En el trabajo diario de nuestras maternidades se le ha prestado poca o ninguna atención a distinguir entre una inducción y una conducción del trabajo de parto. Dado que ambas intervenciones se practican con la misma droga y en una prescripción similar, la ocitocina en muliunidades intravenosas, no se ha tomado conciencia en las enormes diferencias entre ambos procedimientos.
Tomando la experiencia de la Maternidad Nacional de Dublin, Manejo Activo de la Labor de Parto, Mosby Year Book Europe Limited, 1993, la conducción, más apropiadamente denominada "ACELERACIÓN" acorta la duración del trabajo de parto, reduce por lo tanto el impacto emocional, reduce el nacimiento con maniobras o instrumental, y mejora la calidad del neonato. Totalmente opuesta, la inducción prolonga la duración del trabajo de parto, agota emocional y físicamente a la mujer y al equipo de salud a cargo de ella, incrementa el parto vaginal operatorio manual o instrumental y la operación cesárea, así como la morbilidad traumática y hemorrágica.
El aumento del riesgo de complicaciones e intervenciones ha sido puesto de manifiesto en las revisiones mensuales del Servicios de Obstetricia con relación a trauma obstétrico y hemorragia. De esta manera pasó a ser objetivo de análisis en nuestro servicio, la INDUCCIÓN DEL PARTO, llevando a cabo un gran esfuerzo para identificar los casos de inducción, dada la facilidad con la cual se registran como conducciones, ignorando por lo tanto la diferencias anotadas. En segundo lugar del listado de supuestas inducciones, analizar en detalle las verdaderas inducciones.
Además se reorganizó el servicio con los objetivos de: en primer lugar aplicar el procedimiento como una intervención electiva, esto es dar inicio a tempranas horas del día laboral. En segundo lugar, no realizar este procedimiento de la sala de labor de parto, lugar destinado para atender mujeres en labor de parto; y por lo tanto aplicar la intervención en una sala de cuidados especiales, hasta el momento en que alcanzan la fase activa: borramiento > del 90% y dilatación > 4,0 cm, cuando son trasladadas a la sala de labor.
Objetivos
Identificar las características de la población sujeto a inducción del trabajo de parto.
Identificar variables de predicción y resultados de la inducción del trabajo de parto en nuestra maternidad.
Material y Métodos
Los casos de inducción analizados en el año 2001 fueron identificados en cuatro fuentes de registro: el libro de partos, el registro de procedimientos en la Unidad de Cuidados Especiales (UNICES), el registro de procedimientos de la enfermera obstétrica en UNICES, y la base de datos de egreso hospitalario de registros médicos en los códigos de la Clasificación de Procedimientos en Medicina (1996) 7301 y 734X y de la Clasificación Internacional de Enfermedades códigos 0610 a 0619 inclusive.
De la revisión de
expedientes clínicos realizada por el Dr. Fernando Madrigal Cordero,
se extrajo las siguientes variables:
*Edad, peso y talla maternas.
*Edad gestacional
*Formas de terminación
del parto
*Calificación de Apgar,
y peso neonatal
*Indicaciones de inducción
*Valoración del cuello
uterino por un esquema de Bishop modificado
*Dosis de ocitocina y duración
de la inducción
*Tiempo en días desde
la primera inducción al día del nacimiento
*Indicaciones en los casos
de parto operatorio, cesárea o fórceps
En el análisis estadístico realizado por el Dr. Cascante Estrada, las variables agrupadas en categorías se comparan con la distribución de casos en toda la población cuando se dispone de dicha información, documentada en la base de datos del libro de partos, o en la base de datos del Sistema Informático Perinatal; de lo contrario se presenta la información de tipo descriptivo.
La diferencia estadística aplicada fue Chi-cuadrado con valor significativo a una p<0,5. Para las categorías con diferencia se obtuvo el RR y límites de confianza al 95%.
Resultados
En las características de las mujeres tratadas con inducción, cuadros 1, 2 y 3, la distribución de talla y peso a la última consulta prenatal no mostró diferencias con el resto de la población asistida por parto en el mismo período. Se puede observar que las medidas de tendencia central y los criterios de dispersión son prácticamente iguales en las dos poblaciones, casos inducidos y casos no inducidos. Es interesante distinguir en el cuadro No. 1 la diferencia en las edades matemas, sustentada en un aumento significativo de la inducción en mujeres de 40 y más años, de 127% a 328% con el valor más probable en 204%.
La frecuencia de embarazos antes de las 32 semanas fue mínima (0,8%) aun cuando se duplica la ocurrencia en el resto de la población (1,9%) la inducción en este grupo no alcanza a ser diferente con relación a las edades de 7 meses o mayores. En las mujeres con embarazos de pretérmino y a término la frecuencia es significativamente menor, como se documenta en el cuadro No. 4 y es claramente demostrable que la inducción es cuatro veces mayor en los embarazos que alcanzan las 41 semanas o más, comparados con las otras edades de gestación.
En el cuadro No. 5 se muestra las diferencias en la forma de terminación del nacimiento en los casos inducidos en que predominan las cesáreas (189% más), y los vaginales (espontáneos o acelerados) cuando no está de por medio la inducción. Para los fórceps las diferencias no alcanzan a ser significativas.
En los neonatos, los pesos al nacer que alcanzan una mayor frecuencia de inducción son los correspondientes a 4000 y más gramos mostrando en el cuadro No. 6; en tanto los puntajes de Apgar al minuto y cinco minutos (cuadros 7 y 8) agrupados no mostraron diferencias entre los casos de inducción comparados con aquellos de inicio espontáneo o interrupción por cesárea electiva.
Muy consistente con datos analizados en los cuadros previos, las indicaciones de inducción en el cuadro No. 9, en 97% se concentran en embarazo prolongado, otigohidramnios. ruptura prematura de membranas ovulares e hipertensión arterial, como único diagnóstico o asociado a otras condiciones. Dado que un caso puede presentar más de una indicación, la suma en el cuadro ( 469) es mayor al número de casos inducidos (367).
Las normas del servicio para decidir inducción del trabajo de parto hacen referencia a valoraciones del cuello en una tabla de puntos modificada del esquema original de Bishop, presentada en el cuadro 10, nos mostró que cinco puntos en una calificación total de diez, fue el valor medio y más frecuente.
El cuadro No. 11 muestra que la respuesta a la inducción del parto en nuestro servicio no está vinculada con altas dosis de ocitocina, de hecho lo más frecuente 10 miliunidades por minuto y el valor máximo de 20, dosis muy aceptables como se muestra al pie del cuadro. De igual forma predominan una duración fisiológica de la labor de parto (7 horas 25 minutos) y solamente el 6% de todos los casos superó desde el inicio de la inducción al nacimiento el período de 12 horas, para considerarse una labor de parto prolongada. Los días que se practicó la inducción alcanzó máximo de tres en 10% de los casos, y cuatro en el 5%.
El cuadro No. 12 registra las indicaciones de parto operatorio (cesárca o fórceps) en una tercera parte de los casos de inducción. Como se observa en la primera fila, todos diagnósticos para operación cesárea, hace pensar en: inducción mal indicada, inducción manejada en forma inadecuada, o precipitación en la toma de decisión por la vía alta. El 85% de los casos en las tres primeras filas, excepto los acontecidos con el feto, "sugieren" otras motivaciones para optar por una cesárea que no corresponden específicamente al procedimiento de inducción.
CONCLUSION
Las inducciones predominan en mujeres de 40 y más años, embarazos de 41 semanas y más de edad gestacional, pesos neonatales de 4000 gramos y más. Es un perfil bastante consistente con los hallazgos de hipertensión arterial más frecuente a mayor edad, ultrasonografía en embarazo prolongado con hallazgo de feto grande. Este es el cuadro más prevalente en nuestra unidad de cuidados especiales.
