IMPORTANCIA DEL EXPEDIENTE CLINICO

DESDE EL PUNTO DE VISTA MEDICO LEGAL

Oscar Arias Valverde

INTRODUCCION

En diferentes foros, ante profesionales en Ciencias Médicas, he dicho que probablemente la mejor defensa frente a una denuncia penal, o frente al reclamo de una indemnización por presunta "mal praxis" profesional la constituye el expediente clínico.

En el momento presente, en que pareciera estar dándose una tendencia especial a la preocupación por el correcto ejercicio de las diferentes profesiones, me ha parecido de interés referirme a este tema. Si bien todas las profesiones están expuestas al riesgo de la "mal praxis", es lo cierto que las profesiones médicas, que tienen como objeto un valor preciadísimo para el sistema jurídico, cual es la misma vida humana y sus diferentes dimensiones en la salud, demanda sin lugar a dudas un celo especial en cuanto a la documentación del tratamiento en sus diferentes aspectos.

LA DOCUMENTACIÓN DEL QUEHACER PROFESIONAL

No es la medicina la única profesión a la que se le exige documentar adecuadamente todas sus actuaciones. Desde que apareció la escritura sobre la faz de la tierra, esto es, desde que el hombre fue capaz de documentar sus actuaciones y de registrar los hechos, podemos hablar de historia. Como lo ha dicho Mcnal Burns, se ha convenido en dividir los diez mil siglos de presencia del ser humano sobre la tierra, en dos grandes períodos: el periodo preliterario, o era de las culturas primitivas, y el período histórico, o era de las civilizaciones. El segundo comprende solamente los últimos sesenta siglos del total de diez mil, lo que es equivalente a una hora en siete días. 1

Desde la más remota antigüedad, las profesiones han estado sujetas a la obligación-bligación incluida en los códigos positivos, o al menos en los principios de ética profesional como normas naturales a documentar debidamente su quehacer. Así tenemos que una de las profesiones más antiguas como la navegación, ha estado históricamente sujeta al "cuaderno de bitácora".

España, probablemente uno de los países que mayor influencia han tenido sobre la navegación, estableció en su Código Mercantil, como una obligación inherente al cargo de capitán de un buque mercante, la de tener a bordo tres libros foliados y sellados, debiendo poner al principio de cada uno, nota expresiva del número de folios que contenga, firmada por la autoridad de marina, y en su defecto, por la autoridad competente.2

El primer libro, que es el llamado "Diario de Navegación", registra las anotaciones hechas por cada oficial en el momento de rendir su guardia, sobre el estado de la atmósfera, los vientos reinantes y su fuerza, los rumbos que se siguen, el aparejo que se lleva, el abatimiento de la nave, el estado del mar, la altura del barómetro, las temperaturas del aire y del mar, la fuerza de las máquinas con las que se navega, las distancias navegadas, las maniobras ejecutadas y los demás incidentes de la navegación.

En el caso de barcos de vapor, se anotan otros datos, sin olvidar la importancia de registrar el carbón existente al final de cada singladura, es decir, lo navegado por un buque de las 12 de un día a las 12 del día siguiente, ambas horas meridianas.

El segundo libro registra las noticias o acontecimientos especiales que se produzcan, como por ejemplo, el estado del cielo y de los horizontes; si hay rocío, neblina, niebla, granizos o chubascos; si se observan fenómenos eléctricos, o meteoros tales como estrellas fugaces, aurora boreal, luz zodiacal y otros; las diversas observaciones astronómicas que se hayan realizado y sus resultados; las hileras de corriente, la densidad del agua en la superficie; si se ve algún iceberg, su tamaño y la dirección que sigue; la temperatura del agua a diferentes distancias; la aparición de aves, peces, insectos, plantas marianas y despojos que puedan anunciar corrientes y tiempos determinados.

Y el tercer libro, también llamado "Cuaderno de Máquinas", lo lleva el maquinista para consignar las diferentes incidencias que se presentan respecto de un elemento tan importante, como el que significa la fuerza motriz de la embarcación.

Según la doctrina desarrollada sobre tales libros o cuadernos, deben los mismos conservarse a toda costa, y en caso de tener que abandonar el buque por quedar completamente sumergido en el mar, o inhábil para continuar el viaje, el capitán debe llevárselos consigo, para lo cual tiene la obligación de salvarlos antes que ningún otro objeto.

Señala además la doctrina jurídica desarrollada al respecto, que para demostrar cuán necesario es el cuaderno de bitácora, basta tener presente las graves responsabilidades que impone el Código Mercantil al capitán, por tomar un rumbo contrario al que debía o por haber variado de rumbo sin justa causa.

En ese cuaderno de bitácora cada oficial, al entregar su guardia y hacer las anotaciones que le corresponde, debe poner al pie de ellas su firma; en tanto que, al final de cada singladura debe firmar además el oficial que tenga el mando del buque, indicando además si hay buques a la vista, su aparejo, la dirección que siguen, lo que comunican, cualquier avería sufrida y como se la reparó.

Como se ve, la bitácora de navegación es tan amplia y completa como difícilmente uno podría imaginársela. Pero es muy probable que gracias a tales anotaciones y referencias, los marinos por regla general pueden regresar a sus casas. "He aquí cómo este cuaderno registrador de tantos datos puede ser el más firme baluarte jurídico de irresponsabilidad del capitán de una nave".1

OTRAS PROFESIONES

Igualmente otras profesiones han tenido instrumentos especiales de registro de sus actividades. Los notarios deben llevar un Protocolo, consistente en hojas numeradas, debidamente autorizado por el superior de estos profesionales --en nuestro caso la Sala III de la Corte Suprema de Justicia-- en las que registran los actos jurídicos que han autorizado, actos que deben reportar cada 15 días al Archivo Nacional, debidamente fechados y firmados, cuyas hojas no pueden ser alteradas ni suprimidas ni sustituidas, salvo mediante un procedimiento especial cuando se ha extraviado".2  Además, deben conservar los Notarios en el llamado "Protocolo de Referencias" todos los documentos que respalden una actuación notarial, así como una copia de todas las escrituras autorizadas por ellos.

Los ingenieros topógrafos están sujetos también a lo que se llama "Libreta de Protocolo del Agrimensor", en la cual deben hacer las anotaciones sobre todo acto de levantamiento de agrimensura, que se rige por las normas del Colegio de Ingenieros Topógrafos. Si se establecen linderos o amojonamientos en dicha libreta se debe levantar un acta de deslinde e identificación y un acta de conformidad, con la firma del o de los propietarios colindantes, los que deberán ser notificados mediante nota o telegrama y en caso de ser desconocidos, por publicaciones de un aviso en los medios de comunicación.1

Los contadores públicos deben conservan por un determinado tiempo todas las notas que dan base a una certificación, que tiene valor de documento público. Y los abogados, con la ayuda de la Corte, dejan todas sus actuaciones, absolutamente todas, registradas en el respectivo expediente judicial, que es el conjunto de escritos, documentos, constancias, Y demás papeles pertenecientes a un juicio, debidamente ordenado, foliado y cosido. Cualquier persona podrá, en un expediente judicial, juzgar si un abogado ha actuado profesionalmente bien o si ha actuado con descuido, negligencia, imprudencia, o incluso con dolo.

Incluso los funcionarios administrativos, dejan constancia de sus actuaciones en el llamado expediente administrativo, que es el conjunto de trámites que la administración instruye por escrito, en forma semejante a la seguida en las cuestiones judiciales y que se desarrollan en diferentes momentos.

En fin, reiterando lo que dije al iniciar este acápite, no son sólo las profesiones médicas las que están sujetas a una obligación de documentar sus actuaciones. Sin embargo, cabe reflexionar que, si se compara el valor que maneja el profesional de la salud --la vida humana, uno de los bienes jurídicos más preciados en todos los ordenamientos legales contemporáneos-- con los valores que manejan los ingenieros o los navegantes, o los propios abogados y contadores, podría sostenerse que los profesionales más obligados a documentar su actuación, y a documentarla bien, es el médico y todos los profesionales afines (enfermeras, farmacéuticos, odontólogos, psicólogos, químicos clínicos, etc.)

LAS NORMAS POSITIVAS

REFERENTES AL EXPEDIENTE CLINICO

El Código de Moral Médica de 22 de junio de 1970 (Decreto Ejecutivo N°1051SS-P) establece una serie de normas que vienen a enfatizar la necesidad de que el médico lleve un expediente clínico en relación con cada paciente. Ese código fue concebido básicamente en relación con el ejercicio privado de la medicina; al socializarse dicha profesión, es obvio que se hiciera el traslado de las mismas normas al sector público.

Por ejemplo, dispuso el inciso 3° que es un deber del médico para con su paciente enfermo, obtener su autorización para toda intervención quirúrgica, especialmente la que conlleva a una mutilación. En ausencia de familiares o del representante legal del paciente, el médico puede actuar conforme con lo que más convenga, pero --dice el Código-"todo deberá anotarse y firmarse".

Dice el capítulo sobre "Deberes de los Médicos para con los Colegas", que cuando un colega requiere informes los dará completos sin omisión de ningún dato obtenido en el examen, acompañado de las copias de los análisis, informes radiológicos, etc."

La norma 10 de este capítulo establece que los expedientes médicos pertenecen al profesional y éste tiene el derecho de retenerlos como elementos de su archivo científico y comprobantes de su actuación profesional.

En el capítulo VI, que se refiere a las consultas y juntas médicas, se establece que en tales reuniones "el médico tratante hará la relación del caso sin omitir ningún detalle de interés y hará conocer el resultado de los análisis y demás elementos de diagnóstico empleados". Es obvio que para poder hacer tal relación se requiere contar con ID1 instrumento adecuado de anotaciones, que es el expediente clínico.

Ese mismo capítulo sobre las consultas y juntas establece que en caso de desacuerdo del médico tratante con los consultores aquél "está autorizado para levantar y conservar un acta con las opiniones emitidas, que con el firmarán todos los consultores".

Debe recordarse que el Código de Moral Médica de 1970 fue sustituido por uno nuevo (Decreto N°13032 de 15 de octubre de 1981) que en su artículo 9° establece el principio general de que "todo documento médico debe estar estrictamente apegado a la verdad", y aunque es omiso sobre otros puntos, es enteramente dable entender que, por su naturaleza, y por tratarse de cuestiones éticas y de principio, el anterior Código debe observarse en estos aspectos.

Por su parte el Reglamento General de Hospitales Nacionales (Decreto N°1743-SSP, de 4 de 1971) en varios capítulos prevé la importancia de las estadísticas y de los documentos médicos, y atribuye a los jefes de servicio la obligación de velar por la corrección de los documentos clínicos a su cuidado (artículo 31 inciso j), a los jefes de clínica les confiere la obligación de revisar la historia clínica y la exploración física del paciente con el objeto de determinar su corrección antes de considerársele como definitiva; igualmente le confiere la obligación de revisar las anotaciones de evolución clínica y recomendar la terapéutica y los estudios de laboratorio y gabinete que deban practicar (incisos c y e del artículo 34).

Se establece además que en los hospitales clase C que carezcan de asistente, aquellas funciones se recargarán en los médicos residentes e internos bajo la supervigilancia del director del establecimiento (artículo 35).

Conforme con el mismo reglamento los médicos residentes tienen la obligación de revisar y completar las historias clínicas y completar los exámenes de laboratorio y gabinete rutinarios o de emergencia que se deban practicar, así como hacer las anotaciones de evolución clínica y las prescripciones recomendadas por el médico asistente (artículo 36 incisos d y e).

Y el artículo 37 ibidem establece como obligación del médico interno hacer las historias clínicas de los pacientes que se le asignen, dentro de las 24 horas siguientes a su ingreso.

Y para cerrar esta normativa con el principio general, establece el articulo 56 que toda la información médica que se obtenga en la atención del paciente debe quedar registrada en la historia clínica.

Además, el artículo 86 prevé que en la historia clínica de cada paciente atendido en el servicio de odontología se dejará constancia de un diagrama de las condiciones bucodentarias y de las intervenciones dentales efectuadas o por efectuar.

En el análisis general que adelante haremos sobre la prueba se destacará y brillará por si sola la importancia de documentar absolutamente toda actuación médica en el correspondiente expediente clínico. Debe partirse siempre de lo que ha afirmado el profesor de medicina legal en este país, don Eduardo Vargas Alvarado, en el sentido de que "desde que el médico pone la fecha en un expediente clínico está realizando un acto de potencial valor médico legal, lo mismo que al extender un certificado de una incapacidad.1

Y además, cabe parafrasear lo que ha dicho la doctrina respecto del cuaderno de bitácora llevado por los encargos de un buque mercante: "veamos cómo el expediente clínico puede ser el más firme baluarte jurídico de irresponsabilidad de un profesional en ciencias médicas".

EL EXPEDIENTE COMO PRUEBA

En la actualización del derecho, ya sea en la vía administrativa o en la vía judicial, de cualquier naturaleza que ésta sea (penal, civil, contencioso administrativa, etc.) interesa el basamento de lo que se resuelva. Esa base debe coincidir con la realidad tan estrictamente como sea dable. Por ello se dice que el proceso o el procedimiento, según se esté en sede administrativa o judicial, procura determinar “la verdad real” de los hechos. El compromiso último del derecho es con la verdad y la justicia, elementos garantes de la paz social.

Aunque inicialmente la prueba por excelencia fue la confesional, y después sobre vinieron el juramento y el testimonio, nadie duda de la importancia y seguridad de la prueba escrita, que comenzó a ser utilizada por los babilonios y posteriormente por los egipcios Y los hebreos.1

La prueba escrita adquirió carta de naturalización, ya en su concepto de documento, en Roma. Además se estableció ahí el principio de que quien denuncia o demanda corre con la carga de la prueba ("et incumbit probatio qui dicit, non qui negat").

Después vino la prueba pericial. El perito viene a ser un elemento prácticamente definitivo en todo el proceso por “mal praxis”. Empero, en el caso concreto de las profesiones médicas, esa perica tendrá siempre, como elemento de gran importancia, prácticamente como su materia prima, el expediente clínico. De suerte que no resulta difícil entender el valor probativo de un expediente clínico correctamente llevado.

EN RESUMEN: la mejor defensa de un adecuado ejercicio profesional médico es un expediente clínico correctamente llevado. En sentido inverso: puede haberse manejado muy bien un caso desde el punto de vista profesional, pero si la documentación es deficitaria, descuidada o incorrecta, se corre el riesgo de un juicio valorativo inconvenientemente para el profesional involucrado en un resultado dañoso.

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1- MCNAL BURNS, Edward. Civilizaciones de Occidente. Su historia y su cultura. Ediciones Peuser, Buenos Aires, Argentina, 1959, p.13.

2- PEGO, Francisco. Cuaderno de bitácora. Enciclopedia Jurídica SEIX.

1- PEGO, Francisco. Cuaderno de bitácora. Enciclopedia Jurídica SEIX. - Artículos 29 y siguientes de la Ley Orgánica de Notariado

2- Artículos 29 y siguientes de la Ley Orgánica de Notariado.

1- Artículo 4 Ley N° 5361 de 16 de octubre de 1973; artículo 51 Reglamento a la Ley del Catastro Nacional.

1- VARGAS ALVARADO, Eduardo. Medicina Legal. Editorial Costa Rica, octubre de 1977, pág 17,

1- MACHADO SCHIAFFINO, Carlos A. El perito y la prueba. Ediciones la Rocca, Buenos Aires, Argentina, 1988. pág. 38,