1.- LA RESPONSABILIDAD DE LOS INTERNOS

El carácter de servidor público surge por la sola circunstancia de prestar un servicio a nombre de la Administración Pública, por
lo que, si la práctica de los internos universitarios se realiza dentro de las instalaciones de la CCSS, la responsabilidad que se
derive de este quehacer se regulará por el derecho administrativo.

El interno universitario incurrirá en responsabilidad cuando intencionalmente haga o deje de hacer a sabiendas de que su
comportamiento es Ilegitimo y que puede causar daño, y cuando actúa con negligencia, imprudencia, impericia o falta, si tal
actuación no fuere apropiada para un estudiante promedio del mismo nivel. En estos casos, tendrá responsabilidad frente al
sujeto dañado y frente a la administración.

Al interno universitario le son aplicables las reglas generales que regulan la responsabilidad de los funcionarios públicos de
manera que la responsabilidad surge cuando ha actuado con dolo o con culpa grave.

Cuando un tratamiento médico no surte los efectos esperados pese a la elección de la técnica terapéutica adecuada y a la
ejecución de acuerdo con los procedimientos médicos reconocidos, puede tratarse de un caso de fuerza mayor, incontrolable
para la ciencia médica actual.

Así lo sostiene el Lic. Jorge Iván Calvo León, Jefe de Departamento Legal de la CCSS, en dictamen de 29 de abril de 1996,
N°DJ-804-96, ante consulta del Dr. Fernando Morales Martínez, Director General Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología
"Dr. Raúl Blanco Cervantes".

ASUNTO: Responsabilidad de los médicos internos universitarios

Estimado señor:

Me refiero a su oficio DMHNGGRBC­494-95. mediante el cual se solicita el criterio jurídico en relación con la responsabilidad
de los médicos internos universitarios.

Concretamente consulta Usted: "... Cuál es la responsabilidad profesional y legal de un médico interno universitario v si la
enfermera debe acatar las indicaciones escritas y orales de los mismos..."

Con el propósito de evacuar la consulta, separamos nuestra exposición en tres partes: Una primera sobre el régimen jurídico
aplicable a la responsabilidad de los internos universitarios: una segunda sobre la responsabilidad derivada de la prestación de
servicios médicos. y una tercera en la que daremos respuesta concreta a las interrogantes por usted planteadas.

1 ).- Régimen jurídico aplicable a la responsabilidad de los internos universitarios

De acuerdo con lo dispuesto en el artículo III de la Ley General de la Administración Pública., el carácter de servidor público
surge por la sola circunstancia de prestar un servicio a nombre de la Administración Pública independientemente del carácter
imperativo, representativo, remunerado o permanente de la actividad. Por esa razón, si la práctica de los internos universitarios
se realiza dentro de las instalaciones de la Caja Costarricense de Seguro Social, el régimen jurídico de la responsabilidad que
puede derivarse de este quehacer se regula por el derecho administrativo.

En el desarrollo actual del derecho administrativo, tanto en el ámbito doctrinario y jurisprudencial como en el del derecho
positivo, la responsabilidad del servidor público se establece en cuanto se pueda estar en presencia de una acción u omisión
dolosa o gravemente culposa, que cause un daño a la administración, a un usuario, o a un tercero.

El funcionario público es responsable si ha actuado. o ha dejado de actuar. con dolo o culpa grave. y si con ello ha causado un
daño. Actúa con dolo quien obra intencionalmente, a sabiendas de la ilegalidad o ilegitimidad de su actuar. y de que con ello
causará un daño. al menos eventualmente. Actúa con culpa quien obra con negligencia. impericia. imprudencia o falta. y sin
pretender causar un daño.

En el ámbito del Derecho Público. particularmente para precisar la responsabilidad del funcionario. la culpa grave seria aquella
en que no hubiera incurrido un funcionario promedio. o sea el que actúa según el estándar de cuidado. diligencia. prudencia y
pericia exigible para el promedio de sus colegas. La doctrina también ha hablado para referirse a la misma idea del error
inexcusable.

Planteadas así las cosas. un interno universitario incurriría en responsabilidad cuando actúe con dolo o con culpa grave:
cuando intencionalmente haga o deje de hacer a sabiendas de que su comportamiento es ilegítimo y que. aunque sea
eventualmente. causará un daño: cuando deje de hacer o haga, por negligencia. imprudencia. impericia o falta -no
intencionalmente- y tal comportamiento no hubiese sido omitido o realizado por un estudiante promedio del mismo nivel. En
estos casos. la responsabilidad lo es frente al sujeto dañado y frente a la administración.

En los supuestos de faltas leves. estas vienen a ser las que se denominan faltas del servicio. que generan responsabilidad
únicamente de la administración frente al sujeto pasivo del daño: en lo que hace a las responsabilidad del funcionario. se
trataría de errores excusables.

En resumen. en materia de responsabilidad por acción u omisión. al interno universitario le son aplicables las reglas generales
que regulan la responsabilidad de los funcionarios públicos de manera que la responsabilidad surge cuando ha actuado con
dolo o con culpa grave.

En estos casos además. la Caja Costarricense de Seguro Social seria responsable solidariamente junto con el interno
universitario sin perjuicio de las acciones que podría entablar contra el centro de enseñanza bajo cuyo patrocinio se realiza el
internado.

2).- La responsabilidad por la prestación de servicios médicos

La medicina. como regla general es una profesión de medios y no de resultados. "El médico asume el compromiso de atender
al paciente con cuidado y diligencia. con miras a lograr su curación. pero la curación nunca puede ser asegurada por el
profesional". "El Derecho a la vida o el derecho a la salud no pueden confundirse con el derecho a la inmortalidad". (Yungano.
Arturo Ricardo y otro. "La responsabilidad profesional de los médicos", Editorial Universidad de Buenos Aires. 1982. p.61).

La medicina ofrece al paciente un porcentaje de éxito basada en la estadística. que a su vez se basa en la experiencia
acumulada. pero no se le puede asegurar al paciente que él estará en el grupo que resultará curado. Existen inconvenientes.
complicaciones y peligros que pueden derivar tanto de hechos propios del paciente. como de fallas y lagunas de la misma
ciencia médica -que no es una ciencia exacta-. así como un margen para el error científico que no da lugar a responsabilidad.
La obligación del médico y en general de las instituciones prestadoras de servicios médicos es ejecutar su actuar en una forma
diligente, ofreciendo los medios idóneos para recuperar la salud.

En este orden de ideas la Sala Primera de la Corte Suprema de Justicia ha considerado:

"La medida no configura una ciencia exacta. Ella es falible, pues aún no se han llegado a dominar todas aquellas variantes
inherentes al funcionamiento del organismo humano. Estadísticamente se ha logrado establecer el porcentaje de eficacia de
ciertas intervenciones pero, a priori. no se puede precisar si un caso en particular corresponderá a aquellas
desafortunadamente infructuosas o si. por el contrario. a las exitosas.

Todo tratamiento médico entraña algún riesgo y no puede garantizarse. en ningún caso. la obtención de los resultados
esperados. Por ello. comúnmente se ha calificado como obligación de medios y no de resultados. la contraída en la prestación
de este tipo de servicios. El galeno. o la institución -pública o privada- encargada de brindar la prestación médica. se obligan
tan sólo a ejecutarla en una forma diligente. ofreciendo al paciente aquellos medios idóneos para satisfacer sus intereses.

En otras palabras. conforme a las reglas de su ciencia. deberán buscar un diagnóstico acertado. aplicar el tratamiento
aconsejable, proceder conforme a la técnica habitual y con la celeridad propia del caso. Pero ello no puede garantizar el
resultado esperado. La ciencia. en la actualidad. no ejerce control sobre todos aquellos morbos al acecho de la integridad
personal y tampoco puede prever la reacción de cada organismo a la terapia ejecutada. Por ende. en los casos de
responsabilidad derivada de la prestación de servicios médicos. resulta indispensable determinar si se actuó con la debida
diligencia, si se siguieron las reglas establecidas por la ciencia para el diagnóstico de las enfermedades, para su tratamiento v
la forma en la cual éste se ejecutó."

"El artículo 190 de la Ley General de la Administración Pública establece. en su parágrafo I". lo siguiente:

"La administración responderá por todos los daños que cause su funcionamiento legítimo o ilegítimo. normal o anormal, salvo
fuerza mayor. culpa de la víctima o hecho de un tercero." (...).

Cuando un tratamiento médico no surte los frutos esperados. pese a la elección adecuada de la técnica terapéutica y la
ejecución de ella conforme a los procedimientos médicos conocidos. se puede excluir cualquier funcionamiento ilegítimo en la
prestación del servicio profesional. Si la inventiva humana no ha establecido aún técnicas exentas de riesgos. para el
tratamiento de enfermedades o deformaciones como el... y al actuar con los medios acreditados se producen lesiones como
las analizadas en este proceso. ello obedece a la imposibilidad de actual de prever todas las eventuales complicaciones dc un
caso y de afrontar adecuadamente las fuerzas de la naturaleza que gobiernan la integridad humana. En otras palabras. se trata
de casos de fuerza mayor. incontrolables para la ciencia médica actual. de los cuales no puede derivar responsabilidad civil.
conforme al precepto citado." (Voto No. 23 dc las catorce horas cuarenta minutos del 21 de abril de 1993).

3).- Respuesta concreta a la consulta

La primera parte de su pregunta respecto de la responsabilidad del interno universitario. quedó contestada en los dos primeros
apartados de este dictamen. Conviene señalar que esos mismos criterios señalados sirven para determinar la responsabilidad
de las enfermeras.

En lo que hace a la segunda de sus interrogantes, referente a si la enfermera debe acatar las indicaciones escritas v orales de
los médicos internos universitarios. si en nuestro esquema de organización de la prestación médica, el interno universitario
tiene la facultad de tomar las decisiones concretas e impartir órdenes en relación con la atención dentro de los límites que el
ordenamiento prevé (2) las enfermeras están obligadas a acatar las instrucciones emitidas por éste, sin perjuicio de las
observaciones que puedan hacer conforme a derecho y sin perjuicio además. de su deber de desobedecerlas cuando el acto
ordenado fuere manifiestamente arbitrario o contrario a principios unívocos de la ciencia o de la técnica. o a principios
elementales de justicia, lógica o conveniencia. (articulo 108 en relación con el 16 de la Ley General de la Administración
Pública)

Reiteramos lo indicado anteriormente: también le son aplicables a las enfermeras las reglas generales de responsabilidad. en
relación con actuaciones u omisiones. de manera que su comportamiento en la ejecución de instrucciones de los internos
universitarios. debe sujetarse a esos principios generales dé la responsabilidad.

Atentamente.
DlRECCION JURIDICA:
Lic. Jorge Iván Calvo León
Jefe de Departamento Legal

(1) En la doctrina anglosajona se ha consagrado la expresión "standard of care",

(2) El articulo 37 del Reglamento General de Hospitales, señala los límites del ámbito de acción del Interno Universitario, Dicho
Articulo señala: "Corresponderá especialmente a los Médicos Internos: a) Pasar visita a los enfermos de sus servicios, en
compañía de sus superiores. b) Pasar visita diaria a pacientes con el Médico Asistente y el Residente, como práctica de
orientación y enseñanza sobre las discrepancias de criterio y las deficiencias de información de la historia clínicas de los
pacientes que se les asignen dentro de las 24 horas siguientes a su ingreso... d) Ordenar, con el visto bueno del Médico
Residente, los exámenes de laboratorio y gabinete de rutina y/o de emergencia que se deban practicar. e) Hacer las
anotaciones de evolución clínica y las prescripciones necesarias, en los casos que atienden con carácter de urgencia, en
ausencia del residente. Q Desempeñar las labores que les sean asignadas y acatar cualquier otra disposición que les señalen
sus superiores. g) Cuando trabajen en una sección quirúrgica, participar como Asistente de Cirugía y/u obstetricia cuando sea
dispuesto así por sus superiores. h) Llamar al Médico Residente en consulta en los casos que considere de difícil solución o
de urgencia para resolverlos en forma eficiencia y oportuna. i) Cumplir los turnos de guardia que les sean asignados. j) Asistir a
las reuniones y conferencias a las que sean convocados por sus superiores."