OBSTETRICIA


MANEJO PROTOCOLIZADO DE LOS TRANSTORNOS EN LOS HIDRATOS DE CARBONO
EN LA EMBARAZADA: RESULTADOS PERINATALES


Rafael A. Calderón Torres*, Ronny Calderón Hernández**, Alberto Calderón Zúñiga***



Summary

A protocolized aproach of the carbohidrates abnormalities during pregnancy lead us to perinatal results similar to the general obstetrical population, which is shown in our study with the results obtained: Incidence in fetal and neonatal mortality, Markers in neonatal asphyxia, Hiperbilirrubinemia, Respiratory distress syndrome.  The incidence of macrosomia has been reduced to an acceptable figure.  The timing for interrupting the pregnancy assure us to obtain mature neonates.


Introducción

El descubrimiento y la posterior aplicación clínica de la insulina en 1920 marcó un acontecimiento revolucionario en el manejo de las pacientes diabéticas embarazadas y redujo en forma dramática la morbimortalidad materna y fetal.  La creación más reciente de unidades medicina materno fetal y unidades de cuidados intensivos neonatales ha llevado los indicadores de morbimortalidad materno fetal a cifras cercanas o iguales a los de la población general.  J. 0. Sullivan (4) encontró que la intolerancia a los carbohidratos aumentaba en forma significativa la mortalidad perinatal, la mortalidad fetal y las complicaciones neonatales.  El objetivo del presente estudio es el de analizar si en una unidad de medicina materno fetal con recursos limitados como la nuestra, el manejo de las diabéticas embarazadas, mediante un protocolo racional (que se adjunta) puede conducir a resultados perinatales cercanos a los reportados en la literatura.


Material y métodos

Sesenta y tres pacientes embarazadas diagnosticadas como: diabetes gestacional (Tabla I), de acuerdo a los criterios del National Diabetes Data Group (9), diabetes pregestacional e intolerancia gestacional de carbohidratos, fueron incluidas para el estudio ya que cumplían con requerimientos necesarios.  Dicha población obstétrica representa todos los casos diagnosticados y manejados en forma prospectiva en Unidad de Medicina Materno Fetal del Servicio de Obstetricia del Instituto Materno Infantil Dr. Adolfo Carit entre el 1 de noviembre de 1996 al 31 de agosto de 1997 bajo el protocolo que se adjunta.  Conforme se diagnosticaban, fueron incluidos y analizados estadísticamente en el programa Epinfo 5, Center for Disease Control, Atlanta, Georgia, USA-World Healt Organization, Geneva, Switzerland.  Solamente en una de las sesenta y tres pacientes no se cuenta con los datos completos, por lo cual en algunas tablas aparecen registradas sesenta y dos pacientes.

TABLA I
Criterios diagnósticos de Diabetes Gestacional.
Dos o más valores alterados (valores séricos)

Hora 
mg/dl
0
105
1
190
2
165
3
145


Resultados

Sesenta y tres pacientes con trastomos del metabolismo a los hidratos de carbono, embarazadas,  que corresponden al período comprendido entre el 1 de noviembre de 1966 y el 31 de agosto de 1997 fueron sometidas a un manejo consistente en: 1, Dieta diabética y 2. Dieta diabética e insulina de acuerdo a un protocolo preestablecido que se viene empleando en la Unidad de Medicina Materno Fetal del Instituto Materno Infantil Dr. Adolfo Carit.  La edad de la población estudiada osciló entre 18 y 44 años, siendo la media de 32.1 años.  La gesta osciló entre uno y once, siendo la media de 3.46 gestas.

TABLA II
TIPO DE TRASTORNO:

 
Número Porcentaje

Diabetes gestacional
Intolerancia gestacional 
39
 61,9%

A carbohidratos
20
 31,7%
 Diabetes pregestacional
4
   6,4%
 Total
63
100,0%


Edad gestacional al  momento del parto:
La edad gestacional osciló entre 29 y 42 semanas, siendo la media de 38.7 semanas con una desviación estándar de 2.06.


Indice de Cesáreas:
De las 63 pacientes estudiadas, 32 (52.8%) tuvieron operación cesárea.

Las indicaciones principales de dicha intervención fueron: dos cesáreas anteriores: 8 pacientes (25%), Macrosomía fetal: 6 pacientes (18.8%), una cesárea anterior más otra indicación: 4 pacientes (12.4%)

Peso fetal:
El peso de los productos al nacimiento osciló entre 550 y 5080 gramos, siendo la media de 3402 gramos con una desviación estándar de 692 g.


CLASIFICACION DEL APGAR




Muertes fetales:        
En los expedientes analizados no se registraron muertes in útero.

Muertes neonatales:
En los expedientes los neonatos se registra al momento del egreso únicamente una muerte neonatal, 1.6%.

Malformaciones:
No se diagnosticó ninguna malformación de acuerdo a los registros del servicio de Neonatología.


TABLA III
MORBILIDAD NEONATAL

Tipo de Morbilidad   
Incidencia
Ictericia neonatal
6(9.6%)
Asfixia neonatal
1(1.6%)
Sépsis neonatal
1(1.6%)
Sind. Insuf.  Respiratoria
1(1.6%)
Total
9(14.4%)

 Discusión

Reportes iniciales de la literatura sugirieron un aumento de dos a cuatro veces en la mortalidad perinatal. (II) Peso fetal exagerado ha sido uno de los principales problemas reportados en la población diabética embarazada con el consecuente parto traumático, distocia de hombros e incidencia elevada de operación cesárea. (3, 1, 2, 5, 6, 7, 4) En nuestro estudio no se registran muertes fetales en los 63 casos y sólo hubo un caso de muerte neonatal.  Otros factores como obesidad, raza, edad, intervienen también en la incidencia de macrosomía.  La incidencia de ésta en las embarazadas no diabéticas es de alrededor del 10% (1) en comparación con un 18 a 41 % de las diabéticas embarazadas. (2) En nuestro estudio el peso promedio fue de 3402 gramos, con una incidencia de macrosomía (mayor 4000 g) 16.1% (11 casos), lo cual es sumamente satisfactorio.  El parto vía operación cesárea nos mostró cifras alarmantes de 52.8%. Si restamos las pacientes operadas con indicación de dos cesáreas anteriores, aún persiste un 38% de vía alta, de las cuales seis pacientes (9.52%) fueron intervenidas con el diagnóstico de macrosomía.  La incidencia de apgar al minuto y a los cinco minutos, como marcador para asfixia fetal no mostró resultados diferentes a la población general la edad gestacional al momento del parto fue de 38.7 semanas en promedio.  Esto nos demuestra que el ajustarse estrictamente a un protocolo preestablecido es de gran beneficio para los resultados perinatales y en mucho nos explica la baja incidencia del síndrome de insuficiencia respiratoria (sólo un caso) y de otras complicaciones neonatales.  La hiperbilirrubinemia es otra de las complicaciones neonatales frecuentes en las diabéticas embarazadas (19-35%) (2, 10, 12), atribuido a factores como hipoxia con hemodiálisis etc.  En nuestra casuística encontramos 6 pacientes (9.6%) con esta complicación, cifra muy estimable para nuestras metas.  A pesar de que algunos autores no han encontrado diferencias significativas en cuanto a peso fetal, trauma del parto, parto operatorio y trastornos metabólicos neonatales entre las pacientes controladas estrictamente desde el punto de vista metabólico y las manejadas con cuidados obstétricos rutinarios (8), la mayoría de los investigadores si encuentran diferencias importantes y esto concuerda con nuestros hallazgos.


Resumen
  1. El manejo protocolizado de los trastornos de los carbohidratos durante éel embarazo nos conduce a resultados perinates similares a los de la población embarazada general, tal y como lo demuestran en nuestro estudio: La incidencia de muertes fetales y neonatales.  Los marcadores de asfixia neonatal.  La hiperbilirrubinemia.  El síndrome de insuficiencia respiratoria.
  2. La incidencia de macrosomía lo hemos logrado reducir a cifras muy aceptables.
  3. El momento de interrupción del embarazo nos garantiza obtener neonatos maduros, contrario a lo que ocurría en tiempos pasados.

Bibliografía

  1. Cassey B. Lucas M. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes compared with the general obstetric population.  Obstetrics and Gynecology.  Dec 1997; 90(6): 869-73.
  2. Cifuentes B. Obstetricia de Alto Riesgo. Cuarta Edición Aspromédica, 1994: 611-34.
  3. Coustan DR Profilactic insulin treatment of gestational diabetes reduces the incidence of macrosomía operative delivery, and birth trauma.  Am J. Obstet Gynecol 1984, 150: 836-42.
  4. Coustan DR.  Protocols for High Risk Pregnancies.  Third Edition Blackwelle Science. 1993: 249-52.
  5. Cunningham FG, Mac Donald PC.  Williams Obstetricia.  Cuarta edición.  Mason S.A. 1996: 1181-91.
  6. De Cherney AH.  Current.  Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment.  Eighth Edition.  Appleton and Lange. 1994: 368-79.
  7. Frederickson H. Wilkins.  L. Ob/Gyn Secrets. 2nd edition.  Hanley Belfus inc. 1997, 176-81.
  8. Garner P. Okun N. A randomized controlled trial of strict glycemic control and tertiary level obstyetric care versus routine obstetric care in the management of gestational diabetes: A pilot study.  Am J. Obstet Gynecol 1997; 177: 190-5.
  9. Magee S. Walden C. Influence of diagnostic criteria on the incidence of gestational diabetes and perinatal morbidity.  JAMA Feb, 1993; 269 (5): 609-615.
  10. Sermer M. Naylor D. Impact of increasing carbohydrate intolera on maternal fetal outcomes in 3637 women without gestational diabetes. Am J. Obstet Gynecol 1995; 173; 156-56.
  11. O Sullivan JB, Mahan CD.  Gestational diabetes and perinatal mortality. Am J. Obstet Gynecol. 1973; 116; 901-4.
  12. Trala E. The infant of the Diabetic Mother.  Ob Gyn, Clinics of America.  Editorial Saunders 23(1): 221-40. 1996.

*     Ginecólogo Obstetra, Perinatólogo, Unidad de Medicina Materno Fetal, Instituto Materno
Infantil.  Carit
**   Médico Cirujano
*** Ginecólogo, Obstetra.  Instituto Materno Infantil Carit