1.- IATROGENIA O CAUSAS DE EXONERACION

Aunque en el lenguaje médico legal se menciona lo que se conoce como IATROGENIA, tal concepto no corresponde a la terminología utilizada por nuestra legislación, pero en los casos de responsabilidad médica, se reconoce la operancia de las causas de exoneración, dentro de las cuales se encuentran el error excusable, el caso fortuito, la fuerza mayor y la conducta del propio paciente o de un tercero.

La jurisprudencia se encuentra contenida en la Sentencia N° 023, dictada por la Sala Primera de la Corte Suprema de Justicia, a las 14:40 hs. del 21 de abril de 1993, en el procedimiento Contencioso Administrativo y Civil de Hacienda que se detalla.

JUZGADO PRIMERO

Proceso ordinario establecido en el Juzgado Primero de lo Contencioso Administrativo y Civil de Hacienda, por L.M.P.L., contra la CCSS, en demanda de indemnización por supuesto daño sufrido.

RESULTANDO:

1. La actora planteó demanda ordinaria, cuya cuantía se fijó en 1.200.000.00, a fin de que en sentencia se declare:

"1) Que con motivo de las operaciones realizadas en dicha institución, la suscrita perdió totalmente la articulación, en sus dedos gordos de ambos pies.

2) Que con motivo de las operaciones realizadas, la capacidad física de la suscrita se perdió con un porcentaje considerable, pues no puedo estar mucho de pie, no puedo bailar, y otras cosas que quedaron prohibidas totalmente para mí.

3) Que por los motivos anteriores, la Institución debe indemnizarme económicamente por el daño físico ocasionado, el cual se determinará en ejecución de sentencia.

4) Que por los motivos anteriores, la Institución deberá indemnizarme el daño moral ocasionado, el cual se determinará en ejecución de sentencia, tomando en consideración mI edad y limitaciones derivadas de esa operación. ..

CONSIDERANDO:

1.- Solicitando indemnización por daños sufridos a raíz de tratamiento medico, motivado por deformaciones en sus pies, la señora L.M.P.L. demandó, en vía ordinaria, a la CCSS. Tales deformidades consisten en la patología científicamente denominada "Hallux Valgus Bilateral", conocida en la jergas común como "juanetes".

En el mes de mayo de 1980 se le intervino quirúrgicamente, con el fin de corregir la anormalidad dichas; procediéndose conforme al "Método Mc Bride". Sin embargo, asevera la actora, el tratamiento no surtió los efectos esperados y lejos de mejorar su situación la agravó. Por ello, y pese a los esfuerzos realizados para solucionar los problemas presentados luego de la operación, fue preciso intervenir quirúrgicamente de nuevo su pie izquierdo, en enero de 1981. Esta siguiente operación -continúa manifestando- tampoco produjo los frutos esperados y, no empece haber sido enyesada en varias oportunidades y recibido terapia de rehabilitación, su condición no ha mejorado.

Se le ha planteado -afirma- la posibilidad de recurrir a otra intervención quirúrgica, para tratar de corregir su mal, a lo cual no ha accedido aún, por el temor de no alcanzar éxito. Achaca las lesiones sufridas a supuestos errores cometidos durante la primera operación y al cuidado post-operatorio, lo cual le ha producido pérdida de capacidad y un menoscabo estético. Pide se condene a la accionada la resarcimiento del daño físico y moral, al pago de los intereses correspondientes hasta la firmeza del fallo y a cubrir ambas costas de este proceso.

La entidad demandada opuso las excepciones de falta de personería ad causam y falta de derecho e impugnó las pretensiones de la actora, pues, estima, no hubo culpa alguna por parte de los galenos durante el tratamiento de ellas. Al respecto, adujo, los resultados de las intervenciones quirúrgicas practicadas no los puede garantizar ningún facultativo, amén de que el tratamiento, a la fecha, está inconcluso. y si los médicos a cargo de éste, no han Incurrido en delito o cuasidelito alguno, tampoco se le puede imputar responsabilidad civil solidaria a la Caja.

TRIBUNAL SUPERIOR

II.- El fallo de primera instancia acogió la excepción de falta de derecho y declaró sin lugar la demanda en todos sus extremos. Disconforme con lo resuelto, el apoderado de la actora apeló de la resolución, la cual fue revocada en alzada. El Tribunal Superior, en su pronunciamiento, atribuyó culpa al personal médico de la Caja en el tratamiento dado a la accionante.

CASACION

III - El apoderado judicial de la demandada interpone recurso de casación por el fondo, alegando errores de hecho y de derecho en la apreciación de la prueba y la violación de los artículos 190, 191, 197 de la Ley General de Administración Pública, 719 y 727 del código Procesal Civil. Alega la Caja una valoración incorrecta de la prueba, sobre todo de los dictámenes médico forenses, la cual llevó al Tribunal a establecer un nexo de causalidad entre la actuación de los galenos y el daño sufrido por la actora. En su concepto, no se ha acreditado culpa alguna en la actuación de sus médicos, todo lo contrario, los referidos dictámenes la excluyen, y al no haberlo entendido así el Tribunal, desconoció el valor probatorio de éstos. Fue así como declaró con lugar la demanda, incurriendo a las violaciones aludidas. Para poder separarse de los dictámenes médicos, los juzgadores deben recurrir a las normas de la sana criticas, aduce, para así llegar a conclusiones distintas de las vertidas por los expertos en la materia, lo cual no fue hecho por el Tribunal en la sentencia recurrida. Sin embargo, estima el recurrente, se tuvo por sentada una actuación negligente por parte de los médicos, sin poderse comprender el fundamento de tal responsabilidad.

Así mismo, se combate el fallo impugnado en cuanto estimó que el término IATROGENIA no significa una exoneración de responsabilidad. Por el contrario, en criterio del casacionista, al utilizarse dicho término se pretendió hacer patente la no concurrencia de culpa en la prestación del tratamiento sanitario. En síntesis, es su tesis, no hay prueba de imprudencia o negligencia en el tratamiento ofrecido. Por el contrario, la obrante en autos desvirtúa este hecho y necesariamente conduce a la exoneración de responsabilidad por parte de la demandada.

Asimismo, se alega error de derecho en la apreciación del escrito de interposición de la demanda, en el cual la actora afirmó no ser asegurada directa de la Institución. Al respecto se alega que, a contrapelo de lo dicho en la sentencia, el Tribunal se fundamentó en la condición de asegurada directa de la demandante, reputando al Estado como su patrono. Así, al no haber dado el valor de confesión a la aseveración contenida en el escrito de demanda, se estiman violados los artículos 727 del Código Civil, vigente al momento del dictado de la sentencia, 338 y 341 del actual Código Procesal Civil.

IV.- El pronunciamiento del Ad-quem se fundamenta en la supuesta negligencia o imprudencia observada en el tratamiento médico. Al respecto, según se aprecia, hace referencia a la prueba evacuada en autos, sin precisar los medios de convicción en los cuales sustenta su aseveración. Este razonamiento del Tribunal, entra en contradicción con algunos hechos probados contenidos en la sentencia del A-quo, los cuales, precisamente, fueron prohijados en el Considerando I del fallo recurrido. Entre ellos, conviene mencionar el identificado con la letra m), el cual alude al dictamen médico legal del Dr. M.A.A.G., donde se indica lo siguiente: ". ..no hay elementos de juicio para pensar que pudiera haber existido negligencia de los doctores A.S.M. y R.D.M."

Este dictamen fue ratificado por el Consejo Médico Forense, el cual expuso: "... la hipertensión del primer dedo del pie izquierdo de la señora L.M.P.L se debe a iatrogenia y es susceptible de tratamiento quirúrgico"... Como puede observarse, en las experticias citadas, incorporadas como hechos probados en el fallo impugnado (lo cual, dicho sea de paso, no concuerda con una depurada técnica procesal), no existe ningún elemento de convicción indicador de culpa alguna en cabeza de los médicos tratantes.

V.- Según afirma el Tribunal, la mayor deformación sufrida por L.M.P.L. se dio en su pie izquierdo, el cual fue intervenido por el Dr. R.D.M., quien era asistente residente. Además, indica, pese a haber estudiado la técnica operatoria respectiva del libro Orthopedics, del autor Turren, la intervención de los doctores R.D.M. y A.S.M. no daba plena seguridad a la paciente, quien, una vez intervenida, vio complicada su situación, y los remedios ofrecidos para su tratamiento eran los mismos: operar, hacer ejercicios de rehabilitación y enyesar sus extremidades inferiores. Inclusive, -añade- se ha propuesto operarIa por 'terceras vez, pero sin ofrecerle la certeza del caso..."

Estos hechos, tomados en considera , consideración por el tribunal, sí se encuentran debidamente acreditados en los autos, e incluso fueron tomados en cuenta por los médicos legistas para formular sus conclusiones en los respectivos informes, pero, arribaron a conclusiones distintas de las del Tribunal. Sea, este último, al formular sus consideraciones de fondo, se aparta de la prueba pericial acogida en el considerando de hechos probados para afirmar así la responsabilidad de la CCSS.

VI. - En los casos de responsabilidad médica, se suele hacer referencia a las causas de exoneración, dentro de las cuales se encuentran el error excusable, el caso fortuito, la fuerza mayor y la conducta del propio paciente o de un tercero.

El error excusable se da cuando un diagnóstico o un tratamiento, juzgados posteriormente, resultan frustráneos, pero ello no es atribuible a culpa del médico, pues éste no estaba en posibilidad de detectar el desacierto, previamente. Si bien no se logró el resultado útil esperado, el medico si actúo en forma diligente, haciendo aquello sugerido por los conocimientos propios de la ciencia y las circunstancias concurrentes. El diagnóstico se realiza de acuerdo con las técnicas conocidas y el tratamiento es ejecutado conforme a las "reglas del arte", pero no se logra ninguna mejorías y, algunas veces, hasta empeora la situación del paciente.

Tocante al caso fortuito y la fuerza mayor estos son eventos representados por hechos aleatorios incontrolables para el profesional. En el primero se trata de una situación imprevisible, Y por ello fuera del control del facultativo, en la fuerza mayor, de un acontecimiento externo el cual, aún pudiéndose prever, resulta irresistible, por lo cual la producción del daño no podría impedirse.

Por último, mediando culpa de la víctima o de un tercero, el actuar médico no constituye causa del daño pues éste proviene de actos ajenos, como sería, por ejemplo, la resistencia del paciente a cumplir con el tratamiento indicado o el trastorno producido por medicamentos en mal estado.

VII.- La médica no configura una ciencia exacta. Ella es falible, pues aún no se han llegado a dominar todas aquellas variantes inherentes al funcionamiento del organismo humano.

Estadísticamente se ha logrado establecer el porcentaje de eficacia de ciertas intervenciones, pero, a priori, no se puede precisar si un caso en particular corresponderá a aquellas desafortunadamente infructuosas o si, por el contrario, a las exitosas.

Todo tratamiento médico entraña algún riesgo y no puede garantizarse, en ningún caso, la obtención de los resultados esperados. Por ello, comúnmente se ha calificado como obligación de medios, y no de resulta do, la contraída en la prestación de este tipo de servicios.

El galeno, o la institución -pública o privada- encargada de brindar la prestación medica, se obligan tan sólo a ejecutarla en una forma diligente, ofreciendo al paciente aquellos medios idóneos para satisfacer sus intereses.

En otras palabras, conforme a las reglas de su ciencia, deberán buscar un diagnóstico acertado, aplicar el tratamiento aconsejable, proceder conforme a la técnica habitual y con la celeridad propia del caso. Pero ello no puede garantizar el resultado esperado.

La ciencia, en la actualidad, no ejerce control sobre todos aquellos morbos al acecho de la integridad personal y tampoco puede prever la reacción de cada organismo a la terapia ejecutada. Por ende, en los casos de responsabilidad derivada de la prestación de servicios médicos, resulta indispensable determinar si se actuó con la debida diligencia, si se siguieron las reglas establecidas por la ciencia para el diagnóstico de las enfermedades, para su tratamiento y la forma en la cual éste se ejecutó. Para ello, el juez deberá acudir a la opinión del médico legista, quien ha de orientarlo acerca de tales tópicos. Este perito especial deberás dictaminar en tomo al caso concreto y la sujeción del actuar médico a las reglas de la ciencia, pero no le corresponde establecer si hubo "culpa" o " responsabilidad" por parte del médico o de la institución. Estos últimos conceptos son de naturaleza jurídica y es tarea del juez establecer, con base en los resultados de la peritación y las demás probanzas obrantes en autos, si se dan los supuestos requeridos para establecer un culpa y su correspondiente responsabilidad civil dicho de otra forma, el médico legal ayudará al juez a comprender los hechos, pero sólo este último puede valorarlos.

VIII.- El recurrente propugna, al formular sus agravios, la inexistencia de imprudencia y negligencia atribuible a los galenos de la Caja, mientras el fallo del Tribunal, según lo dicho en el considerando VI, sostiene la tesis contraria.

Un primer argumento utilizado por el Ad-quem, trata de ver la imprudencia en el hecho de que fue el Dr. R.D.M., asistente residente, quien intervino el pie izquierdo de la paciente, el cual mostró posteriormente el mayor deterioro. Sin embargo, esa circunstancia no puede implicar la falta de técnica o pericia en lo actuado, pues la prueba evacuada no refleja errores cometidos en el tratamiento efectuado. No cabría sustentar la culpa médica en haberse utilizado, luego del estudio en el libro Orthopedics de Turek, una técnica de cuyo resultado no podría dársele absoluta seguridad a la paciente.

El método practicado, Mac Bride, es aceptado por la ciencia médica y aunque no garantiza el resultado deseado, ello no podría implicar negligencia e imprudencia. Las elección de una técnica quirúrgica podría considerarse inadecuada cuando, de las circunstancias del caso, se puede inferir que existen otras más idóneas para el tratamiento o, por razones especiales, ésta implique mayores riesgos, los cuales desaconsejen su utilización. Pero toda técnica, como se has dicho, lleva incito un riesgo y siempre es posible un resultado no deseado. Por ende, no se puede endilgar culpa alguna por el hecho de no haberse dado "certeza" a la paciente en el tratamiento referido.

Un aspecto importante en estos casos es el de la información previa al consentimiento del paciente, pues es deber del médico enterarle acerca de los riesgos propios de su tratamiento. De no hacerlo así, el consentimiento vertido sería inválido y es posible atribuir, en casos especiales, responsabilidad médica por tal motivo, como ha sostenido la doctrina y jurisprudencia de otros países como Estados Unidos, Francia e Italia. Pero, en el sub júdice, la parte actora no ha fundado sus pretensiones en la falta de información e invalidez del consentimiento otorgado, sino en la culpa en la prestación del tratamiento, motivo por el cual esa problemática no puede ser discutida, pues ello significaría alejarse de la causa petendi propia de la litis.

Ante el resultado de la primera intervención, el tratamiento prescrito a la señora L.M.P.L. consistió en enyesarla, someterla a ejercicios de rehabilitación y a una nueva operación, con lo cual tampoco se ha logrado subsanar la dolencia. Pero no por ello se ha incurrido en negligencia o culpa. Si se estuviera ante un caso fácil, las posibilidades de obtener un resultado beneficioso serían mayores, pero, según afirma el médico forense, Dr. M.A.A.P., se trata de uno sumamente difícil, "... es decir, que no es el Hallux Valgus con juanete simple, pues en las lesiones encontradas durante la primera operación se describe exostosis marginal de crecimiento del hueso que altera su forma de la cabezas del metatarsiano, más marcado en el lado izquierdo".

Los tratamientos posteriores a la primera operación tampoco resultan reñidos con lo preceptuado por la ciencia médica, ni se ha demostrado impericia o culpa alguna en su ejecución, lo cual permitiría afirmar la responsabilidad de la demandada.

La falta de resultados positivos no implica, per se, imprudencia, negligencia o culpa, como parece desprenderse del fallo impugnado. De tal suerte, dada la complejidad de ese Hallux Valgus o juanete, y lo referido en la prueba pericial en cuanto a las intervenciones quirúrgicas y tratamientos brindados a la actora, no es posible afirmar, como lo hizo el fallo impugnado, culpa alguna por parte de los médicos de la institución demandada.

Por el contrario, según predican los autos, el agravamiento de la dolencia, se debió a fuerzas extraídas a la voluntad de los tratantes, lo cual era imprevisible, pues no se podía determinar con antelación una evolución post-operatoria como la de la paciente, la cual produjo las deformaciones de los primeros ortejos de ambos pies, sobre todo del izquierdo. En todo caso, como asevera el dictamen médico vertido por el Dr. W.R.C., el padecimiento de la paciente aún no puede considerarse definitivo, pues puede ser objeto de corrección. "Dicho tratamiento quirúrgico -señala- debe ser efectuado por un cirujano hábil, cuidadoso y con gran experiencia en casos como estos -afirma-. Esta sería una operación, que al igual que cualquiera otra, no estaría exenta de riesgos y para efectuarse debe ser con el consentimiento de la paciente".

El cuerpo humano reacciona en forma diversa al tratamiento de ciertas enfermedades y, en el caso analizado, como lo indica el

dictamen del Dr. M.A.A.P., el resultado de las intervención quirúrgica depende".. .de la edad de la paciente, el estado de la circulación, el grado de deformidad y de la presencia o ausencia de artritis en la articulación". Estos son algunos factores, ajenos a la voluntad de los galenos.

Asimismo, cabe recordar el papel activo del paciente en la recuperación, pues existen factores psicológicos y físicos de éste, los cuales influyen en la evolución postoperatoria. Las reacciones al dolor, suscitadas con los primeros efectos obtenidos, unidas a otros factores, podrían producir un resultado final no deseado. De la prueba evacuada, ninguna apunta hacia errores en el tratamiento dado a la paciente L.M.P.L., como indica el recurrente, y al resolver en otro sentido el Tribunal, contradijo los hechos tenidos por ciertos en su fallo y las probanzas, sobre todo las peritaciones médicas, en las cuales aquellos se sustentan.

IX. - El artículo 190 de la Ley General de las Administración Pública establece, en su parágrafo 1°, lo siguiente: "La Administración responderá por todo los daños que cause su funcionamiento legítimo o ilegítimo, normal o anormal, salvo fuerzas mayor, culpa de la víctima o hecho de un tercero"... Cuando un tratamiento médico no surte los frutos esperados, pese a la elección adecuada de la técnica terapéutica y la ejecución de ella conforme a los procedimientos médicos conocidos, se puede excluir cualquier funcionamiento ilegítimo en la prestación del servicio profesional. Si la inventiva humana no ha establecido aún técnicas exentas de riesgos, para el tratamiento de enfermedades o deformaciones como el Hallux Valgus, y al actuar con los medios acreditados se producen lesiones como las analizadas en este proceso, ello obedece a la imposibilidad actual de prever todas las eventuales complicaciones de un caso y de afrontar adecuadamente las fuerzas de la naturaleza que gobiernan la integridad humana. En otras palabras, se trata de casos de fuerza mayor, incontrolables para la ciencia médica actual, de los cuales no puede derivar responsabilidad civil, conforme al precepto citado. En el lenguaje médico legal, a esta situación se le suele denominar IATROGENIA, pero tal concepto no corresponde a la terminología utilizada por nuestra legislación.

Por tal motivo, la discusión en tomo a 11 la forma como fue interpretado dicho vocablo por el tribunal y el sentido dado a éste en los dictámenes de los médicos forenses no muta en nada la situación: se tratas de un caso de fuerza mayor, donde no ha existido culpa alguna en la ejecución del tratamiento médico y no se puede pretender el resarcimiento del daño, conforme a lo perpetuado por el citado artículo 190, aplicado indebidamente en el fallo impugnado, junto con las disposiciones de fondo contenidas en esta Ley en los numerales 191 y 197.

Al haber resuelto como lo hizo el Tribunal, incurrió en la violación de esas disposiciones, acusada por el recurrente, motivo suficiente para casar la sentencia impugnada, y proceder a dictar nuevo fallo.

X.- Con arreglo a lo dicho, la excepción de falta de derecho, interpuesta por la accionada, ha de ser acogida, pues no se dan los supuestos requeridos por la Ley General de la Administración Pública para atribuirle responsabilidad civil por el daño sufrido por la demandante. Ello constituye base suficiente para desestimar la demanda en todos sus extremos, como lo hizo el Juzgado de primera instancia. En cuanto a las costas, estima esta Salas, existió motivo bastante para litigar, dada la naturaleza de las lesiones sufridas y la imposibilidad de determinar, sin recurrir a pruebas especializadas como las evacuadas en autos, si hubo o no negligencia médica. Ante esta situación, conforme a la facultad concedida por el artículo 98, inciso c), de la Ley de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, procede exonerar a la vencida del pago de ambas costas de la acción.

POR TANTO:

Se declara con lugar el recurso de casación. Se anula la sentencia del Tribunal Superior y, resolviendo por el fondo, se confirma el fallo del Juzgado.