Estudio poblacional sobre la incidencia y factores
de riesgo de la enfermedad cerebrovascular en un

hospital general de Costa Rica

Population study of the incidence and risk factors for cerebrovascular
disease in a general hospital in Costa Rica

Huberth Fernández Morales¹, Mónica Quiroga Galindo²

Artículo recibido:15-03-2002 - Aprobado 09-08-2002

A descriptive, retrospective study of patients discharged from a general hospital with the diagnosis of "crebrovascular accident "during 1999 and 2000.  A total of  157 patient files were revised for population characteristics, risk factors, hospital stay, TAC result, complications and discharge status.  The incidence for 1999 and 2000 were 16,71/100.000 and 16,08/100.000 respectively.  The mean age was 71 years.  The patients received medical attention between 0 and 552 hours after the first symptoms (mean 27 hours).  Sixty nine per cent of the infarcts were describes as ischemic.  The most frequent complications were pneumonia, urinary tract infection and hydroelectrolite imbalance.  The percentage of fatal status at discharge was 31%.  The mean age, type of infarct, complications and risk factors and mortality was similar to those describes in previous studies.  The incidence of cerebrovascular disease in this study is below that reported in other countries.

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de pacientes egresados de un hospital general con el diagnóstico de “accidente cerebrovascular” durante los años 1999 y 2000.  Se revisaron 157 expedientes y se describieron las características de la población, presencia de factores de riesgo, días de estancia hospitalaria, resultado de TAC, complicaciones y estado al egreso.  La incidencia para los años 1999 y 2000 fue de 16,71 y 16,08 por 100.000 habitantes respectivamente.  El promedio de edad fue de 71 años.  Los pacientes recibieron atención médica entre 0 y 552 horas después del inicio de los síntomas (promedio de 27 horas).  Sesenta y nueve por ciento de los infartos se describieron como isquémicos.  Las complicaciones más frecuentes fueron broncopneurmonía, infección del tracto urinario y trastorno hidroelectrolítico.  El porcentaje de egresados muertos fue de 31%. El promedio de edad, el tipo de infarto, al igual que las complicaciones, los factores de riesgo y la mortalidad son similares a aquellos descritos en estudios previos.  La incidencia de enfermedad cerebrovascular de este estudio es muy inferior a la reportada en otros países.

La enfermedad cerebrovascular (ECV) representa la tercera causa de morbimortalidad, en los países desarrollados, superada sólo por el cáncer y la cardiopatía isquémica.  Estadísticas similares podemos encontrar en nuestro medio¹.  La incidencia de la enfermedad cerebrovascular en Estados Unidos es de aproximadamente 200 por 100.000 habitantes², y se dice que la mayoría de los países se encuentra entre 100 y 300 por 100.000 por año³.  Estudios similares en países como Australia⁴ reportan incidencias hasta de 206 casos nuevos por cada 100.000 habitantes por año, estudios más cercanos a nuestra geografía nos dan cifras de 174 casos por 100.000 habitantes.⁵

Los factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular incluyen los no modificables como la edad, el sexo e infarto cerebral previo, y los modificables como la hipertensión arterial, tabaquismo, alcohol, enfermedad cardiaca, dislipidemia, diabetes mellitus y la isquemia cerebral transitoria.^6,7 Probablemente en el caso de algunos factores de riesgo como el fumado, los hábitos dietéticos que favorecen las dislipidemias, así como la ingesta de licor en grandes cantidades, son producto de los estilos de vida de nuestros pueblos, influenciados en gran medida por las formas de vivir de los países industrializados.

Las estadísticas sobre la enfermedad cerebrovascular revelan un aumento casi al doble en el número de casos en la población mayor de 55 años⁸, si consideramos que la esperanza de vida al en nuestro país al nacer es de 75 años¹, podríamos concluir que una cantidad considerable de nuestra población se encuentra en riesgo de sufrir un evento.

Debemos suponer, entonces, que el impacto de la enfermedad cerebrovascular en nuestro medio es similar al que produce en las poblaciones de los países desarrollados, sin embargo en nuestro caso no contamos con estudios que nos permitan establecer con certeza este hecho.

El objetivo del estudio es determinar la incidencia y analizar los factores asociados a la mortalidad de la enfermedad cerebro- vascular en un hospital general de Costa Rica durante los años 1999 y 2000.

Se revisaron los expedientes de pacientes egresados durante los años 1999 y 2000 con el diagnóstico de “accidente cerebrovascular” del Hospital San Juan de Dios en Costa Rica.  Este hospital se encuentra localizado en el centro de San José, ciudad capital, con una población adscrita de 478.669 personas⁹ y además es el hospital de referencia (clase A) de centros de atención terciarias clase B y C de otra provincia.  Posee servicios especializados que incluyen los servicios de neurología, neurocirugía, radiología y cuidados intensivos.

Variables
Se obtuvo los datos sobre las características del paciente (sexo, edad, procedencia), antecedentes patológicos (tabaquismo, alcoholismo, dislipidemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, valvulopatía, fibrilación auricular), tiempo desde el inicio de los síntomas hasta su atención médica, tipo y localización del infarto según TAC, datos sobre el internamiento (estancia, especialidad del médico que lo atendió, y estudios de gabinete y laboratorio), así como datos de la evolución (necesidad de ventilación mecánica, complicaciones, valoración por fisiatra y condición de egreso).  También se determinó si el paciente recibió valoración por un neurólogo.

Se obtuvo una lista de la Oficina de Registro del Hospital de 247 expedientes de pacientes egresados con diagnóstico de "accidente cerebrovascular" durante 1999 y 2000.  De estos, se revisaron 197, ya que el Departamento de Archivo del hospital no logró localizar los expedients de 50 pacientes.  De los 197 expedientes revisados, fueron excluidos 40 porque el evento había ocurrido antes de 1999 o después del 2000, o porque no se encontraron los datos clínicos o de gabinete que sustentaban el diagnósico.  De este modo, se obtuvo un total de 157 pacientes egresados por enfermedad cerebrovascular durante los años 1999 y 2000.  En el año 1999 hubo 80 pacientes y en el año 2000 hubo 77.  El Hospital San Juan de Dios tiene una población adscrita de 478.669,¹⁰ por lo que la incidencia de enfermedad cerebrovascular, según estos datos, para el año 1999 fue 16,71 por 100.000 habitantes y para el año 2000 fue 16,08 por 100.000 habitantes.  Nueve de los 157 pacientes no eran adscritos al Hospital (tabla 1).  Si se restan los 9 pacientes que fueron internados sin ser adscritos al hospital, se obtiene una incidencia de 16,08 y 14,83 para los años 1999 y 2000 respectivamente.

En la tabla 2 se muestra las características de la población.  De los 157 pacientes del estudio, 83 (53%) eran hombres y 74 (47%) mujeres.  El promedio de edad fue de 71 años (rango entre 29 a 96 años).

Horas de evolución y tipo de infarto cerebral El promedio de horas de evolución (entre el inicio de síntomas y la atención médica) fue de 27. El rango oscila entre 0 y 552 horas.

Del total de pacientes, no se documentó descripción tomográfica en cinco casos.  El tipo de infarto de los 152 pacientes con estudio TAC aparece en la tabla 3. Aproximadamente 69% corresponde a infartos isquémicos, uno de los cuales también visualizaba una lesión tumoral, 18% fueron descritos como normales, 3% como infartos hemorrágicos y uno presentaba lesiones isquémicas y hemorrágicas.  Del total de pacientes (con y sin estudio TAC), treinta por ciento fue valorado por un neurólogo.

Cincuenta y ocho por ciento de los pacientes presentaron algún tipo de complicación durante el internamiento (tabla 4) y 41 de estos pacientes (45%) tuvo más de un tipo de complicación.  Las complicaciones más frecuentes fueron broncopneumonía (n=42), infección del tracto urinario (n=24), tarstorno hidroelectrolítico (n=14), descompesación diabética (n=13), crisis convulsivas (n=8) y edema cerebral (n=6).

Del total de 157 pacientes hospitalizados, 49 (31,2%) fallecieron durante los días de internamiento.  El promedio de estancia hospitalaria fue 17 días, con un rango entre 1 y 57 días.

Las variables del internamiento que correlacionaron significativamente y en forma directa con el estado de muerte al egreso fueron: glicemia y presión arterial sistólica al ingreso, nivel de colesterol total y triglicéridos en sangre.

En la tabla 5 se observa la prevalencia de los factores de riesgo para accidente cerebrovascular en la población estudiada.  Los factores de mayor prevalencia fueron hipertensión arterial (68%), tabaquismo (29%), diabetes mellitas (29%), cardiopatía isquémica (22%) y fibrilación auricular (20%).  De estos, hubo correlación significativa directa entre cardiopatía isquémica y estado vivo al egreso.

La incidencia de la enfermedad cerebrovascular (ECV) calculada para la población adscrita al Hospital San Juan de Dios resulta muy por debajo de las cifras reportadas en estudios de otros países.^3,4,5 En un estudio de la población australiana⁴, la incidencia anual para un primer infarto cerebral fue de 206 por 100. 000 por año.  El estudio MONICA¹⁰ que se realizó en varios países del mundo encontró cifras desde 135 por 100.000 en Sri Lanka hasta 1000 por 100.000 en Japón, en tasas de incidencia ajustadas por edad.  En Costa Rica, La baja incidencia para EVC en este estudio puede ser resultado de varios factores.  La población estudiada fue solamente de pacientes hospitalizados y es probable que pacientes con eventos agudos no hayan sido hospitalizados para su manejo, ya sea porque fueron atendidos en el servicio de emergencias y su condición no ameritaba internamiento, o porque su diagnóstico y evolución fueron dados en la consulta externa del hospital o en las clínicas pertiféricas.  El estudio NEMESIS, sobre incidencia de EVC en la Costa Este de Australia⁴ muestra que si se hubieran excluido los pacientes que no fueron manejados en el hospital, se hubiera subestimado la tasa de EVC en un 12%.  Si bien existe la posibilidad de que algunos pacientes con eventos isquémicos agudos no acudieron a atención médica, es importante anotar que la población adscrita al Hospital habita en áreas urbanas o con fácil acceso a la atención médica.  Adémas, así como se encontró nueve pacientes internados que no correspondían al área de adscripción del hospital, es posible que también se hayan atendido e internado pacientes del área en otros hospitales.

En la población estudiada, la ECV fue ligeramente más frecuente en hombres que en mujeres.  Este resultado coincide con lo descrito por Román Campos¹¹ y Cantú C¹², quienes indican que la proporción de hombres y mujeres con ECV es de 1:1 y 1,25:1 respectivamente.  Sin embargo, a pesar de que los hombres tienen mayor riesgo de ECV que las mujeres, esta diferencia se va acortando conforme aumenta la edad.  Además, hay mayor número de mujeres con EVC en un momento dado, ya que estas tienen mayor sobrevida que los hombres¹³.

La edad es el factor de riesgo más importante para ECV.  El riesgo aumenta exponencialmente con la edad.  En este estudio, el promedio de edad de pacientes hospitalizados con ECV durante los años 1999 y 2000 fue de 71. Este dato es similar al descrito en otros estudios.¹⁴

El promedio de horas entre el inicio de los síntomas y la atención médica en el hospital fue elevada (27 horas).  Este dato refleja el pobre conocimiento del público sobre la importancia de una atención inmediata en la enfermedad cerebrovascular y sobre las consecuencias del mismo.  Aún más, hubo un paciente que acudió al hospital 552 horas después del inicio de los síntomas.  Debe mejorarse la educación del público acerca de esta enfermedad, y sobre todo, acerca de lo que se debe hacer cuando aparecen los síntomas.  Catorce pacientes presentaron 0 horas entre el inicio de síntomas y la atención médica porque ellos tuvieron el evento durante el internamiento, de los cuales nueve fallecieron.  La mayoría de estos presentaban condiciones de morbimortalidad en el momento del evento isquémico que complicaban la evolución, como por ejemplo, fracturas de caderas, hepatopatías, colagenopatías y sepsis sistémicas.

Sesenta y nueve por ciento de los pacientes hospitalizados presentaban un infarto cerebral isquémico diagnosticado por TAC.  En otros estudios^15,16,17 se encuentran cifras que oscilan entre el 49% y 86% de infartos isquémicos.  Rhys G y colaboradores reportan 86% de evntos isquémicos en una población de 686 000 pacientes egresados con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular en los E.U.A. en el año 1995.  Solamente el 30% de todos los pacientes fueron valorados por residentes de medicina interna y subespecialistas.

En el presente estudio, 58% de los pacientes presentaron alguna complicación durante el internamiento, cifra muy similar (59%) a la mencionada por Davenport RJ en su estudio sobre las complicaciones del infarto cerebral agudo en 613 paciente¹⁸.  En el mismo estudio, las complicaciones más frecuentes fueron caídas, lesiones de piel, sepsis pulmonar e infección del tracto urinario.  Las complicaciones de la ECV se pueden dividir en generales y sistémicas, cardiovasculares y neurológicas.  Dentro de las generales, es importante anotar que más de un 40% de los pacientes cursarán con infecciones concomitantes¹⁹, de las cuales las infecciones respiratorias son una de las principales causas de morbimortalidad de causa no neurológica.

Los pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda pueden requerir intubación endotraqueal por depresión del nivel de conciencia, por compromiso de la vía aérea, por hipoxia o para realizar hiperventilación.  Dieciséis por ciento del total de pacientes del estudio requirieron intubación, con un porcentaje de mortalidad de 68%, el cual está dentro del rango mencionado por Bushnell CD²⁰.

La mortalidad de los pacientes con ECV es alrededor de un 30% durante las primeras 4 semanas²¹.  Aunque nuestro periodo de estancia es amplio (de 1 a 57 días), con un promedio de 17 días, el porcentaje de pacientes fallecidos al egreso fue de 31%.

En este estudio se correlacionó la glicemia y la  presión arterial sistólica elevadas con estado de muerte al egreso.  Esto coincide con las observaciones realizadas en estudios en donde tanto la hipertensión arterial persistente en cifras mayores a 220 mm Hg de sistólica y 120 mm Hg de diastólica se asocian con un empeoramiento del evento cerebrovascular.  De la misma forma, las disminuciones abruptas de dichas cifras alteran la autorregulación cerebral, aumentando el volumen del área de infarto²² . Así mismo, en estudios realizados, la mayoría de ellos en animales, evidencian que los niveles de glicemia mayores a 150 mg/dl, durante la etapa aguda del infarto se asocian a un empeoramiento del daño cerebral²³.

Los factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular presentes con mayor frecuencia en la población estudiada fueron hipertensión arterial (68%).

Tabaquismo (29%) y diabetes mellitus (29%).  Las cifras descritas por Gorelick 24 son similares para hipertensión arterial (56,2%), tabaquismo (27%), y alcoholismo (10%).  Llama la atención que la prevalencia de dislipidemia es baja en este estudio comparada con el 25% descrito por Gorelick.  Sin embargo, es importante mencionar que a solo un 35% del total de pacientes se les realizó colesterolemia y trigliceridemia.

La incidencia de enfermedad cerebrovascular en el Hospital San Juan de Dios durante los años 1999 y 2000 es muy inferior a lo reportado en otros países.  Los factores de riesgo (hipertensión arterial, diabetes mellitus, cadiopatía isquémica y fibrilación atrial) tienen un a prevalencia similar a otros estudios, con excepción de la dislipidemia. El promedio de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la atención médica fue prolongado, lo cual dificulta el uso de terapia trombolítica en estos pacientes. Al igual que lo descrito en otros estudios, el infarto isquémico es el tipo de lesión hallado con más frecuencia en pacientes con enfermedad cerebrovascular. La mortalidad de pacientes internados con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular fue similar al descrito en la literatura.

Tablas

TABLA 1
Procedencia de los pacientes hospitalizados con
diagnóstico de accidente cerebrovascular

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Procedencia	1999 y 2000
San José	145 (92,4%
Cartago	3 (1,9%)
Puntarenas	3 (1,9%)
Heredia	2 (1,3%)
Alajuela	2 (1,3%)
Limón	2 (1,3%)
TOTAL	157

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TABLA 2
Características de la población de pacientes
egresados con diagnóstico de accidente
cerebrovascular durante 1999 y 2000.

TABLA 3
Resultados tomográficos de los pacientes con
diagnóstico de accidente cerebrovascular.

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Resultado de TAC	1999 y 2000
Normal	27 (17,8%)
Lesión isquémica	105 (69,1%)
Lesión hemorrágica	5 (3,3%)
Isquémica y hemorrágica	1 (0.6%
Otros	11 (7,2%)
Resultado desconocido	3 (2,0%)
TOTAL	152

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TABLA 4
Complicaciones más frecuentes en la población estudiada

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TABLA 5
Prevalencia de factores de riesgo para enfermedad
cerebrovascular en la población estudiada.

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