EL DERECHO A UNA MUERTE DIGNA EN LA JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL

Definir "muerte digna" no es tarea fácil, pues la muerte es tema tabú en nuestra sociedad occidental. En el mito de Sísifo, un personaje decía que el mayor bien que tiene el ser humano es su inconciencia respecto de la muerte, y decía bien, pues lo normal es que pasemos la mayor parte del tiempo haciendo planes para el futuro y, sólo ante la muerte de una persona cercana o al enfrentarnos a una enfermedad grave, es que nos dejamos rozar por la posibilidad de nuestra propia muerte.

Elio Sgreccia, en su Manual de Bioética,¹ cita a P. Ariés (Essais sur l´histoire de la mort en Occident du Moyen Age á nos jours, 1976), que se refiere a la muerte como tema tabú en los siguientes términos:

(...) En el siglo XX la muerte ha reemplazado al sexo como principal interdicción. En otro tiempo se decía a los niños que los había traído la cigüeña, pero ellos asistían a la gran escena del adiós en la recámara y a la cabecera del moribundo. Hoy los niños son iniciados, desde la más temprana edad, en la fisiología del amor y del nacimiento; pero cuando preguntan por qué ya no pueden ver a su abuelo, en Francia se les responde que se fue a un largo viaje muy lejos, y en Inglaterra, que reposa en un hermoso jardín en el que florecen las madreselvas. A los niños no los traen ya las cigüeñas, pero los muertos desaparecen entre las flores (...)

El tema de la muerte se complica aún más si tratamos de calificarla con un adjetivo: digna. En ese sentido no todas las muertes son iguales, pero, con el propósito de acercarnos a un consenso, es importante tratar de definir qué es una muerte digna.

(...) Para algunos el derecho a morir con dignidad implica el derecho a morir sin dolor, con acceso a los tratamientos modernos que permiten humanizar la muerte. Otros estiman que la dignidad está en devolverle al paciente su autonomía –respetándoles su condición de agente moral autónomo–, es decir, devolverle al paciente el derecho de decisión del que se apoderaron los médicos y familiares para decidir aspectos tales como: si desea rehusar un tratamiento que lo salvará, o una máquina que lo mantendrá artificialmente vivo. Para otros será el derecho a morir en paz con su Dios y consigo mismo, lo cual implica el derecho de saber que está en proceso de muerte a corto plazo y por consiguiente de decidir si quiere hacerlo en el hospital, en medio de sus seres queridos, en fin, con el derecho de tomar todas las decisiones grandes y pequeñas pertinentes a su situación. Para otros, definir el concepto en estudio es imposible, y más bien dependerá del análisis del caso concreto (...) (330-331).

Es claro para la articulista que la "muerte digna" es un concepto difícil de definir; incluso, es importante su análisis desde la perspectiva bioética. Para desarrollar este concepto hay que considerar todos los elementos que se relacionan durante la enfermedad de una persona: las creencias del propio paciente, sus familiares, el personal médico que lo atiende, la legislación vigente en el país, el sistema religioso imperante en el medio, entre otros. Nancy Hernández propone hacer eco de la tesis de Diego García respecto de los agentes que se relacionan cuando se acerca la muerte de un ser humano:

(...) Sostiene el autor que al menos tres elementos deben interactuar para resolver un problema relativo a la atención de la salud de un paciente: la autonomía, la beneficencia y la justicia. La autonomía hace referencia al derecho del paciente a ser considerado como un agente moral autónomo capaz de tomar sus propias decisiones, según su concepción de lo bueno y lo malo; la beneficencia se refiere al criterio moral que esgrime el médico, y el de justicia, al criterio moral de la sociedad. Así pues, en toda relación interactúan al menos el médico, el paciente y la sociedad (puede ser a través del juez, la dirección del hospital, etc.) (...) (333).

Por su parte, E. Doménech Llavería y A. Polaino-Lorente³ consideran que una muerte digna tiene estrecha relación con una vida digna:

(...) La muerte digna o indigna del hombre hay que justificarla con otras razones de más envergadura y sustancia. Una muerte será digna si se corresponde con el decoro de la persona a la que sobreviene; de lo contrario, tal muerte será indigna. Pero, como ya se ha dicho, la vida humana es una perfección imperfectible, un bien para un Bien. En consecuencia la muerte será digna si a su través el hombre alcanza ese grado de perfectibilidad al que apunta la perfección de su vida, es decir, al bien absoluto al que se ordena y por el que se esfuerza el bien parcial en que consiste su vida (...) (397).

Para estos autores, la muerte es un hecho ineludible que forma parte de la propia vida; en ese sentido, la vida debe ser vivida con autenticidad. Una vida auténtica permitiría prepararse en forma debida para enfrentar el trance de la muerte:

(...) Con frecuencia las personas viven una existencia inauténtica, una vida que se construye de espaldas al hecho cierto e inevitable de que algún día hay que morir. Son personas que se refugian en lo impersonal, haciendo de su existencia algo anónimo (...) (397).

Al ligar en forma tan estrecha vida y muerte, estos autores indican que una muerte digna es el resultado de haber vivido con dignidad. Este principio es aplicado también a la inversa; según ellos, no podría vivirse una vida digna si no se tuviera certeza de la muerte.

Es claro que existen múltiples criterios en relación con la muerte y, en particular, con lo que representa morir con dignidad para cada persona. En ese sentido, la Sala Constitucional está en la obligación de sopesar tales criterios y resolver de manera justa y acorde con los principios que sustentaron la redacción de nuestra Carta Magna.

El primer caso de importancia que sobre el tema conoció el indicado tribunal, fue resuelto en julio de 1992. A esa fecha, la amparada había fallecido. En los días que precedieron la llegada de su muerte, la paciente recibió la atención que requería, pues la misma Sala ordenó la entrega de los medicamentos necesarios para aliviar sus dolencias.

Para resolver este asunto, la Sala debía definir, primeramente, el derecho que se pretendía amparar en este recurso. La Constitución Política protege la vida del ser humano, pero ¿qué se dice en nuestra Carta Magna respecto de la muerte? En todo caso, debemos reconocer que el estadio que precede a la muerte es parte de la vida. La muerte es sólo un instante en el cual cruzamos una línea. La única diferencia entre este estadio premuerte y la vida misma es que en esta última etapa de nuestra vida tenemos total conciencia de nuestra mortalidad. La sombra de la muerte cubre totalmente este período.

La Sala Constitucional hace referencia al derecho de morir con dignidad, derivado del derecho a la salud, a partir del precepto que protege la vida humana. El Considerando VIII del voto Nº1915-92, a la letra dice:

(...) En cuanto al derecho a la salud, es importante aprovechar el contexto que nos presenta el caso en estudio para aclarar que, si bien nuestra Constitución Política no contempla en forma expresa ese derecho –aunque sí se preocupa de regular expresamente los aspectos con ella relacionados, como el derecho a la seguridad social–, no se puede negar su existencia, por ser derivado directo del derecho a la vida protegido en el artículo 21 de nuestra Constitución, ya que éste –el derecho a la vida– es la razón de ser y la explicación última del derecho a la salud. La conexión existente entre ambos es innegable, el derecho a la salud tiene como propósito fundamental hacer efectivo el derecho a la vida, porque éste no protege únicamente la existencia biológica de la persona, sino también los demás aspectos que de ella se derivan. Se dice con razón, que el ser humano es el único ser de la naturaleza con conducta teleológica, porque vive de acuerdo a sus ideas, fines y aspiraciones espirituales, en esa condición de ser cultural radica la explicación sobre la necesaria protección que, en un mundo civilizado, se le debe otorgar a su derecho a la vida en toda su extensión, en consecuencia a una vida sana. Si dentro de las extensiones que tiene este derecho está, como se explicó, el derecho a la salud o de atención a la salud ello incluye el deber del Estado de garantizar la prevención y tratamiento de las enfermedades (...)

En el caso en estudio, la amparada se encontraba en la fase terminal de un cáncer de cérvix metastásico. Como consecuencia de ello padecía "dolores de indescriptible intensidad" que sólo podían ser aliviados por una alta dosis de morfina. La adquisición de este producto es algo complicada, pues el temor ante los efectos de dependencia que produce, ha llevado a los profesionales en Farmacia a surtir las recetas con cautela.

Los familiares de la amparada debían acudir a diferentes farmacias a lo largo del país, para conseguir la dosis necesaria; a pesar de que la médica tratante había recetado las dosis necesarias. Por este motivo, se recurrió a la Sala Constitucional; el temor de no conseguir a tiempo la morfina y que la amparada debiera soportar fuertes dolores era la tónica de cada día. En esas condiciones, era imposible para la recurrente vivir a plenitud sus últimos días.

En forma inmediata, la Sala Constitucional giró instrucciones para que se entregara a la amparada el medicamento en las dosis requeridas. Esta resolución que precedió el dictado de sentencia, demuestra con claridad que el criterio de la Sala se encaminaba en el sentido de que una muerte digna es un derecho de todo ser humano y que la atención oportuna de las necesidades del paciente es imperativa.

A lo largo del texto de la sentencia, los magistrados disertan sobre el proceso que ha sufrido la muerte desde la Antigüedad. Es claro para ellos que con el avance de la ciencia el promedio de vida del ser humano ha aumentado; sin embargo, el tratamiento que alarga la existencia de aquellas personas que están próximas a morir, muchas veces debe darse dentro de centros hospitalarios donde el personal médico toma todas las decisiones relacionadas con la atención del paciente. Todos estos aspectos, a los que alude la Sala, han sido fuente de múltiples controversias. El tema de la eutanasia, que si bien etimológicamente remite a un "bien morir", en la actualidad alude a una práctica que ha sido fuente de discusiones inacabables.

Lo que sí es fundamental para la Sala, es que los avances científicos han permitido aliviar el sufrimiento que acompaña a las enfermedades terminales:

(...) Pero dichosamente, los avances científicos también nos han traído innumerables bondades, y específicamente en el caso de la muerte, hoy en día es reconocido que es mayor la cantidad de gente que puede morir sin dolor –gracias a los medicamentos que alivian al paciente–, que la que sufre en agonía el deterioro de su vida. Por eso se habla también en este sentido del derecho a morir con dignidad, no para hacer alusión a la conocida discusión de si el paciente con un proceso irreversible puede o no rehusar el tratamiento aún cuando le cause la muerte repentina o prematura, sino para referirse al derecho que también tienen quienes estando conscientes de que van a morir, han escogido morir con el tratamiento médico que les permita hacerlo sin dolor (...)

El tema al que aluden los magistrados de la Sala Constitucional se encamina a la obligación del Estado, representado por la Caja que es la institución creada para atender la seguridad social, de facilitar el acceso de los pacientes terminales a aquellos medicamentos que hagan más soportable su estado agónico.

En otra oportunidad, la Sala Constitucional conoció un recurso de habeas corpus. La recurrente se encontraba internada en el Hospital Calderón Guardia y padecía de un cáncer de vesícula en estadio terminal. El único tratamiento que podía prestársele a la paciente era de carácter paliativo, por lo que se solicitó a sus familiares la atención domiciliaria de la paciente, debido a las limitaciones de espacio del nosocomio.

La Sala Constitucional reiteró la obligación en que se encuentra la Caja de atender las necesidades de todos los derechohabientes. La recurrente, en su condición de asegurada, tenía derecho a recibir la atención que requiriera y la Caja estaba obligada a dársela:

(...) Tiene por demostrado, además, que en tanto derechohabiente de la Caja Costarricense de Seguro Social, a la que pertenece el Hospital Doctor Rafael Ángel Calderón Guardia, tiene derecho –en general– a que se atienda su situación, y a que esto se haga de la mejor manera posible, poniendo a su disposición los medios con que el Hospital cuenta, de cualquier naturaleza, a fin de aliviar su dolor y mejorar su calidad de vida, por todo el tiempo necesario (...) (Voto 2679-94).

Según los personeros de la Caja, ese hospital no contaba con "un instituto para pacientes terminales", en ese sentido, se veía ante la necesidad de remitir a los pacientes en ese estado a sus hogares, para que se les diera la atención necesaria por parte de sus seres queridos. Este argumento fue rechazado por los magistrados, en virtud de que la Caja no puede desatender sus obligaciones y delegarlas en particulares. Vale la pena recordar en este punto, uno de los principios fundamentales de la seguridad social: el principio de integralidad, que es descrito por Jorge Iván Calvo⁴ de la siguiente manera:

(...) De acuerdo con este principio, las prestaciones de la seguridad social del sistema deben ser acordes con las necesidades de los colectivos que se pretende proteger. Las prestaciones de la seguridad social no deben quedarse en la protección de los riesgos clásicos (invalidez, vejez, muerte, enfermedad y maternidad), sino que debe tener un crecimiento constante tendiente a detectar las diferentes necesidades sociales para acudir a su protección (...)

En ese sentido, la Caja está en la obligación de atender las necesidades que se generen con los cambios que sufre la población a la que debe atender. El aumento en la tasa de mortalidad por enfermedades como el cáncer, donde el período de agonía es más largo, obligan a la Institución a establecer los mecanismos necesarios para hacer efectiva la atención que se requiera.

En el voto 2679-94, la Sala reconoció que si la voluntad de la paciente era la de mantenerse en ese centro hospitalario, donde podría recibir la mejor atención, la Caja debía responder en forma positiva a tal requerimiento:

(...) En tanto la paciente no decida ella misma otra cosa, o, en defecto de su voluntad, subsistan obstáculos para entregarla, en condiciones satisfactorias, a la atención de sus familiares, el Hospital debe proveer atención y cuidado por sí mismo, y está impedido de desembarazarse de la paciente a cuenta de que "no se puede mantener los pacientes con enfermedades terminales en forma indefinida" (citado del informe del recurrido, a folio 4). Esto contrariaría el derecho de la amparada a morir con dignidad, si morir es –en su actual estado de salud– su destino previsible (...)

Otra situación que ha causado controversia en el ámbito de los derechos fundamentales del ser humano derivados del derecho a la salud, es la posibilidad de aplicar tratamientos médicos domiciliariamente. Sobre este particular, los profesionales en ciencias médicas de la Caja, especialistas en la materia, han definido claramente los medicamentos que por su naturaleza deben ser administrados sólo en centros médicos.

La Sala Constitucional ha considerado que muchos de los pacientes que deben someterse a tales tratamientos (se refería a pacientes con cáncer terminal), tenían dificultad, por su propio estado de salud, para movilizarse fuera de sus hogares. No obstante, es claro que no podría ignorarse la recomendación profesional –emanada del Comité de Farmacoterapia de la Caja– en el sentido de que la aplicación de tales medicamentos podría generar serios riesgos para el paciente.

Las normas que sobre el particular ha implementado la Caja, permiten la entrega de este tipo de medicamentos cuando sea autorizado por el Comité de Farmacoterapia; sin embargo, la Sala, en el voto Nº3366-94, presenta otras dos excepciones a dicha regla:

(...) Para la Sala, y en aplicación de los principios de razonabilidad, equidad, justicia y dignidad, podrían haber dos excepciones más: a) cuando estando el paciente en su casa y esté siendo atendido por un médico particular, él podría perfectamente proceder a inyectarle aquellas ampollas que calmen su dolor, siempre que exista receta médica; b) cuando el enfermo terminal no tiene médico particular, la Caja de Seguro Social, debe de procurar por cualquier medio, que dicha medicina le sea trasladada a su hogar y que un funcionario de la lex artis cumpla con el cometido, siempre claro está, que exista la receta y control del médico (...)

De las resoluciones analizadas se desprende con claridad que, para la Sala Constitucional, lo fundamental es que las personas que padecen alguna enfermedad en estadio terminal, puedan tener acceso a los servicios médicos que otorga la Caja, sin importar el lugar en que la atención sea dada (en el centro médico o en el domicilio del paciente). Esta última figura, la atención domiciliaria, es un concepto que no es nuevo en la Medicina, pues así nació ésta; sin embargo, se ha venido perdiendo en las últimas décadas, donde la concentración de los enfermos en los hospitales ha alejado al paciente de su círculo familiar.

Las anteriores resoluciones de la Sala Constitucional, se refieren a tres situaciones fácticas diferentes: la entrega de medicamentos en la cantidad requerida, la atención hospitalaria y la entrega de medicamentos para su administración domiciliaria. Los tres se refieren a pacientes en estadio terminal y, lo que es fundamental, destacan la importancia de dar una atención oportuna. No debemos obviar que otro de los principios de la seguridad social es el de la inmediatez, por el cual "los beneficios de la seguridad social deben llegar en forma oportuna al beneficiario".⁵

La atención a los pacientes en estadio terminal debe tener características particulares que faciliten la aceptación de la muerte; no sólo de parte de los pacientes, sino también de sus familiares. Vivir los últimos momentos con tranquilidad, con paz interior, cerca de los seres queridos y, particularmente, sin dolor, hará menos traumática la llegada de la muerte. "La circunstancia de que todos estamos condenados a morir, no nos puede hacer olvidar que prolongar la vida es vivirla y que morir sin dolor, es morir dignamente." (Voto 3366-94)

^{Elio Sgreccia, Manual de Bioética. México: Editorial Diana,
1996.}

^{Nancy
Hernández et alii, "Una muerte digna". En: El juez y la defensa de la democracia:
un enfoque a partir de los derechos humanos. San José, Costa Rica. Instituto
Interamericano de Derechos Humanos, 1993, pág. 330.}

"Comunicación y verdad en el paciente terminal". En: Manual de Bioética General, segunda edición. Madrid: Ediciones Rialp, S.A., 1994, págs. 387-406.
Jorge Iván Calvo, "Principios de la Seguridad Social". En: Revista Jurídica de Seguridad Social, Nº8, enero de 1998, pág. 35.
Calvo, op. cit.

La inauguración del Edificio de Especialidades Médicas del Hospital Nacional de Niños "Dr, Carlos Sáenz Herrera", fue celebrada con numerosos actos culturales, en los que tuvieron importante participación los filarmónicos infantiles.