PRESTACIÓN DE SERVICIOS

Oficio D.J.-1604-01 del 7 de mayo de 2001
Asunto: Servicios de salud. Obligación del médico y de las entidades prestadoras de servicios de salud: prestar tales servicios en forma diligente y ofrecer medios idóneos para recuperar la salud
Consultante: Secretaría, Junta Directiva
Informante: Rodrigo Cordero Fernández, Director Jurídico Corporativo

Me refiero a su oficio Nº 9148 del 28 de marzo de este año, mediante el cual transcribe el acuerdo de Junta Directiva adoptado en el artículo 43º de la sesión Nº 7535, celebrada el 22 de marzo de este año, en el que se solicita a esta Dirección:

[...] respecto del caso de la señora M.G. que analice el tema de la responsabilidad de la Caja como tal y no de la responsabilidad civil, es decir, del artículo 190 y siguientes de la Ley General de la Administración Pública. Asimismo, se le solicita analizar el tema relacionado con la prescripción o no de las acciones. LA RESPONSABILIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN PUBLICA

Aspectos generales:

Aunque la responsabilidad del Estado y de los entes públicos en general, es de principio, su regulación no siempre ha conllevado un desarrollo práctico y efectivo de esa responsabilidad.

Originalmente, su regulación implicó su negación práctica, condujo a una irresponsabilidad del Estado; el Estado no era responsable del daño o perjuicio que su actividad producía en la esfera de los administrados. Luego, manteniéndose aún, en cierto modo, la irresponsabilidad del Estado, se aceptó en algunos casos la responsabilidad directa de los funcionarios.

Más tarde aparecieron las teorías de los actos de gestión y actos de autoridad: los actos de gestión se consideran actos de derecho privado y los de autoridad, actos de derecho público; estableciendo responsabilidad del Estado, únicamente, cuando los daños provinieran de un acto de gestión.

Después se abandonó esa distinción y se aceptó que cualquier acto de la administración podía generar responsabilidad si generaba un daño, siempre que existiera una falta de servicio; pero se excluía la responsabilidad del Estado cuando el funcionario se extralimitaba en sus funciones e incurría en una falta personal.

En el paso siguiente, con la teoría del cúmulo de responsabilidades, se ligó la falta personal con la falta de servicio y se consideró que la falta personal podía generar responsabilidad para el Estado, si se podía establecer alguna relación de la falta con la prestación del servicio.

Esa evolución condujo a la responsabilidad objetiva del Estado o responsabilidad sin culpa. No es necesario, en el estado actual del régimen jurídico de la responsabilidad del Estado, probar culpa alguna. La responsabilidad nace por el resultado dañoso, derivado de una actuación del Estado y la inexistencia de un deber de soportar el daño del sujeto víctima del daño.

Ese es precisamente el sistema de responsabilidad del Estado que establece nuestra Ley General de la Administración Pública, en los artículos 190 y siguientes.

Régimen de responsabilidad en la prestación de servicios médicos:

Este régimen general de la responsabilidad del Estado resulta aplicable a los establecimientos públicos prestadores del servicio de salud, como los que están a cargo de la Caja Costarricense de Seguro Social. Desde luego que, en su aplicación, deben considerarse las características propias de la materia de que se trata.

Como regla general, habrá responsabilidad por la prestación de los servicios médicos si estos se han suministrado en forma inadecuada, aunque no sea necesario, para efectos de la responsabilidad frente a la víctima, la identificación del funcionario que actuó inadecuadamente. Solo en casos de excepción podría admitirse la responsabilidad del prestador de servicios de salud, aún sin culpa, es decir cuando el servicio se ha prestado con la calidad y condiciones previstas, como sería, por ejemplo, en aquellos casos en que son pocos los afectados por la omisión de un procedimiento innecesario para la mayoría, todo ello en aplicación de un principio general de solidaridad social

Ello es así porque la Medicina, como regla general, es una profesión de medios y no de resultados. "El médico asume el compromiso de atender al paciente con cuidado y diligencia, con miras a lograr su curación, pero la curación nunca puede ser asegurada por el profesional". "El derecho a la vida o el derecho a la salud no pueden confundirse con el derecho a la inmortalidad" (Yungano, Arturo Ricardo y otro. La responsabilidad profesional de los médicos. Editorial Universidad de Buenos Aires, 1982, p. 61).

La Medicina ofrece al paciente un porcentaje de éxito basado en la estadística, que a su vez se basa en la experiencia acumulada, pero no se le puede asegurar al paciente que él estará en el grupo que resultará curado. Existen inconvenientes, complicaciones y peligros, que pueden derivar tanto de hechos propios del paciente como de fallas y lagunas de la misma ciencia médica –que no es una ciencia exacta-; así como un margen para el error científico que da lugar a responsabilidad. La obligación del médico y, en general, de las instituciones prestadoras de servicios médicos, es ejecutar su actuar en una forma diligente, ofreciendo los medios idóneos para recuperar la salud.

En ese orden de ideas, la Sala Primera de la Corte Suprema de Justicia ha considerado:

La médica no configura una ciencia exacta. Ella es falible, pues aún no se han llegado a dominar todas aquellas variantes inherentes al funcionamiento del organismo humano. Estadísticamente se ha logrado establecer el porcentaje de eficacia de ciertas intervenciones pero, a priori, no se puede precisar si un caso en particular corresponderá a aquellas desafortunadamente infructuosas o si, por el contrario, a las exitosas. Todo tratamiento médico entraña algún riesgo y no puede garantizarse, en ningún caso, la obtención de los resultados esperados. Por ello, comúnmente se ha calificado como obligación de medios y no resultados, la contraída en la prestación de este tipo de servicios. El galeno, o la institución –publica o privada- encargada de brindar la prestación médica, se obligan tan solo a ejecutarla en forma diligente, ofreciendo al paciente aquellos medios idóneos para satisfacer sus intereses. En otras palabras, conforme a las reglas de su ciencia, deberán buscar un diagnóstico acertado, aplicar el tratamiento aconsejable, proceder conforme a la técnica habitual y con la celeridad propia del caso. Pero ello no puede garantizar el resultado esperado. La ciencia, en la actualidad, no ejerce control sobre todos aquellos morbos al acecho de la integridad personal y tampoco puede prever la reacción de cada organismo a la terapia ejecutada. Por ende, en los casos de responsabilidad derivada de la prestación de servicios médicos, resulta indispensable determinar si se actuó con la debida diligencia, si se siguieron las reglas establecidas por la ciencia para el diagnostico de las enfermedades, para su tratamiento, y la forma en la cual éste se ejecutó [...]

El artículo 190 de la Ley General de la Administración Pública, establece en su párrafo 1º, lo siguiente: "La administración responderá por todos los daños que cause su funcionamiento legítimo, o ilegítimo, normal o anormal, salvo fuerza mayor, culpa de la víctima o hecho de un tercero"[...] Cuando un tratamiento médico no surte los efectos esperados, pese a la elección adecuada de la técnica terapéutica y la ejecución de ella conforme a los procedimientos médicos conocidos, se puede excluir cualquier funcionamiento ilegítimo en la prestación del servicio profesional. Si la inventiva humana no ha establecido aún técnicas exentas de riesgos, para el tratamiento de enfermedades o deformaciones [...] y al actuar con los medios acreditados se producen lesiones [...] ello obedece a la imposibilidad actual de prever todas las eventuales complicaciones de un caso y de afrontar adecuadamente las fuerzas de la naturaleza que gobiernan la integridad humana. En otras palabras, se trata de casos de fuerza mayor, incontrolables para la ciencia médica actual de los cuales no se puede derivar responsabilidad civil, conforme al precepto citado (el subrayado no es del original) (Voto Nº 23 de las 14:40 horas del 21 de abril de 1993).

 Responsabilidad de los servidores:

Se ha hablado de la responsabilidad del establecimiento; pero el establecimiento prestador de servicios de salud requiere del concurso, de la actividad psicofísica de personas de carne y hueso, para prestar los servicios de salud.

Es necesario, en consecuencia, analizar el régimen jurídico de la responsabilidad de esos servidores.

En el desarrollo actual del derecho administrativo, tanto en el ámbito doctrinario y jurisprudencial como en el del derecho positivo, la responsabilidad del servidor público se establece en cuanto se pueda estar en presencia de una acción u omisión dolosa o gravemente culposa, que cause un daño a la Administración, a un usuario, o a un tercero. Es responsable el funcionario si ha actuado, o ha dejado de actuar, con dolo o culpa grave, y si con ello ha causado un daño. Actúa con dolo quien lo hace intencionalmente, a sabiendas de la ilegalidad o ilegitimidad de su actuar, y de que con ello causará un daño al menos eventualmente. Actúa con culpa quien lo hace con negligencia, impericia, imprudencia o falta, y sin pretender causar un daño.

Para precisar la responsabilidad de la persona que interviene en la prestación del servicio, la culpa grave sería aquélla en que no hubiera incurrido un funcionario promedio, o sea, el que actúa según el estándar de cuidado, diligencia, prudencia y pericia exigible para el promedio de las personas que realizan la misma actividad. Para referirse a ello se habla de error inexcusable.

Planteadas así las cosas, la persona que interviene en la prestación de los servicios médicos incurriría en responsabilidad cuando actúe con dolo o con culpa grave: cuando intencionalmente haga o deje de hacer algo, a sabiendas de que su comportamiento es ilegítimo y que, aunque sea eventualmente, causará un daño; cuando deje de hacer o haga algo, con negligencia, imprudencia, impericia o falta -no intencionalmente-, y tal comportamiento no hubiese sido omitido o realizado por una persona promedio en las mismas circunstancias. En estos casos, la responsabilidad es frente al sujeto dañado y frente a la Administración.

En los supuestos de faltas leves, éstas vienen a ser las que se denominan faltas del servicio, que generan responsabilidad únicamente de la Administración frente al sujeto pasivo del daño; en lo que hace a la responsabilidad de la persona que interviene en la prestación del servicio de salud, se tratará de errores excusables.

En resumen: El régimen general de responsabilidad establecido en los artículos 190 y siguientes de la de la Ley General de la Administración Pública, es aplicable a la prestación de servicios públicos de salud, considerando la naturaleza propia del contenido de esos servicios.

La aplicación de ese régimen de responsabilidad incluye las normas sobre prescripción, que disponen de un plazo de cuatro años, contados a partir del acaecimiento del hecho dañoso.

OBSERVACIONES EN RELACIÓN CON EL CASO CONCRETO

Sin perjuicio de las observaciones que esta Dirección ya ha formulado anteriormente respecto de este mismo caso, debe tenerse presente, además, que del reclamo planteado por la señora M.G., en su estado actual, se deriva, además del problema jurídico de la prescripción, el de estar en presencia de una situación jurídica afectada por el instituto de la caducidad de la acción y la cosa juzgada, por tratarse de la reiteración de un reclamo ya resuelto.

El reclamo que ahora conoce la Junta Directiva no es un reclamo nuevo, sino la reiteración de uno anterior que ya ha sido resuelto en definitiva en sede administrativa. En efecto, la señora M.G. en fecha 4 de marzo de 1998, presentó reclamo ante la Gerencia de la División Médica. Al atender ese reclamo, la Gerencia de la División Médica resolvió expresamente, en lo que interesa:

[...] después de haber revisado la documentación existente, se determina que el caso fue presentado ante el Ministerio Público. Por lo anterior, me permito informarle que la Institución se ajustará a lo que se resuelva en esa vía. La reclamante se conformó con lo resuelto por la Administración, pues no impugnó lo resuelto ni en sede administrativa ni en sede judicial. Siendo ello así, lo resuelto por la Administración causó estado, produciendo cosa juzgada administrativa.

No se trata entonces de determinar si lo resuelto en su oportunidad por la Administración es correcto o incorrecto, sino de determinar si es posible la revisión de lo ya resuelto. En nuestra opinión ello no es posible, porque la vía administrativa se agotó al resolverse el reclamo inicial, y ya transcurrió sobradamente el plazo que tenía la interesada para impugnar judicialmente lo resuelto en aquel momento –artículos 37, 41 inciso c) y 60 inciso e) de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa-. A la Administración Pública no le es dable renunciar a los plazos de caducidad, lo que implícitamente haría si entra a conocer el fondo de un reclamo que no es más que reiteración de otro que ya fue resuelto.

Conclusiones:

1. El régimen general de responsabilidad establecido en la Ley General de la Administración Pública resulta aplicable a los establecimientos encargados de la prestación de servicios de salud

2. En el caso concreto, el reclamo que conoce la Junta Directiva, es la reiteración de un reclamo que fue resuelto en su oportunidad por la Administración y la reclamante se conformó con lo resuelto –no lo impugnó-, razón por la cual se agotó la vía administrativa y se produjo cosa juzgada administrativa.

3. Si la interesada no interpuso la acción judicial en el plazo previsto por el ordenamiento jurídico, se produjo la caducidad de la instancia, con sus consecuencias. Los plazos de caducidad establecidos para el ejercicio de acciones judiciales contra la Administración Pública, no son renunciables.