1.- IATROGENIA O CAUSAS DE EXONERACION
Aunque en el lenguaje médico legal se
menciona lo que se conoce como IATROGENIA, tal concepto no corresponde a la
terminología utilizada por nuestra legislación, pero en los casos de
responsabilidad médica, se reconoce la operancia de las causas de exoneración,
dentro de las cuales se encuentran el error excusable, el caso fortuito, la
fuerza mayor y la conducta del propio paciente o de un tercero.
La jurisprudencia se encuentra contenida en la Sentencia N° 023, dictada por la Sala Primera de la Corte Suprema de Justicia, a las 14:40 hs. del 21 de abril de 1993, en el procedimiento Contencioso Administrativo y Civil de Hacienda que se detalla.
JUZGADO PRIMERO
Proceso ordinario establecido en el
Juzgado Primero de lo Contencioso Administrativo y Civil de Hacienda, por
L.M.P.L., contra la CCSS, en demanda de indemnización por supuesto daño
sufrido.
RESULTANDO:
1. La actora planteó demanda ordinaria,
cuya cuantía se fijó en 1.200.000.00, a fin de que en sentencia se
declare:
"1) Que con motivo de las
operaciones realizadas en dicha institución, la suscrita perdió totalmente la
articulación, en sus dedos gordos de ambos pies.
2) Que con motivo de las operaciones
realizadas, la capacidad física de la suscrita se perdió con un porcentaje
considerable, pues no puedo estar mucho de pie, no puedo bailar, y otras cosas
que quedaron prohibidas totalmente para mí.
3) Que por los motivos anteriores, la
Institución debe indemnizarme económicamente por el daño físico ocasionado, el
cual se determinará en ejecución de sentencia.
4) Que por los motivos anteriores, la
Institución deberá indemnizarme el daño moral ocasionado, el cual se
determinará en ejecución de sentencia, tomando en consideración mI edad y
limitaciones derivadas de esa operación. ..
CONSIDERANDO:
1.- Solicitando indemnización por daños
sufridos a raíz de tratamiento medico, motivado por deformaciones en sus pies,
la señora L.M.P.L. demandó, en vía ordinaria, a la CCSS. Tales deformidades
consisten en la patología científicamente denominada "Hallux Valgus
Bilateral", conocida en la jergas común como "juanetes".
En el mes de mayo de 1980 se le intervino
quirúrgicamente, con el fin de corregir la anormalidad dichas; procediéndose
conforme al "Método Mc Bride". Sin embargo, asevera la actora, el
tratamiento no surtió los efectos esperados y lejos de mejorar su situación la
agravó. Por ello, y pese a los esfuerzos realizados para solucionar los
problemas presentados luego de la operación, fue preciso intervenir
quirúrgicamente de nuevo su pie izquierdo, en enero de 1981. Esta siguiente
operación -continúa manifestando- tampoco produjo los frutos esperados y, no empece
haber sido enyesada en varias oportunidades y recibido terapia de
rehabilitación, su condición no ha mejorado.
Se le ha planteado -afirma- la
posibilidad de recurrir a otra intervención quirúrgica, para tratar de corregir
su mal, a lo cual no ha accedido aún, por el temor de no alcanzar éxito. Achaca
las lesiones sufridas a supuestos errores cometidos durante la primera
operación y al cuidado post-operatorio, lo cual le ha producido pérdida de
capacidad y un menoscabo estético. Pide se condene a la accionada la
resarcimiento del daño físico y moral, al pago de los intereses
correspondientes hasta la firmeza del fallo y a cubrir ambas costas de este
proceso.
La entidad demandada opuso las
excepciones de falta de personería ad causam y falta de derecho e impugnó las
pretensiones de la actora, pues, estima, no hubo culpa alguna por parte de los
galenos durante el tratamiento de ellas. Al respecto, adujo, los resultados de
las intervenciones quirúrgicas practicadas no los puede garantizar ningún
facultativo, amén de que el tratamiento, a la fecha, está inconcluso. y si los
médicos a cargo de éste, no han Incurrido en delito o cuasidelito alguno,
tampoco se le puede imputar responsabilidad civil solidaria a la Caja.
TRIBUNAL SUPERIOR
II.- El fallo de primera
instancia acogió la excepción de falta de derecho y declaró sin lugar la
demanda en todos sus extremos. Disconforme con lo resuelto, el apoderado de la
actora apeló de la resolución, la cual fue revocada en alzada. El Tribunal
Superior, en su pronunciamiento, atribuyó culpa al personal médico de la Caja
en el tratamiento dado a la accionante.
CASACION
III - El apoderado judicial de la
demandada interpone recurso de casación por el fondo, alegando errores de hecho
y de derecho en la apreciación de la prueba y la violación de los artículos
190, 191, 197 de la Ley General de Administración Pública, 719 y 727 del código
Procesal Civil. Alega la Caja una valoración incorrecta de la prueba, sobre
todo de los dictámenes médico forenses, la cual llevó al Tribunal a establecer
un nexo de causalidad entre la actuación de los galenos y el daño sufrido por
la actora. En su concepto, no se ha acreditado culpa alguna en la actuación de
sus médicos, todo lo contrario, los referidos dictámenes la excluyen, y al no
haberlo entendido así el Tribunal, desconoció el valor probatorio de éstos. Fue
así como declaró con lugar la demanda, incurriendo a las violaciones aludidas.
Para poder separarse de los dictámenes médicos, los juzgadores deben recurrir a
las normas de la sana criticas, aduce, para así llegar a conclusiones distintas
de las vertidas por los expertos en la materia, lo cual no fue hecho por el
Tribunal en la sentencia recurrida. Sin embargo, estima el recurrente, se tuvo
por sentada una actuación negligente por parte de los médicos, sin poderse
comprender el fundamento de tal responsabilidad.
Así mismo, se combate el fallo impugnado
en cuanto estimó que el término IATROGENIA no significa una exoneración de
responsabilidad. Por el contrario, en criterio del casacionista, al utilizarse
dicho término se pretendió hacer patente la no concurrencia de culpa en la
prestación del tratamiento sanitario. En síntesis, es su tesis, no hay prueba
de imprudencia o negligencia en el tratamiento ofrecido. Por el contrario, la
obrante en autos desvirtúa este hecho y necesariamente conduce a la exoneración
de responsabilidad por parte de la demandada.
Asimismo, se alega error de derecho en la
apreciación del escrito de interposición de la demanda, en el cual la actora
afirmó no ser asegurada directa de la Institución. Al respecto se alega que, a
contrapelo de lo dicho en la sentencia, el Tribunal se fundamentó en la
condición de asegurada directa de la demandante, reputando al Estado como su
patrono. Así, al no haber dado el valor de confesión a la aseveración contenida
en el escrito de demanda, se estiman violados los artículos 727 del Código
Civil, vigente al momento del dictado de la sentencia, 338 y 341 del actual
Código Procesal Civil.
IV.- El pronunciamiento del Ad-quem se
fundamenta en la supuesta negligencia o imprudencia observada en el tratamiento
médico. Al respecto, según se aprecia, hace referencia a la prueba evacuada en
autos, sin precisar los medios de convicción en los cuales sustenta su
aseveración. Este razonamiento del Tribunal, entra en contradicción con algunos
hechos probados contenidos en la sentencia del A-quo, los cuales, precisamente,
fueron prohijados en el Considerando I del fallo recurrido. Entre ellos,
conviene mencionar el identificado con la letra m), el cual alude al dictamen
médico legal del Dr. M.A.A.G., donde se indica lo siguiente: ". ..no hay
elementos de juicio para pensar que pudiera haber existido negligencia de los
doctores A.S.M. y R.D.M."
Este dictamen fue ratificado por el
Consejo Médico Forense, el cual expuso: "... la hipertensión del primer
dedo del pie izquierdo de la señora L.M.P.L se debe a iatrogenia y es
susceptible de tratamiento quirúrgico"... Como puede observarse, en las
experticias citadas, incorporadas como hechos probados en el fallo impugnado
(lo cual, dicho sea de paso, no concuerda con una depurada técnica procesal),
no existe ningún elemento de convicción indicador de culpa alguna en cabeza de
los médicos tratantes.
V.- Según afirma el Tribunal, la mayor
deformación sufrida por L.M.P.L. se dio en su pie izquierdo, el cual fue
intervenido por el Dr. R.D.M., quien era asistente residente. Además, indica,
pese a haber estudiado la técnica operatoria respectiva del libro Orthopedics,
del autor Turren, la intervención de los doctores R.D.M. y A.S.M. no daba plena
seguridad a la paciente, quien, una vez intervenida, vio complicada su
situación, y los remedios ofrecidos para su tratamiento eran los mismos:
operar, hacer ejercicios de rehabilitación y enyesar sus extremidades
inferiores. Inclusive, -añade- se ha propuesto operarIa por 'terceras vez, pero
sin ofrecerle la certeza del caso..."
Estos hechos, tomados en considera , consideración por el tribunal, sí se encuentran debidamente acreditados en los autos, e incluso fueron tomados en cuenta por los médicos legistas para formular sus conclusiones en los respectivos informes, pero, arribaron a conclusiones distintas de las del Tribunal. Sea, este último, al formular sus consideraciones de fondo, se aparta de la prueba pericial acogida en el considerando de hechos probados para afirmar así la responsabilidad de la CCSS.
VI. - En los casos de responsabilidad
médica, se suele hacer referencia a las causas de exoneración, dentro de las
cuales se encuentran el error excusable, el caso fortuito, la fuerza mayor y la
conducta del propio paciente o de un tercero.
El error excusable se da cuando un
diagnóstico o un tratamiento, juzgados posteriormente, resultan frustráneos,
pero ello no es atribuible a culpa del médico, pues éste no estaba en
posibilidad de detectar el desacierto, previamente. Si bien no se logró el
resultado útil esperado, el medico si actúo en forma diligente, haciendo
aquello sugerido por los conocimientos propios de la ciencia y las
circunstancias concurrentes. El diagnóstico se realiza de acuerdo con las
técnicas conocidas y el tratamiento es ejecutado conforme a las "reglas
del arte", pero no se logra ninguna mejorías y, algunas veces, hasta
empeora la situación del paciente.
Tocante al caso fortuito y la fuerza
mayor estos son eventos representados por hechos aleatorios incontrolables para
el profesional. En el primero se trata de una situación imprevisible, Y por
ello fuera del control del facultativo, en la fuerza mayor, de un
acontecimiento externo el cual, aún pudiéndose prever, resulta irresistible,
por lo cual la producción del daño no podría impedirse.
Por último, mediando culpa de la víctima
o de un tercero, el actuar médico no constituye causa del daño pues éste
proviene de actos ajenos, como sería, por ejemplo, la resistencia del paciente
a cumplir con el tratamiento indicado o el trastorno producido por medicamentos
en mal estado.
VII.- La médica no configura una ciencia
exacta. Ella es falible, pues aún no se han llegado a dominar todas aquellas
variantes inherentes al funcionamiento del organismo humano.
Estadísticamente se ha logrado establecer
el porcentaje de eficacia de ciertas intervenciones, pero, a priori, no se
puede precisar si un caso en particular corresponderá a aquellas desafortunadamente
infructuosas o si, por el contrario, a las exitosas.
Todo tratamiento médico entraña algún
riesgo y no puede garantizarse, en ningún caso, la obtención de los resultados
esperados. Por ello, comúnmente se ha calificado como obligación de medios, y no
de resulta do, la contraída en la prestación de este tipo de servicios.
El galeno, o la institución -pública o
privada- encargada de brindar la prestación medica, se obligan tan sólo a
ejecutarla en una forma diligente, ofreciendo al paciente aquellos medios
idóneos para satisfacer sus intereses.
En otras palabras, conforme a las reglas de su ciencia, deberán buscar un diagnóstico acertado, aplicar el tratamiento aconsejable, proceder conforme a la técnica habitual y con la celeridad propia del caso. Pero ello no puede garantizar el resultado esperado.
La ciencia, en la actualidad, no ejerce control sobre todos aquellos morbos al acecho de la integridad personal y tampoco puede prever la reacción de cada organismo a la terapia ejecutada. Por ende, en los casos de responsabilidad derivada de la prestación de servicios médicos, resulta indispensable determinar si se actuó con la debida diligencia, si se siguieron las reglas establecidas por la ciencia para el diagnóstico de las enfermedades, para su tratamiento y la forma en la cual éste se ejecutó. Para ello, el juez deberá acudir a la opinión del médico legista, quien ha de orientarlo acerca de tales tópicos. Este perito especial deberás dictaminar en tomo al caso concreto y la sujeción del actuar médico a las reglas de la ciencia, pero no le corresponde establecer si hubo "culpa" o " responsabilidad" por parte del médico o de la institución. Estos últimos conceptos son de naturaleza jurídica y es tarea del juez establecer, con base en los resultados de la peritación y las demás probanzas obrantes en autos, si se dan los supuestos requeridos para establecer un culpa y su correspondiente responsabilidad civil dicho de otra forma, el médico legal ayudará al juez a comprender los hechos, pero sólo este último puede valorarlos.
VIII.- El recurrente propugna, al
formular sus agravios, la inexistencia de imprudencia y negligencia atribuible
a los galenos de la Caja, mientras el fallo del Tribunal, según lo dicho en el
considerando VI, sostiene la tesis contraria.
Un primer argumento utilizado por el
Ad-quem, trata de ver la imprudencia en el hecho de que fue el Dr. R.D.M.,
asistente residente, quien intervino el pie izquierdo de la paciente, el cual
mostró posteriormente el mayor deterioro. Sin embargo, esa circunstancia no
puede implicar la falta de técnica o pericia en lo actuado, pues la prueba
evacuada no refleja errores cometidos en el tratamiento efectuado. No cabría
sustentar la culpa médica en haberse utilizado, luego del estudio en el libro
Orthopedics de Turek, una técnica de cuyo resultado no podría dársele absoluta
seguridad a la paciente.
El método practicado, Mac Bride, es
aceptado por la ciencia médica y aunque no garantiza el resultado deseado, ello
no podría implicar negligencia e imprudencia. Las elección de una técnica
quirúrgica podría considerarse inadecuada cuando, de las circunstancias del
caso, se puede inferir que existen otras más idóneas para el tratamiento o, por
razones especiales, ésta implique mayores riesgos, los cuales desaconsejen su
utilización. Pero toda técnica, como se has dicho, lleva incito un riesgo y
siempre es posible un resultado no deseado. Por ende, no se puede endilgar
culpa alguna por el hecho de no haberse dado "certeza" a la paciente
en el tratamiento referido.
Un aspecto importante en estos casos es
el de la información previa al consentimiento del paciente, pues es deber del
médico enterarle acerca de los riesgos propios de su tratamiento. De no hacerlo
así, el consentimiento vertido sería inválido y es posible atribuir, en casos
especiales, responsabilidad médica por tal motivo, como ha sostenido la
doctrina y jurisprudencia de otros países como Estados Unidos, Francia e
Italia. Pero, en el sub júdice, la parte actora no ha fundado sus pretensiones
en la falta de información e invalidez del consentimiento otorgado, sino en la
culpa en la prestación del tratamiento, motivo por el cual esa problemática no
puede ser discutida, pues ello significaría alejarse de la causa petendi propia
de la litis.
Ante el resultado de la primera
intervención, el tratamiento prescrito a la señora L.M.P.L. consistió en
enyesarla, someterla a ejercicios de rehabilitación y a una nueva operación,
con lo cual tampoco se ha logrado subsanar la dolencia. Pero no por ello se ha
incurrido en negligencia o culpa. Si se estuviera ante un caso fácil, las
posibilidades de obtener un resultado beneficioso serían mayores, pero, según
afirma el médico forense, Dr. M.A.A.P., se trata de uno sumamente difícil,
"... es decir, que no es el Hallux Valgus con juanete simple, pues en las
lesiones encontradas durante la primera operación se describe exostosis
marginal de crecimiento del hueso que altera su forma de la cabezas del
metatarsiano, más marcado en el lado izquierdo".
Los tratamientos posteriores a la primera
operación tampoco resultan reñidos con lo preceptuado por la ciencia médica, ni
se ha demostrado impericia o culpa alguna en su ejecución, lo cual permitiría
afirmar la responsabilidad de la demandada.
La falta de resultados positivos no
implica, per se, imprudencia, negligencia o culpa, como parece desprenderse del
fallo impugnado. De tal suerte, dada la complejidad de ese Hallux Valgus o
juanete, y lo referido en la prueba pericial en cuanto a las intervenciones
quirúrgicas y tratamientos brindados a la actora, no es posible afirmar, como
lo hizo el fallo impugnado, culpa alguna por parte de los médicos de la
institución demandada.
Por el contrario, según predican los
autos, el agravamiento de la dolencia, se debió a fuerzas extraídas a la
voluntad de los tratantes, lo cual era imprevisible, pues no se podía
determinar con antelación una evolución post-operatoria como la de la paciente,
la cual produjo las deformaciones de los primeros ortejos de ambos pies, sobre
todo del izquierdo. En todo caso, como asevera el dictamen médico vertido por
el Dr. W.R.C., el padecimiento de la paciente aún no puede considerarse
definitivo, pues puede ser objeto de corrección. "Dicho tratamiento
quirúrgico -señala- debe ser efectuado por un cirujano hábil, cuidadoso y con
gran experiencia en casos como estos -afirma-. Esta sería una operación, que al
igual que cualquiera otra, no estaría exenta de riesgos y para efectuarse debe
ser con el consentimiento de la paciente".
El cuerpo humano reacciona en forma
diversa al tratamiento de ciertas enfermedades y, en el caso analizado, como lo
indica el
dictamen del Dr. M.A.A.P., el resultado
de las intervención quirúrgica depende".. .de la edad de la paciente, el
estado de la circulación, el grado de deformidad y de la presencia o ausencia
de artritis en la articulación". Estos son algunos factores, ajenos a la
voluntad de los galenos.
Asimismo, cabe recordar el papel activo
del paciente en la recuperación, pues existen factores psicológicos y físicos
de éste, los cuales influyen en la evolución postoperatoria. Las reacciones al
dolor, suscitadas con los primeros efectos obtenidos, unidas a otros factores,
podrían producir un resultado final no deseado. De la prueba evacuada, ninguna
apunta hacia errores en el tratamiento dado a la paciente L.M.P.L., como indica
el recurrente, y al resolver en otro sentido el Tribunal, contradijo los hechos
tenidos por ciertos en su fallo y las probanzas, sobre todo las peritaciones
médicas, en las cuales aquellos se sustentan.
IX. - El artículo 190 de la Ley General
de las Administración Pública establece, en su parágrafo 1°, lo siguiente:
"La Administración responderá por todo los daños que cause su
funcionamiento legítimo o ilegítimo, normal o anormal, salvo fuerzas mayor,
culpa de la víctima o hecho de un tercero"... Cuando un tratamiento médico
no surte los frutos esperados, pese a la elección adecuada de la técnica
terapéutica y la ejecución de ella conforme a los procedimientos médicos
conocidos, se puede excluir cualquier funcionamiento ilegítimo en la prestación
del servicio profesional. Si la inventiva humana no ha establecido aún técnicas
exentas de riesgos, para el tratamiento de enfermedades o deformaciones como el
Hallux Valgus, y al actuar con los medios acreditados se producen lesiones como
las analizadas en este proceso, ello obedece a la imposibilidad actual de
prever todas las eventuales complicaciones de un caso y de afrontar
adecuadamente las fuerzas de la naturaleza que gobiernan la integridad humana.
En otras palabras, se trata de casos de fuerza mayor, incontrolables para la
ciencia médica actual, de los cuales no puede derivar responsabilidad civil,
conforme al precepto citado. En el lenguaje médico legal, a esta situación se
le suele denominar IATROGENIA, pero tal concepto no corresponde a la
terminología utilizada por nuestra legislación.
Por tal motivo, la discusión en tomo a 11
la forma como fue interpretado dicho vocablo por el tribunal y el sentido dado
a éste en los dictámenes de los médicos forenses no muta en nada la situación:
se tratas de un caso de fuerza mayor, donde no ha existido culpa alguna en la
ejecución del tratamiento médico y no se puede pretender el resarcimiento del
daño, conforme a lo perpetuado por el citado artículo 190, aplicado
indebidamente en el fallo impugnado, junto con las disposiciones de fondo
contenidas en esta Ley en los numerales 191 y 197.
Al haber resuelto como lo hizo el
Tribunal, incurrió en la violación de esas disposiciones, acusada por el
recurrente, motivo suficiente para casar la sentencia impugnada, y proceder a
dictar nuevo fallo.
X.- Con arreglo a lo dicho, la excepción
de falta de derecho, interpuesta por la accionada, ha de ser acogida, pues no
se dan los supuestos requeridos por la Ley General de la Administración Pública
para atribuirle responsabilidad civil por el daño sufrido por la demandante.
Ello constituye base suficiente para desestimar la demanda en todos sus
extremos, como lo hizo el Juzgado de primera instancia. En cuanto a las costas,
estima esta Salas, existió motivo bastante para litigar, dada la naturaleza de
las lesiones sufridas y la imposibilidad de determinar, sin recurrir a pruebas
especializadas como las evacuadas en autos, si hubo o no negligencia médica.
Ante esta situación, conforme a la facultad concedida por el artículo 98,
inciso c), de la Ley de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, procede
exonerar a la vencida del pago de ambas costas de la acción.
POR TANTO:
Se declara con lugar el recurso de
casación. Se anula la sentencia del Tribunal Superior y, resolviendo por el
fondo, se confirma el fallo del Juzgado.