MANEJO PROTOCOLIZADO DE LOS TRANSTORNOS EN LOS HIDRATOS DE CARBONO
EN LA EMBARAZADA: RESULTADOS PERINATALES
Rafael A. Calderón Torres*, Ronny Calderón Hernández**, Alberto Calderón Zúñiga***
Summary
A protocolized aproach
of the carbohidrates abnormalities during pregnancy lead us to perinatal
results similar to the general obstetrical population, which is shown in
our study with the results obtained: Incidence in fetal and neonatal mortality,
Markers in neonatal asphyxia, Hiperbilirrubinemia, Respiratory distress
syndrome. The incidence of macrosomia has been reduced to an acceptable
figure. The timing for interrupting the pregnancy assure us to obtain
mature neonates.
Introducción
El descubrimiento
y la posterior aplicación clínica de la insulina en 1920 marcó
un acontecimiento revolucionario en el manejo de las pacientes diabéticas
embarazadas y redujo en forma dramática la morbimortalidad materna
y fetal. La creación más reciente de unidades medicina
materno fetal y unidades de cuidados intensivos neonatales ha llevado los
indicadores de morbimortalidad materno fetal a cifras cercanas o iguales
a los de la población general. J. 0. Sullivan (4) encontró que la intolerancia a los carbohidratos
aumentaba en forma significativa la mortalidad perinatal, la mortalidad
fetal y las complicaciones neonatales. El objetivo del presente estudio
es el de analizar si en una unidad de medicina materno fetal con recursos
limitados como la nuestra, el manejo de las diabéticas embarazadas,
mediante un protocolo racional (que se adjunta) puede conducir a resultados
perinatales cercanos a los reportados en la literatura.
Material y métodos
Sesenta y tres pacientes
embarazadas diagnosticadas como: diabetes gestacional (Tabla I), de acuerdo a los criterios del National Diabetes
Data Group (9), diabetes pregestacional e intolerancia
gestacional de carbohidratos, fueron incluidas para el estudio ya que cumplían
con requerimientos necesarios. Dicha población obstétrica
representa todos los casos diagnosticados y manejados en forma prospectiva
en Unidad de Medicina Materno Fetal del Servicio de Obstetricia del Instituto
Materno Infantil Dr. Adolfo Carit entre el 1 de noviembre de 1996 al 31
de agosto de 1997 bajo el protocolo que se adjunta. Conforme se diagnosticaban,
fueron incluidos y analizados estadísticamente en el programa Epinfo
5, Center for Disease Control, Atlanta, Georgia, USA-World Healt Organization,
Geneva, Switzerland. Solamente en una de las sesenta y tres pacientes
no se cuenta con los datos completos, por lo cual en algunas tablas aparecen
registradas sesenta y dos pacientes.
TABLA I
Criterios diagnósticos
de Diabetes Gestacional.
Dos o más
valores alterados (valores séricos)
Hora
|
mg/dl
|
0
|
105
|
1
|
190
|
2
|
165
|
3
|
145
|
Resultados
Sesenta y tres pacientes
con trastomos del metabolismo a los hidratos de carbono, embarazadas,
que corresponden al período comprendido entre el 1 de noviembre
de 1966 y el 31 de agosto de 1997 fueron sometidas a un manejo consistente
en: 1, Dieta diabética y 2. Dieta diabética e insulina de
acuerdo a un protocolo preestablecido que se viene empleando en la Unidad
de Medicina Materno Fetal del Instituto Materno Infantil Dr. Adolfo Carit.
La edad de la población estudiada osciló entre 18 y 44 años,
siendo la media de 32.1 años. La gesta osciló entre
uno y once, siendo la media de 3.46 gestas.
TABLA II
TIPO DE TRASTORNO:
|
Número |
Porcentaje
|
Diabetes gestacional
Intolerancia
gestacional
|
39
|
61,9%
|
A carbohidratos
|
20
|
31,7%
|
Diabetes pregestacional
|
4
|
6,4%
|
Total
|
63
|
100,0%
|
Edad gestacional
al momento del parto:
La edad gestacional osciló entre 29 y 42 semanas, siendo la media
de 38.7 semanas con una desviación estándar de 2.06.
Indice de Cesáreas:
De las 63 pacientes
estudiadas, 32 (52.8%) tuvieron operación cesárea.
Las indicaciones
principales de dicha intervención fueron: dos cesáreas anteriores:
8 pacientes (25%), Macrosomía fetal: 6 pacientes (18.8%), una cesárea
anterior más otra indicación: 4 pacientes (12.4%)
Peso fetal:
El peso de los productos
al nacimiento osciló entre 550 y 5080 gramos, siendo la media de
3402 gramos con una desviación estándar de 692 g.
CLASIFICACION DEL APGAR
Muertes fetales:
En los expedientes
analizados no se registraron muertes in útero.
Muertes neonatales:
En los expedientes
los neonatos se registra al momento del egreso únicamente una muerte
neonatal, 1.6%.
Malformaciones:
No se diagnosticó
ninguna malformación de acuerdo a los registros del servicio de
Neonatología.
TABLA
III
MORBILIDAD NEONATAL
Tipo de Morbilidad
|
Incidencia |
Ictericia neonatal
|
6(9.6%)
|
Asfixia neonatal
|
1(1.6%)
|
Sépsis neonatal
|
1(1.6%)
|
Sind. Insuf. Respiratoria
|
1(1.6%)
|
Total
|
9(14.4%)
|
Discusión
Reportes iniciales
de la literatura sugirieron un aumento de dos a cuatro veces en la mortalidad
perinatal. (II) Peso fetal exagerado ha sido uno de los principales problemas
reportados en la población diabética embarazada con el consecuente
parto traumático, distocia de hombros e incidencia elevada de operación
cesárea. (3, 1, 2,
5, 6, 7, 4) En nuestro estudio no se registran muertes fetales en
los 63 casos y sólo hubo un caso de muerte neonatal. Otros
factores como obesidad, raza, edad, intervienen también en la incidencia
de macrosomía. La incidencia de ésta en las embarazadas
no diabéticas es de alrededor del 10% (1) en comparación
con un 18 a 41 % de las diabéticas embarazadas. (2)
En nuestro estudio el peso promedio fue de 3402 gramos, con una incidencia
de macrosomía (mayor 4000 g) 16.1% (11 casos), lo cual es sumamente
satisfactorio. El parto vía operación cesárea
nos mostró cifras alarmantes de 52.8%. Si restamos las pacientes
operadas con indicación de dos cesáreas anteriores, aún
persiste un 38% de vía alta, de las cuales seis pacientes (9.52%)
fueron intervenidas con el diagnóstico de macrosomía.
La incidencia de apgar al minuto y a los cinco minutos, como marcador para
asfixia fetal no mostró resultados diferentes a la población
general la edad gestacional al momento del parto fue de 38.7 semanas en
promedio. Esto nos demuestra que el ajustarse estrictamente a un
protocolo preestablecido es de gran beneficio para los resultados perinatales
y en mucho nos explica la baja incidencia del síndrome de insuficiencia
respiratoria (sólo un caso) y de otras complicaciones neonatales.
La hiperbilirrubinemia es otra de las complicaciones neonatales frecuentes
en las diabéticas embarazadas (19-35%) (2, 10, 12), atribuido a factores como hipoxia
con hemodiálisis etc. En nuestra casuística encontramos
6 pacientes (9.6%) con esta complicación, cifra muy estimable para
nuestras metas. A pesar de que algunos autores no han encontrado
diferencias significativas en cuanto a peso fetal, trauma del parto, parto
operatorio y trastornos metabólicos neonatales entre las pacientes
controladas estrictamente desde el punto de vista metabólico y las
manejadas con cuidados obstétricos rutinarios (8),
la mayoría de los investigadores si encuentran diferencias importantes
y esto concuerda con nuestros hallazgos.
Resumen
- El manejo protocolizado
de los trastornos de los carbohidratos durante éel embarazo nos
conduce a resultados perinates similares a los de la población embarazada
general, tal y como lo demuestran en nuestro estudio: La incidencia de muertes
fetales y neonatales. Los marcadores de asfixia neonatal. La
hiperbilirrubinemia. El síndrome de insuficiencia respiratoria.
- La incidencia
de macrosomía lo hemos logrado reducir a cifras muy aceptables.
- El momento
de interrupción del embarazo nos garantiza obtener neonatos maduros,
contrario a lo que ocurría en tiempos pasados.
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* Ginecólogo
Obstetra, Perinatólogo, Unidad de Medicina Materno Fetal, Instituto
Materno
Infantil.
Carit
** Médico Cirujano
*** Ginecólogo, Obstetra.
Instituto Materno Infantil Carit