En las complicaciones del trabajo de parto y del parto, en la Décima Revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10) codificadas de la 060 a la 075, es de destacar la hemorragia intraparto (067), y la hemorragia posparto (072). Se distingue en la clasificación que la hemorragia relacionada con elparto es la primero o segundo período del parto, en los período del parto, en los períodos de borramiento, dilatación y expulsivo, referida como intraparto, y la ocurrencia del sangrado en el tercero y cuarto período, el alumbramiento y uterino, se codifica como hemorragia posparto, al igual que la ocurrencia de la complicación en el curso del puerperio.

La hemorragia anteparto y la hemorragia relacionada con el nacimiento, constituye una de las cinco causas de mayor frecuencia en mortalidad materna, y en nuestro país no es la excepción, una proporción del 15 al 25 por ciento de las muertes anuales están relacionadas con la complicación hemorrágica.  Por otro lado es una complicación que interfiere en la calidad de vida de la mujer, y obliga a intervenciones riesgosas, tanto en el tratamiento de la complicación como en la necesidad de transfusión sanguínea.

Por lo tanto, la hemorragia ha sido tema de análisis mensual en nuestro Servicio de Obstetricia desde 1999, y como parte de las estrategias de intervención a partir del 19 de enero de 2000 se implementó la norma de "MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO" fundamentada en las prácticas beneficiosas documentadas en la Biblioteca Electrónica de Salud Reproductiva de la OMS, 2, 1999.

Objetivos

Describir las características de las mujeres que presentan hemorragia con relación al parto.

Identificar modificaciones en los factores asociados y forma de presentación de la hemorragia con relación a la introducción de la norma "Manejo Activo del Alumbramiento".

Material y Métodos

El material disponible deriva de la revisión mensual de los egresos hospitalarios aportados por Registros Médicos del Hospital. Cada mes de esta base de datos se documentan los casos y número de expediente clínico clasificados como hemorragia intraparto (código 0670 a 0679 inclusive), hemorragia postparto (código 0720 a 0723 inclusive); además los códigos 0730 y 0731 que corresponden a retenciçon de la placenta o de las membranas, sin hemorragia, que son sujetos a revisión para detectar una hemorragía no codificada.

En este documento se incluye la información de los años 2000 y 2001, la revisión de expedientes clínicos y la presentación mensual ha estado a cargo del Dr. A. Johanning G. (2000) y del Dr. R. Salazar M (2001), las variables para análisis comparativo o descriptivo ha sido:

• Edad materna
• Edad gestacional
• Número de parto
• Formas de terminación del parto y personal de mayor jerarquía en la atención
• Tipo de alumbramiento
• Causas relacionadas con la hemorragia
• Momento de presentación de la hemorragia
• Descripción de factores de riesgo, cervicograma, patología médica asociada
• Transfusión de sangre y reportes de hemoglobina

Resultados

Como se describe en el cuadro No 1, en las adolescentes la frecuencia fue significativamente mayor con un efecto adverso desde un 22% hasta un 135%, demostrado en el 2001, ya que en el 2000 fue mayor pero no significativo.  Lo contrario a edades de 20 o más años, hay un efecto protector, 41% menos frecuencia con límites de confianza del RR a 0,42 -RR -0,82, evidente al reunir las dos series, ya que por separado no fue significativo.

Para la edad gestacional, documentada en el cuadro No.2, la comparación entre los casos de pretérmino, a término y de 41 y más semanas, no hubo diferencias en la frecuencia de hemorragia en el parto, en cada año por separado ni en la serie total.

En el siguiente cuadro No 3, la atención del primer parto fue el único que alcanzó un frecuencia significativamente mayor.  Se reunieron de esta manera dos características, la primiparidad y la adolescencia en asociación con hemorragia en el parto, resultado de la suma de los dos años, ya que individualmente en cada año no fue significativo.

La hemorragia en el parto es una complicación médica que característicamente se ha vinculado con algunos factores de riesgo, como se observa en el cuadro No 4, en nuestra revisión de dos años no hubo condiciones que se asociaran significativamente con la presentación de la complicación.

En el cuadro No 5, se documenta la ausencia de enfermedades maternas asociadas con la hemorragia. Por lo tanto, se perfila que las mujeres afectadas de esta complicación fueron mujeres básicamente sanas.

El parto espontáneo, la forma más fisiológica de nacimiento, ejerce un efecto protector con relación a la hemorragia, cuando se analizó los dos años simultáneamente. En el cuadro No 6, se demuestra que esta modalidad de nacimiento presentó un 28% menos de hemorragia. Al contrario, las formas más manifiestas de intervención, la inducción y el fórceps, mostraron una frecuencia significativamente mayor de hemorragia en el parto, tanto en cada año individualmente como en la sumatoria de ambos períodos.

En el cuadro No 7 se confirma lo documentado en las revisiones sistemáticas, el alumbramiento activo ejerce un efecto protector en la prevención de la hemorragia en el parto, en nuestra serie se reduce en 54% con unos límites desde 69% al 30% documentado solamente para el año 2001.

La frecuencia de hemorragia en el parto en que interviene el asistente especialista fue significativamente mayor.  En el mejor de los casos representa un sesgo de selección, de que el especialista aun participa predominantemente en los casos complicados, en que algunos de estos son con fórceps.  Resalta el parto extrahospitalario, en la serie del 2000 fue inclusive menor la frecuencia que en el resto de la población, para 2001 se invirtió totalmente la proporción y es la causa que se presentó 250% más de hemorragia, cuadro No 8.

La frecuencia de hemorragia, cuadro No 9 fue mayor al promedio en los casos que ingresaron en expulsivo, y sobre todo aquellos con un curso de la labor de parto anormal por correr la curva de dilatación a la derecha del patrón de normalidad, sin embargo no alcanzan a ser significativos estos aumentos, básicamente dada la muy baja proporción de estos casos en el total de los nacimientos del 2000 y 2001.

En la distribución de las técnicas de anestesia practicadas, la comparación entre los años 2000 y 2001 no mostró diferencias, aun cuando aumentó los casos sin anestesia (intervención episiotomía selectiva) y disminuyó la anestesia general (disminución en el porcentaje de cesáreas), cuadro No 10.

Entre los casos que presentaron hemorragia en los años de revisión, no hubo diferencias en las intervenciones quirúrgicas practicadas en la atención del parto, cuadro No 11. Tampoco se registraron diferencias significativas en el momento de la atención del nacimiento en que se presentó la complicación, cuadro No 12.

La distribución de las causas del sangrado, cuadro No 13, fue igual para los dos años de análisis, predominando la atonía.

En el cuadro No 14, se muestra que la diferencia de hemoglobina en el 2000 (2,3) fue de menor magnitud a la registrada para el 2001 (3,1)

El cuadro 15, que compara las modalidades de tratamiento de la hemorragia entre los años 2000 y 2001, mostró que no hay diferencias, predominando el masaje uterino y la ocitocina, en respuesta a la mayor frecuencia de atonía uterina como causa.

El registro de transfusión de sangre no mostró diferencias entre los dos años en análisis, considerando oportuno identificar que dos terceras partes en el manejo no se utilizó la transfusión de sangre, cuadro No 16.

En este último cuadro, número 15, no se encontró diferencias entre las condiciones de egreso de la mujer en el 2000 comparado con 2001. Es de destacar que en la práctica todos los casos fueron resueltos en el hospital, no se ha documentado mortalidad materna por esta causa, y el egreso codificado con patología, es por el diagnóstico de "anemia", sujeto a tratamiento posparto ambulatorio.

Conclusiones

El perfil de la mujer que sufre esta complicación es joven, en su primer parto, sin factores de riesgo o patologías dominantes, básicamente son mujeres sanas.

El nacimiento espontáneo y el alumbramiento activo dirigido, son condiciones protectoras.

Los casos se concentran en la atención del tercero y cuarto período del parto, esto es en el alumbramiento y el período uterino, predominando la atonía como causa y el manejo con masaje uterino y ocitócicos. la asociación terapéutica de transfusión de sangre en un tercio de los casos; y la solución quirúrgica radical en la modalidad de histerectomía fue en el 1,8% de los casos de hemorragia documentados.  No se registraron muertes maternas por esta causa en los años 2000 y 2001.