ARTÍCULO ORIGINAL
 
 
Anatomía Microquirúrgica de la bifurcación carotídea en aneurismas gigantes
 
Microsurgical Anatomy of the carotid bifurcation in giant aneurysms
 
Manuel S. Gadea Nieto*
 
Artículo recibido:31-07-2001 - Aprobado 31-07-2002

 

Abstract

Giant aneurysms of the carotid bifurcation (CB) are no frequent, even in reference and concentration hospitals. Its incidence varies from 1.5 to 8% of all intracranial aneurysms. These lessions comprises 40% of the total cases during the second decade of life seen in a neurovascular surgical department.
 
Since the introduction of microsurgical techniques, the morbidity and mortality improves thanks to the better understanding of the microsurgical anatomy involved in these lesions, however there are reports with mortalities as high as 40%. With skull base surgical approaches, depurating microsurgical techniques, and a detailed knowledge of the microsurgical anatomy, mortality will be in between 2 and 4%.  

Key words: carotid bifurcation, microsurgical anatomy, microsurgery.
 
 
Resumen

Aún en hospitales de referencia y concentración, los aneurismas gigantes de la bifurcación carotidea (BC) son poco frecuentes; su incidencia oscila entre 1.5 y 8% de los aneurismas intracraneal os. Durante la segunda década de la vida, estas lesiones comprenden hasta el 40% de la totalidad de casos vistos en un servicio de cirugía neurovascular.

A partir de la introducción de las técnicas microquirúrgicas, la morbilidad y mortalidad mejoraron sustancialmente y esto se debió al mejor conocimiento de la anatomía microquirúrgica envuelta en este tipo de lesiones, sin embargo, hay reportes de mortalidades tan altas como del 40%. Con la utilización de abordajes de cirugía de base de cráneo, técnicas microquirúgicas depuradas y sobre todo, con el dominio detallado de la anatomía microquirúrgica, la mortalidad hoy en día oscila entre 2 y 4%.

 
Palabras clave: Bifurcación carotídea, anatomía microquirúrgica, microcirugía.
 
 
 Introducción

Los aneurismas gigantes de la bifurcación carotídea (BC) tienen una incidencia que oscila entre 1.5 y 8% de los casos; en nuestra serie, la incidencia es del 4.4%; comprendiendo más del 40% de los casos en pacientes de la segunda  década de la vida (1,2,3,4,5) . Por razones hemodinámicas,      estas lesiones   son     una continuación directa del tronco de la arteria carótida interna (ACI), proyectándose hacia arriba o hacia arriba y hacia atrás(6). De hecho, algunos aneurismas gigantes de esta localización al proyectarse hacia arriba, pueden producir obstrucción del agujero de Monro, ocasionando hidrocefalia obstructiva (7,8); en los casos en los que no ha habido ruptura de la lesión, la hidrocefalia se puede manifestar por un cuadro demencial, de presentación insidiosa, asociándose a ataxia de Brums y apraxia, así como incontinencia urinaria. Rara vez, los aneurismas de esta localización se proyectarán en sentido anterior o posterior.

En nuestra experiencia, estos aneurismas se presentan con cuadros de hemorragia subaracnoidea hasta en un 75% de los casos (figura 1A), aunque las manifestaciones de efecto de masa no son infrecuentas (figura 1A y D) (9, 10, 11, 12). La compresión de estructuras neurales y sobre todo de la vía óptica, integrada en el síndrome optoquiasmático, es bien conocida (13, 14, 15).

Algunos autores han encontrado altas incidencias de hematomas parenquimatosos en el cuadro de presentación de este tipo de lesiones (11); en series extensas se reportan localizadas al 1óbulo temporal hasta en un 50% de los casos y en un 27% situadas en el lóbulo frontal; la incidencia de hematomas subdurales asociados, oscilan desde 4% hasta 35% (10, 13), en nuestra serie no hubo ningún caso con hematoma subdural asociado.

Los aneurismas gigantes de la BC están localizados en un Area microanatómica compleja, requiriéndose para su manejo, un amplio conocimiento de la anatomía microquirúrgica, con el desarrollo de técnicas micro quirúrgicas y de cirugía de base de cráneo sólidas.
 
En el presente, tratamos, basándonos en la experiencia de los casos y los años, dar un panorama de las estructuras involucradas en este tipo de casos
(figura 1A, B, C y D.)
 

Anatomía y Variantes Pertinentes

Para manejar aneurismas gigantes de la BC es indispensable el conocimiento y entendimiento de la anatomía micro quirúrgica alrededor de la bifurcación, especialmente de la de las arterias perforantes, las que difícilmente se logran apreciar en el estudio angiográfico (figura 1B y C). De las estructuras vasculares  que se manejan durante ese tipo de casos, las más relevantes son: arteria comunicante posterior (AcoP), arteria coroidea anterior (AchoA), perforantes de Al, arteria recurrente de Hübner y las perforantes proximales del tronco principal de la arteria cerebral media (MI).

Arteria comunicante posterior (AcoP). Usualmente se origina de la superficie posterior de la ACI, pasando posterior y medialmente por arriba de la silla turca y el nervio motor ocular común (III); se une a la arteria cerebral posterior (ACP), completando el aspecto posterior del polígono de Willis; embriológicamente, tanto la AcoP, como la ACP se originan del sistema carotídeo, sin embargo, durante el desarrollo, la AcoP deja de crecer y la ACP se anexa al sistema vértebro-basilar; en un 22% de los casos la AcoP persiste siendo "fetal", dando el mayor aporte sanguíneo a la ACP (16); en este tipo de casos la AcoP cursa póstero-lateralmente, ya sea sobre o lateral al III.

Un hallazgo relativamente frecuente en los estudios angiográficos  es la  dilatación infundibutiforrne, la que está presente hasta en un 6.5% de estudios arteriográficos normales, lo que continua generando discrepancias en cuanto a si esta dilatación es o no una lesión pre-aneurismática (17).De la AcoP se originan un número variable de perforantes (en promedio: 7-8), a las que colectivamente se les denomina tálamo- perforantes anteriores, teniendo éstas un curso en dirección superior hacia la porción pre-mamilar del piso del tercer ventrículo, la sustancia perforada posterior y la fosa interpeduncular; estas perforantes irrigan el tálamo, el hipotálamo, el subtálamo y la cápsula interna y algunas cuantas contribuyen en la irrigación del quiasma óptico, el tracto óptico y el tallo pituitario (18, 19). Comúnmente estas perforantes se originan del tercio medio de la arteria.

Arteria coroidea anterior (AchoA). Al igual que la AcoP, se origina de la superficie posterior de la ACI, inmediatamente lateral a la comunicante y su porción inicial o cisernal cursa en dirección posterior, inferior al tracto óptico y lateral a la CoP, hasta alcanzar el borde lateral del pedúnculo cerebral(18, 20, 21). Las ramas del segmento cisernal irrigan el tracto óptico, el pedúnculo cerebral, el cuerpo geniculado lateral y el lóbulo temporal; en el borde anterior del cuerpo geniculado lateral, la AchoA cruza el tracto óptico de medial a lateral para situarse cerca del uncus. El segmento del plexo se inicia al momento que el vaso penetra la hendidura coroidea para irrigar el plexo coroideo en el cuerno temporal y ventrículo lateral; este segmento también irriga partes de la cápsula interna, tálamo, cuerpo geniculado lateral, pedúnculo cerebral y tracto óptico. Las ramas perforantes se originan en forma frecuente del segmento coroideo de la ACI, distales al origen de la AchoA e irrigan la sustancia perforada anterior, el quiasma óptico y el uncus.

A pesar de que la AchoA es más delgada que la AcoP, irriga áreas más extensas(18). Esta arteria, contrariamente a la creencia antigua, nunca deberá de ser sacrificada durante el acto quirúrgico; la sintomatología que se deriva de su oclusión, es lo que se conoce como síndrome de Abbie. Durante la intervención quirúrgica, a pesar de haberse identificado la AchoA, se debe de tener presente la posibilidad de una segunda arteria existente como variante anatómica; algunas veces la arteria se duplica u origina pequeñas ramas y en otras, el segundo tronco se esconde detrás de la ACII(22).

A1, sus perforantes, arteria recurrente de Hübner y las perforantes de Ml: la ACA es la más pequeña de las dos ramas terminales de la ACI, originándose en la bifurcación, por debajo de la sustancia perforada anterior; el segmento inicial de la ACA, Al, corre desde la bifurcación hasta el origen de la AcoA, cursa medial y anterior, sobre el nervio óptico y el quiasma, situándose inmediatamente por delante de la lámina terminalis. De Al toman origen numerosas ramas perforantes, las que penetran la sustancia perforada anterior por su porción antero-medial, para irrigar la región septal y el hipotálamo (23).
 
La mayoría de las perforantes de Al se originan de las paredes superior o posterior, en su segmento proximal, cerca de la BCI(24, 25). El área de distribución vascular de estas perforantes se traslapa durante parte de su recorrido con ramas perforantes proximales de M1; cuando las perforantes de M1 no alcanzan su desarrollo normal, las de A1 alcanzan diámetros superiores.

La arteria recurrente de Hübner toma su origen en posición superior o posterior en relación con A1, haciendo un bucle sobre la BC, penetrando la sustancia perforada anterior(24, 26). La porción proximal de esta    arteria   se    encuentra generalmente en el espacio entre el lóbulo frontal y A1 distal, en el nervio óptico. En algunas ocasiones pasa por detrás de la ACI, por debajo de la BC. Según hemos podido observar durante las intervenciones quirúrgicas, aproximadamente en el 60% de las veces, la arteria recurrente de Hübner pasa por encima de la pared superior de A1, pasando por debajo de la BC, denominándose a esta posición, tipo superior(25); en algunos casos, la arteria se esconde detrás del aneurisma y tiene un recorrido por arriba del nivel de la bifurcación.

Las perforantes que tienen origen en la porción proximal de M1, son escasas en cantidad y como se mencionó anteriormente, se traslapan en su recorrido proximal con las perforantes de A1. Estas arterias perforantes se denominan en conjunto arterias lentículo-estriadas, penetran la sustancia perforada anterior para irrigar la cápsula interna, la cabeza y el cuerpo del caudado y la parte lateral del globo pálido; además, en este segmento proximal de M1I se originan ramas corticales tempranas destinadas a los lóbulos frontal y temporal(26).

Habiendo repasado las estructuras vasculares involucradas en la región de la BC nos percatamos de las relaciones con estructuras nerviosas importantes, así como el sinnúmero de elementos vasculares que se deberán de identificar durante el manejo de aneurismas gigantes de esta localización, de ahí la importancia de tener un conocimiento  detallado  de la anatomía micro quirúrgica y microvascular al momento de escoger la estrategia quirúrgica a desarrollar (Figuras 2, 3, 4).

 

Conclusiones

El dominio de la anatomía micro quirúrgica y microvascular, así como el conocimiento de las variantes anatómicas y las ocasionadas por el aneurisma en si son de capital importancia para el adecuado manejo de las lesiones consideradas como gigantes. Generalmente el saco del aneurisma se encuentra adherido a la superficie inferior del 1óbulo frontal, desprendiéndose de esto que estas lesiones no deberán de abordarse por vía subfrontal, ya que las posibilidades de traccionar inadecuadamente la lesión y ocasionar una catástrofe es muy alta.

En nuestra estrategia quirúrgica tenemos algunos dogmas para el manejo de este tipo de lesiones y las cuales son: crear el suficiente campo de trabajo, teniendo cuidado en proteger el tejido cerebral; establecer claramente las relaciones anatómicas, las que pudieran ser diferentes a aquellas obtenidas del estudio angiográfico preoperatorio; tener en mente las opciones en caso de ruptura prematura del aneurisma; inspección minuciosa de la colocación del clip, descartándose el involucramiento de estructuras importantes en sus hojas y finalmente, nunca escatimar tiempo para recolocar un clip con el cual no estemos plenamente satisfechos de su situación espacial (figura 4).

Las ramas perforantes presentes en el área de trabajo (figura 2, 3, 4) de aneurismas gigantes de la BC son de capital importancia, tienen topografía muy variable; existen algunos casos en los que las perforantes que normalmente se originan de la AchoA, se originan de la misma ACI, debiéndose identificar plenamente y bajo ninguna circunstancia, sacrificarse.
 
Es importante recordar que los aneurismas gigantes en general son un reto para el neurocirujano, presentando un problema terapéutico en la toma de decisiones, cada paciente es único y por ende, deberán de ser individualizados y las modalidades de tratamiento, críticamente analizadas.

Los aneurismas de flujo y presión altos, así como aquellos con cuellos grandes, deberán  de manejarse con "atrapamiento" temporal siempre (figura 3), debiéndose de descomprimir el saco (figura 3) para eliminar la compresión sobre las estructuras nerviosas circundantes. Cuando tengamos necesidad de reconstruir microvascularmente la lesión y esto implique sacrificar A1, debemos de tener en cuenta la competencia de las estructuras de la parte anterior del polígono de Willis obtenida del estudio arteriográfico preoperatorio.

 

Referencias

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Reconocimiento
Deseo expresar mi agradecimiento a la Licda. Alejandra Duque Estrada Ortiz por su excelente trabajo artístico y a los Residentes, quienes alguna vez fueron mis alumnos y me motivaron en la creación del Laboratorio de Microcirugía- de nuestro Hospital.
 

 
Figura 1. (A, B, C): imágenes tomográficas y angiografía preoperatoria del
aneurismo paraclinoidea gigante del caso ilustrativo parcialmente trombosado.
 
   
Figura 2. Microfotografía del campo operatorio posterior de la clinoide anterior
y el soporte óptico observándose el nervio óptico, la arteria oftálmica, el III par,
la porción distal del sifón carotídeo y el aneurisma.
 
   
Figura 3. Colocación de un clip fenestrado recto y aspecto operatorio de la maniobra de Dallas.
 
 
Figura 4. Aspecto del campo operatorio posterior a la reubicación del clip.
 
 
Figura 5. Aspecto transquirúrgico del clips fenestrados colocados para la
reconstrucción microvascular de la pared posterior del vaso, tiempo intracavernoso.
 
 
 
Figura 6. Esquema de un aneurismo gigante de la BC dirigido en sentido
inferior (raros) y que presenta ramas perforantes adosadas a su saco, del tronco
carotídeo se logra visualizar el origen de las arterias CoP y Choa,
en este esquema ejemplificamos el tipo de clip (curvo de Sugita),
el que consideramos el idóneo para este tipo de lesiones.
 
*Miembro activo, Sección Conjunta de Cirugía Cerebro vascular, Asociación Americana de Cirugía Neurológica, Consejo Americano de Cirugía Neurológica, Ex-Jefe, Sección de Cirugía Neurovascular, Hospital General Regional-León, Guanajuato, México Ex profesor Asociado de Cirugía Neurológica y Neurovascular H. G. k -León, Gto. Fundador y Ex-Director, Laboratorio de Microcirugía, H. G. P, -León Gto. México.
 
CORRESPONDENCIA: Dr. Manuel S. Gadea Nieto, Apartado Postal 818-1100 Tibás, San José, Costa Rica C. A., Correo electrónico:
gadeanms@hotmail.com