Una forma lógica y efectiva de abordar los problemas de salud perinatal, es la aplicación del enfoque de riesgo.  Este, obedece a la necesidad de asignar recursos en forma diferenciada, de modo que  quienes más lo necesiten, reciban mayor atención en forma proporcional a su riesgo. Como en otros campos de la salud, la atención perinatal determina que la embarazada, el parto y el recién nacido, sean atendidos en el nivel de complejidad que su grado de riesgo lo requiera, asegurando un nivel mínimo de atención para los de bajo riesgo, accesible a toda la población.  Para que este objetivo sea cumplido, es preciso que las actividades asociadas al cuidado prenatal y la atención del parto y el recién nacido estén adecuadamente normatizadas.  (Atención Prenatal y del Parto de Bajo Riesgo. Publicación Científica CLAP No. 1321.01)
 

El control prenatal o cuidado  prenatal, para tener impacto en la población debe: ser precoz (la primera visita debe realizarse temprano; en el primer trimestre del embarazo); ser completo (garantizar las acciones de fomento, de protección, de recuperación y de rehabilitación de la salud); ser periódico (debe tener una frecuencia con periodicidad de acuerdo al grado  de riesgo);  ser de amplia cobertura (abarcar a todas las embarazadas del área geográfica bajo vigilancia).

Reconociendo la divergencia de opiniones en cuanto al número total de visitas prenatales apropiadas en un control óptimo, para un total de 7.000 nacimientos anuales registrados en nuestro hospital, a un promedio de cinco atenciones se deberían suministrar 35.000 consultas, y a un promedio de dies, setente  mil consultas anuales.  Para ninguno de los dos extremos  enumerados se dispone de la capacidad instalada para dar ese número de consultas, posiblemente en ningún hospital de maternidad.

Es por ello que atendiendo al primer párrafo de esta introducción, en el hospital de maternidad se debe concentrar las condiciones que requieran mayor atención prenatal, y las atenciones básicas en las unidades periféricas.

Objetivo

Identificar algunos resultados perinatales en el Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva, con relación al lugar en el cual tuvo lugar el control prenatal.

Material y Métodos

La fuente de información es el Sistema Informático Perinatal (SIP) disponible en el Hospital de las Mujeres, conformado por la Historia Clínica Perinatal Base, el Carnet Perinatal y la Base de Datos de los egresos del servicio.

La Base de Datos que se digita diariamente, al momento del egreso de la mujer atendida por parto, utiliza como fuente de información la Historia Clínica Perinatal Base elaborada al inicio y en cada una de las atenciones prenatales de aquellas mujeres que reciben el servicio en nuestro hospital.  Para las embarazadas que tienen su parto en el hospital, pero su control prenatal en otro establecimiento de salud, la Historia Clìnica Perinatal Base se elabora con la información disponible en el Carnet Perinatal y se complementa con la obtenida durante su atención en nuestro hospital.

En el 2002 se registraron 6.350 nacidos vivos y muertos en el Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva. La base de datos del SIP documenta 5.763 casos (90.8% de los nacimientos). En el cuestionario de ingreso digital se documenta el lugar del control prenatal de acuerdo a un código numérico, el cual en una primera distribución de frecuencias detectó un poco más de 300 establecimientos. Por medio de un proceso de agrupación fundamentado en las actuales áreas de salud, y además complementado con distribución territorial o vías de acceso hacia el hospital, después de practicado en dos ocasiones el proceso de formación de conjuntos de establecimientos de salud, se alcanzó un mínimo de 14 grupos para posible análisis.

Resultados

En el cuadro No. 1 se describe el control prenatal según número de atenciones.  La columna "sin información" detecta aquellos casos que refirieron tener un control prenatal pero que no portan la información del Carnet prenatal. Cuatro grupos de establecimientos superan el promedio de toda la serie, sin embargo en tres de ellos el bajo número de casos inciden en que la diferencia estadística no sea significativa. Es de resaltar la condición de "control privado", que registra una probabilidad 5,22 (LC al 95% 3,49 a 7,80) en la cual se ignora la información del prenatal.

El estado de las membranas ovulares al ingreso al hospital según lugar de asistencia prenatal, descrito en el cuadro No. 2, se justifica en la asociación que este evento tiene con el diagnóstico y tratamiento prenatal de infecciones del canal vaginal, así como en la manipulación del canal endocervical con el consiguiente desprendimiento del tapón de moco y el efecto adverso en la integridad de las membranas ovulares de la llamada "separación de membranas".

Cinco de los grupos  de establecimientos registraron una frecuencia mayor al promedio, de los cuales en dos alcanzó valores estadísticamente significativos, el control privado  (RR 1.30 LC al 95% 1,14 - 1,48) y la atención en otros de la meseta central (RR 1,32 LC al 95% 1,06 - 1,65).

Se debe resaltar que en la población sin control prenatal, la frecuencia de ingreso con membranas rotas, fue la menor de toda la serie, y esta alcanzó significancia con una probabilidad RR de 0,74 (36 por ciento menor) con LC al  95% de 0,58 a 0,95).

La forma de terminación del embarazo, fisiológica y más inocua para la mujer y su hijo, es la espontánea, por los esfuerzos propios de la madre y sin maniobras o instrumentación.  Por ello en el cuadro No. 3 exploró esta condición de acuerdo al sitio del control prenatal.

Se demuestra que en cuatro de los conjuntos de establecimientos el porcentaje de espontáneos es menor al promedio, en dos de ellos el reducido número de casos da por resultado una inferencia estadística no significativa. Sin embargo se destacan las otras dos áreas de trabajo  en las cuales la normalidad es significativamente menor, el Hospital de las Mujeres con un probabilidad 13% menor (RR 0,87 LC al 95% 0,63 a 0,91), y el antecedente de control prenatal privado con 17% menos probabilidad de un parto eutócico (RR 0,83 LC al 95% 0,76 a 0,91).

En la población que no tuvo control prenatal, la frecuencia de parto espontáneo fue el mayor de toda la serie, con un RR 1,22 y LC al 95% de 1,13 a 1,32.

El período de latencia de la ruptura  de las membranas ovulares, tiempo transcurrido desde la ruptura hasta el nacimiento,  se asocia a tres elementos: momento en que acude la mujer al hospital y por lo tanto la instrucción que ha recibido en le prenatal al respecto, la edad gestacional al momento del diagnóstico y las intervenciones  en el hospital para la interrupción del embarazo. Por lo tanto es de importancia asociarlo con el lugar en donde se realizó la atención prenatal.

Al respecto, considerando los casos de ruptura de membranas con perídodos de latencia de menos de 24 horas y más, en el cuadro No. 4 se documentan seis conjuntos de establecimientos con una frecuencia mayor al promedio de latencias de uno o más días. De estos seis conjuntos, solamente uno alcanzó una diferencia significativa, los casos sin control prenatal, con un RR de 2,45 e intervalos de confianza al 95% de 1,16 a 5,18.

Retomando uno de los conceptos emitidos en la introducción, el control prenatal de ser completo, garantizar entre otros las acciones de fomento, hábitos saludables, me parece oportuno el análisis del incremento de peso en el embarazo, descrito en el cuadro no. 5.

La ganancia excesiva de peso, documentada como  incremento de 17 kilogramos o más, cuatro grupos de establecimientos  presentaron un porcentaje mayor que el promedio, en ninguno de ellos alcanzó a ser estadísticamente significativo.

En el cuadro No. 6 se presenta la ocurrencia de patologías en el embarazo, parto o puerperio.  La forma de agrupación no permite analizar si estas condiciones ameritaban un control en un nivel de mayor complejidad y de acuerdo al grado de riesgo, sin embargo permite una visualización general de cómo se está trabajando en un proceso escalonado de complejidad.

Es llamativo que en la mitad de la mujeres atendidas se documentó alguna patología, superaron el promedio cuatro conjuntos de establecimientos, sin embargo solamente alcanzaron diferencia significativa las atenciones privadas RR 1,14 LC al 95% de 1,06 a 1,24 y los controles en el Hospital de las Mujeres RR 1,15 LC al 95% 1,09 a 1,22.

Cabe destacar que en la población sin control prenatal se registró la frecuencia más baja de patologías, 22% menos que en los casos con control, lo cual podría explicarse en un sesgo de la información al no disponerse de registro de los eventos en el curso del embarazo.

La muerte fetal es un indicador perinatal muy objetivo, y cobra relevancia en la obstetricia actual dado que es un evento extraordinariamente infrecuente en el intraparto, por lo tanto dentro de la maternidad; siendo que la mayoría es atribuible plenamente a los cuidados ambulatorios prenatales, esta variable se describe en el cuadro No. 7.

La muerte fetal se expresa como una proporción con denominador de 1000 (nacidos vivos y muertos), el valor de 12 por mil en la serie 2002 se correlaciona con resultados de los últimos diez años. Cinco conjuntos de establecimientos registran valores mayores que el promedio de toda la serie, sin embargo para ninguno de los grupos de control prenatal la diferencia alcanza a ser significativa, dada la baja proporción de natimuertos.  Sin embargo es muy notable que este indicador es cuatro veces mayor en los casos sin control prenatal, RR 3,99 LC al 95% 2,11 a 7,54, lo cual confirma lo establecido en la literatura médica científica, la asociación entre ausencia de control prenatal y un resultado perinatal adverso.

El registro de la patología neonatal reviste una dificultad para la interpretación, ya que los criterios no siempre son objetivos, o bien las variables que se incluyen no están estandarizadas, además que en nuestro hospital son dominantes los problemas de ictericia neonatal. Sin embargo me pareció interesante desglosar lo documentado con relación al origen del control prenatal, como se muestra en el cuadro No. 8.

Se documenta que siete de los conjuntos de establecimientos registraron una frecuencia de patología neonatal mayor al promedio de toda la serie,  sin embargo para ninguno de ellos la diferencia alcanzó valor estadístico significativo.

Se puede considerar en términos generales que los eventos neonatales se ven influenciados por la atención intraparto, y por lo tanto efectos adversos prenatales pudieran ser modificados por la atención en la maternidad, lo cual vendría a explicar que las acciones hospitalarias tornan homogéneos los resultados para los diferentes establecimientos del control prenatal.

El peso al nacimiento es otro indicador perinatal objetivo, el cual para nuestra población es un marcador de estado nutricional, enfermedades maternas que influyen negativamente en el crecimiento fetal, trazador de defectos congénitos que se manifiestas en restricción del crecimiento fetal, por lo tanto evalúa apropiadamente las estrategias de detección y derivación de condiciones de riesgo, esto es el enfoque de riesgo a que hice mención en la introducción.

La frecuencia de pesos menores a 1000 gramos fue 0,8%, variando desde 0% a 1,9% en los casos de control prenatal, para ninguno estadísticamente significativo.  Los casos sin control prenatal con frecuencia  de 3.1% alcanzó un RR 5,91 LC al 95% 2,95 a 11,87.

El cuadro 9 resumen para los pesos de 1000 y más gramos, el bajo peso al nacer las diferencias entre los grupos de establecimiento para ninguno fue significativa, en los casos sin control prenatal, 10,4% obtuvo un RR 1,73 LC al 95% 1,17 a 2,47.

En el caso de pesos neonatales de 4000 y más gramos, al igual que en el BPN, el sistema de salud mostró incapacidad de detección y derivación a niveles de mayor complejidad, ya que para ninguna de las proporciones hubo diferencia significativa.

En el cuadro No. 10 se presenta la clasificación de los nacidos correlacionando el peso y la edad gestacional, un indicador complementario al de peso al nacer, ya que establece fundamentalmente criterios diferenciales del bajo peso al nacer por embarazos de pretérmino de aquellos asociados a restricción del crecimiento fetal.

Los resultados corroboran la insensibilidad del sistema de salud en la detección y derivación de las situaciones adversas al crecimiento y desarrollo en útero, ya que las diferencias en los porcentajes de pequeños o grandes o adecuados para la edad gestacional, no llegaron a ser significativas, conla excepción de que el Hospital de las Mujeres el 92,1% de los adecuados para edad gestacional fue significativamente menor que para los otros lugares de atención prenatal, con RR 0.98 y LC al 95% de 0,97 a 1,00.

El cuadro No. 11 se construyó con la información disponible de puntaje de Apgar al nacer, considerando deprimido valores de 6 o menos al minuto, al quinto minuto o en ambos.  Cinco de los grupos de establecimientos registraron una frecuencia de depresión al nacer mayor al promedio de la serie, de los cuales dos alcanzaron valores significativos. El Hospital de las Mujers con RR 1,30 LC al 95% 1,04 a 1,61; y los prenatales en otros hospitales con RR 2,04 LC al 95% de 1,16 a 3,57.

La meta de la salud perinatal  es un madre e hijos sanos, física, emocional y socialmente y no solamente la ausencia de enfermedad, principio fundamental de la salud.  Por lo tanto un componente del éxito de todo el proceso, prenatal e intraparto es el egreso de un neonato sano.  Este resultado se evalúa en el cuadro No. 12.

Se documenta en el SIP que el 99% de los nacidos vivos egresan sanos, seis de los grupos de establecimientos presentaron porcentajes menores de neonatos sanos, sin embargo para ninguno de ellos la diferencia fue significativa.

Conclusiones

Los casos registrados con control prenatal privado son los que aparecen con mayor frecuencia de salidas negativas o adversas: historia clínica sin dato del prenatal, mayor frecuencia de ruptura de membranas al ingreso al hospital, de parto no espontáneo, de ausencia de ganancia de peso prenatal y de patologías maternas.
 

El segundo grupo de controles prenatales con datos negativos es el documentado en el Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carti Eva: mayor frecuencia de parto no espontáneo, de patología materna, de deprimidos al nacer; y menor frecuencia de adecuados para la edad gestacional.

Control prenatal insuficiente en número  (1 a 5) se identificó en clínicas mayores (Jiménez N., Moreno C, Clorito P, Coronado, Tibás), y en EBAIS al sur y este de la ciudad de San José (Desamparados, San Fco de Dos Ríos, Curridabat, Tres Ríos, Alajuelita, Hatillos, San Sebastián, Paso Ancho).

La población sin control prenatal mostró resultados contradictorios. No presentó efectos significativos en la clasificación de peso según edad gestacional de los neonatos, depresión al nacer, patología neonatal ni en los egresos neonatales.

La ausencia de control prenatal se correlacionó con efecto positivo en menor frecuencia de ruptura de membranas ovulares al ingreso al hospital, menor frecuencia de patología materna, y mayor frecuencia de parto espontáneo.

Los resultados adversos de la ausencia de control prenatal se concentran en frecuencia mayor de latencia de ruptura de membranas de 1 o más días, de muerte fetal y de bajo peso al nacer.

Esta revisión parece apuntar en que el control prenatal que se suministra en Costa Rica es altamente indiferenciado, se da por igual en cualquier tipo de establecimiento, no hay evidencia que demuestre un cumplimiento de niveles de complejidad ni de atención escalonada en función del nivel de riesgo.

Dado que el 50% o más de la vigilancia prenatal tiene lugar fuera de los hospitales de maternidad, una de las estrategias para mejorar los resultados perinatales es que, cada uno de los establecimientos  que suministran estos servicios tenga claramente documentado el resultado final de sus acciones, esto es dispongan de los indicadores de resultado perinatal de las mujeres a las que ha servido durante el prenatal.