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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Muerte Neurológica Consideraciones anatómicas, filosóficas, éticas y diagnósticas Dr. Adrián Cáceres Chacón* Residente Neurocirugía Hospital Nacional de Niños Artículo recibido:01-07-2002 - Aprobado 31-07-2002

Introducción

A través de su historia, el hombre se ha visto confrontado con enormes preguntas como son ¿de dónde venimos?, ¿Qué somos en esencia? Y tras cumplir nuestro ciclo, ¿a dónde nos dirigimos?

Estas preguntas son tan antiguas como el hombre mismo y son el reflejo de una necesidad de trascendencia más allá de nuestra presencia terrenal finita. Probablemente nada genere tanto miedo e incertidumbre como el hecho de considerar que tras la instalación del proceso llamado muerte, nos veamos desprovistos de toda aferencia sensorial, reducidos a la insubstancialidad de la nada.

Es de esta forma que la necesidad de asideros morales ha creado dentro de todas las culturas humanas, un sistema de creencias supranaturales, místicas y adimensionales que denominamos religión. El hombre ser social por definición siente un profundo temor a la soledad que le plantea la muerte, por tanto en la mayoría de las religiones se postula una convivencia social ultraterrenal. Tras haber cumplido con nuestro tiempo finito en esta tierra, nos transportamos a otra dimensión para seguir existiendo en interacción con otros entes espirituales.

Pero antes de explorar el concepto de muerte debemos vernos obligados a definir su contraparte, es decir el concepto de vida. Al intentar hacerlo, veremos que incluso algo que puede considerarse como cotidiano, tangible y demostrable como la existencia de la vida misma, tiene grandes dificultades para generar una definición concreta y ecléctica.

La necesidad de un concepto estandarizado de Muerte Neurológica en Costa Rica

Cuando se pretende abarcar un tema tan complejo y controversial como es la Muerte Neurológica, el autor debe preguntarse primero la finalidad de su estudio así como su utilidad, teniendo en cuenta la gran cantidad de publicaciones médicas que hoy en día están disponibles a través de medios impresos y electrónicos.

A través de la experiencia dentro de los servicios de atención médica en nuestro país, se ha hecho evidente la falta de estandarización de los criterios que se emplean para diagnosticar la muerte neurológica (MN) así como la falta de conocimiento de la legislación que al respecto se ha establecido. Sobre NIN se ha escrito mucho y existen excelentes revisiones, pero la gran mayoría de ellas se encuentran en idiomas distintos al Castellano o en publicaciones especializadas, lejos del alcance del médico general.

Con frecuencia, este diagnóstico es realizado por los profesionales en ciencias neurológicas, pero con la adquisición de equipo en los hospitales regionales de nuestro país, es de esperar que con mayor frecuencia existan pacientes con NN, por lo que es la necesaria una guía que abarque en forma sintética los principales aspectos éticos, estructurales, funcionales y diagnósticos.

Definición de vida y muerte

El intentar definir qué es la vida quizá es tanto o más complejo que definir la muerte. Hasta hace relativamente poco tiempo, al hablar de vida, nos apoyábamos en los múltiples ejemplos que nos rodean en la naturaleza, es decir tratamos de definirla a través de su estudio. Linus Pauling declaró "con respecto al origen de la vida, debo decir que en ocasiones es más sencillo estudiar un objeto que intentar definirlo⁽¹⁾. Se hace obvio formularnos la siguiente pregunta ¿Cómo podemos definir la muerte si no existe un consenso en relación con la vida? ¿Podrán nuestras sondas espaciales saber lo que buscan en los confines del universo si no es claro lo que denominamos vida? ¿Cómo puede definirse el fin de la vida y el inicio de la muerte? Estas no son preguntas sencillas. Los principales diccionarios y atlas enciclopédicos carecen de definiciones satisfactorias en tomo a ambos términos.

Veamos algunas de las definiciones señaladas por Potter⁽²⁾ que son aceptadas como estándares del término vida:

1. La condición que distingue animales y plantas de objetos inorgánicos y organismos muertos, manifestada por crecimiento a través de metabolismo, reproducción y la capacidad de adaptarse al medio ambiente a través de cambios originados en el medio intemo.⁽³⁾

2. Un sistema abierto de reacciones orgánicas encadenadas que se catalizan a baja temperatura por enzimas específicas que son a su vez, subproductos del sistema. ⁽⁴⁾

En ambos casos se hace evidente la circunlocución de términos para intentar definir algo tan cotidiano como es la vida. Cabe señalar que en el primer caso destaca el concepto de homeostasis y en el segundo, la transformación de la energía a partir de materiales primarios que al ser integrados se convierten tanto en elementos propios del sistema, o en desechos de estas reacciones.

La vida entonces se define en términos de crecimiento, reproducción, metabolismo, movimiento y respuesta.

Veamos algunos ejemplos de excepciones a estas definiciones dentro de la naturaleza, El fuego crece, se mueve, tiene metabolismo (consume transforma y genera subproductos) y responde a estímulos (Ej. Viento) pero sería difícil para nosotros abarcarlo dentro de la definición de vida.

En el cuadro 1 vemos algunas de las formas en que se han intentado organizar los seres vivos. Hay tres esquemas propuestos de organización, dado que no existe un consenso con relación a la ubicación de los hongos. De esta forma vemos cómo incluso dentro de la taxonomía de los seres vivos, existen problemas de definición.

Existen otras partículas que generan controversia como los priones y virus, quienes son incapaces de tener vida independiente extracelular y adolecen de procesos metabólicos generadores de energía⁽⁵⁾.

Como respuesta a estos dilemas, los científicos han buscado definir la vida en términos de su esencia molecular, es decir de la presencia de estructuras proteicas que se han codificado y replicado a partir de ADN y ARN⁽⁶⁾. Francis Crick ha incluido como requerimiento básico para la vida “la habilidad de un sistema para replicar tanto sus propias instrucciones y cualquier maquinaria necesaria en este proceso” ⁽⁷⁾.

Aspectos históricos del concepto de muerte

Los límites que dividen la Vida de la Muerte son a lo sumo, Ensombrecidos y vagos. ¿Quién puede decir donde termina una y comienza la otra? Edgar Allan Poe

El concepto de muerte dentro de los pueblos primitivos está dado por el contexto mágico- religioso de estas sociedades. La muerte representa un proceso de transición hacia otra dimensión espiritual. Como parte de este rito, hace su aparición el Chaman⁽⁸⁾, quien no solo es el curandero, sino además asiste al hombre en su paso a la dimensión ultraterrenal. En esta unión, el hombre forma un continuum con su entorno, tal es el ejemplo de las culturas indoamericanas y celtas. En ejemplos contemporáneos como es el caso de los aborígenes australianos, se destaca la aceptación del proceso de muerte como parte integral del, ser social. La familia del moribundo se aglomera a su alrededor, sufriendo la pérdida terrenal del individuo, pero a la vez se congratulan pues está en camino con su destino.

A lo largo de la historia, el desarrollo intelectual y tecnológico han investido al hombre de una falsa sensación de seguridad dada por la ponderación y dominio de casi todos los procesos naturales que le rodean, con una sola excepción, la muerte, que le recuerda en forma constante lo frágil y finito de su estancia en esta tierra.

Dentro de este deseo de persistencia existencial, las religiones han planteado en general tres opciones:
      1. División del binomio alma-cuerpo con la transferencia del alma hacia una dimensión ultraterrenal.
      2. División del binomio alma cuerpo con la reinserción del alma dentro de este mundo a través de una reencarnación.
      3. División del binomio alma cuerpo con una integración al entorno.

Este proceso de división es facilitado con la cremación del cuerpo, práctica que fue implementada por los Dorios y que se practica aun dentro de nuestros días al incinerar organismos ya sea dentro de hornos de cremación o en piras, tal como es costumbre de las culturas budistas del sur de Asia.

La trascendencia de los ritos de muerte dentro de las manifestaciones culturales, arquitectónicas y sociales cobra su mayor exponente en los egipcios y sus legados que hasta al día de hoy nos maravillan.

La regulación, despersonalización y ritualización de la muerte viene a darse con el asentamiento de los pueblos nómadas. En los períodos tempranos de la era cristiana, la muerte es concebida como un proceso gradual, concepto que veremos, prevaleció hasta principios de este siglo. Tras la muerte, el cuerpo se veía envuelto en un trance, sin evidencia de movimientos o actividad, pero donde el cabello y las uñas proseguían su crecimiento. En este estado, el alma no abandonaba el cuerpo inmediatamente por tanto, se establecía una vigilia en torno al fallecido hasta que la aparición de signos cadavéricos evidenciara la salida del alma.

La revolución protestante, así como las reformas de la iglesia católica junto con la introducción del conocimiento científico facilitaron la salida de la sociedad del sopor en el que se encontraba durante la edad media.

A pesar del acumulo de ciencia y tecnología, la muerte es el recordatorio constante de la incapacidad del hombre para sobreponerse al destino, a las leyes inflexibles de la naturaleza y además lo confronta con su creador espiritual, a quien debe rendir cuenta de sus acciones terrenales. Morir traduce la impotencia del hombre frente al destino.

Dentro del mundo cristiano, el recuerdo del Dios castigador del antiguo testamento hace que la muerte se tome obscura, enigmática y lúgubre, implicando sufrimiento intrínseco. Hace su aparición la concepción del infierno y el paraíso de acuerdo con las costumbres de la época media.

Debido a la idea del proceso gradual de muerte, aparecen visualizaciones tales como espíritus, fantasmas y otros entes que en su tránsito hacia otra dimensión, se involucran con los humanos con propósitos diversos.

Durante la época renacentista, se acostumbraba no sepultar a los recientemente fallecidos a fin de evitar errores en la proclamación de muerte; un ejemplo clásico de este proceder lo vemos en la obra clásica de Shakespeare “Romeo y Julieta”.

Dentro de las medidas acostumbradas en dicha época para prevenir la sepultura de un vivo se destaca el conclamatio, costumbre antigua consistente en llamar a la persona por su nombre tres veces. Este rito de confirmación aún se lleva a cabo en nuestros días cuando muere un Papa.

En 1740, Wrinslow publica Dissertation sur L'incertitude des Signes de la Morte et del Abus des Enterrements et Embaumements Pricipitis⁽⁹⁾. Con esta popular publicación se diseminan los temores infundados de la sociedad en torno a los ritos de muerte.

La aparición literaria del Frankestein de Mary Shelley y del extraño caso del Señor Valdemar de Allan Poe marcaron la transfiguración romántica y fantasmagórica de la muerte involucrando la ciencia y postulando la reversibilidad de este proceso.

Este proceso de transición de la muerte, aparentemente suspendido y romántico es a la vez el fundamento de historias tales como la Bella Durmiente y Blanca Nieves.

Como resultado de estas historias, profundamente arraigadas en el credo popular, se disponían una serie de artefactos y dispositivos cerca del “aparente difunto” para que en caso de que éste despertara de tan infortunada situación, pudiera dar aviso a sus dolientes para un “rápido rescate”.

El avance de la ciencia dentro del siglo de las luces generó la profanación de tumbas con fines de disección anatómica, lo cual acrecentó el temor del pueblo, quienes solicitaban expresamente que tras el fallecimiento, sus cuerpos permanecieran sin embalsamar hasta que se hicieran evidentes los signos de descomposición cadavérica lo cual, además de protegerlos contra la usurpación de cuerpos, lo ponían a salvo de algún científico con fines resurreccionistas.

De acuerdo a esta costumbre, fue necesaria la creación de moradas donde varios cuerpos fueran “vigilados”, de esta forma aparecieron los velatorios o capillas ardientes que en aquel entonces se les denominó vitae dubiae azilia, es decir asilos para la vida en duda⁽¹¹⁾.

Como respuesta a estos temores, fue necesaria la participación gradual de los médicos en el diagnóstico de muerte, esto como resultado de la generalización de la cultura en el siglo de las luces, la democratización y el acceso a los servicios de salud por parte de los grupos socialmente desprotegidos.

La primera ley que requirió de la participación del médico en la certificación de la muerte fue proclamada en Inglaterra en 1836 por Guillermo el conquistador.

Inicialmente se requería que un médico que hubiera tratado al enfermo en cuestión durante sus últimos días certificara la causa de muerte, posteriormente en 1874, esta ley fue revisada por la Cámara de los Comunes y se dictaminó la necesidad de efectuar una revisión del cuerpo en búsqueda de signos inequívocos de muerte⁽¹²⁾.

Con la escuela francesa neurológica, se comenzaron a describir estados patológicos como el coma, las intoxicaciones agudas y las fugas histéricas⁽¹³⁾.

La sistematización de los cambios anatomopatológicos asociados con la muerte del organismo es producto del trabajo de Rudolf Virchow y de esta forma la ciencia forense establece como criterios la falta de respuesta cardiaca y respiratoria con la pérdida irreversible del funcionamiento del sistema nervioso. A este trío de criterios se le denomina muerte cardiorrespiratoria.

La instalación del proceso de muerte fue determinada como un proceso gradual según Bichat en 1809 y por más de un siglo, se aceptó que la muerte se traslapaba sobre la vida⁽¹⁴⁾. Aún en 1918 existía una ley en Francia que exigía la necesidad de realizar una arteriotomía para evidenciar la falta de flujo sanguíneo así como la aplicación de fluoresceína para evidenciar la pérdida de turgencia de la córnea⁽¹⁵⁾.

Harvey Cushing, entre sus múltiples aportes, describe un caso en 1902 en el cual un paciente en coma cesó de respirar espontáneamente y se “mantuvo vivo” a través de ventilación artificial⁽¹⁶⁾. Existe debate sobre quien es el primero en identificar la muerte encefálica atribuyéndose el concepto clínico a Miller Fisher en E.U.A y el concepto electrofisiológico a Mollaret y Goulon en Francia quienes denominan este cuadro clínico Le comá depassi en 1959⁽¹⁷⁾.

El impulso de la medicina y la cirugía hace posible la circulación extracorpórea y es en diciembre de 1967 cuando Christian Barnard anuncia al mundo el primer transplante de corazón. Nace así la era de los transplantes y la necesidad de obtener órganos de aquellos individuos con cese irreversible de la función encefálica para prolongar la vida de otros. El advenimiento de los adelantos tecnológicos y la implantación de unidades de cuidados especializadas para pacientes con padecimientos de índole neurológica generó la necesidad para la formación del Comité Ad Hoc de la Escuela Médica de Harvard, encabezado por Beecher, Adams y Sweet⁽¹⁸⁾ quienes en 1968 por primera vez formulan los criterios para la determinación de muerte neurológica.

Muchas críticas se generaron en torno a este pronunciamiento, alegando que se había generado como respuesta a la necesidad de una ley para la obtención de órganos para transplante. En la clásica serie de artículos escritos por Pallis ⁽¹⁹⁾ , este autor menciona que si plantearnos la posibilidad de una tecnología médica futura que pueda resolver las patologías que actualmente requieren transplantes de órganos, aún así seguiremos teniendo pacientes en muerte neurológica a lo largo y ancho de las unidades de cuidado intensivo del mundo.

Además, Pallis cita la necesidad de establecer la definición de muerte neurológica para satisfacer varias necesidades:
   1. Establecer la equivalencia de muerte encefálica con la muerte del paciente.
   2. Aminorar el estrés humano tanto de familiares como del personal de las unidades de cuidado intensivo.
   3. Racionalizar el uso de recursos de las unidades de cuidado intensivo.
   4. Colaborar con los programas de transplante de órganos.

En la década de los setenta en Estados Unidos y Europa se realizan varios estudios para validar las conclusiones del estudio de Harvard, entre ellos destacan el de Mohandas y Chou⁽²⁰⁾ de 1971, el de Jorgensen y col. de Suecia en 1973⁽²¹⁾, el informe Británico de 1976⁽²²⁾, el Estudio Cooperativo Norteamericano⁽²³⁾ de 1977 y el Estudio Norteamericano de la Comisión del Presidente de 1981⁽²⁴⁾.

Los estudios realizados durante la década de los ochenta se enfocaron en la incorporación de los adelantos en el monitoreo del funcionamiento del sistema nervioso, como son los potenciales evocados auditivos y somatosensoriales, las pruebas de flujo sanguíneo (angiografía cerebral con sustracción digital, tomografía de emisión de positrones, doppler transcraneal y otros.)

Durante la presente década, se ha hecho evidente a través de la aceptación de la propuesta británica, que el diagnóstico de muerte neurológica sigue siendo en esencia, de índole clínica. Lo anterior cobra su mayor trascendencia en países en vías de desarrollo donde se carece de acceso a los adelantos tecnológicos arriba mencionados.

Escuelas de pensamiento en la definición de Muerte

"La muerte no es un enemigo siempre.

A menudo es un buen tratamiento médico.

A menudo alcanza lo que la medicina

no puede solucionar- detiene el sufrimiento ".

La muerte debe ser indolora, compasiva v bienvenida

como parte esencial del proceso de la vida.

Christian Barnard

La muerte es imposible de definir en términos del cese del funcionamiento de todas las células del organismo, un ejemplo que invalida este enfoque es el crecimiento del pelo y las uñas posterior a la descomposición orgánica del resto de los sistemas del cuerpo humano. Engels⁽²⁵⁾, escribió en 1880 "es imposible determinar el momento exacto de la muerte, pues la fisiología demuestra que la muerte no es un proceso momentáneo e instantáneo, sino una serie de eventos".

Tampoco es posible definirla dentro del enfoque tradicional del cese de la función cardiopulmonar, ya que nuestro desarrollo tecnológico nos permite suplir en esta función forma artificial, pero finita.

Las definiciones religiosas en las cuales se considera la muerte del hombre como aquel momento en el cual el alma deja este hospicio corrompible que denominamos cuerpo también están expuestas a la imponderabilidad, por tanto no tienen cabida en un mundo dominado por la ciencia y sus métodos.

Tras la integración del concepto en el cual es factible demostrar una función neurológica irreversiblemente deteriorada en un organismo que permanece con funciones ventilatorias y hemodinámicas reemplazadas por medios farmacológicos y tecnológicos, se ha creado un gran debate con relación a la extensión y localización de esta lesión neurológica que permita generar el diagnóstico de muerte neurológica.

A continuación se hace una revisión de las principales escuelas de pensamiento en torno a la muerte neurológica y los requisitos establecidos por las mismas así como los dilemas éticos a los que se confrontan.

Definiciones alternas de muerte

Escuela	Definición	Sustrato anatómico	Pruebas asociadas
Tradicional	Cese permanente del flujo de los fluidos orgánicos vitales	Sistema cardiopulmonar	Ausencia de pulso y esfuerzos ventilatorios.
Panencefálica	Cese permanente del funcionamiento integrativo del organismo como un todo	Hemisferios cerebrales y tallo encefálico	Ausencia del reflejo de talle cerebral, esfuerzos ventilatorios tras reto, ausencia de respuesta o movimientos voluntarios.
Neo-corticalista	Pérdida permanente de aquello que es esencial a la naturaleza humana	Corteza cerebral y centros integrados diencefálicos	Ausencia de respuesta y movimientos voluntarios

Muerte panencefálica

Esta definición, planteada y defendida por Bernat y cols⁽²⁶⁾, y más tarde refrendada por el estudio de la Comisión del Presidente⁽²⁴⁾, busca capturar el concepto y tradición de muerte. Según estos autores, la muerte es "el cese del funcionamiento del organismo como un todo". Al referirse a organismo como un todo no se refiere al organismo entero, es decir a la suma aritmética de sus partes, sino hace énfasis en esa característica que convierte a los organismos vivos en algo más grande que una simple adición refiriéndose al mecanismo que le permite la integración de estímulos internos y externos, de tal forma que se garantice su supervivencia.⁽²⁷⁾

Al definir el organismo como un todo se implican el comportamiento consciente, el control de la respiración y la circulación, la integración neuroendócrina que enlaza los diversos subsistemas, y los mecanismos homeostásicos del balance nutricional, hídrico y electrolítico.

A través de esta definición, el organismo puede tolerar pérdida de algunas de sus partes sin que para ello muera, es decir, se puede amputar una extremidad, un riñón, un pulmón, etc. Pero un organismo completo con la "pérdida del organismo como un todo" no es sino un conjunto de subsistemas carentes de interrelación o propósito común.

Por otra parte, se ha cuestionado esta definición, ya que a través de estudios se ha logrado demostrar en pacientes que cumplen los criterios de muerte cerebral, datos de actividad celular, traducidos a través de actividad eléctrica encefalográfica⁽²⁸⁾y a través de la integridad de los sistemas hormonales hipofisiarios⁽²⁹⁾.

Las ventajas de esta definición son claras en función de su pragmatismo: es más fácil de operacionalizar y comprender por el público. Desde un principio fue un acuerdo entre aquellos que deseaban una definición neocortical y aquellos que deseaban una definición somática.

Botkin y Post declaran: "es nuestra propia convicción que el estándar de Muerte Panencefálica probablemente balancee las necesidades conflictivas de nuestra sociedad, no obstante la confusión que genera. Su utilidad está basada en consideraciones utilitaristas⁽³⁰⁾. Esta definición es fácilmente cuestionable, ya que la única forma de obtener la muerte sincronizada y súbita de todas las células sería obtenible únicamente a través de la carbonización y evaporación experimentadas tras la explosión de un dispositivo termonuclear. La muerte es un proceso gradual, pues es bien sabido que tras el cese de la función de los grandes sistemas, las uñas y el pelo prosiguen creciendo.

Muerte Neo-cortical

Esta definición, aportada por investigadores como Engelhardt⁽³¹⁾, Veatch⁽³²⁾ y cols. enfatiza que la muerte es "la pérdida de aquello que es esencialmente significante en la naturaleza del hombre". Brody⁽³³⁾ y colaboradores han refinado este concepto articulándolo dentro de un contexto mente-cuerpo. Para estos autores, existe una diferencia entre la existencia física y la social, en donde la ciudadanía, derechos y valor corresponden a la persona subjetiva, no al cuerpo. Por tanto, una vez que se pierde la capacidad de interacción del individuo con la sociedad, no solo es permisible detener la administración de alimentos, fluidos y medicinas, sino que además es deseable, a menos que algún beneficio se obtenga de ello. Según este punto de vista, es incorrecto tratar estos cuerpos como si continuaran "vivos".

Uno de los puntos criticados de esta definición es que no describe lo que denominamos como muerte, además dentro de este grupo podemos incluir a los pacientes en estado vegetativo persistente, los cuales a pesar de no exhibir evidencia alguna de actividad cognitiva o afectiva, ciertamente no consideramos que se encuentren muertos.

Muerte del tallo cerebral

Esta definición fue introducida como eje dorsal de los criterios del Comité Británico. Su principal exponente es Pallis⁽¹⁹⁾, quien refiere la necesidad de coexistencia de coma y apnea como criterios fundamentales de muerte ya que ambas funciones tienen su sustrato dentro del tallo encefálico. Algunos oponentes a este enfoque resaltan que a pesar de existir evidencia del funcionamiento del tallo cerebral, hay actividad residual dentro del encéfalo, sin embargo es claro que esta actividad, para fines prácticos tampoco representa actividad cognoscitiva o afectiva, por tanto no corresponde al concepto de ser social.

Esta definición, probablemente es la más pragmática, ya que tal como lo ha demostrado Pallis, este tipo de pacientes inequívocamente presentará asistolia en períodos breves de tiempo. Es importante señalar que adicionalmente, por definición, se excluye a los pacientes en estado vegetativo persistente, quienes deben ser tratados por aparte para evitar confusiones e incurrir en actos fuera de la ética.

Tal como veremos más adelante, la ley en nuestro país toma las recomendaciones de la muerte del tallo cerebral como fundamento para el diagnóstico de Muerte Neurológica.

La propuesta de Halevy

Como resultado de la introducción del concepto de muerte neurológica dentro de nuestra sociedad, se ha originado una confusión clínica dentro del público, resultado de la falta de énfasis en que se ha incurrido al no señalar que a pesar de las diversas definiciones, el cese irreversible de la función del SNC constituye la muerte del individuo. Es común observar entre los familiares de un paciente con MN, la espera de una segunda muerte, es decir, del resto del organismo.

Halevy ha hecho un diagrama que consideramos práctico en el manejo de pacientes con Muerte neurológicas que son candidatos para la obtención de órganos y materiales anatómicos. De esta forma se evitarán conflictos en las definiciones de muerte.

Visión unificadora para el manejo del paciente con Muerte Neurológica

Pregunta	Respuesta
¿Cuándo puede suspenderse los cuidados y medicamentos?	Cese irreversible de la función neurológica
¿Cuándo se pueden obtener los órganos para transplante?	Al completar los requisitos para la certificación de muerte neurológica
¿Cuándo debe llamarse al servicio funerario?	Asístole

Bases anatómicas y funcionales de los mecanismos de generación de la conciencia en los humanos

Tradicionalmente la conciencia se ha subdividido en dos componentes:

El contenido
Representa la suma de funciones mentales cognoscitivas y afectivas, implica el reconocimiento de uno mismo así como de un mundo interno y de otro externo.

A su vez, de acuerdo a lo descrito por Plum, el contenido puede subdividirse en dos componentes funcionales que tienen sustrato anatómico independiente.

1. Las funciones afectivas, el humor, la atención, integración. cognoscitiva y energía psíquica (catexis) tienen como localización anatómica las estructuras límbicas residentes en el hipotálamo, telencéfalo basal, la amígdala, el complejo hipocámpico, el cíngulo y área septal.
2. Los procesos mentales de percepción sensorial, autorreconocimiento, lenguaje, praxias y planeamiento se localizan en la corteza cerebral, el tálamo y los ganglios basales.
3. La memoria es una función encefálica que representa un traslape entre estos dos sistemas.

El despertar
Depende de la integridad del sistema reticular activador ascendente (SARA), el cual está conformado por poblaciones neuronales localizadas en el tegmento de la porción mas rostral del puente y mesencéfalo así como en los núcleos intralaminares del tálamo así como del hipotálamo posterior.

Desde el punto de vista funcional la organización de estos grupos neuronales corresponde a su capacidad sintética de neurotransmisores, subdividiéndose en cuatro grupos:

   1. Neuronas colinérgicas, que se encuentran en el telencéfalo basal y la formación reticular mesopontina.
   2. Neuronas serotoninérgicas, localizadas en el rafé del tallo cerebral.
   3. Neuronas histaminérgicas, localizadas en el hipotálamo posterior.
   4. Neuronas serotoninérgicas, localizadas en el núcleo del locus ceruleus, en la porción rostral del piso del cuarto ventrículo.

Experimentalmente, es posible observar disminución de los niveles del despertad al administrar fármacos que bloquean selectivamente los sistemas colinérgico, histaminérgico y serotoninérgico.

A pesar de dividir y subdividir la conciencia, es claro que desde el punto de vista funcional, el funcionamiento del encéfalo es indivisible, por tanto Plum propone el concepto de "unidad cortical/SARA" para resumir que no existe un sólo lugar en el encéfalo necesario y suficiente para generar la conciencia. Esta UC/SARA es desde el punto de vista funcional, el conjunto de neuronas, que interactuando desde diversas partes del encéfalo, generan la conciencia.

Bases anatómicas de las funciones del tallo cerebral que se valoran a fin de determinar la muerte neurológica

Función pupilar

El tamaño pupilar está controlado por un anillo de fibras constrictoras inervadas por el sistema nervioso parasimpático y un anillo de fibras dilatadoras dispuestas en forma radial que son inervadas por el sistema nervioso simpático.

A continuación se detalla en forma abreviada las vías que participan en la respuesta parasimpática y simpática de la función pupilar.

1. Vía parasimpática.
Al recibir haces luminosos sobre la superficie retiniana, se genera un impulso nervioso que viaja a través del nervio óptico rumbo al quiasma donde se divide hacia ambos tractos ópticos y sus núcleos geniculados laterales. De aquí, aproximadamente un 10% de las fibras se dirigen a los núcleos periaqueductales de Edinger Westphal, donde se genera la respuesta que integra este reflejo fotomotor. Debido a sus interconexiones, la respuesta pupilar es bilateral, por tanto consensual. De los núcleos de Edinger Westphal, las fibras parasimpáticas acompañan al tercer nervio craneal en su porción más periférica y dorsal para ingresar junto con él en la hendidura esfenoidal superior hacia el ganglio periférico o ciliar localizado en la porción posterior de la órbita. Las fibras postganglionares se organizan en ocho a diez nervios ciliares cortos que se subdividen en dieciséis a veinte ramos que van al músculo constrictor de la pupila. Los reflejos fotomotor y consensual, de ésta forma, valoran un circuito que discurre a través del diencéfalo hacia el mesencéfalo.

2. Via simpática
La primera neurona simpática está localizada en el hipotálamo, de aquí, sus fibras descienden en la porción posterolateral del tallo cerebral hasta la columna intermediolateral de la porción superior de la médula espinal torácica, donde la segunda neurona reside y envía sus fibras a través de la raíz espinal anterior hacia la cadena ganglionar simpática, donde asciende hasta el ganglio cervical superior donde hace su última sinapsis y las fibras simpáticas postganglionares abrazan a la carótida acompañándola hasta la órbita donde forman el nervio nasociliar, sin que realicen relevo en el ganglio ciliar, forman los nervios ciliares largos, que penetran hacia la pupila. De esta forma la respuesta pupilar simpática valora un eje vertical que se inicia en niveles diencefálicos y baja hasta segmentos torácicos para ascender de nuevo a través del sistema nervioso periférico.

Respuesta oculocefálica

Esta respuesta es la resultante de la interacción del aparato vestibular con las vías de integración de los movimientos oculares conjugados.

Los impulsos generados en los canales semicirculares del oído interno envían información de la posición espacial a los núcleos vestibulares (superior, lateral, inferior y medial) que se encuentran en los recesos laterales del cuarto ventrículo, en la unión pontomedular, De aquí, se hace una compleja interconexión con los núcleos motores del tercero y sexto nervios craneales a través del fascículo longitudinal medial. Es importante mencionar el papel que desempeña el cerebelo a través del 1óbulo floculonodular y sus núcleos fastigiados en las respuestas oculocefálicas.

Las respuestas oculocefálicas se provocan con la flexión rápida de la cabeza tanto en sentido horizontal como vertical, observándose la desviación conjugada de la mirada lejos del lado hacia donde se flexionó la cabeza. Siempre deberá verificarse la ausencia de lesión de la columna cervical antes de realizar esta maniobra.

Las respuestas oculocefálicas valoran un eje de integración entre el mesencéfalo y la protuberancia.

Respuestas oculovestibulares
Estas respuestas se obtienen al irrigar el conducto auditivo externo con agua de hielo, de tal forma que se busca la estimulación de los canales semicirculares laterales, los cuales a su vez generan corrientes de convección que defleccionan la cupola.

Esta estimulación es transmitida a los núcleos vestibulares, los cuales a su vez, activan el circuito de movimientos oculares conjugados antes descritos.

Es fundamental que durante la prueba la cabeza del paciente se encuentre flexionada a 60 grados, con lo cual se consigue la orientación vertical de los conductos semicirculares laterales.

Respuestas de la sensibilidad y la capacidad motora facial
La respuesta del reflejo corneal es obtenida al estimular la superficie corneal con algodón, produciendo dolor (la única variedad de sensibilidad corneal) el cual es conducido a través de la primera rama del trigémino hacia el tracto trigéminoespinal, el cual se extiende desde la protuberancia hasta los dos primeros segmentos cervicales. En forma inversa, las porciones más caudales de este núcleo sensitivo corresponden a los territorios cutáneos más rostrales.

De este núcleo, se establece una interconexión con el núcleo del séptimo nervio craneal, situado en el piso del cuarto ventrículo, al nivel de la protuberancia. La respuesta de este arco constituye el cierre de los párpados.

Este reflejo valora la función neurológica a nivel protuberancial. En forma adicional, se debe valorar si existe integraci6n de este núcleo motor con el tracto espinotalámico al realizar estímulos dolorosos estandarizados en los lechos ungueales y porciones cervicales superiores.

Respuesta nauseosa y tusígena

Los nervios craneanos IX y X comparten un núcleo motor común, el núcleo ambiguo y un núcleo sensitivo común, el núcleo del haz solitario. Ambos conjuntos de neuronas se encuentran localizados dentro de la médula oblonga. Las fibras de ambos nervios emergen en el surco ponto olivar y cruzan el espacio subaracnoideo juntas hasta llegar al foramen yugular. En el cuello, el IX nervio sigue al X hasta alcanzar los músculos de la deglución, mientras que el X nervio se dirige hacia la cavidad toracoabdominal.

Estos reflejos valoran la integración en la porción más caudal del tallo cerebral.

Respuestas del centro ventilatorio (Test de apnea).
Existen dos sistemas de control de la respiración, uno voluntario, mediado a través de la corteza cerebral el cual envía sus eferencias a las motoneuronas espinales y otro involuntario situado en la protuberancia y bulbo raquídeo, de donde envía eferencias a las porciones lateral y ventral de la médula espinal.

El área bulbar encargada de la respiración, clásicamente denominada centro respiratorio está compuesta por dos grupos de neuronas, uno dorsal cercano al núcleo del haz solitario, el cual origina el impulso rítmico para las neuronas motoras frénicas contralaterales. El otro núcleo, de situación ventral está subdividido en dos porciones, una craneal, conformada por neuronas del núcleo ambiguo, el cual inerva las motoneuronas ipsilaterales de los músculos accesorios de la respiración, principalmente a través del nervio vago. La otra porción, caudal, está integrada por neuronas del núcleo retroambiguo que genera impulsos inspiratorios y espiratorios a las motoneuronas de los músculos intercostales.

Las neuronas respiratorias están controladas por quimiorreceptores que censan los cambios de pH concentraciones de C0₂ en el LCR, los cuales son muy semejantes al plasma. Existen otros estímulos mecánicos y químicos de tipo excitatorio e inhibitorio que ejercen influencia sobre las neuronas reguladoras de la respiración.

Estímulos que afectan el centro respiratorio
1. Control químico.
2. C0₂ (a través de la concentración de H+ del LCR)
3. 0₂ y H+ (a través de los cuerpos carotídeo
y aórtico)
4. Control no químico.
5. Aferentes de la protuberancia, hipotálamo y del sistema límbico.
6. Aferentes de los propioceptores.
7. Aferentes de la faringe, tráquea y bronquios para el estornudo, la tos y la deglución.
8. Aferentes vagales de los receptores de la inflación y deflación en los pulmones.
9. Aferentes de los barorreceptores arteriales, auriculares, ventriculares y pulmonares.

De esta forma, los reflejos respiratorios están integrados, en su mayor parte, caudales a la protuberancia y cuando cesa su respuesta, se infiere el cese de actividad de la última porción del tallo cerebral.

Evaluación clínica del paciente con Muerte Neurológica
Para establecer el diagnóstico de Muerte Neurológica es indispensable la acumulación de evidencia suficiente que no permita la existencia de duda razonable acerca de su naturaleza. Esta evidencia puede ser agrupada en dos categorías⁽⁴⁰⁾:

Signos clínicos que indican el cese total de las funciones encefálicas
   a) Estado de coma
   b) Apnea
   c) Ausencia de los reflejos del tallo cerebral

Datos clínicos que sustentan la irreversibilidad de esta condición clínica.

a) Lesión sustentada por el encéfalo de una magnitud tal que impide su recuperación funcional
b) Ausencia de circunstancias que pueden asociarse a una recuperación

c) Persistencia de esta condición por un intervalo de tiempo apropiado

Evaluación Clínica

Estado de Coma

El concepto de coma implica la ausencia de respuesta por parte del encéfalo a los estímulos aferentes tanto de integración externa como interna. Esto implica la ausencia de respuestas espontáneas como aquellas que se producen al ejercer estímulos nociceptivos intensos establecidos (compresión del nervio supraciliar, de la apófisis transversa de la segunda vértebra cervical, del mango esternal y del lecho ungueal de las extremidades) ⁽³⁶⁾.

De acuerdo con los lineamientos establecidos por Teasdate y Jennet⁽⁴¹⁾dentro del examen neurológico de la Escala de Coma de Glasgow, considerada actualmente como un estándar de valoración mundialmente aceptado, hay ausencia de apertura ocular, de respuestas verbales y motoras con un puntaje total de 3 puntos.

Escala de coma de Glasgow

Puntaje	Respuesta motora	Respuesta verbal	Respuesta ocular
6	Obede órdenes
5	Localiza dolor	Orientado en 3 esferas
4	Retira extremidad	Desorietado	Espontánea
3	Flexión patológica (decorticación)	Incoherente	Al estímulo verbal
2	Extensión patológica	Sonidos incomprensibles	Al estímulo doloroso
1	Ausente	Ausente	Ausente

Apnea

Implica la ausencia de todo tipo de movimiento de los músculos respiratorios.

Para su determinación, se emplea la prueba de apnea la cual se realiza al separar al paciente del soporte ventilatorio mecánico que es casi omnipresente en este grupo de pacientes. Debido a que el incremento de la PCO₂ genera edema cerebral que potencialmente puede producir hemiación intracraneana, esta prueba se reserva para el final, cuando existe una certeza casi absoluta de muerte neurológica⁽⁴²⁾. Se ha determinado que durante esta prueba la PCO₂ se incrementa a una tasa promedio de 3 mm Hg. por minuto, sin embargo, existe una variabilidad de 3.7 ± 2.3 mm Hg⁽⁴³⁾.

Prerrequisitos para el test de Apnea:

   1. Temperatura corporal igual o mayor a 36.5ºC (4.5ºC mayores a los 32ºC requeridos para el diagnóstico de Muerte Encefálica).
   2. Presión sistólica igual o mayor a 90 mmHg.
   3. Euvolemia (de preferencia con un balance positivo en las últimas 6 horas).
   4. Eucapnia PCO₂ mayor o igual a 40 mmHg.
   5. Normoxemia PO₂ mayor o igual a 200 mmHg.
   6. Oxímetro de pulso conectado al paciente.

Pasos a seguir durante el test de Apnea:

Ventile al paciente durante 5 minutos con oxígeno al 100%.
Ajuste los parámetros de ventilación del ventilador mecánica para llevar la PaCO₂> 40 mmHg.
Desconecte al paciente del ventilador mecánico.
Introduzca dentro del tubo endotraqueal una cánula de oxígeno pediátrica o una cánula de succión endotraqueal No. 14 french hasta la altura estimada de la carina y administre oxígeno a 6 litros por minuto.
Vigile cuidadosamente al paciente en busca de movimientos ventilatorios. Se define la respiración como excursiones abdominales o torácicas que producen volúmenes tidales adecuados. En caso de duda se puede utilizar un espirómetro adaptado al tubo endotraqueal par demostrar el flujo ventilatorio.
Mida los parámetros de gasometría arterial tras aproximadamente 8 minutos y reconecte el ventilador.
Si hay ausencia de movimientos respiratorios y la PaCO₂es mayor a 60 mmHg. (Incremento de 20 mmHg sobre la PCO₂ sobre la línea basal de PCO₂), la prueba de apnea es positiva.

Las respuestas tales como respiración atáxica, apnéusica, suspiros e incluso el hipo invalidan el diagnóstico de apnea y en consecuencia el de muerte encefálica⁽⁴⁰⁾.

Se ha establecido como contraindicación para la realización de esta prueba el antecedente de patología cardíaca o pulmonar que compromete la respuesta del paciente⁽⁴⁴⁾. Así mismo, si durante el examen el paciente se torna hemodinádicamente inestable, la prueba deberá suspenderse de inmediato reconectando los circuitos de ventilación mecánica.

Ausencia de los reflejos del tallo cerebral
El objetivo de la exploración clínica es la valoración de la función de las estructuras nucleares del tallo así como de las fibras que las interconectan utilizando aquellos reflejos que implican integración de mesencéfalo, bulbo y el puente.

Se debe documentar en forma sistemática la ausencia de respuesta de cada uno de estos reflejos a fin de maximizar la certeza diagnóstica de Muerte Neurológica.

Reflejos pupilares
Se explorarán en un cuarto semiobscuro, iluminando cada ojo con una fuente luminosa intensa en busca de cambios en el diámetro de la pupila iluminada (reflejo fotomotor) así como en la pupila contralateral (reflejo consensual).

El Informe del Estudio Cooperativo Norteamericano demostró que en la ME la midriasis pupilar es tan frecuente como un tamaño pupilar normal y raramente pueden encontrarse pupilas mióticas⁽²³⁾. El sine qua non queda establecido por la ausencia de respuesta⁽²⁴⁾, no por el tamaño pupilar. Esta prueba valora el eje diencéfalo - mesencéfalo.

Cuando la causa de la Muerte Neurológica es arresto cardiorrespiratorio, la midriasis es casi constante⁽⁴⁰⁾.

Reflejos oculocefálicos
Se explorarán al levantar la cabeza del paciente y mientras se mantienen abiertos los párpados, se rota la cabeza en sentido lateral hacia uno y otro lado en busca de movimiento de uno o ambos globos oculares en sentido contrario al giro de la cabeza. En la ME hay ausencia de todo tipo de desplazamiento ocular. Dicha prueba se omite en aquellos pacientes víctimas de trauma con una posible lesión vertebromedular cervical.

Esta prueba valora la integridad del fascículo longitudinal medial, que integra los núcleos de los pares óculo-motores, los núcleos vestibulares así como su prolongación tanto hacia los hemisferios como hacia los segmentos medulares cervicales superiores.

Reflejos oculovestibulares
Se explorarán irrigando con agua helada los conductos auditivos externos, al tiempo que se abren los, párpados en busca de desplazamiento ocular, el cual normalmente se da hacia el lado estimulado. Esta prueba valora nuevamente la integración de los núcleos vestibulares a nivel pontino con respecto al fascículo longitudinal medial, arriba descrito⁽⁴¹⁾.

Eleve la cabecera de la cama 200 de tal forma que el canal semicircular horizontal se oriente en sentido vertical, la posición ideal para elicitar las respuestas oculo-vestibulares.

Realice un examen otoscópico para descartar la presencia de un tapón de cerumen, el cual invalida la prueba así como la presencia de perforación de la membrana timpánica, la cual contraindica el procedimiento.

Utilizando un catéter, irrigue de 60 a 100 ml de agua de hielo en el conducto auditivo externo mientras un ayudante levanta los párpados del paciente a fin de observar si hay movimientos oculares conjugados. La ausencia de movimientos oculares al irrigar ambos conductos auditivos con una diferencia de tiempo > 5 minutos corrobora el cese del funcionamiento del tallo encefálico rostral a la protuberancia⁽³⁶⁾.

La respuesta normal esperada en un paciente con el tallo intacto consiste en la desviación conjugada de la mirada hacia el oído estimulado.

Reflejo corneal
Se valorará aplicar firmemente un aplicador de algodón sobre la superficie corneal, no conjuntival del paciente. La respuesta esperada es bifásica, una implica el cierre de los párpados y la segunda la rotación hacia arriba del globo ocular (reflejo protector de Bell).

En la ME este reflejo está ausente, traduciendo disfunción del núcleo trigéminoespinal, que asciende desde los primeros niveles cervicales, el núcleo motor del facial, en el piso del IV ventrículo así como el fascículo longitudinal medial.

Reflejo nauseoso
Se explorará al tocar con un abatelenguas la pared posterior de la faringe o deslizando de adelante atrás el tubo endotraqueal. La respuesta esperada es la elevación palatina o movimientos deglutorios. Implica disfunción de los núcleos del IX y X pares, en la médula oblonga.

Reflejo tusígeno
Se explora al introducir una sonda de aspiración de secreciones a través del tubo endo-traqueal o irrigando dicho tubo para lavado bronquial. La respuesta esperada es la aparición de tos.

Este reflejo valora la integridad del X par así como sus conexiones cérvico-medulares.

Presencia de una lesión encefálica irreversible
A menudo la valoración clínica de estos pacientes recae sobre los profesionales en ciencias neurológicas (neurólogos, neurocirujanos), sin embargo al contar con datos clínicos objetivos como los arriba señalados y estudios de laboratorio y gabinete que evidencias lesiones destructivas extensas se pueden dictaminar la irreversibilidad de la lesión.

Ausencia de causas con posibilidad de recuperación

Fármacos neurodepresores asociados a coma

Se considera que haciendo a un lado el trauma craneoencefálico, esta es la segunda causa mas frecuente de coma que dura más de 6 horas en el adulto previamente sano. Así mismo es la causa mas frecuente de coma profundo de instalación aguda en adultos. Se ha demostrado que la historia clínica obtenida de familiares en este tipo de casos es a menudo insuficiente o insatisfactoria.

Al sospechar la presencia de alguno de estos fármacos, se solicita titulación de niveles séricos así como se prolonga el intervalo de observación a 48 horas, tiempo promedio para metabolizar estos compuestos. Plum y Posner⁽³⁴⁾ han citado casos de intoxicación con barbitúricos con cese de respuestas corticales y un EEG isoeléctrico por más de 50 horas.

A continuación se detalla un listado con la vida media de los fármacos que con mayor frecuencia se asocian a coma sin evidencia de daño estructural:

Fármaco	Vida media (en horas)
Aspirina	0.25-0.30
Pentazocina	2
Acetaminofén	2-4
Difenhidramina	4-10
Imipramina	8-24
Morfina	10-60
Nortiptilina	15-93
Metadona	18-97
Pentobarbital (Pentotal)	20-35
Cloropromazina	23-37
Fenitoína	24
Carbamacepina	24-48
Diacepam y metabolitos relacionados	24-96
Fenobarbital	50-140

Tomado de: Diagnosis of Brain stem death, Pallis, British Medical Journal, 1982

Coma de origen metabólico o endocrino

Teniendo en cuenta que las causas más frecuentes de coma en un hospital general están relacionadas a trastornos de índole no estructural, señalaremos brevemente algunas de las causas más frecuentes dentro de este rubro:

1.   Encefalopatía urémica
2.   Encefalopatía hepática
3.   Encefalopatía pancreática
4.   Coma hiperosmótico no cetósico
5.   Cetoacidosis
6.   Acidosis láctica
7.   Hiponatremia severa
8.   Coagulación intravascular diseminada
9.   Hipofosfatemia
10. Hipoglucemia
11. Enfermedad de Addison
12. Síndrome de Cushing
13. Hipotiroidismo
14. Panhipopituitarismo.

Hipoternia

Se ha señalado como requerimiento tener una temperatura corporal mayor a 32.2ºC (90ºF). Por debajo de esta temperatura es factible encontrar pupilas dilatadas y fijas que con la resucitación y retorno a una temperatura corporal, pueden asociarse a recuperación neurológica global. Este criterio tiene validez especial en los países donde se da un descenso notable de la temperatura durante el invierno y fue incluido dentro del consenso posterior al reporte de la recuperación de funciones particularmente en niños que habían sido víctimas de inmersión bajo hielo⁽⁴³⁾. Se ha aceptado dentro de las normas de manejo de ME que la presencia de hipotermia menor a 32.2ºF exige la vigilancia prolongada tras el recalentamiento del organismo bajo normas establecidas.

Choque hemodinámico
Es frecuente observar en pacientes que ingresan a las salas de emergencias la falta de respuesta a estímulos nociceptivos cuando existe un choque profundo, así como la aparición de actividad una vez que se ha compensado este trastorno hemodinámico, con la consecuente reperfusión del encéfalo.

Persistencia del cuadro por un tiempo apropiado
Tras la valoración de todos los puntos arriba citados, se hace necesaria la corroboración de su constancia. Varios períodos de tiempo han sido establecidos por los diversos comités que estudiaron la ME:

Autor	Tiempo en horas
Comité de Harvard	24
Mohandas y Chou	12
Colegios Reales	24
Asociación médica de Minnesota	12

Adaptado de Walker²³

En el caso del estudio Británico⁽²²⁾ se hace mención a que el tiempo necesario para declarar la muerte encefálica debe ser aquel necesario para reunir las precondiciones, por tanto deberá variar de acuerdo con las diversas situaciones clínicas:

Coma apnéico tras	Horas
Neurocirugía extensa Aneurisma angiográficamente demostrado en pacientes con segunda hemorragia subaracnoidea (intrahospitalaria)	>4
Trauma craneoencefálico (sin daño cerebral secundario por hematoma, choque o hipoxia)	>6
Hemorragia intracraneana espontánea	>6
Hipoxia cerebral (accidente anestésico, arresto cardíaco, ahogamiento)	>24
Cualquiera de los arriba mencionados (cuando halla la sospecha de intoxicación con drogas y no se disponga de laboratorio de toxicología)	50-100

^{Tomado de: Pallis
A, ABC of Brain Death, BMJ, 1982 23:1434-1340}

Pruebas confirmatorias de Muerte Encefálica

Electroencefalograma

La utilización del EEG como herramienta diagnóstica auxiliar fue propuesta como parte inicial de los criterios de Harvard⁽¹⁸⁾ y a través de los años se ha ido modificando su papel protagónico así como los intervalos de tiempo necesarios para su aplicación y repetición. La importancia de este recurso se ha subrayado por diversos comités éticos cuando el diagnóstico de ME es requerido para proceder a la toma de órganos con el fin de transplante.

El Informe Británico ha declarado que en la mayoría de los casos, bastan las evidencias clínicas y el juicio del médico tratante para la declaración de ME⁽²²⁾ .

Actualmente se incluyen los criterios que se han fijado como necesarios para declarar silencio electroencefalográfico:

1. Electrodos de superficie en cuero cabelludo o referencia con una separación de al menos 10 cm.
2. 8 electrodos de cuero cabelludo y dos de referencia en el lóbulo de la oreja.
3. Resistencia interelectrodo < 10.000 W (o impedancia < 6.000 W ) pero mayor a 100 W
4. Sensibilidad de 2 m V/mm.
5. Constantes de tiempo para el registro de 0.3-0.4 seg.
6. Ausencia de respuesta a estímulos (dolor, ruido, luz)
7. Registro > 30 minutos
8. Se deberá repetir estudio en casos no claros.
9. Un técnico así como un electroencefalografista experimentados en EEG tomados en un servicio de cuidados intensivos o emergencias.
10. No se valida los EEG transmitidos por vía telefónica.

Walker añadió como requerimiento realizar el estudio de EEG en un paciente con un estado hemodinámico estable⁽²¹⁾.

El papel del electroencefalograma ha sido defendido y atacado como parte del dilema de la declaración de muerte neurológica en la dicotomía muerte encefálica (como un todo) y la de muerte del tallo cerebral (como unidad funcional) que ya hemos expuesto previamente.

Pallis señaló que ambos puntos de discusión son irrelevantes debido a lo siguiente⁽¹⁹⁾:

1. El concepto de muerte encefálica (como un todo) está lejos de ser sustentable, como hemos mencionado antes, ya que es imposible la muerte de todas las células del encéfalo según lo demostrado a través de la persistencia de secreción neurohormonal (20%)⁽³²⁾, la persistencia de la actividad de grupos corticales aislados (20%)⁽³²⁾, etc.
2. El concepto de muerte neurológica como unidad funcional basada en la integridad del centro regulador, es decir del tallo cerebral es imposible de diagnosticar ya que el EEG no censa la actividad del tallo cerebral.

En la siguiente tabla vemos algunos dilemas encontrados al utilizar el EEG como examen paraclínico en el diagnóstico de muerte neurológica:

# de Casos	Arreflexia	Apnea	EEG	Asístole a los pocos días
>1000	Todos	Todos	Isoeléctrico	Todos
147	Todos	Todos	Alguna actividad	Todos
16	Ninguno	Ninguno	Isoeléctrico	Ninguno

Tomado de: Pallis, Prognostic value of brain stem lesion. Lancet 1981 La deducción obtenida del cuadro arriba ilustrado se traduce en que los pacientes que tienen destrucción cortical extensa, aun traducida en EEG isolectricos, pero que retienen alguna función del tallo, preservaran su condición hemodinámica en forma persistente, no así los que tienen destrucción del tallo cerebral. Desde este punto de vista pragmático, Pallis⁽¹⁹⁾ señala muerte del tallo cerebral = asístole.

Críticas con base a las implicaciones técnicas del EEG

Algunos de los puntos que se han señalado como invalidantes de los criterios de muerte neurológica basados en el EEG son⁽⁴⁵⁾:

1. La unidad de cuidado intensivo o el servicio de emergencias son lugares inapropiados para la obtención óptima de un EEG.
2. La obtención de un EEG isoeléctrico “puro” es casi imposible ya que a una amplificación de 2 mV/mm la sensibilidad de los equipos más sofisticados se mezcla con el ruido de registro basal.
3. para demostrar la ausencia de actividad eléctrica de todo el encéfalo sería necesaria la inserción de lectrodos de profundidad por vía quirúrgica.
4. Hasta un 6% de los EEG isoeléctricos pueden ser catalogados como no satisfactorios debido a dificultades técnicas.
5. Existe variabilidad de diagnóstico de hasta un 3% entre los clínicos que valorar un mismo EEG “isoeléctrico”.

Artefactos electroencefalográficos encontrados en EEG de pacientes con diagnóstico tentativo de muerte neurológica.

1.   Potenciales ideomusculares.
2.   Gente en contacto con la cama del paciente.
3.   Gente caminando junto a la cama del paciente.
4.   Salida de fluidos del paciente.
5.   Entrada de líquidos al paciente.
6. Insuflacción del esfigmomanómetro.
7.   Pulso
8.   Electrocardiograma
9.   Marcapaso
10. Máquina de diálisis
11. Catéter Swan Ganz.
12. Vibración del circuito del ventilador mecánico.
13. Movimiento de la cabeza durante la ventilación mecánica.
14. Temblor del paciente.

Tomado de: Pallis, Prognostic value of brain stem lesion. Lancet 1981.
Arteriografía cerebral

Walker⁽⁴⁶⁾ publicó en 1977 sus resultados arteriográficos en pacientes con ME, concluyendo que en estos casos, existe una ausencia de llenado angiográfico en los vasos carotídeos intracraneanos. Esta falta de llenado corresponde a una equiparación de la presión arterial sistólica con la presión intracraneana. Su utilidado se resalta al valorar casos en los cuales puede existir la participación de hipotermia, choque o drogas neurodepresoras.

Tal como lo señala Kaufmann⁽⁴⁷⁾ el resultado negativo de este estudio es fácil de entender por los familiares. No obstante, implica ciertas dificultades técnicas y de movilización del paciente que puede tomarse inestable al salir de las unidades de cuidado crítico, razón por la cual no se ha señalado como requisito indispensable.

Otra desventaja que se ha mencionado es la inyección de medio de contraste radiológico, el cual puede producir lesión renal en un paciente potencialmente donador.

Imagen arteriográfica normal y con ausencia de llenado en un caso de ME

Estudios con radionúclidos

Esta modalidad está cobrando popularidad en varios centros de Estados Unidos, donde se dispone de equipos portátiles de angiografía por radionúclidos, empleando el tecnecio⁽⁹⁹⁾como radiotrazador, sin embargo dadas las limitaciones tecnológicas y la necesidad de interpretar el estudio por un especialista en medicina nuclear, su empleo es aún limitado.⁽⁴⁸⁾

Estos estudios son útiles al intentar establecer el diagnóstico de Muerte Neurológica en situaciones tales como:

1. Cuando hay condiciones complicadas asociadas (hipotermia, intoxicación por drogas o pacientes emergiendo de coma barbitúrico, anomalías metabólicas).
2. Pacientes con trauma facial severo en los cuales la valoración de los hallazgos oculares puede ser difícil o imposible.
3. Pacientes con EPOC severo o ICC en los cuales el test de apnea puede invalidarse.
4. Para acortar el período de observación, especialmente en los casos en los que se requiere de los órganos para transplante.

Técnica de realización del angiograma cerebral por radionúclidos:

1. Se coloca la cámara de centelleo en posición AP para abarcar cabeza y cuello.
2. Inyecte de 20 a 30 mCi de albúmina marcada con Tc99 o pertecnectato en un volumen de 0.5 a 1.5 ml a través de una vía de acceso sanguíneo proximal o vía central, seguidos de 30 ml de solución salina para lavar la línea venosa.
3. Registre varias imágenes dinámicas a un intervalo de 2 segundos durante un tiempo de 60 segundos.
4. Posteriormente registra imágenes estáticas con 400.000 conteos en incidencias AP y lateral.

En el caso de ser necesaria la repetición del estudio debido a un estudio previo no diagnóstico, se deberán esperar al menos 12 horas para la espera de una nueva centelleografía, permitiendo así, la eliminación del isótopo.

Ultrasonografía Doppler transcraneana
La ultrasonografía Doppler se utiliza para obtener registros de flujo sanguíneo a través de las ventanas óseas de la cavidad craneal. De esta forma, a través de la región subtemporal, justo por arriba del arco zigomático se sondea la arteria cerebral media, las arterias vertebrales y basilar se sondean a través de la región suboccipital y la arteria oftálmica y carótida se sondean a través de la órbita.

Indicadores obtenidos por ultrasonido Doppler en la muerte Neurológica⁽⁴⁹⁾:

1. Ausencia de flujo diastólico retrógrado.
2. Pequeños picos sistólicos en la sístole temprana que indican unas resistencias vasculares intracraneanas elevadas como resultado de la hipertensión endocraneana.

La ausencia de señales Doppler no puede traducirse en confirmación de muerte Neurológica, ya que en un 10% de los pacientes las ventanas temporales son inadecuadas para este estudio. Si a su admisión se registró flujo por esta vía y posteriormente se hace ausente, entonces si será factible inferir el cese de circulación sanguínea intracraneana⁽⁴⁹⁾.

La sensibilidad de este procedimiento es de 91.3% y la especificidad es de 100%.

Cabe anotar que en pacientes con lesiones destructivas infratentoriales, los registros por Doppler pueden ser normales. Además estos registros pueden verse afectados por cambios en la PCO₂, hematocrito y gasto cardíaco⁽⁸⁾.

Al igual que los estudios por radionúclidos, requieren de personal entrenado y experimentado en el diagnóstico de Muerte neurológica a través de esta modalidad.

Potenciales Evocados Somatosensoriales
Esta prueba se realiza con un equipo portátil que se emplea para realizar estimulación de ambos nervios medianos. El resultado de la prueba está dado por la ausencia de la respuesta bilateral del N20-P22 es decir de la integración central de estímulos periféricos⁽⁴⁹⁾.

Anotaciones especiales en el diagnóstico de Muerte Neurológica

Conservación de los reflejos espinales

Contrariamente a lo establecido por el Comité, de Harvard⁽¹⁸⁾, los trabajos posteriores de Jorgensen y Allen⁽²¹⁾demostraron que en más de la mitad de los casos es factible la obtención de reflejos espinales, tanto de tipo superficial como profundo.

Según el estudio de Ivan⁽⁵⁰⁾, un 75% de los pacientes en MN conservan los reflejos espinales:

Reflejo Presente	% de pacientes
Estiramiento muscular	35
Plantar flexor	60
Plantar de retirada	35
Abdominales superficiales	40

La explicación de la preservación de estos reflejos radica en la independencia de sistemas circulatorios para el cráneo y la medula espinal.

Otras respuestas de origen espinal
Además de los reflejos clínicos espinales, pueden observarse las siguientes respuestas motoras de origen espinal:

1. Movimientos de flexión de los miembros provocados por un estímulo de flexión pasiva de la cabeza, dichos movimientos pueden ser desde sacudidas hasta movimientos compuestos semejantes a la marcha. ⁽⁴⁶⁾
2. Movimientos de flexión de los miembros superiores que aparecen cuando el paciente es desconectado del ventilador. Este fenómeno ha sido denominado como signo de Lázaro.⁽⁴⁶⁾
3. Reflejos viscerales obtenidos cuando el paciente con MN es sometido a cirugía para donación de órganos. Consisten en taquicardia e hipertensión arterial provocadas por la sección del peritoneo o la manipulación visceral. ⁽⁵¹⁾
4. Movimientos pseudo-respiratorios consistentes en la elevación de hombros y aducción, opistótonos y expansión intercostal sin evidencia de flujo ventilatorio. ⁽⁵¹⁾

Muerte Neurológica en niños

El informe de la Comisión del Presidente sugirió que probablemente existían diferencias sustanciales en los cerebros de aquellos menores a 5 años de edad, sin embargo no existen estudios claros al respecto⁽²⁴⁾ .

Se han propuesto varios apartados especiales para niños menores a 5 años⁽⁸⁾.

1. En recién nacidos a término (>38 semanas) los criterios serán aplicables solo después de transcurridos siete días.
2. No existen criterios definidos para los nacidos de pretérmino.
3. Se deberá realizar un diagnóstico certero de la causa del coma, de tal forma que se descarten causas remediables: desórdenes tóxicos y metabólicos, sedantes, paralizantes, hipotermia, hipotensión y lesiones tratables con cirugía.

Criterios propuestos para el diagnóstico de muerte neurológica en niños⁽⁸⁾.

1. Coexistencia de coma y apnea. El paciente debe tener pérdida total de la conciencia, vocalización y actividad voluntaria.
2. Ausencia de función del tallo cerebral definida a través de:
3. Pupilas intermedias o dilatas que no responden a estímulos luminosos.
4. ausencia de movimientos oculares espontáneos además de aquellos inducidos por pruebas oculocefálicas y oculovestibulares (calóricas).
5. Ausencia de movimientos de la musculatura bulbar incluyendo musculatura facial y oro faríngea. Los reflejos cornéela, nauseoso, tusígeno, de succión y de búsqueda deben estar ausentes.
6. Prueba de apnea positiva de acuerdo con los estándares fijados para adultos.
7. No debe coexistir hipotermia o hipotensión al momento del diagnóstico.
8. Tono flácido y ausencia de movimientos espontáneos o inducidos, excluyendo respuestas espinales tales como retirada refleja y mioclóno espinal.
9. El examen deberá ser consistente durante el período de observación y prueba para el grupo de edad.

Períodos de observación de acuerdo a la edad del paciente.

Se han establecido recomendaciones de acuerdo a la edad y a los métodos confirmatorios⁽⁸⁾:

1. 17 días a 2 meses: 2 exámenes y 2 EEG con diferencia de 48 horas. Si se realiza angiografía por adionúclidos es innecesario repetir el examen.
2. 2 a 12 meses: 2 exámenes y 2 EEG con diferente de 24 horas. Si se realiza angiografía por radionúclidos es innecesario repetir el examen.
3. Mayores de un año: si existe una causa irreversible, no se requieren de pruebas confirmatorias, y un período de observación de 12 horas será suficiente.

Existen condiciones como es el caso de la encefalopatía isquémica-hipóxica, en el cual es difícil valorar la extensión y reversibilidad del daño encefálico. Esto es particularmente cierto si el primer examen se realiza brevemente tras el insulto. En tales casos se recomienda un período de observación de al menos 24 horas.

Este período puede reducirse si un EEG demuestra silencio electrocerebral o un estudio de radionúclidos demuestra ausencia de flujo de las arterias cerebrales.

Recomendaciones para evitar fallas en el diagnóstico de Muerte Neurológica
De acuerdo con Pallis⁽¹⁹⁾, los errores más frecuentes en el diagnóstico de MN se generan como resultado de:
1. Fallas en reunir las precondiciones y exclusiones.
a. ¿Paciente comatoso en ventilación mecánica?
b. ¿Causa inequívoca de coma?
c. ¿Daño estructural inequívocamente irreversible?

2. Fallas en la elicitación e interpretación de signos.

d. La función pupilar: se deberán utilizar fuentes intensas de luz para valorar la función pupilar en un cuarto semiobscuro, evitando la utilización de la iluminación ambiental o del oftalmoscopio para valorar las respuestas fotomotoras. Tal como se ha expuesto previamente, tan frecuente como la midriasis, es la posición intermedia de las pupilas, por tanto el criterio se establece por la ausencia de respuesta.

Se debe excluir la administración de anticolinérgicos como la atropina durante la resucitación cardíaca del paciente o de la administración tópica de midriáticos para el examen fundoscópico.

Así mismo, se deberá investigar si existe la presencia de enfermedad ocular o neurológica preexistente así como la presencia de lesión traumática de los globos oculares o de los nervios ópticos.

e. Los reflejos corneales: a diferencia de la exploración en el sujeto sano, la exploración de la sensibilidad corneal se deberá realizar mediante la presión firme de un aplicador.

f Las pruebas calóricas: verifique la ausencia de un tapón de cerumen, así como la de una perforación en la membrana timpánica, pues la irrigación de un oído medio en un paciente con función bulbar conservada puede llevar a bradicardia e hipotensión. En ocasiones hay ausencia de respuesta vestibular por lesión previa (toxicidad por aminoglicósidos) o por la administración de fármacos como sedantes, anticolinérgicos, anticonvulsivantes y antidepresivos tricíclicos.

g. Apnea: a pesar de haber descrito los requerimientos del test de apnea, existen varias situación que ameritan mención tales como la apnea posthiperventilación, que se observa en la disfunción temprana del tallo cerebral. Así mismo debemos recordar que los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica están acostumbrados a niveles elevados de PaCO₂, por tanto requieren estímulos anóxicos para ventilar.

Existen pacientes con deficiencias enzimáticas que tienen períodos de bloqueo neuromuscular notablemente más prolongados que los sujetos normales.

h. Respuesta motora de las extremidades: existen situaciones inusuales en las que tendremos falta de respuesta motora, como es el caso de la encefalitis del tallo cerebral, en la cual hay oftalmoplejia, diplejia facial y parálisis bulbar, sin embargo conservan la función sensorial y motora de las extremidades.

Síndrome de Guilliain Barré con participaci6n de nervios craneales (variante Miller-Fisher) sin embargo, la oftalmoplejia es rara.

Mielinolísis pontina central, con lesión de vías corticoespinales y corticobulbares, dando lugar a un estado de enclaustramiento con preservación de la conciencia, usualmente se retienen los movimientos oculares verticales.

Fundamentos legales de la muerte encefálica y medicina de transplantes en Costa Rica

En nuestro país, la creación de una ley para regular los criterios de muerte encefálica se ha generado a partir de la aparición de la medicina de transplantes. En 1947 se realizó el primer transplante de córnea, en 1969 el primer transplante de riñón, en 1985 se realizó el primer transplante de médula ósea, en 1991 el primer transplante de corazón y en 1995 el primer transplante de hígado.

En la actualidad, en nuestro país rige la Ley No. 12637 del 5 de junio de 1996 "Ley de Protección a la Integridad del Cuerpo Humano". Dicha ley entró en vigencia el 30 de Julio de 1996.

Mencionaremos los puntos más trascendentales de dicha ley que debe formar parte de la biblioteca de todo médico en este país.

Título IV Capítulo I Artículo 47: Las técnicas terapéuticas que impliquen la obtención e implantación de órganos o materiales anatómicos humanos, se practicarán Técnicamente cuando existan razones fundadas para considerar que el transplante mejorará sustancialmente la esperanza o las condiciones de vida del receptor y sólo podrán ser practicadas por equipos especializados que se denominarán Unidades de Transplante.
Capítulo II

Artículo 52: Los órganos y materiales humanos están fuera del comercio y no son susceptibles de valoración pecuniaria, por lo que se prohíbe su compra, venta, exportación o importación comercial, toda forma de oferta o intermediación con ánimo de lucro y, en general, su comercialización de cualquier forma y por cualquier medio. Tampoco se podrá disponer de órganos o de materiales anatómicos del propio cuerpo, por vía testamentaria.

Capítulo III

Artículo 59: La extracción de órganos u otros materiales anatómicos de fallecidos podrá realizarse, siempre y cuando estos no hayan dejado constancia expresa de su oposición.

Artículos 60 y 61: Si al donante se le han realizado medidas reanimatorias, para la conservación artificial de las funciones de sus órganos, el dictamen de muerte neurológica se basará en la constatación y concurrencia, por lo menos durante treinta minutos y en la persistencia de alguno de los siguientes signos:

a) Ausencia de respuesta cerebral con pérdida absoluta de la conciencia.
b) Ausencia de respiración espontánea.
c) Ausencia de reflejos oculocefálicos, con hipotonía muscular y midriasis no reactiva. En todo caso, deberá descartarse la existencia de condiciones como la hipotermia, inducida artificialmente, o de la administración de fármacos depresores del sistema nervioso central.

Artículos 62, 63 y 64: El certificado de defunción, en los casos de conservación artificial de las funciones de los órganos, los suscribirán tres médicos del hospital donde falleció el paciente, entre los cuales deberán, necesariamente, figurar un neurólogo o neurocirujano y el jefe del servicio hospitalario o su sustituto. En los casos médico-legales, podrá figurar, además, el médico forense que designe el Departamento de Medicina Legal del Organismo de Investigación Judicial. Ninguno de estos facultativos podrá formar parte del equipo que vaya a extraer los órganos o materiales anatómicos o a efectuar el transplante.

La hora de la defunción será el momento a partir del cual se verifique la concurrencia de los signos descritos en el artículo anterior. Así deberá constar en el expediente clínico con la siguiente especificación: "Cadáver en oxigenación para obtener órganos y materiales anatómicos para transplante."

Artículo 67: En el caso de personas fallecidas que están a la orden del Departamento de Medicina Legal del Organismo de Investigación Judicial, éste deberá conceder la autorizaci6n para obtener 6rganos u otros materiales anatómicos, si esto no interfiere con el estudio médico forense y salvo lo dispuesto en el artículo 9 de esta ley.

Artículo 72: Al solicitar o renovar la cédula de identidad, toda persona deberá llenar un formulario en el que manifieste su consentimiento u oposición para donar, cuando fallezca, sus órganos y materiales anatómicos o parte de ellos.

Igual manifestación deberán efectuar los extranjeros en el momento de solicitar o renovar la cédula de residencia.

Artículo 73: Para extraer órganos y otros materiales anatómicos de un fallecido, el médico a quien le corresponda autorizar la intervención, deberá verificar antes la certificación del registro de la Comisión o del centro hospitalario donde se practique la extracción, en la que conste que por lo menos treinta días hábiles antes de la fecha, el donador no manifestó ninguna oposición.

Tras la revisión previa de conceptos y con base en la experiencia clínica cotidiana, cabe hacer algunas observaciones pertinentes:

1) El enfoque del diagnóstico es claramente la fusión ortodoxa de los criterios basados en la función cerebral y la función del tallo cerebral.
2) No se requiere de pruebas confirmatorias de la muerte neurológica, así como el tiempo requerido para la persistencia de los signos es de treinta minutos.
3) La ley vigente al puntualizar que se deberá denominar al paciente como cadáver en oxigenación para obtener órganos y materiales anatómicos para transplante, resuelve de una vez el conflicto que genera en algunas personas el concepto de muerte neurológica, es decir no da pié a considerar que hay que esperar a que el resto del paciente muera y en el caso específico de la medicina de transplantes, exonera al personal médico, quien una vez extraídos los órganos o materiales anatómicos, suspende las medidas de soporte hemodinámico y ventilatorio.
4) Dentro de la ley no existe un apartado en el cual se considere específicamente la situación en la cual el paciente con muerte neurológica se trata de un menor de edad.
5) Tampoco hay apartados específicos para el caso de tejido fetal, anencefálicos, etc.
6) Al momento, la disposición que obliga al registro civil a testificar el deseo o desacuerdo del ciudadano costarricense no se cumple a cabalidad, razón por la cual este registro es inexistente, de toda forma que el médico frecuentemente se ve obligado a solicitar dicha autorización a los familiares inmediatos al paciente, sin que para este acto exista legislación que avale este acto médico, exponiéndolo a incurrir en actos fuera de la ley.
7) Es necesaria la creación por parte del Registro Civil de un acta de Defunción especial para este tipo de casos, ya que como la ley, lo indica, debe incluirse en el certificado la firma de tres médicos independientes indicando su función y especialidad. Al momento de esta publicación, el certificado de defunción se caracteriza por un espacio insuficiente incluso para los datos de un solo dictaminador.

Criterios para la declaración de Muerte Neurológica con base en conceptos clínicos

Autores Prerrequisitos Reflejos Tiempo Horas Pruebas confirmatorias

Comité de Harvard Mohandas y Chou No hipotermina o drogas
Daño estructural irreversible Reflejos ausentes
Ausencia de reflejos oculocefálicos 24
12 EEG

Comité Real Británico Ausencia de drogas depresoras o bloqueadoras, normotermia, exclusión de alteraciones metabólicas, daño estructural irreversible. Ausencia de reflejos del tallo cerebral, pupilas fijas y sin respuesta, ausencia de reflejo corneal, ausencia de reflejo vestíbulo-ocular, ausencia de reflejo nauseoso, ausencia de respuesta motora del tallo cerebral, falta de esfuerzo ventilatorio tras la desconexión. 24 EEG, si es posible obtenerlo

Asociación Médica Minnesota Disfunción neurológica irreversible. Falta de respuesta cerebral, ausencia de reflejos del tallo cerebral, pupilas mayores a 5 mm y fijas. 12

Grupo Británico Daño estructural irremediable Coma apnéico (no hay respiración con PaCO₂>50 mmHg). Ausencia de reflejos del tallo cerebral No especif. Certificación por dos médicos independientes

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Asociación Médica Minnesota	Disfunción neurológica irreversible.	Falta de respuesta cerebral, ausencia de reflejos del tallo cerebral, pupilas mayores a 5 mm y fijas.	12
Grupo Británico	Daño estructural irremediable	Coma apnéico (no hay respiración con PaCO₂>50 mmHg). Ausencia de reflejos del tallo cerebral	No especif.	Certificación por dos médicos independientes