En la discusión del tema de la operación cesárea ha sido manifestado por algunos estudiosos que esta intervención diseñada para "resolver problemas obstétricos", ha pasado a constituir un "problema en sí misma", y por lo tanto como problema debe ser sujeto de una profundo análisis, análisis en el que lamentablemente influyen importantes sesgos de apreciación personal individual, surgidos en la conveniencia y lejos de un fundamento científico, haciendo muchas veces imposible apreciar objetivamente la situación.

¿Por qué se ha convertido en un problema? Porque la recolección de las tasas de cesárea muestra incrementos crecientes sin una clara razón, diferencias muy marcadas de una región del mundo a otras, de una país o otros, dentro de una misma nación de un hospital a otro y en un mismo establecimiento de un profesional a otro. Fuentes de información útiles para quien desea reflexionar en este importante tema se distribuyen en muchos medios, uno de ellos Tasa de cesárea e implicancia en América Latina, un estudio ecológico, en Salud Perinatal del Centro Latinoamericano de Perinatología, No. 18 de abril 2000.

Entre las herramientas de la Medicina Basada en la Evidencia, en ausencia de revisiones sistemáticas de investigaciones clínicas aleatorizadas, de estudios de cohortes bien diseñados, o descriptivos que cumplan criterios fundamentales de excelencia, si bien no es el primer nivel de evidencia o prueba deseable, el pronunciamiento de un grupo de expertos convocados con un objetivo preciso es la única evidencia aceptable.  Este es el caso de la operación  cesárea, en el cual la frecuencia deseable es objeto de mucha discusión, sin embargo la OMS a través de un grupo de expertos propone  que un hospital general de base poblacional abierta el límite superior aceptable es quince por ciento, y cuando además llena las necesidades de centro de referencia de otros hospitales, es permisible un máximo del viente por ciento.

Como insumo para la reflexión es importante enfrentarse con una alta dosis de honestidad a responder. ¿A quién beneficia la operación cesárea?, ¿beneficia a la madre?, ¿beneficia al feto y recién nacido?, ¿beneficia al personal de salud?...

Objetivo

Identificar variables en las mujeres atendidas por parto en el Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva, que se asocian significativamente con la operación cesárea.

Material y Métodos:

La fuente de información deriva del Libro de Partos, digitado en nuestro servicio en una Base de Datos construida en el programa Epi Info versión 6.0, y que para los propósitos de este reporte registra del 1 de enero de 2001 al 30 de noviembre de 2002.

En el período mencionado se sucedieron 12.622 nacimientos en atención pública (se excluyen todas las atenciones privadas). El 83.5% (N=10.543) fueron nacimientos vaginales, espontáneos, inducidos, acelerados, pélvicos y con operación de fórceps. El 16,5% (N=2.079) nacimientos por operación cesárea, los cuales se comparan con el total de los nacimientos vaginales.

Se analiza las diferencias que puedan surgir en edad de la madre, número de nacimiento que es sujeto a la atención, la edad gestacional, el pero del recién nacido, la condición del neonato vivo, los gases en sangre del cordón umbilical y el personal que atendió el nacimiento; además el día de la semana y la jornada laboral. El médico asistente especialista responsable de la sala de partos se analiza en el año de 2002 en el cual se dispone de esta información en la base de datos.

Cada una de las variables se divide en categorías que se procesan en tablas de dos por dos comparando los nacimientos por cesárea con los nacimientos vaginales, considerando por chi-cuadrado con la corrección de Yates un valor significativo a una p menor a 0,05, en cuyo caso se registran los riesgos relativos y límites de confianza al 95%.

Resultados

El cuadro No. 1 documenta que para la edad 25-29 años no hay diferencia con el resto de la población, contribuyó con 23% de las cesáreas y el 22% del total de nacimientos.  De los 24 y menos años, las tasas fueron significativamente menores, y de 30 y más años, fueron significativamente mayores. La opción de cesárea en adolescentes fue 34% menor, y en mujeres de 35 y más años, fue 166% mayor.

El cuadro No. 2 muestra que la atención del tercer nacimiento presentó frecuencia significativamente mayor, en tanto a partir del cuarto nacimiento fue significativamente menor.  Es de destacar la frecuencia de la operación en el primer parto, que no alcanzó diferencia significativa con el resto de paridades.

Las edades gestacionales de pretérmino mostraron las frecuencias significativamente mayores de operación cesárea, de 28 a 36 semanas duplican (30%), en tanto contribuyen con el 8% del total de nacimientos y el 14% del total de las cesáreas. Importante es resaltar que en amenorreas de 41 y más semanas, se incrementa significativamente el índice de cesáreas, cuadro No. 3.

Consistente con la información previa es la relacionada con el peso al nacer.  El bajo peso de 1.000 a  1.499 registró 35% de cesáreas (RR 2,29 LC 2,07-2,54); contribuyen con el 14% de las cesáreas, y el 7% del total de nacidos.  En el opuesto 4.000 y más gramos incrementa la frecuencia significativamente, cuadro No. 4.

El cuadro No. 7 muestra que un tercio de las cesáreas son realizadas por residentes con interno universitario, tal y como queda documentado en el libro de nacimientos del hospital.  Se registra los nacimientos de atención privada que contribuyen al 3,4% del total de nacimientos en el hospital, y representan un incremento de dos por ciento en la tasa de cesáreas (de 16,5% a 18,6%). La mayor acción de los especialistas en la atención de partos, es hacer cesáreas, y entre el actuar público y privado de los especialistas, hay diferencia significativa (p=0,0004 RR 1,15 LC 1,08-1,22).

Fue un hallazgo demostrar, cuadro No. 8, que los días miércoles, jueves y viernes, la frecuencia de nacimientos por cesárea fue significativamente mayor. Sucede lo contrario los sábados, domingos y feriados, la alternativa del nacimiento por cesárea fue 21% menos que los otros días de la semana.

El cuadro No. 9 desglosa las atención de parto según jornada laboral, mostrando el contraste entre las jornadas diurna y vespertina, con la nocturna.  De las 10 de la noche a 7 de la mañana días ordinarios y extraordinarios a partir de las 7 de la noche, se registran 44% menos cesáreas que en las otras horas del día, siendo que la jornada vespertina alcanzó al compararla con la nocturna, un RR 1,71 (LC 1,54-1,89), 71% mayor probabilidad de cesárea en este horario.

En el cuadro No. 10 se analiza el asistente especialista responsable de la sala de partos en la jornada diurna, mostrando que las diferencias en los procentajes no fueron significativas.

En el cuadro No. 11 se describe la misma variable para el asistente especialista responsable de la sala de partos, en el grupo vespertino-nocturno, grupo en el cual para dos de ellos las diferencias fueron significativas, uno por 41% menos de cesárea y el otro por 58% más de cesárea.

El cuadro No. 12 complementa la información de los cuadros que le preceden 9, 10 y 11: y mostró la diferencia significativa en el acto obstétrico de atención al nacimiento, entre estas dos jornadas laborales en nuestro hospital.

Comentario

A diferencia de los boletines que preceden a este, haré una descripción de hechos demostrados y otros inferidos, en lugar de listar una serie de resultados.

En el Hospital de las Mujeres Dr. Adolfto Carit Eva en los dos últimos años (2001-2002) la operación cesárea ha alcanzado el menor porcentaje desde 1976 en que ascendió a 20,5%. Desde esta perspectiva es prudente analizar el entorno de estos resultados, y sería muy loable poder compararlos con otros establecimientos que registren tasas significativamente diferentes.

Determinamos que las mujeres en riesgo significativo actual son de 30 años o más, en su tercer embarazo, bien puede inferirse que es el antecedente de cesárea el que incide en este resultado, sin embargo no es esta variable objetivo del presente reporte. Es posible extrapolar que si actualmente en adolescencia nuestra opción de cesárea es significativamente menor, si estas mismas mujeres regresaran a nuestro hospital a la atención de sus nacimientos, cuando tengan 30 o más años podrían influir en reducir los índices significativamente mayores a estas edades. La primera cesárea y la cesárea en el primer nacimiento debería ser el punto diana a incidir para reducirla, por ello continuar con un índice de 17% en el primer nacimiento es un resultado no deseable.

Es evidente que el embarazo a término y el peso fetal de 2.500 a 3.999 muestran resultados muy favorables hacia el parto vaginal, y quizás son estas variables la que explican el impacto global en la reducción de la cesárea en el hospital de 15 a 16 por ciento.  Sin embargo para las tasas elevadas en prematuros, bajo peso, 41 y más semanas y 4.000 y más gramos, sería deseable un análisis profundo de riesgos contra beneficios.

El entorno laboral en el cual se suceden las operaciones cesárea en nuestro hospital, viene a confirmar que el eje final en el cual descansan es de actitud. En una serie de dos años es prácticamente imposible sostener que son factores biológicos, o factores obstétricos, o factores médicos, los que sustentan las diferencias significativas entre días de la semana o jornadas laborales.  Al contrario, son las personas que toman las decisiones las cuales modifican la frecuencia de la intervención. En primer lugar la  prácticamente ausencia  del asistente  especialista en la sala de nacimientos, entendemos en la atención del parto vaginal, que documentamos en el cuadro 7.  Las diferencias significativas entre obstetras que laboran en la misma jornada y en iguales horarios hacen imposible demostrar que en dos años afronten situaciones médicas u obstétricas que justifiquen las diferencias.

La meta en los dos últimos años en el Servicio de Obstetricia, en la revisión permanente que hemos realizado en la jornada diurna de los postulados de la Maternidad Nacional de Dublín en El Manejo Activo de la Labor de Parto 3ra Ed. 1993, Mosby Year book Europe Limites se resumen en:

Ante una distocia del trabajo de parto, las primera opción es una distocia de dinámica que debe ser corregida con ocitocina, la segunda es una variedad de posición posterior, y la última a la cual se llega por exclusión de las otras dos,  es la desproporción cefalopélvica.