Homicidio culposo

Falta al deber de cuidado

Estado de emergencia

Shock séptico

Obligaciones del profesional "disponible"

Obligaciones del personal médico

Previsibilidad

Responsabilidad civil y solidaria de la Caja

Participación de la Contraloría

Proceso penal – Homicidio Culposo en perjuicio de B.A.A.

Acción Civil Resarcitoria en contra de la C.C.S.S. y otro

Expediente No.96-000101-303-PE

Voto No.0127-00 de las 9:40 horas del 4 de febrero de 2000

Sala Tercera de la Corte Suprema de Justicia

En virtud de la muerte de la señora B.A.A., se inició proceso penal por homicidio culposo en contra de los señores E.A.S.S., W.J.G., Y.B.M. y Z.R.C., y dentro de este se tramitó acción civil resarcitoria en contra de la Caja y otros.

Dentro de dicho proceso se determinó que a la citada señora le fue practicada una "salpingectomía", caso en el cual se produjo laceración de "la pared abdominal del intestino grueso". Por su parte, el señor J.G. atendió a la paciente luego de la intervención quirúrgica y bajo el régimen de disponibilidad. Las señoras B.M. y R.C., otorgaron a la señora A. los cuidados de Enfermería correspondientes al turno de 10 p.m. del día de la intervención quirúrgica, sea 23 de enero de 1996, hasta las 6 a.m. del día siguiente. El 26 de enero la señora A.A. falleció.

El Tribunal del Primer Circuito Judicial de Alajuela, mediante sentencia No.876-98 de las 15 horas del 9 de diciembre de 1998, absuelve de toda pena y responsabilidad al señor E.A.S.S. y considera a W.J.G., S.R.C. y Y.B.M., autores responsables del delito de homicidio culposo en perjuicio de B.A.A. Para arribar a ese fallo, el Tribunal de Juicio valoró, uno a uno, el desempeño profesional de los imputados.

En cuanto a la participación del doctor S.S., quien finalmente fue liberado de responsabilidad, el Tribunal hizo un recuento de la prueba recopilada en los autos respecto del procedimiento quirúrgico y de la atención postoperatoria. Sobre el procedimiento, propiamente dicho, los Juzgadores consideraron que "una lesión de vísceras es posible ocurra, mas con absoluta independencia de ello, tal circunstancia es inevitable, a pesar de que se proceda al momento de penetrar la cavidad abdominal con toda la diligencia, prudencial y se respeten las reglas de la lex artis". Es claro –en ese sentido- para los juzgadores, que "todo procedimiento quirúrgico conlleva implícito un riesgo de que resultados no esperados y menos deseados se den". Concluyen los Juzgadores respecto de la intervención del señor S., lo siguiente:

(...) Estamos entonces como se indicó supra, en presencia de un accidente ocurrido durante un procedimiento operatorio, incidente esperable de acuerdo a la doctrina médica y a los distintos peritos escuchados al efecto, en este tipo de procedimientos, pero inevitable. Nos adentramos con lo expuesto en el campo de los efectos dañinos o nocivos inevitables del actuar médico y de los medios utilizados o como se le conoce en la jerga forense en presencia de una lesión iatrogénica. Como hemos venido exponiendo, toda intervención quirúrgica implica riesgos, y en el caso bajo examen la perforación intestinal está descrita por los expertos en la materia como uno de ellos, que desgraciadamente solo se pueden esperar pero no evitar. Son esperables y de ello da cuenta el estudio examinado, debido a la combinación de una serie de factores relacionados en el caso particular con la anatomía de los órganos reproductores femeninos y su peligrosa proximidad con los intestinos, de allí que no pueda menos que asumirse como riesgo dado que la incursión y manipulación de los genitales internos de la mujer importe eventualmente la perforación del intestino como ocurrió en el caso de la señora A.A., por infrecuente que pueda ser el evento en una cirugía más bien rutinaria y sencilla (...)

Por su parte, el doctor W.J.G., especialista que atendió a la señora A. bajo el régimen de disponibilidad, argumentó en su defensa –en forma ambigua- que las características particulares de este régimen le imposibilitaron su labor profesional. En ese sentido, los juzgadores consideraron oportuno hacer un análisis del régimen de disponibilidad vigente en la Caja:

(...) El sistema de disponibilidad está descrito en el folio 429 del tomo numerado como primero en donde se indica que

 

Se entiende por disponibilidad médica, la labor que realiza un médico fuera de su jornada ordinaria de trabajo, consistente en estar disponible y localizable en un radio no mayor a 30 kilómetros del lugar a realizar la disponibilidad, para la atención de emergencias y por una remuneración especial. Ante la llamada, el médico queda obligado a trasladarse al lugar donde presta la disponibilidad en el menor tiempo posible.

De lo anterior debemos concluir que la disponibilidad va aparejada al concepto de "emergencia" (sobre el que volveremos en líneas siguientes) que es lo que autoriza o determina que el médico disponible entre en contacto con la paciente, dentro del sistema que ha ideado la Caja Costarricense de Seguro Social, para disminuir los gastos, porque no es objeto de discusión que la hora laboral del médico especialista es más cara que la hora laboral de un médico general o del personal de enfermería, por ello no nos extraña que los únicos profesionales que se someten a la disponibilidad lo son los especialistas (...) y su presencia la determinará el médico que esté atendiendo la urgencia o el profesional calificado, debidamente autorizado por escrito por la dirección médica del centro (...) Dentro de la determinación de la necesidad de llamar al médico especialista disponible todos los testigos, incluidos los peritos y además los mismos acusados en sus respectivas declaraciones, indicaron que tal determinación opera en la realidad en forma de "tamizaje", o sea, en cadena, partiendo de las bases, que sería la auxiliar de enfermería, quien es la primera que entra en contacto con la paciente a través de la toma de signos vitales, y es quien reporta las anomalías a la enfermera jefe o sea a la profesional en enfermería, siendo esta la encargada de reportar al médico de guardia y este, finalmente, el que decide llamar al especialista, dándose la posibilidad de que en casos calificados, sea la misma enfermera jefe la que llame al especialista, este es el camino a seguir para llegar al médico especialista (...)

Según la defensa del imputado J., él "no estaba obligado a presentarse de nuevo a ver a la paciente y que por el sistema de disponibilidad si no era llamado no podía presentarse al hospital por temor a que fuera considerado un ‘biombo’ o cobro de servicios privados servidos en establecimientos de salud públicos". Al respecto, considera el Tribunal que tal defensa es inadmisible, en virtud de que el sistema de disponibilidades está diseñado para la atención de emergencias, y el estado de la señora A. revestía tal característica; por otra parte, consideró el Tribunal que

 

(...) una vez que el acusado entró en contacto con la paciente debió solucionar el problema que esta presentaba o al menos dejarlo en vías de solución pero contrario a ello, el acusado se bastó con un único diagnóstico, hizo intento de enfrentar el problema con la toma de muestras de sangre y pasar a chorro el suero fisiológico, pero no esperó los resultados para evaluar a la paciente, en su evolución y respuesta al tratamiento dado, y al no proceder a realizar diagnósticos diferenciados, omitió culposamente sus obligaciones no solo de médico especialista disponible sino además de médico comprometido con la salud de sus pacientes (...)

En cuanto a su alegato de que no fue llamado nuevamente para valorar a la paciente; es criterio del Tribunal de Juicio que

(...) ya la situación de esta paciente había sido reportada al servicio de especialidad disponible, es decir, ya estaba enterado el doctor J. de lo delicado de su situación y por ser médico especialista no podía desatenderse de ella una vez que la hubo medicado, máxime que ya doña B. había sido asumida por el sistema de disponibilidades, y estaba en manos de un especialista, como lo es el doctor J. quien indicó que tiene más de doce años de experiencia y más de nueve mil quinientas intervenciones quirúrgicas, por lo que no es un neófito en la materia y debía asumir el cuidado de doña B. desde que esta presentaba un estado delicado (...) el especialista además de mayor cultura y habilidad manual, posee muchas veces instrumentos para exámenes y capacidad de manejarlos, de que difícilmente está dotado un médico no especializado (...)

Aclaran los juzgadores, que de la prueba aportada a los autos se deduce con claridad que la señora A.A., además de presentar dolor, presentaba signos tales como "la hipotensión (presión arterial baja, sudorosa, fría y pálida)", lo cual no era normal en una paciente diagnosticada como hipertensa –dato debidamente consignado en el expediente clínico y que motivó su intervención quirúrgica-. Estos datos debieron ser analizados con más cuidado por el doctor J. Sobre ese particular, señala el doctor V.A. perito de la defensa, que en ocasiones la indicación de presión alta es utilizada como excusa para que se autorice la esterilización; posición que es a todas luces inaceptable para el Tribunal de Juicio:

(...) Sostenemos que no es atendible dicha afirmación del perito V.A., porque ello sería admitir que en los expedientes médicos se consignan datos falsos por los médicos tratantes, lo cual no solo podría configurar delito sino además, porque ello sería de igual manera admitir que nuestro sistema oficial de salud es corrupto porque los médicos de la Caja consignan datos que no corresponden a la realidad física de sus pacientes, poniendo en consecuencia, en peligro la salud de estos (...)

El doctor J. debió prever otras posibilidades de diagnóstico. Al no hacerlo, incurrió en una falta al deber de cuidado. Igualmente, al no esperar el resultado de los exámenes solicitados, que podrían darle mayores elementos para arribar a un diagnóstico acertado, descuidó su obligación de cuido y vigilancia de la paciente a su cargo. Es claro para los juzgadores que la conducta inapropiada del imputado no se deriva de lo que hizo al atenderla a las 8:30 p.m., sino de lo que dejó de hacer.

Respecto de la situación jurídica de las acusadas, señoras S.R.C. y Y.B.M., es criterio del Tribunal de Juicio que incumplieron su obligación de atender a la señora A. y, ante la situación de emergencia, requerir la presencia del personal médico. El personal de enfermería es el responsable "de servir como puente o comunicación efectiva entre el paciente y el médico, y por lo tanto son garantes del bienestar del usuario del servicio hospitalario".

De la prueba aportada a los autos se deduce con total claridad que ambas funcionarias estaban en capacidad para determinar el estado de gravedad de la paciente, más aún tratándose de una

(...) cirugía catalogada por el también perito O.C. como benévola al punto de que afirmó que está ideada bajo la técnica de minilaparotomía y con anestesia regional, para que al cabo de seis horas la paciente esté con el "síndrome de Maybelline y calzón puesto" es decir, con los labios pintados y los calzones puestos, forma un poco peyorativa (...) pero que denota dentro del argot médico que al cabo de estas horas la paciente está "lista para irse para la casa".

Es lógico pensar, dada la experiencia de las acusadas, que la señora A. no se estaba recuperando como correspondía a un caso como el suyo.

Las enfermeras acusadas alegan en su defensa que carecen de la preparación que posee un especialista, para determinar el problema que aquejaba a la señora A.; no obstante, a ellas lo que se les imputa es que "con su negligencia retardaron la intervención del profesional que sí estaba en condiciones de calificar correctamente la patogenia y tomar las medidas correspondientes para evitar el deterioro de la paciente".

Al declararse la responsabilidad de tres funcionarios respecto de la muerte de la señora A.A., la Caja fue condenada en la Acción Civil Resarcitoria interpuesta por el señor C.A.A., viudo de la fallecida y padre de sus dos hijos.

Tanto la Caja como los defensores de los condenados, presentaron Recurso de Casación ante la Sala Tercera de la Corte Suprema de Justicia. La Caja alegó que en principio la Acción Civil Resarcitoria fue presentada en contra del señor E.A.S.S., y al desistirse de esta, también se desistía respecto de la Caja; además, que el proceso se encontraba viciado de nulidad al no dársele audiencia ni a la Contraloría General de la República (al estar de por medio fondos públicos) ni al Patronato Nacional de la Infancia (al figurar como beneficiarios de la Acción Civil menores de edad).

Mediante Voto No.2000-00127, dictado a las nueve horas cuarenta minutos del cuatro de febrero de dos mil, la Sala Tercera de la Corte Suprema de Justicia confirma el fallo del Tribunal. No obstante le llama la atención respecto de varios vicios presentados durante el proceso que, según la Sala, no acarrearon la nulidad del fallo, pero que deben ser atendidos por el Tribunal.

Respecto de las alegaciones hechas por la Caja, la Sala manifiesta lo siguiente:

(...) se hace ver al a quo que, en lo sucesivo, deberá dar traslado a la Contraloría en aquellos procesos que así lo requieran, con arreglo a las disposiciones de la Ley Orgánica de esa entidad (...) Procede, entonces, desestimar el alegato, pero, de nuevo, señalándole al Tribunal de mérito su deber de constatar que, en aquellas causas penales o acciones civiles resarcitorias en que se encuentren involucrados los intereses de menores de edad, se haya dado conocimiento al Patronato Nacional de la Infancia y, de no ser así, disponer lo que corresponda para subsanar el defecto (...)