En una presentación del tema del nacimiento por Operación de Fórceps Obstétrico, de la cual no ubico la referencia, el autor exponía que "quizás a esta intervención se le podía atribuir una de las frecuencias más altas de lesión iatrogénica, pero con toda seguridad, tambien era la terapéutica que más vidas había logrado salvar sin secuelas posteriores".  Creo que esta es la reflexión que mejor dibuja la permanente controversia alrededor del Fórceps Obstétrico.

No cabe la menor duda de que el nacimiento por Operación de Fórceps Obstétrico ha registrado una reducción de tal magnitud, que bien vale la angustia de ver desaparecer esta intervención, si no en la práctica tocológica del presente, quizás si a mediano plazo.

Acepto en un cien por cien que la mejor forma de nacimiento es por propulsión, bajo los esfuerzos propios de pujo de la mujer y la fuerza de la contracción uterina, y que la menos deseable es por tracción del operador y por los esfuerzos físicos propios de quien atiende el nacimiento. Sin embargo, entre una posición reflexiva y serena ante el fórceps, en contraposición a extremos de satanizar la intervención como responsable de la mayor parte sino todas las desventuras de una madre y su bebé; o de justificar su aplicación indiscriminadamente bajo el precepto de ser un experto, hay un profundo abismo que las separa.

Y es que en la realidad cotidiana, mucho del discurso informal alrededor del Fórceps Obstétrico, deriva de la anécdota, para bien o para mal, de lo que ocurrió en nuestro hospital en los años sesenta y setenta, de un uso muy liberal y quizás coercitivo (18% en 1966 y 12% en 1976), a proporciones del 2% o menos en 1999-2002.

Con la reducción sistemática de la asistencia al parto con fórceps obstétrico, la pregunta es ¿Cómo los obstetras del futuro, en actual formación, se capacitarán en el procedimiento?

Objetivo

Identificar variables en las mujeres atendidas por parto en el Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva, que se asocian significativamente  con la operación de fórceps obstétrico.

Material y Métodos

La fuente de información deriva del Libro  de Partos, digitado en nuestro servicio en una Base de Datos construida en el programa Epi Info versión 6.0, y que para los propósitos de este reporte registra del 1 de enero de 2001 al 14 de noviembre de 2002.

En el período mencionado se sucedieron 12.310 nacimientos en atención pública (se excluyen todas las atenciones privadas). El 80% (N=9,859) fueron nacimientos vaginales, expontáneos, inducidos, acelerados, pélvicos y el 3,4% (N=413) vaginales en operación de fórceps obstétrico, los cuales se comparan en esta revisión. El 16,6% (N=2.038) nacimientos por operación cesárea, no se incluye en esta información.

Se analiza las diferencian que pueden surgir en edad de la madre, número de nacimiento que es sujeto a la atención, la edad gestacional, el peso del recién nacido, la condición del neonato vivo, los gases en sangre del cordón umbilical y el personal que atendió el nacimiento; además el día de la semana,  la jornada laboral.  El médico asistente especialista responde de la sala de partos se analiza en el año de 2002 en el cual se dispone de esta información en la base de datos.

Cada una de las variables se dividen en categorías que se procesan en tablas de dos por dos con relación a parto vaginal sin fórceps comparado con aquellos asistidos con el instrumento, considerando por chi-cuadrado con la corrección de Yates un valor significativo a una p menor a 0.05, en cuyo caso se registra los riesgos relativos y límites de confianza al 95%.

Resultados

El cuadro No. 1 demuestra que las diferencias en la frecuencia de operación de fórceps en grupos de mujeres de 34 y menos años, no fueron significativas. Es evidente que mujeres de 35 y más años presentaron una probabilidad 44% menos de fórceps, concentrado en la categoría de 35 a 39 años, ya que por el número de casos de 40 y más, para este grupo no alcanzó a ser significativo.

El cuadro No. 2 muestra que a mayor paridad menor frecuencia de fórceps. Dos terceras partes de los procedimientos se practicaron en la asistencia al primer nacimiento, la mayor frecuencia en este grupo, tres veces la del resto de la población, fue significativa.  A partir del tercer nacimiento, la utilización del fórceps fue significativamente menor.

Solamente la edad gestacional de 41 y más semanas por amenorrea presentó una frecuencia significativamente diferente al resto de la población, como se documenta en el cuadro No. 3.

Las categorías de peso de los recién nacidos, mostró que el bajo peso al nacer de 1.500 a 2.499 gramos presentó una probabilidad de 64% menos de nacimiento con fórceps. Para las otras categorías no hubo diferencia significativa, cuadro No. 4.

Los cuadros No. 5 y No. 6, documentan condiciones de los recién nacidos vivos.  En el primero de ellos la clasificación por puntaje de Apgar asignado, mostró que la frecuencia de fórceps en los deprimidos fue significativamente mayor . En el segundo, los resultados de gases en el cordón umbilical compatibles con asfixia, de igual forma, la frecuencia de fórceps obstétrico fue significativamente mayor.

En el cuadro No. 7 muestra que el 54% de las intervenciones con operación de fórceps fueron realizadas por los residentes de la especialidad "solos"; ya que de esta manera ha quedado registrado en el libro de partos.  La frecuencia de asistencia con fórceps por los especialistas es 13 veces mayor que para el resto del personal en la atención de parto por la vía vaginal.

Fue un hallazgo demostrar, cuadro No. 8, que los días miércolos y jueves, la frecuencia de nacimientos con fórceps obstétrico fue significativamente mayor. No sorprende de que sábados, domingos y feriados, la alternativa del nacimiento con fórceps fue 37% menos que los días de la semana.

El cuadro No. 9 desglosa las atención de parto vaginal según jornada laboral, mostrando como al paso de la jornada diurna a vespertina y de esta a la nocturna, se redujo significativamente la intervención con fórceps obstétrico en nuestro hospital.

En los cuadros No. 10 y No. 11 se analiza el asistente especialista responsable de la sala de partos, en el grupo diurno (No. 10) y por separado en el grupo vespertino-nocturno (No. 11).  Para cualquiera de las dos series, las diferencias en las frecuencias no alcanzaron a ser estadísticamente significativas, aun cuando numéricamente es notable que la intervención es diferente según el asistente asignado a la sala de partos. Este resultado estadístico deriva del escaso número de casos con fórceps para algunos de los responsables, lo que a su vez describe las diferencias entre unos y otros de los especialistas.

Comentario

A diferencia de los boletines que preceden a éste, haré una descripción de hechos demostrados y otros inferidos, en lugar de listar una serie de resultados.

Es clar que la operación de fórceps obstétrico, al igual que otras intervenciones en la especialidad, está marcada más por una ACTITUD personal ante los eventos en la sala de partos, que a una condición biomédica.

En los últimos años, quizás diez o más, el fórceps obstétrico en el Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva ha pasado a ser una "OPERACIÓN DE RESCATE", esto es una opción en el expulsivo, "cuando ya no queda aparentemente otra alternativa". Bien parece un lejano recuerdo de cuando se iniciaba la intervención de operación cesárea cuando ya no había otra cosa que hacer. Por otro lado, el llamado fórceps profiláctico no se practica en el presente, con justa razón cuando no se ha demostrado sus beneficios reales en el parto vaginal de pretérmino (una alta proporción ahora finalizan en cesárea), o en los casos de cesárea anterior; indicaciones ambas que contribuían con la mayor proporción de fórceps profiláctico.

No tiene este reporte como objetivo las indicaciones de los fórceps actuales, pero es casi seguro inferir dos: no descenso de la presentación cefálica o compromiso fetal por interrupción de los intercambios feto maternos, ambas en la segunda fase del expulsivo.

Por tal razonamiento en el presente, excepto que se demuestre sin lugar a dudas "traumatismo al nacimiento en el polo cefálico del feto  o neonato", la secuela perinatal en un nacimiento con operación de fórceps, debe interpretarse como la secuela del evento que condujo a la aplicación del fórceps, y no como habitualmente y a la ligera se le atribuye  al procedimiento.

El perfil de la intervención con fórceps obstétrico, es el primer nacimiento, con embarzo de 41 y más semanas, un neonato con calificación de Apgar de deprimido o gases en cordón de asfixia, claramente se infiere que es una "intervención de último momento".

El predominio de asistente especialista y de jornada laboral diurna, se identifican como acciones de último momento para resolver una situación crítica, que con otro enfoque como el "manejo activo" se pude prever y resolver con mucha anticipación. En otras jornadas laborales la frecuencia menor, bien se puede interpretar como un "manejo pasivo" y espera a que los eventos se resuelvan por vía "natural".

Las diferencias entre especialistas, entre jornadas de trabajo y entre días de la semana, se vinculan más con una actitud personal, que con un fundamento epidemiológico.