Al hablarse de “población”, de “habitante”, de “hombre”, y concederse a los extranjeros los mismos derechos que a los costarricenses, la conclusión es que el derecho a la salud lo tienen todos los habitantes o “residentes”, entendiendo como habitante residente a la persona que reside habitualmente en el país.

De lo expuesto se colige que los extranjeros que no tengan condición de “residentes” no tienen acceso a las prestaciones médicas, quedando a salvo las situaciones expresamente previstas por convenio y otros instrumentos jurídicos, o bien las situaciones de excepción por razones humanitarias como lo serían por ejemplo las atenciones de urgencia.

Tal es la opinión de la Dirección Jurídica, expresada en nota DJ-1632-99, de 6 de julio de 1999, atendiendo pedido de la Junta Directiva para que se estudie el problema del aseguramiento de extranjeros desde el punto de vista jurídico.

Asunto: Criterio en relación con la situación que se presenta con pacientes extranjeros que vienen al país, con enfermedades conocidas, a recibir costosos tratamientos médico-hospitalarios, aprovechando aseguramiento por cuenta propia en el seguro de salud.

Atiendo el acuerdo de la Junta Directiva, tomado en el artículo 6º de la sesión 7341 del 10 de junio de este año, por el que se solicita un estudio en relación con la situación que se presenta con “pacientes extranjeros que vienen al país, con enfermedades conocidas, a recibir costosos tratamientos médico-hospitalarios, aprovechando el aseguramiento por cuenta propia en el Seguro de Salud”.
Para atender lo consultado se precisará, en primer término, el alcance del derecho a la salud en relación con los extranjeros, y en segundo término, se hará algunas consideraciones en relación con los seguros voluntarios, con una especial referencia al problema de la selección desfavorable.


Extranjero y derecho a la salud

Es necesario precisar quiénes son los sujetos, dentro del ordenamiento jurídico costarricense, titulares del derecho a la salud.

La Constitución escrita es omisa en lo tocante al derecho a la salud. Por ello, es necesario recurrir a las normas infraconstitucionales.

La Ley General de Salud dispone que "...la salud de la población es un bien de interés público tutelado por el Estado." (art.1)
También se dispone que "...todo habitante tiene derecho a las prestaciones de salud, en la forma en que las leyes y reglamentos especiales determinen y el deber de proveer a la conservación de su salud y de concurrir al mantenimiento de la salud de su familia y de la comunidad." (art.3)

En el artículo 33 de la Constitución Política se dispone que “Todo hombre es igual ante la ley y no podrá hacerse discriminación alguna contraria a la dignidad humana.” Por su parte en el artículo 19 del mismo cuerpo normativo se dispone que “Los extranjeros tienen los mismos deberes y derechos individuales y sociales que los costarricenses, con las excepciones y limitaciones que esta Constitución y las leyes establecen.”

Al hablarse de “población”, de “habitante”, de “hombre”, y concederse a los extranjeros los mismos derechos que a los costarricenses, la conclusión es que el derecho a la salud lo tienen todos los habitantes o “residentes” del Estado de que se trate, entendiendo como habitante residente a la persona que reside habitualmente en nuestro territorio. (art.1, Convenio 102 de OIT)

De lo expuesto se colige que los extranjeros que no ostenten la condición de “residentes” no tienen acceso a las prestaciones médicas, quedando a salvo las situaciones expresamente previstas por convenio y otros instrumentos jurídicos, o bien las situaciones de excepción por razones humanitarias como lo serían por ejemplo las atenciones de urgencia.

En general, los beneficios de la seguridad social están previstos para alcanzar a los habitantes o residentes del país, en los términos en que ha sido precisado ese concepto.

En esa línea se ha pronunciado nuestra Sala Constitucional al señalar:

“...No cabe duda de que es la Caja Costarricense de Seguro Social el ente al cual el mismo constituyente le encomendó la elevada función de velar por la vida y la salud de los habitantes de este país...” (voto 8411-98, de 18:06 hs., 29 noviembre de 1998)

Desde ese punto de vista, pueden hacer uso del aseguramiento voluntario los residentes o habitantes. En consecuencia no debería producirse situaciones de aseguramiento como las que son objeto de consulta, pues si se trata de extranjeros no residentes del país, no debió permitirse el aseguramiento, y de haberse permitido por error, debe procederse a la declaración de nulidad siguiendo el procedimiento respectivo.

Lo dicho no excluye la posibilidad de la Caja de vender servicios médicos a los no residentes, siempre que ello no implique desplazamiento de la atención de los asegurados.


El aseguramiento voluntario y la selección desfavorable

El aseguramiento voluntario es un resabio de los seguros comunes, pues lo que caracteriza a los seguros sociales es precisamente su obligatoriedad. Por ello es que deben aplicarse algunos criterios propios de aquellos seguros particularmente los relacionados con el riesgo a cubrir.

En situaciones como las que son objeto de consulta, además de lo dicho en cuanto a la exclusión de los no residentes, estamos en presencia de una típica selección desfavorable que se define como aquella situación que se da cuando una persona que ya ha sufrido un riesgo –o está próximo a sufrirlo– se afilia con el expreso propósito de recibir los beneficios del respectivo seguro. Ello constituye una evidente infracción al principio de solidaridad.

La sola circunstancia de que el aseguramiento sea voluntario hace que en cierto modo se produzca una selección desfavorable generalizada, en el sentido de que la tendencia es al aseguramiento cuando están, estadísticamente más próximos los riesgos. Por ello, en este tipo de seguros, resulta de importancia la edad y la condición de salud del futuro asegurado.

En consecuencia, sin perjuicio de la universalidad del derecho a la salud, se recomienda la revisión del aseguramiento voluntario de forma tal que se garantice un adecuado desarrollo de la solidaridad, estableciendo mecanismos idóneos para establecer su costo real y también para evitar la selección desfavorable.


Conclusiones:

1.- El Aseguramiento Voluntario, como componente del derecho a la seguridad social, está previsto para las personas que residen habitualmente en el país.

2.- El aseguramiento voluntario es un resabio de los seguros comunes, en los que tiene especial importancia el concepto de riesgo, por lo que es necesario establecer mecanismos para evitar la selección desfavorable.

3.- La CCSS puede vender servicios médicos a nacionales o extranjeros, en tanto ello no signifique un desplazamiento de la atención de los asegurados.


Recomendaciones:

1.- Instruir a las dependencias administrativas en el sentido de que tienen acceso al aseguramiento voluntario las personas que habitualmente residen en Costa Rica, lo cual deberá acreditarse por documento idóneo que precise su situación migratoria, cuando se trate de extranjeros.

2.- Ordenar una revisión de la normativa del aseguramiento voluntario, tanto en lo que a costo del seguro se refiere, como también el establecimiento de mecanismos para excluir, en lo posible, la selección desfavorable.

3.- Ordenar un estudio en relación con la venta de servicios médicos a extranjeros, en el cual se analice la viabilidad desde el punto de vista técnico y de disponibilidad de recursos, y se precise, si fuere del caso, las bases técnicas para su regulación.