Abordaje Transfacial Interhemisférico Transaracnoideo
Aneurismas del complejo arterias cerebral anterior-comunicante anterior*

Transfacial Interhemispheric Transarachnoidal Approach
Anterior cerebral-anterior communicating arterias complex aneurysms*

 Manuel S. Gadea Nieto

The complex arterial anatomy in this region makes aneurysms in this location among the most difficult to treta. Because of the poor results of early attempts, indirect methods were develop to reduce the morbid-mortality.

UIT the refinement of microsurgical techniques and the appreciation of the microsurgical anatomy, these lesions have become now direct surgically treated.  Even in modern era the debate continúes among neurovascular surgeons as to the best surgical approach to these aneurysms.


Key words: aneurysm, microsurgery, microsurgical anatomy, anterior cerebral-anterior communicating artery complex.

La anatomía arterial compleja de esta región hacen que los aneurismas de esta localización sean de difícil manejo.  Debido a los pobres resultados en los inicios, se idearon un sinnúmero de métodos indirectos de tratamiento con el fin de reducir la morbi-mortalidad.

Con los adelantos en las técnicas microquirúrgicas y el conocimiento de la anatomía microquirúrgica, estas lesiones se tratan hoy en día en forma directa.  Aún hoy existe gran controversia entre los cirujanos neurovasculares de cuál es el mejor abordaje para estas lesiones.

Presentamos una técnica la que consideramos se puede convertir en "estándar de oro" para las lesiones localizadas en el complejo arterias.

Palabras clave: aneurisma, microcirugía, anatomía microquirúrgica, complejo arterial cerebral anteriorcomunicante anterior.

La evolución en el manejo quirúrgico de los aneurismas del complejo arterial cerebral anteriorcomunicante anterior es un buen ejemplo de cuánto ha evolucionado la neurocirugía durante los últimos cincuenta años.  El primer reporte de obliteración directa de un aneurisma de esta localización se le atribuye a Russell ⁽¹⁾ en 1939.

En 1966 el estudio cooperativo ⁽²⁾ critica el abordaje directo de estas lesiones y apoya el método descrito por Logue ⁽³⁾ en 1956; durante 1969 Tindall y Odom ⁽⁴⁾ recomiendan otro método de manejo.  Poco tiempo después y como parte del estudio cooperativo ⁽⁵⁾, en 1974 se reporta una mortalidad quirúrgica de 34% para pacientes en buenas condiciones preoperatorias (Hunt-Hess I y II).

Krayenbühl y Yasargil deben de ser considerados como los pioneros en la era moderna del manejo quirúrgico de los aneurismas localizados en el complejo arteriasl cerebral anterior-comunicante anterior ^{(6, 7)}.  Sus resultados son el producto de un abordaje pterional, con la utilización del microscopio quirúrgico, lo que magnifica las arterias perforantes, ayudando a preservarlas.

Con el fin de tener éxito en el manejo de los aneurismas de esta localización, se deberá de poseer un entendimiento detallado de la anatomía microquirúrgica del área y además, tener presente y estar familiarizado con las variantes anatómicas de la vasculatura involucrada y que usualmente se asocian con la presencia de aneurismas del complejo arterial.

Durante los últimos cinco años hemos utilizado casi en forma exclusiva el abordaje transfacial interhemisférico transaracnoideo, pues consideramos que existe más seguridad al abordar la lesión, la posibilidad de control dista y proximal del aporte arterial es mayor y el abordaje reduce en forma importante el tiempo quirúrgico a estos puntos a favor habrá que agregar que con esta técnica no existe la necesidad de rescatar tejido encefálico (corticectomía del giro recto) como con el abordaje pterional clásico y utilizado en muchos centros.  Además debemos agregar que otras ventajas del abordaje incluyen la integridad del tracto olfatorio, mínima manipulación del lóbulo frontal, así como la total visualización de la porción anterior del polígono de Willis ^{(8, 9, 10, 11, 12)}.

Anatomía Microquirúrgica y sus Variantes
Normalmente las arterias cerebrales anteriores (ACA) existen bilateralmente y se originan como los componentes más pequeños de la bifurcación, en dirección ántero-medial en un plano horizontal entre el quiasma óptico inferiormente y el trígono olfatorio en posición superior.  Al aproximarse a la línea media, inician una ligera curva rostral ínfero-medial hacia el giro recto, comunicándose con su homóloga contralateral a través de un corto vaso anastomótico, la arteria comunicante anterior (ACoA), situándose inmediatamente por delante de la lámina terminalis.  Se denomina segmento Al a la ACA desde su origen hasta la ACOA, teniendo en promedio una longitud de 13 mm ⁽¹³⁾, oscilando entre 7 y 18 mm.  La ACA continúa rostralmente desde la ACOA en la fisura interhemisférica hacia el esplenio del cuerpo calloso como el segmento A2.

La ACOA usualmente es de un menor calibre que la ACA, pero con el tamaño adecuado y suficiente para suplir la circulación cerebral contralateral posterior a la oclusión de uno de los segmentos Al ⁽¹³⁾.  Puede existir duplicación de la CoA en el  30%, triplicación en el 10%, así como fenestración de la misma.  De las superficies superior y posterior de la ACOA se originan numerosas ramas perforantes, encargadas de irrigar la región supraquiasmática del hipotálamo, el quiasma óptico y la sustancia perforada anterior (SPA). ⁽¹⁴⁾

La arteria recurrente de Hübner, la más importante de las ramas perforantes de este complejo arterias, tiene también variantes en su origen ^{(13, 15)}.  Típicamente esta arteria se origina de la cara súpero-lateral de la ACA, a nivel o a pocos mm de la ACOA, en Al distal o en la porción proximal del segmento A2.  Desde su origen la recurrente se "regresa", corriendo paralela a la ACA hacia la bifurcación carotídea, en donde termina dando origen a varias ramas que entran lateralmente en la SPA y la región medial de la fisura silviana ⁽¹³⁾.

Estas ramas irrigan la cabeza del núcleo caudado, el putamen anterior, la porción externa del globo pálido y el borde anterior de la cápsula intema ⁽¹⁴⁾. Además, existen pequeñas ramas que contribuyen a la irrigación del hipotálamo anterior y la región olfatoria ^{(13, 14)}. La oclusión de la recurrente dará como resultado hemiparesia contralateral, de predominio facio-braquial ⁽¹⁵⁾.  Cuando la oclusión es del lado dominante, habrá afasia.

El segmento Al, en sus caras inferior y posterior, da origen a ramas para la irrigación de la SPA, la porción dorsal del quiasma óptico, el tracto óptico, el hipotálamo supraquiasmático, el lóbulo frontal inferior y rara vez el nervio óptico ⁽¹³⁾ . De acuerdo con Yasargil ⁽¹⁶⁾ estas perforantes se originan de un tronco común denominado arteria estriada medial, con un calibre inversamente proporcional a la recurrente de Hübner.  Las ramas basases del segmento A2 irrigan el giro recto, la región frontal inferior, la SPA, la porción dorsal del quiasma óptico y el hipotálamo supraquiasmático.

El reblandecimiento isquémico de las áreas nutridas por los vasos perforantes de Al y de A2 producen hipoquinesia, defectos del campo visual, síndrome de Korsakoff, alteraciones de personalidad, abulia y diabetes insípida ^{(13, 15)}.

Las variantes anatómicas de la vasculatura del polígono de Willis se asocian a aneurismas, principalmente en la AcoA ^{(16, 17, 18)}.  La alteración más frecuente es la hipoplasia unilateral del segmento A 1, que se encuentra hasta en el 85% de los casos de aneurismas ^{(13, 19, 20)}. Es menos frecuente encontrar ACOA múltiples que hipoplásicas asociadas a aneurismas.  Un tercer segmento A2 originado en la ACOA, la arteria mediana del cuerpo calloso, o ACA accesoria, la cual tiene una incidencia variable, notoriamente es muy difícil de identificar en el estudio angiográfico; la no identificación transoperatoria de esta arteria pudiera acarrear morbilidad inaceptable ^{(17, 21)}.  No es frecuente encontrar una duplicidad de Al o un segmento A2 accesorio, sin embargo se debe de tener presente tal posibilidad.

El conocimiento de las cisternas subaracnoideas ⁽¹⁶⁾ es un elemento en la disección de cualquier aneurismas, su identificación y secuencias apertura permitirán la aspiración de líquido cefalo-raquídeo, con relajamiento cerebral, obteniéndose con esto una mejor exposición de las estructuras anatómicas relacionadas con el aneurisma.  La cisterna quiasmática sobre el quiasma óptico contiene el origen de la ACA en su cara posterior; este punto se localiza generalmente cerca del adelgazamiento aracnoideo, junto a la cisterna carotídea, localizada más posteriormente; cuando no se logre identificar adecuadamente la ACA (segmento Al) y se desee trazar éste desde la arteria carótida interna (ACI), se deberá de abrir la cisterna carotídea.  Superior a la cisterna quiasmática, dentro de la cisterna de la lámina terminalis, se encuentran la ACOA, la arteria recurrente de Hübner y las arterias perforantes hipotalámicas mayores.  El segmento proximal de A2 cursa dentro de la cisterna callosa ⁽¹⁶⁾.

Un estudio demostró que el 70% de los casos se proyectaba en, sentido inferior y el restante 30% superiormentel ⁽¹⁹⁾, relacionándose esto con la tortuosidad de Al, orientando el segmento precomunicante en sentido inferior ⁽¹³⁾.  Esto apoya nuestra experiencia de que con el abordaje transfacial interhemisférico transaracnoideo, la posibilidad de ruptura iatrógena del saco aneurismático es sumamente baja.

Rara vez los aneurismas del complejo ACACoA son gigantes y esto es por razones hemodinámicas y anatómicas, lo que también influye en la proyección del saco ⁽¹⁹⁾.

Abordaje quirúrgico
El paciente se coloca en posición supina, con la cabeza dorsi-flexionada unos 15°; se realiza una incisión sobre el repliegue frontal más inferior, sobre la línea media, extendiéndose unos 2cm. hacia el lado izquierdo y unos 5cm. hacia el derecho; inmediatamente por arriba del nasión se realiza una craniectomía de unos 3cm. de diámetro, inmediatamente por arriba del borde orbitario; en el caso de ingresar el seno frontal, se debe de realizar un "borramiento" del mismo mediante la maniobra de Bronson Ray.  En este momento se inicia el tiempo microquirúrgico.  La durotomía se realiza en la región parasagital, con base medial a lo largo del seno longitudinal superior.  No hay necesidad de dividir ni el seno, ni la "falx cerebri"; a continuación se retrae ligera y lateralmente la porción medial del lóbulo frontal para proseguir con la apertura de la cisura interhemisférica; se identifican las arterias pericallosas proximales, localizadas frente a la rodilla del cuerpo calloso; la disección transaracnoidea se continua siguiendo en forma alterante ambos segmentos A2 hasta visualizar la CoA y ambos segmentos Al, procediéndose a disecar estos segmentos circundantes del aneurisma.  A continuación se disecan las cisternas quiasmática y la de la lámina terminalis, junto con los elementos contenidos en ellas.  Cuando se tiene un sistema dominante, se procederá a disecar la cisterna carotídea, con el fin de tener acceso a la ACI y tener la posibilidad de colocar en ella un clip transitorio.

Durante la disección interhemisférica transaracnoidea removemos los coágulos contenidos en las cisternas y si el caso lo ameritara, podemos abrir la lámina terminalis y evacuar líquido cefalo-raquídeo, para depletar aún más el encéfalo.  Una vez expuesto el aneurisma, se identifican todos los vasos perforantes.

Disección del aneurisma (figura 1, 2)
Para la disección final del aneurisma utilizamos disección roma y cortante.  Con la lesión "aflojada", podemos retraerla de las arterias vecinas desarrollando un plano de clivaje; las maniobras se realizan alejadas del cuello con el fin de evitar el desgarro de la lesión.  La porción posterior del saco deberá de dejarse al final de la disección, ya que en esta área se pueden encontrar gran cantidad de vasos perforantes adelgazados adheridos.  En la mayoría de los casos debemos realizar una disección extensa con el fin de tener una exposición adecuada del cuello con preservación de la vasculatura.  En este tipo de lesiones es mandatorio movilizar el saco ayudados por el aspirador (tipo Fukushima), lo que permite visualizar satisfactoriamente el cuello.

Es importante identificar vasos displásicos anómalos extendiéndose hacia arriba junto a A2 o encima del segmento CoA; esta displasia deberá de incluirse dentro de las ramas del clip para evitar la recurrencia del aneurisma.

Existen cuatro tipos de proyecciones anatómicas de los aneurismas del complejo ACACoA y cada uno de ellos posee características especiales y existen para cada uno, formas de ser abordados y excluidos permanentemente.

Proyección ántero-posterior.  Bastante frecuente y generalmente libre de ramas perforantes posteriores importantes.  Cuando en la angiografia apreciamos este tipo de lesión, al momento de disecar el saco deberá de ser muy cuidadoso, ya que una tracción innecesaria del mismo, generalmente adherido al tubérculo selar, podrá provocar un desgarro.  Usualmente es aconsejable trabajar detrás del aneurisma con el fin de obtener una visión adecuada de los segmentos Al y A2 izquierdos.  Una vez asegurado para control el segmento Al, se puede iniciar la disección del aneurisma, trabajando distal al cuello; la disección cuidadosa del aneurisma, "alejándola" del sistema óptico, deberá de preceder a la disección circunferencias del cuello.  Este tipo de casos se ligan mejor con clips rectos o curvos que se adapten al contorno del segmento Al.  Dependiendo de la anatomía particular, puede necesitarse clips fenestrados angulados.

Proyección posterior.  Es el tipo más dificil. Usualmente los vasos perforantes se repliegan delante del aneurisma, "escondiéndose".  Estos aneurismas requieren de una disección meticulosa, reflejando las arterias perforantes lejos del cuello.  El "atrapamiento" transitorio es extremadamente útil.  En estos casos realizamos la disección final con "atrapamiento" bilateral de Al. Al continuar la disección no es conveniente seguir entre A2 derecha y el aneurisma, ya que esto puede ser difícil y peligroso, es más seguro apartar A2 en sentido superior, apreciándose el aneurisma entre ambos segmentos A2, de tal forma se puede establecer un plano entre el aneurisma y el encéfalo, girándose el aneurisma con el segmento A2 derecho lejos del encéfalo, permitiendo esta maniobra colocar un trozo de algodón en la hendidura, lo que facilitará la disección.  En este momento se visualizan las perforantes, inmediatamente distales al aneurisma.  Después de desarrollar un plano, se retrae la lesión en sentido ántero-superior.  Es muy importante "atrapar" la lesión para las subsecuentes maniobras de disecado.  Las mejores opciones son los clips rectos o ligeramente curvos, sin embargo, es aconsejable el uso rutinario de clips fenestrados.

Proyección superior.  Generalmente en este tipo de lesiones se deberá realizar la disección después de haber realizado el "atrapamiento"; la succión de la lesión es de gran ayuda y permite tener el suficiente espacio para trabajar.  En estos casos es indispensable visualizar el cuello en un campo de visión de 360°.  Recomendamos la utilización de clips fenestrados rectos, o dos clips curvos adaptados al contorno vascular.  Algunas veces, para tener mayor espacio, se deberá de abrir la lámina tenninalis.

“Aneurismas ampulosos”.  Estas lesiones de paredes delgadas, tienen en promedio diámetros entre 1 y 2 mm y pueden ser múltiples, proclives al sangrado y si éste ocurre, queda sólo residuo de su cuello para ser clipado, los que pudieran ser manejados con miniclips de Sugita o micro-clips de Sundt para malformaciones arterio-venosas; sin embargo, en muchos, lo sésil de sus cuellos, hace la clipatura imposible, por lo que se deberá de reconstruir la pared. arterial utilizando el cauterio bipolar; el procedimiento deberá de realizarse con "atrapamiento" temporal, pudiéndose reforzar la pared con músculo machacado y suturado tubularmente al vaso ⁽²²⁾.


Discusión y Conclusiones

Las ventajas en el abordaje TRANSFACIAL INTERHEMISFERICO TRANSACNOIDEO incluyen trauma y retracción mínima del encéfalo, adecuada orientación espacial de las estructuras anatómicas y exposición del aneurisma, reducción del tiempo quirúrgico, preservación del tracto olfatorio, giro recto y seno sagital superior; además, reducción en la incidencia de ruptura prematura del aneurisma.

Entre los detractores del abordaje, hay quienes consideran entre las desventajas el tener que manejar la apertura del seno frontal, no pudiéndose encontrar otra.

La complejidad en la anatomía arterial de esta región hace que este tipo de aneurismas sean difíciles de tratar.

En algunas series el complejo arterial ACACoA es el sitio más frecuente en la formación de aneurismasl ^{(23, 24, 25)}; en nuestra experiencia, ocupan el segundo lugar, después de los del segmento CoP, habiendo visto en nuestra serie que es más frecuente en mujeres (2:1) y entre la tercera y cuarta décadas de la vida.

La mortalidad de estos casos se incrementa cuando existe concomitantemente el antecedente de hipertensión arterial, subreactividad preoperatoria (con o sin hidrocefalia) y en pacientes >de 50 años.  En términos generales la morbi-mortalidad es comparable con la de pacientes con aneurismas en otras localizaciones del circuito anterior.

El conocimiento y entendimiento de la anatomía microquirúrgica y de la filosofía vascular de esta región ayudan en los resultados operatorios; sin embargo, aunque pareciera que el paciente ha tenido una "buena" evolución, recomendamos rutinariamente una evaluación neuro-psicológica, ya que los reblandecimiento isquémicos o los síndromes de perfusión subóptima incluyen alteraciones de memoria,  labilidad emocional, desinhibición y motivación inconsistente ^{(26, 27, 28, 29)}. La isquemia en el territorio de distribución de la arteria de Hübner incluye alteraciones hidro-electrolíticas por hipoperfusión de las ramas hipotalámicas.

Hoy en día no existen dudas en relación a la utilidad del microscopio quirúrgico y el instrumental microquirúrgico, sin embargo a pesar de los adelantos tecnológicos, la mortalidad sigue siendo alta (11.6% de nuestra serie), con una morbilidad neuropsicológica cercana al 18%.

Como se ha mencionado a lo largo del presente artículo, consideramos que el abordaje TRANSFACIAL INTERHEMISFERICO TRANSARACNOIDEO tiene muchas ventajas y solamente una "desventaja" conocida, por lo que es conveniente establecerla cada día más en los servicios de neurocirugía y hacer experiencia con él.


Referencias

1. Russel CK: Spontaneous subarachnoid hemorrhage following rupture of a congenital aneurysm of anterior communicating artery of circle of Willis; report of a case in which the aneurysm the aneurysm was excised.  Trans Am.  Neurol.  Assoc. 1939; 65.- 130.
2. Skultely FM, Nishioka H.- Report on the cooperativa study on intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage.  Section VIII, part 2. The results of intracranial surgery in the treatment of aneurysms.  J Neurosurg. 1966; 25: 683.
3. Logue V.- Surgery in spontaneous subarachnoid hemorrhage.  Operative treatment of aneurysms of the anterior cerebral and anterior communicating artery. Br. Med.  J. 1956; 1: 473.
4. Tindall GT Odom GL: Treatment of intracranial aneurysms by proximal carotid ligation.  In: Krayenbühl H, Maspes PE, Sweet WH (eds): Progress in Neurological Surgery, vol. 3. Chicago, Year Book Medical Publisher 1969; pp 66-114.
5. Graf CJ,- Nibbelink DW.- Cooperative study of intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage. Report on a randomized treatment study.  III.  Intracranial surgery.  Stroke 1974; 5: 559.
6. Krayenbühl H, Yasargil MG, Flamm ES, Tew JM, Jr: Microsurgical treatment of intracranial saccular aneurysms.  J Neurosurg. 1972; 37: 678.
7. Yasargil MG, Fox JL, Ray MW: The operative approach to aneurysms of the anterior communicating artery.  In: Krayenbühl H (ed): Advances and technical standards in 1975; pp 113-170.
8. ItoZ.- The microsurgical anterior interhemispheric approach suitably applied to ruptured aneurysms of the anterior communicating artery in the acute stage.  Acta Neurochir. 1982; 63: 85.
9. Lougheed WM.- Selection, timing, and technique of aneurysms of the anterior circle of Willis.  Clin. Neurosurg. 1969; 16: 95.
10. Suzuki J, Mizoi K, Yoshimoto T- Bifrontal interhemispheric approach to aneurysms of the anterior communicating artery.  J Neurosurg. 1986; 64.- 183.
11. Suzuki J, Yoshimoto T Mizoi K.- Preservation of the olfactory tract in bifrontal craniotomy for anterior communicating artery aneurysms, and the functioning prognosis.  J Neurosurg. 1981,- 54: 342.
12. Yeh H, Tew J: Anterior interhemispheric approach to aneurysms of the anterior communicating artery.  Surg. Neurol. 1985; 23: 98.
13. Perlmutter D, Rhoton Al, Jr: Microsurgical anatomy of the anterior cerebral-anterior communicating-recurrent artery complex.  J Neurosurg. 1976,- 45: 259.
14. Rosner SS, Rhoton AL, Ono M, Barry M: Microsurgical anatomy of the anterior perforating arteries.  J Neurosurg. 1984,- 61:468.
15. Yasargil MG, Kaskaglis K, Jain KK, Weber HP. Anatomical observations of the subarachnoid cisterns of the brain during surgery.  J Neurosurg. 1976; 44: 298.
16. Yasargil MG: Microneurosurgery, vol.  II.  Stuttgart/New York, Thieme Stratton. 1984.
17. Ogawa A, Susuki M, Sakurai Y; Yoshimoto T: Vascular anomalies associated with aneurysms of the anterior communicating artery: Microsurgical observations.  J Neurosurg. 1990; 72: 706.
18. Kirgis HD, Fisher WL, Liewellyn RC, Peebles EM. Aneurysms of the anterior communicating artery and gross anomalies of the circle of Willis.  J Neurosurg. 1966; 25: 73.
19. Vander Ark, GD, Kempe LC: Classification of anterior communicating aneurysms as a basis of surgical approach.  J Neurosurg. 1970; 32: 300.
20. Wilson G, Riggs H, Rupp C: The pathologic anatomy of ruptured cerebral aneurysms.  J Neurosurg. 1954,- 11: 128.
21. Gibbons K, Hopkins L, Heros RC: Occlusion of an “accessory” distal anterior cerebral artery during treatment of anterior communicating artery aneurysms. Report of two cases.- J Neurosurg. 1991; 74: 133.
22. Nussbaum ES, Erickson DL: The fate of intracranial microaneurysms treated with bipolar electrocoagulation and parent vessel reinforcement.  Neurosurgery 1999; 45 (5):1172.
23. Sahs AL: Observations on the pathology of saccular aneurysms.  In: Intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage: A cooperative study.  Philadelphia, Lippincott. 1969; pp 22-36.
24. Stehbens WE: Intracranial arterial aneurysms.  In: Stehbens WE (ed): Pathology of the Central blood vessels. St.  Louis, Mosby. 1972; pp 351-470.
25. Yoshimoto T, Kayama T, Kodama N, Susuki J: Distribution of intracranial aneurysms.  Tohoku J. Exp. Med. 1978; 126: 125.
26. Hori S, Susuki J: Early and late results of intracranial direct surgery of anterior communicating artery aneurysms.  J. Neurosurg. 1979; 50: 433.
27. Bernstein RA, Weir BKA, Petruk KC, Disney LB: Neuropsychological function in patients after subarachnoid hemorrhage.  Neurosurg. 1987: 21: 651.
28. Maurice-Williams RS, Willison JR, Hatfield R: The cognitive and psychological sequelae of uncomplicated aneurysms surgery.  J Neurol.  Neurosurg.  Psychiatry 1991; 54: 335.
29. Alexander MP Freedman M: Amnesia after anterior communicating artery aneurysms rupture.  Neurology 1984; 34: 752.

Agradecimiento

Al Dr. Sergio Gómez-Llata Andrade, Maestro y guía en la cirugía de aneurismas en México.
                                                                                                                           MSGN

Preparación final; el “atrapamiento” temporal ablanda la lesión y utilizando el aspirador se puede retraer el saco para disecar las perforantes adheridas a él y con el cauterio bipolar es posible moldear el cuello del aneurisma para la colocación del clip definitivo.