Introducción

La infección puerperal es una causa importante de morbilidad y de mortalidad materna, presentando una frecuencia alrededor del 10% de las mujeres después del parto.

En el análisis mensual de la infección hospitalaria, realizado en las sesiones del Servicio de Obstetricia en el periodo de mayo de 1.999 a diciembre de 2.000, se documentó una estrecha relación entre el nacimiento por operación cesárea'y la infección puerperal, de localización en la pared abdomial, clasificadas clínicamente como celulitis de pared o absceso de la herida quirúrgica. Otras condiciones infecciosas se presentan en una frecuencia muy reducida, endometritis postcesárea, endometritis postparto vaginal, infección de la episiotomía.

En los egresos hospitalarios, la infección corresponde a 1,6% de los partos en 1.999 y 1,0% de los partos en el 2.000. Del total de casos de infección, la infección de herida quirúrgica es el 53% en 1.999 y el 36% en el 2000. La celulitis y el absceso de pared presentó una frecuencia de 3,5% de las cesáreas en 1.999 y 3,9% de las mismas en el 2.000.

El Servicio de Obstetricia dispone de la norma técnica administrativa 23-2001, en la cual desde 1.999 y revisada en febrero 2001, se establecen criterios en "la técnica quirúrgica en operacion cesarea". En esta misma fecha se incorpora a las guías de trabajo, la norma 31-2001, indicativa del empleo profiláctico de antibiótico en toda "preparación preoperatoria" de cesárea. El fundamento deriva de la Revisión Sistemática, Smaill F, Hofmey GJ, Antibióticos Profilácticos en Operación Cesárea In: The Cochrane Pregnancy and Childbirth Dabase, Issue 4, 1.999. Oxford. Update Software. Esta práctica pasa a formar parte de un conjunto de actividades que podríamos considerar como "prevención de la infección en el parto".

Objetivo

Disminuir la frecuencia de infección de la pared abdominal asociado a la laparotomía de operación cesárea.

Material y métodos

El material disponible deriva de la revisión mensual de los egresos hospitalarios aportados por Registros Médicos del Hospital. Cada mes de esta base de datos se extraen los casos y número de expediente clínico clasificados como infección en obstetricia, Clasificación Internacional de Enfermedades, códigos del 0850 al 0869 inclusive.

De la revisión de expedientes clínicos realizada por el Dr. K. Quintanilla R., se incluyen para el análisis las siguientes variables:

Paridad
Control prenatal
Antecedentes patológicos
Nivel técnico profesional del personal que atendió el nacimiento (mayor jerarquía)
Tipo de parto en categoría de vaginal versus cesárea
Duración de la labor de parto en operación cesárea
Antibiótico profiláctico en cesárea
Diagnóstico de ingreso al servicio de aislamiento
Número y antibióticos empleados
Agrupación de casos en infección intrahospitalaria y extrahospitalaria
Registro de cultivos y resultados en el expediente clínico

En el análisis estadístico realizado por el Dr. José Fco. Cascante Estrada, cuando se dispone de datos de la población total, se comparan los casos de infección dividido en categorías, con la distribución de casos en la población, documentada en la base de datos del libro de partos, o en la base de datos del Sistema Informático Perinatal.

Resultados

En el cuadro No. 1 se muestra la frecuencia de infección en tres grupos de edad materna, con diferencias debidas al azar en la tabla de 3 x 2. Al considerar el grupo de adolescentes comparado con el resto, el riesgo 64% mayor alcanzó a ser significativo de acuerdo a los límites de confianza al 95%. No ocurrió igual con las otras dos categorías comparadas con el resto de las mujeres, en las cuales las diferencias fueron al azar.

La agrupación por paridad mostrada en el cuadro No.2 documentó que no hay diferencias en la frecuencia de la infección en las tres categorías analizadas.

El cuadro No. 3 documenta la diferencia en la infección entre el nacimiento por operación cesárea y el correspondiente vaginal. Si bien los límites de confianza son muy amplios y requieren un mayor número de casos, es claro que la cesárea generó 28 veces más atención por infección que el parto vaginal.

El análisis de 65 cesáreas documentales con infección, 17 manejadas ambulatoriamente en el servicio externo de curaciones y el resto en hospitalización, mostró diferencia en la frecuencia según cirujano principal, con riesgo aumentado cuando fue el residente, de acuerdo a la infonnación en el cuadro No.4.

En el cuadro No. 5 se muestra la persona de mayor jerarquía que participó en el nacimiento por la vía vaginal, sin diferencias entre los diferentes grupos de trabajadores. Es de llamar la atención que el parto extrahospitalario, 0,95% de los nacimientos del 2001, en ninguno se documentó infección.

En el cuadro No. 6 se exploran dos factores de riesgo en su asociación con infección relacionada al nacimiento. La primera, el control prenatal, los 76 casos registrados de infección tenían control, en el año 2001 en el SIP se documenta 5,6% de las historias con cero consultas prenatales, representando por lo tanto 383 mujeres atendidas por parto sin prenatal y sin infección. La segunda variable, antecedentes patológicos mostró un riesgo relativo de infección de 33,47 en mujeres sin patología en el embarazo o parto, con límites de confianza al 95% muy amplios que sugieren el sesgo del tamaño de la muestra, sobre todo altamente llamativo que solamente se documenta dos casos con morbilidad. Esto plantea el reto de que las mujeres afectadas de infección, son mujeres básicamente sanas.

El cuadro No. 7 se construyó con dos diferentes fuentes de información, las circunstancias en que se practicó la cesárea (revisión de casos de infección), y lo documentado con relación al cerviccograma (Sistema Informático Perinatal). Combinadas en el cuadro las dos fuentes, evidenció que la cesárea en carácter de urgencia o practicada en una labor de parto fase activa o más de ocho horas o ambas, tuvo un riesgo de infección que supera en mucho a cesárea electiva o en fase latente.

En el cuadro No. 8 se documenta que la mayoría de las mujeres infectadas y nacimiento por cesárea recibieron antibiótico profiláctico como lo establece la norma del servicio. En el tratamiento del cuadro infeccioso predominó el tratamiento único correlacionado con el diagnóstico de mayor frecuencia de infección en la herida de pared abdominal.

El cuadro No. 9 presenta la distribución de las variedades de infección, 77,5% de las cuales correspondieron a la pared abdominal en la forma de celulitis o de absceso.

Conclusión

La infección intrahospitalaria postparto afecta principalmente a mujeres sanas, a las adolescentes, a la resolución del nacimiento por cesárea, y presenta morbilidad infecciosa en la pared abdominal, en la que interviene el residente como cirujano principal. Estos son los grupos prioritarios de intervención para reducir la complicación infecciosa en el parto.

Cuadros analíticos: