Summary

The presence of Gardnerella vaginalis was studied in 165 reproductive women who attended the Abangares Integrated Heath Center presenting vaginosis from April 1998 until April 1999.  Microorganism not part of normal flora were found in 70% of all vaginal secretions analyzed, 88% belonging to women with sexually active lives and 12% to women who expressed not having a sexually active life.  Gardnerella vaginalis was found in 19.4% of the samples analyzed. Diverse laboratory techniques form diagnosis of Gardnerella vaginalis in vaginal secretion were applied, been the Gram stain the mayor diagnostic aid for the detection of this bacteria (19.4% positivity was the highest one of all tests).  The presence of Gardnerella vaginalis in vaginal secretions could be related to the patient´s vaginosis.  Nevertheless, the presence of other etiological agents such as Chlamydia and Mycoplasma may not be ruled out, due to their much difficult and elaborate diagnostic procedures.


Introducción

Las perspectivas interdisciplinarias en que enmarcamos las secreciones vaginales y las vulvovaginitis han cambiado su dirección en los últimos años.  Gran parte de esas infecciones son causadas por Gardnerella vaginalis, un bacilo que mide de 1 a 2.5 um de longitud y de 0.3 a 0.5 um de diámetro, de aspecto granular y único representante del género Gardnerella.  Esta bacteria ocupa una posición intermedia entre gram positiva y gram negativa (1, 5, 7, 9).  En 1955 Gardner y Dukes (2, 10), asociaron un diminuto bacilo Gram variable pleomórfico con vaginitis inespecífica al que denominaron Haemophylus vaginalis.  Posteriormente Zinneman y Turner (10), lo reclasificaron en el Género Corynebacterium y más tarde por la forma de su tinción y características bioquímicas, Greenwood y Pickett propusieron la creación del Género Gardnerella.

Si bien aún existen controversias en cuanto al papel de la Gardnerella vaginalis como patógeno genitourinario, la mayoría de quienes definen las manifestaciones clínicas aceptan al microrganismo como agente causal de vaginosis inespecífica (2, 8, 10).  La posibilidad de hallar Gardnerella vaginalis en sitios genitales de mujeres que no han tenido relaciones sexuales plantea un desafío para los profesionales en salud, pues no es considerada enfermedad de transmisión sexual, pero sí se expande por contacto sexual (1, 2, 6).  No es exclusivamente sexual pues se está recuperando de mujeres con y sin actividad sexual, además de sitios como sangre, orina, uretra, faringe y hasta de algunas especies animales (6, 8, 10).  Además de Gardnerella vaginalis, diversos anaerobios, Trichomonas vaginalis, Candida, Chlamydia, Mycoplasma y Neisseria son causantes de secreciones vaginales.  Cuando se evalúa una posible vaginosis también deben considerarse especies de Mibiluncus, Peptococcus y Bacteroides los cuales forman parte de la flora mixta y que utilizan los aminoácidos produciendo aminas las cuales elevan el pH y favorecen el crecimiento de Gardnerella vaginalis (7, 9).  La etiología también debe considerar el grupo de edad en estudio debido a las diferencias de estrógenos y la actividad sexual (2, 8).  Teniendo en cuenta lo anterior y ante la necesidad de determinar la relación de Gardnerella vaginalis con cuadros de vaginosis que padecen las mujeres en esta comunidad, se realizó este estudio en el Centro Integrado de Salud de Abangares, Guanacaste.


Materiales y métodos

Se recolectaron 165 muestras de secreciones vaginales de mujeres en edad reproductiva y con vaginosis.  Esto se llevó a cabo durante un año (abril 1998 a abril 1999) en el Centro Integrado de Salud de Abangares.  Las muestras fueron recolectadas por el personal médico de la consulta externa a las pacientes con cuadros clínicos de vaginosis.  Al médico se le suministraron dos tubos con torundas: una seca y otra con cinco gotas de solución salina estéril al 0.9% (2, 6, 10).  Las muestras fueron enviadas inmediatamente al Laboratorio Clínico para ser procesadas.  La torunda seca se inoculó en medio de cultivos preparados en el Laboratorio: Agar Sangre, Mac Conkey, Manitol Salado, Agar Saboureau y Agar Chocolate los cuales se incubaron a 35ºC (Agar Sangre y Agar Chocolate en jarra con candela) y se dejaron incubando durante 24 y 48 horas de incubación (2, 7).  Seguidamente se preparó un frotis delgado en una laminilla para la tinción de Gram.  Con la torunda húmeda se preparó un frotis al fresco para observar “clue” o de algunos otros microorganismos como Trichomonoas vaginalis y blastosporas de Cándida sp.  Además, con esta muestra se realizó el Test de Aminas, una prueba que consiste en agregar una gota de KOH al 10% a la secreción vaginal recolectada, esperando un olor a pescado podrido en caso que estuviera positiva por Gardnerella vaginalis (4, 8).


Resultados y discusión


De 165 secreciones estudiadas 115 (69.7%) fueron positivas por algún microorganismo no perteneciente a flora normal.  También se identificaron 32 muestras con Gardnerella vaginalis, obteniéndose una prevalencia de 19.4% (cuadro # 1).  Estas infecciones vaginales se limitaban a la producción de un flujo gris amarillento y turbio con olor a pescado podrido, probablemente como resultado de la degradación de productos proteínicos de células epiteliales escamosas parasitadas y en degeneración que son eliminadas hacia el flujo vaginal (2, 7, 8).  Los leucocitos no constituyeron un componente notable del flujo vaginal, lo cual sugiere que las bacterias no invadieron el tejido subepetelial, reafirmando así que el trastorno se considera vaginosis y no vaginitis (2, 4, 10).

La observación de un gran número de células epiteliales (cédulas "clue") fuertemente colonizadas por cocobacilos pleomórficos teñidos al frotis de Gram definió la infección por Gardnerella vaginalis (2, 3, 8).  La presencia de esta bacteria en un 19.4% de las muestras fue superada únicamente por Candida albicans, el cual se detectó en un 23% de las secreciones.  Además, en algunos casos se encontraron agentes mezclados con otros que tampoco eran parte de la flora normal (cuadro #1).

Microorganismo	Total muestras en que se encontró	Muestras en que fue encontrado como único microorganismo	Muestras en que fue encontrado mixto con otro microorganismo	Positividad en todas las muestras (%)
Gardnerella vaginalis	32	21	11	19.4
Candida albicans	38	12	26	23
Bacilos Gramnegativos*	31	22	9	18.7
Cocos Grampositivos**	24	16	8	14.5
Trichomonas vaginalis	13	1	12	7.8
Neisseria gonorrehoeae	6	2	4	3.6
Total de Microorganismo	144	74	70	69.7
*   Enterobacterias y Pseudomonas sp. **  Staphylococcus sp. y  Streptococcus sp.

Sector	No Muestras Tomadas	Secreciones Positivas*	Positividad (%)
EBAIS ESTE	32	21	11
EBAIS OESTE	38	12	26
EBAIS SAN RAFAEL	31	22	9
EBAIS SEMI URBANO	24	16	8
TOTAL	13	1	12
*   Entiéndase por secreción positiva a toda muestra que se le demuestre la presencia de cualquier microorganismo que no es parte de flora normal

Este hallazgo en G. vaginalis pudo haber afectado la capacidad de algunos métodos para detectarla, como sucedió con el Test de Aminas y el cultivo, ya que la positividad presenciada en esos ensayos resultó menor en los casos que la bacteria se encontraba mezclada con otros microorganismos (cuadro #4).

En todas las muestras donde se evidenció la presencia de Gardnerella vaginalis, la observación de la tinción de Gram había permitido identificar la bacteria.  Algunas de las muestras positivas en la tinción de Gram resultaron negativas por los otros análisis, lo que sugiere que el Gram es el método de mayor valor diagnóstico (cuadros # 3 y # 4).

De los cultivos realizados a las muestras, sólo se obtuvieron 9 aislamientos de G. vaginalis, 6 de los cuales fueron "puros" y 3 combinados con otros microorganismos (cuadro # 4).  Los resultados del aislamiento de G. vaginalis en Agar Sange y Agar Chocolate no fueron del todo inesperados.  Actualmente con el uso de mejores métodos de cultivo se está recuperando Gardnerella vaginalis con mayor frecuencia de sitios genitales y extragenitales.  El microorganismo es exigente y no crece en agar sangre o agar chocolate con facilidad, sino que requiere nutrientes especiales como biotina, ácido fólico, niacina, tiamina, riboflavina y purinas-pirimidinas para crecer con éxito (2, 9).  Por ende, es necesario un medio basal rico como Agar Columbia, Agar V, o Agar bicapa semi selectivo HBT (2, 4), medios generalmente no usados en laboratorios clínicos con limitados recursos.  Las secreciones se tomaron de 165 mujeres que manifestaron tener síntomas vaginales, obteniéndose una frecuencia de microrganismos no propios de flora normal en 28 mujeres con vida sexual activa y en 4 mujeres que expresaron no haber tenido vida sexual activa.  Las muestras provenientes de los 4 sectores del Area de Salud de Abangares, obtuvieron una positividad por sector muy semejante (cuadro #2).  Sin embargo el EBAIS Oeste fue el que presentó una mayor frecuencia de flora alterada.

Análisis Realizado	Secreciones detectadas usando este método	Positividad por este método
Frotis al fresco	20	12.1
Tinción de Gram	32	19.4
Cultivo en Agar Sangre	9	5.5
Test de Aminas	23	13.9

Microorganismos detectados en las Muestras	Microorganismos detectados en las Muestras	Positivas por Test de Aminas (%)	Cultivos positivos (%)
Gardnerella vaginalis (Solamente)	21 (12.7)	18 (10.9)	6 (3.6)
Gardnerella vaginalis con otros microorganismos	11 (6,7)	5 (3.0)	3 (1.8)
TOTAL	32 (19.4)	23 (13.9)	9 (5.4)

Resumen

La presencia de Gardnerella vaginalis fue estudiada en 165 mujeres en edad reproductiva en 165 mujeres en edad reproductiva quienes atendieron el Centro Integrado de Salud de Abangares presentado vaginosis desde abril de 1998 hasta abril de 1999.

Se encontraron microorganismos no pertenecientes a flora normal en un 70% de las secreciones analizadas, encontrándose que el 88% de estas pertenecían a mujeres con vida sexual activa y el 12% a mujeres que expresaron no tener vida sexual activa.  La presencia de G. vaginalis se evidenció en un 19.4% de las muestras que fueron analizadas.

Diversos análisis de laboratorio para el diagnóstico de G. Vaginalis fueron probados, siendo la tinción de Gram la de mayor valor diagnóstico para esta bacteria (19.4% de positividad fue la más elevada conseguida entre todas las pruebas).  La presencia de Gardnerella vaginalis en las secreciones vaginales podría estar relacionada con los cuadros de vaginosis presentados por las pacientes.  Sin embargo no se puede descartar la presencia de otros agentes etiológicos como Chlamydia y Mycoplasma los cuales son de diagnóstico más difíciles y elaborados.


Bibliografía

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10. Torres R.M. Manual Práctico de Microbiología.  Primera Edición.  Guatemala. 1996; 157-161.

*   Director Lab. Clínico A.S. Abangares.
** Asesor Regional de Microbiología Región Chorotega C.C.S.S.