IATROGENIA y MAL PRAXIS
Xinia Fernández D.
El binomio médico-paciente, en el cual
siempre debería prevalecer la armonía y la cooperación, a veces se desintegra y
sus elementos tienden a enfrentarse abiertamente.
El aumento en
las denuncias por presunta mal praxis y la espectacularidad con que algunos
medios de comunicación han presentado los últimos casos, podría llevar a la
medicina costarricense por una senda peligrosa, según opinan destacados
especialistas.
Algunos médicos
han alertado sobre el riesgo de que se produzca un encarecimiento desmedido de
los costos de la atención médica, pues los profesionales, para protegerse,
prescribirían numerosos exámenes y prolongarían la estancia hospitalaria, lo
que encarecería los servicios. Pero, sobre todo, puede producirse un deterioro
mayor de la relación médico-paciente.
LAS DENUNCIAS
Las causas que
originan una denuncia pueden ir desde el resentimiento o el rencor que puede
sentir un paciente ante cualquier aspecto que considere una práctica médica
inapropiada, hasta el afán de obtener una compensación económica.
Para el Lic. Oscar Arias Valverde,
Director de la Dirección Jurídica de la Caja Costarricense de Seguro Social, el
aumento en el número de denuncias de los últimos meses, puede revelar en parte,
una situación de ignorancia hacia la profesión médica.
Probablemente también influya la falta de comunicación entre el
médico y el paciente, y otros factores como las opiniones de parientes, de
amigos y del mismo personal, que induzcan al supuesto afectado a plantear la
acusación, a veces sin ningún fundamento.
El Lic. Arias Valverde sostiene que la
llamada mal praxis puede presentarse en el ejercicio de cualquier profesión,
las cuales divide en los siguientes dos tipos:
l. Profesiones de resultados o fines,
aquéllas en las cuales se contrata el bien o servicio que se desea, de acuerdo
con los requerimientos del cliente. El profesional se compromete a
entregar el trabajo según lo pactado. Un ejemplo típico es la contratación de
un plano para una construcción, que debe elaborarse conforme con los gustos y
necesidades del contratante.
2. Profesiones de medios, aquéllas en que
la obligación del profesional es poner a disposición de su cliente todos
su conocimientos y su experiencia, pero nunca garantizando el resultado
final de su intervención, tal es el caso de los médicos. El médico está
en la obligación de actuar con toda la diligencia, el cuidado y la pericia
profesional, pero no puede descartar un resultado inesperado.
El Lic. Oscar Arias enfatiza que "nunca se
puede garantizar el resultado que derivará de un tratamiento o de una cirugía;
el médico debe ser claro en que se pondrá todo el empeño, el conocimiento y la
tecnología al servicio del paciente, pero nunca podrá garantizar un
resultado. Con razón se dice que el derecho a la salud no puede confundirse con
el derecho a la inmortalidad.
También se ha dicho que los profesionales
médicos están obligados a la práctica diligente y cuidadosa pero no están
obligados ni a milagros ni a heroísmos".
DIFERENCIAS
Para entender el limite
entre la mal praxis y lo que es la iatrogenia es necesario revisar algunos
aspectos.
En el campo jurídico no está registrado
el término mal praxis, aunque se interpreta que se refiere a la actuación
culposa, en este caso, del profesional médico. Mal praxis, por tanto, se
entiende como el delito cometido por negligencia, impericia, imprudencia o
inobservancia de los reglamentos. El resultado que se obtiene no es doloso
porque no media intención de perjudicar al paciente.
Teniendo en cuenta la distinción entre
delito culposo y delito doloso, debe señalarse que la mal praxis nunca es
dolosa. Puede haber dolo en un aborto intencional, o en la practica de la
eutanasia, en tanto el profesional responsable se representa el resultado
dañoso que va a obtener, y con ese propósito ejecuta el acto.
Según
datos del Organismo de Investigación Judicial, en los últimos cinco años se ha
presentado un promedio de 100 denuncias cada año, por aparente mal
praxis. De ellas únicamente el 5 por ciento pasan a juicio tras un
dictamen positivo en la fase inicial de instrucción. En el juicio penal
algunos de los inculpados en estos casos son absueltos.
El restante 95 por ciento de los casos no
van a juicio. Generalmente estas denuncias son calificadas como
iatrogenia, que no es delito.
CASOS
Desde 1964 hasta la fecha, la Caja
Costarricense de Seguro Social ha intervenido en los siguientes casos:
* 5 juicios penales, de ellos: 4 condenatorias y una absolutoria.
* 7 juicios contencioso administrativos,
en demanda de indemnización; de ellos: 4 con lugar en beneficio del
paciente y 3 sin lugar.
* 3 casos fueron resueltos favorablemente
para el afectado, en vía administrativa, gracias a la intervención de la
Comisión de Mal Praxis de la CCSS.
IATROGENIA VRS. MAL PRAXIS
Para el Dr. Edgar Cabezas Solera, jefe de
cirugía del Hospital San Juan de Dios, la iatrogenia son las consecuencias no
previstas que puede producir un tratamiento, una cirugía o un
medicamento.
El Lic. Arias Valverde indica que la
iatrogenia es un término que procede de dos palabras griegas: iatros que
significa médico, y genos que significa causa u origen. Define iatrogenia como
el resultado dañoso en un procedimiento médico, a pesar de la diligencia,
dedicación y cuidado puestos por el profesional.
Algunas personas
tienen organismos diferentes a los normales a tal punto que un tratamiento
generoso, bueno para la mayoría, le resulta perjudicial.
Durante una
denuncia presentada por mal praxis, el Consejo Médico Forense en 1987 aclaró
"que iatrogenia es el margen admisible, excusable y no punible de
falibilidad de la actuación del médico a pesar de su pericia, diligencia,
prudencia y observancia de reglamentos, y es que en este sentido debe tenerse
presente que la relación negocial por servicios médicos es un contrato -si es
que puede denominarse así- de los llamados doctrinariamente de medios, en
los que el médico se compromete a ejecutar los cuidados diligentes, a
hacer todo lo posible para curar al paciente, sin garantizar el resultado.
Aquel profesional pone a disposición del paciente todos los medios de que
dispone teniendo en cuenta los avances de la medicina, pero no se compromete a
eliminar el mal que aqueja al enfermo, de manera que únicamente será
responsable cuando se compruebe que hubo una falta de diligencia en los
cuidados, un error grave y evidente en el diagnóstico o un grave error en
el tratamiento que un médico cuidadoso y medianamente inteligente no
hubiera cometido".
¿QUE HACER?
Una denuncia por presunta mal praxis
puede ser tramitada mediante dos vías: en el campo penal, si se persigue
el castigo del supuesto culpable, o en el campo civil, si se pide solo una
reparación económica.
A
veces la escogencia de una de esas vías está en relación con la gravedad del
resultado y particularmente del grado de malestar del ofendido. Si es mucho el
encono, por lo general la primera idea es acudir al Ministerio Público como
titular exclusivo de la acción penal.
Es necesario aclarar que el Ministerio
Público casi nunca actúa de oficio en estos caso, sino que normalmente lo hace
si media una denuncia del afectado o de los familiares de éste.
La opción por la vía civil usualmente
responde a un menor grado de resentimiento de parte del ofendido, y no
pocas veces al deseo de obtener una suma de dinero por los daños que supone le
provocaron. O sea que priva la ambición sobre la venganza.
Una denuncia no implica que un
profesional necesariamente deba comparecer a juicio. El sistema jurídico penal
se basa en la presunción general de inocencia y prácticamente en el 95
por ciento de los casos las denuncias no superan la fase de instrucción
ni las etapas previas al proceso penal, en particular por falta de
pruebas o por resultar evidente, con la prueba pericial que siempre se ordena,
que el tratamiento o la intervención fueron los adecuados. El caso se
eleva ajuicio solo cuando no existe duda de que el profesional actuó con
descuido, incapacidad o impericia. La inmensa mayoría de las denuncias,
pues, terminan en la fase de instrucción.
Además,
una denuncia puede ser penal sin excluir la acción civil resarcitoria.
PUNTOS DE VISTA
El Dr. Edgar Cabezas Solera opina que el
gremio médico debería dar una pelea para que, en caso de denuncia por mal
praxis,
los profesionales sean juzgados solamente
en el campo civil y no en el penal. A pesar de que casi ningún médico es
encontrado culpable, enfrentan una situación muy difícil ante la denuncia, pues
ésta acarrea desde gastos en abogados y una fuerte presión psicológica,
hasta algunos días en la cárcel, que algunos han pasado pese a que luego sean
sobreseídos. "Ese trato como el que se da al delincuente común no lo
queremos desde ningún punto de vista" indicó el Dr. Cabezas. Una de
las luchas que los médicos darán es para que no existe encarcelamiento
preventivo a un médico que ejecutó un acto para tratar de ayudarle a un
paciente.
El Dr. Cabezas afirma que quien comete un
acto doloso debe ser castigado, sin importar su profesión, pero que antes
que una denuncia sea tramitada en los Tribunales debe haber otra instancia
técnica, profesional especializada que determinen si existió o no mal praxis.
Para Cabezas Solera el Colegio de Médicos
debería retomar esa función que en el pasado efectuaba adecuadamente. Los más
destacados profesionales en cada especialidad podrían ser incluidos en una
lista que el Colegio de Médicos enviaría a la Corte para que ellos
seleccionaran a quiénes se encargarían de efectuar peritajes.
Para los médicos esta instancia no
chocaría con el organismo médico forense pues esta entidad no está
integrada por especialistas en todas las áreas, sino que son especialistas en
medicina forense. Este tipo de instancia podría existir para casos en que
estén vinculados otros trabajadores de la salud y otros profesionales.
El Director Jurídico, Lic. Arias
Valverde, considera por su parte que el tema hay que tratarlo con gran
cuidado. "Excluir a este grupo profesional de la posibilidad de
enfrentar un juicio penal por mal praxis quizá no sea lo más justo ni lo
más razonable" manifestó. "Personalmente creo que ello podría ser
negativo para el propio gremio, porque de alguna manera dejaría impune
actuaciones que se dan injustificadamente. Estamos de acuerdo en que alguien
que se propuso lograr únicamente el bien del paciente, no es ni lógico ni justo
que sea llamado a juicio cuando el resultado ha sido inesperado, pero
otra persona que practicó descuidadamente una intervención, o que
audazmente, sin tener los recursos, las posibilidades técnicas para hacerla, la
realizó con un resultado dañoso, pareciera que no es justo que no sea
sometido a juicio, salvo que se diera el mismo tratamiento a todas las
profesiones, lo cual no sería justo para la sociedad”.
SERVICIOS DE CALIDAD
Al margen de las denuncias, y sobre todo
al margen de lo que parecería una campaña negativa desplegada por algunos
medios de comunicación, los servicios que el Seguro Social ofrece son de gran
calidad.
Solo durante el año 1992 los hospitales
de la CCSS efectuaron cerca de 300 mil intervenciones quirúrgicas con una tasa
de mortalidad postoperatoria inferior al uno por ciento (0,69%).
Si se compara ese dato de 300 mil
operaciones practicadas en un año, con el promedio de 100 denuncias anuales por
supuesta mal praxis, y con el promedio de cinco posibles resoluciones
condenatorias, puede tenerse una más exacta apreciación de la gravedad del
problema y de las soluciones que debe merecer.
Esos datos más bien demuestran que el
problema se encuentra dentro de márgenes razonables.
Como lo sintetiza el Dr. Cabeza, "el
Seguro Social tiene muchos amigos y quizá algunos enemigos. Pero bien lo
dice un refrán popular: 'nadie sabe lo que tiene hasta que lo ve
perdido', por ello creo que es compromiso de todos, funcionarios y
usuarios, defender este precioso legado de nuestros antepasados"
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