ARTÍCULO DE TÉCNICA
QUIRÚRGICA
Anatomía Microquirúrgica:
anillo superior y anillo inferior.
El segmento clinoideo
Microsurgical Anatomy: superior ring
and inferior ring. The clinoidal segment
Manuel S. Gadea Nieto1, Ana E. Montiel Ramírez2
Artículo recibido
02-01-2002 - Aprobado 17-04-2002
Abstract
In spite of
that the clinoidal region is approached by neurosurgeons in many pathologies,
his nomenclatura is confused. With the knowledge of skull base surgery,
the necessity of knowing the microsurgical anatomy and to establish clearly
names of the elements within have been understood.
During the
past years there have been a great controversy whether this region is neither
intradural nor extracavernous. The structures have great variability,
that´s why the importance in establishing clear concepts. The
superior and inferior rings acquire relevance, principally in aneurysms
surgery, because they are border structures.
This article
pretend to give rise to the conceptual bases of the nomenclatura, making
emphasis in our believe, the clinoidal region is an extracavernous epidural
space in the majority of cases, found during years of experience in microvascular
and skull base surgery.
Key words:
microsurgical anatomy, microvascular anatomy, superior ring, inferior
ring, internal carotid artery, optic nerve.
Resumen
La nomenclatura
de la región clinoidea es confusa, a pesa de ser un área a
través de la cual el neurocirujano aborda gran cantidad de patología,
con los conocimientos proporcionados por la cirugía de la base del
cráneo, se ha entendido la necesidad de conocer adecuadamente la anatomía
microquirúrgica de la región y establecer claramente el nombre
de los elementos encontrados en ella. Durante los últimos años
ha habido gran controversia en relación a si esta región es
o no intracavernosa; las estructuras localizadas tienen una gran variabilidad,
de ahí la relevancia de establecer conceptos claros y precisos, de
ellos, los anillos superior (distal) e inferior (proximal), adquieren jerarquía
por ser elementos limítrofes de estructuras importantes y estar adyacentes
a otras de gran relevancia, principalmente en cirugía de aneurismas.
Este artículo
pretende sentar las bases conceptuales en relación a nomenclatura
y hacer énfasis en nuestra creencia, la región clinoidea es
un espacio extracaveroso, epidural en la mayoría de los casos, hallazgo
basado en años de experiencia en cirugía microvascular y de
base de cráneo.
Palabras
clave: anatomía microquirúrgica, anatomía microvascular,
anillo superior, anillo inferior, arteria carótida interna, nervio
óptico.
Introducción
Desde hace
algunos años ha existido controversia en relación a la nomenclatura
de los elementos involucrados en la región clinoidea, siendo además
la confusión en la terminología, un obstáculo más
en el aprendizaje de un área muy compleja de manejar quirúrgicamente,
inclusive para el cirujano experimentado. Hay autores(1) que hasta hace poco tiempo consideraban a la región
clinoidea un espacio no extracavernoso, ni intradural, sin embargo, estos
mismos autores en forma posterior consideran que las estructuras son intracavemosas(2,3). Nuestra experiencia nos
ha enseñado que la variabilidad de las estructuras en el área
es muy grande, sin embargo, la mayoría de los casos tienen un espacio
clinoideo extracavemoso y epidural.
Dentro de
los elementos relevantes en este espacio se encuentran los anillos superior
e inferior, denominados por algunos otros(4,5), como anillos distal y proximal respectivamente.
Consideramos que la estandarización de la nomenclatura de estas dos
estructuras es muy importante, ya que ellas sirven como límites a
un espacio que contiene elementos nerviosos y vasculares de relevancia, primordialmente
en cirugía aneurismática.
La relación
anatómica de los anillos con los otros elementos, clarifica la nomenclatura,
haciéndose énfasis en la relevancia que adquieren durante
los abordajes realizados hacia el seno cavernoso, región clinoidea
y supraclinoidea, región para y supraselar.
Anatomía Microquirúrgica
Para poder
visualizar adecuadamente la región clinoidea es necesario fresar
la clinoide anterior, el canal óptico, el soporte óptico, parte
del techo orbitario y la fisura orbitaria superior (figura 1, 2); habiendo realizado el fresado,
podemos apreciar los elementos inmersos en la región clinoidea y
la relación que guardan ente sí (figura 2).
Figura 1.
Aspecto microquirúrgico donde se obsrervan: 1. nervio óptico, 2. remanente
de la clinoide anterior,
3.
soporte óptico, 4. III
para, 5. IV par, 6. rama oftálmica del trigémino
Figura 2.
Aspecto panorámico a nivel del anillo superior, observándose las relaciones
anatómicas de la región
clínoidea después
de haber fresado la clinoide anterior, el soporte óptico y el canal
óptico.
Anillo inferior (Figura 3)
La porción
horizontal periférico de la carótida intracavernosa termina
en un anillo dural en el tercio distal y a unos mm de la curvatura anterior,
anteriormente denominado anillo proximal, también conocido como anillo
inferior, convirtiéndose en el límite superior de la porción
cavernosa de la arteria carótida interna (ACI); en este punto la ACI
deja de ser intracavemosa, no siendo aún intradural, ocupando un
espacio en la región clinoidea, en íntimo contacto con venas
tributarios del seno cavernoso, de ahí la confusión de algunos
autores para considerar esta porción como intracavernosa(2).
Figura 3. anillo inferior
1. remanente del soporte óptico, 2. ACI (segmento clinoídeo),
3. anillo inferior,
4. envoltura dural del nervio óptico, 5. origen de la arteria oftálmica,
6. nervio óptico,
7. ACI (segmento supraclinoídeo), 8. /// par, 9. IV par,
10. rama mandibular del trigémino, 11. rama oftálmica del trigémino.
El anillo inferior es una delgada capa de dura, que toma su
origen en la cara inferior de la clinoide anterior(6,7,8) y se extiende en una dirección
de medial a lateral, separada del borde inferior de la clinoide por un espacio
limitado que aloja en su interior a las venas tributarios mencionadas anteriormente
y que algunos autores las consideran como - un plexo venoso, denominándolo
plexo venoso clinoideol(2); durante la exposición
quirúrgica se logra apreciar que las venas se adelgazan confonne se
aproximan al anillo superior y se ensanchan en sentido inferior hasta desaparecer
en él, ininersass en el seno cavernoso. La diferenciación
entre los anillos superior e inferior se hace más aparente a lo largo
de los bordes anterior y lateral de la ACI, siendo casi imperceptible a nivel
del borde medial y ausente en el posterior. En algunos casos, la dura
componente del anillo inferior se continua dentro del seno cavernoso, cubriendo
a la ACI en su trayecto horizontal. En su recorrido posterior la dura
del anillo inferior se continúa desde la punta de la clinoide anterior
hasta la posterior.
El anillo
inferior es permisible y su relación con la ACI difiere de la relación
que mantiene con los nervios craneales; después de circundar a la
arteria, la dura del anillo inferior se continúa alrededor de la clinoide
anterior, englobando a los nervios craneanos III, IV y VI; la delgada capa
de dura que constituye el anillo inferior es de aspecto membranoso y acompaña
a la ACI a lo largo de su trayecto dentro de la región clinoidea,
este trayecto mide en promedio entre 1 y 2 mm. En algunas ocasiones
y de acuerdo con otros autores, la arteria oftálmica se origina en
este espacio, situándose
completamente epidural y extracavemos(9) .
En algunos
casos el anillo inferior forma una muesca, situando a la curvatura anterior
de la ACI en una posición infero-medial en relación a la clinoide
anterior, postero-lateral al soporte óptico y lateral al seno esfenoidal,
en otras ocasiones, esta muesca se transforma en un verdadero canal, "escondiendo"
la totalidad de esta porción arterial.
La dura,
constituyente de este anillo, se continúa en sentido lateral, formando
un repliegue y desdoblándose para insertarse en el borde inferior
y caudal de la órbita, abarcando la fisura orbitaria superior; en
sentido caudal y lateral, la dura se continúa perdiéndose por
debajo del borde libre del tentorio.
Figura 4. Anillo superior.
1. órbita, 2. seno esfenoidal, 3. cobertura de dura del nervio
óptico, 4. nervio óptico,
5. III par 6. anillo
superior, 7. A CI (segmento clinoideo), 8. FSO (dura de la fisura orbitaria
superior)
Anillo superior (figura 4)
Este es
una capa de dura unida íntimamente a la adventicia de la ACI, formando
un anillo competente que delimita a la ACI epidural extracavernosa de la
intradural, extendiéndose desde la superficie medial de la cara superior
de la clinoide anterior, rodeando a la ACI. Al igual que el inferior,
el anillo superior delimita la porción horizontal y la curvatura anterior
de la ACI en sentido distal. La distancia desde el anillo superior
hasta el origen de la arteria oftálmica es de unos dos mm.
El anillo
superior se continua inferior y medialmente sobre la silla formando el diafragma
selar(10); la extensión ántero-medial
delimita el seno cavernoso, por la cara lateral de la ACI. La extensión
inferior recubre la base del cráneo, extendiéndose en sentido
anterior hacia la clinoide anterior, envolviendo a la ACI al momento de
perforar la dura y penetrar en el espacio intradural.
La dura que
forma el anillo superior, también conocido como anillo distal, anillo
fibroso carotídeo o anillo de Perneczky, se continúa medialmente
con la dura que sirve de envoltura al nervio óptico dentro del canal
óptico; anteriormente se inserta en el borde inferior de la órbita
y anterior y lateralmente se extiende cubriendo al III par, relacionándose
en su cara superior con venas temporo-silvianas, localizadas en el borde
medial y superior del lóbulo temporal.
Tanto el
III, como el IV par corren entre los dos anillos en dirección anterior
y superior para penetrar la FOS, a través de la cual emergen para
penetrar en la órbita(11,12,13).
Figura 5. FOS, 1. órbita,
2. fisura orbitaria superior, 3. ACI, 4. nervio óptico.
Conclusiones
La controversia
en relación a que si la porción clinoidea deba de ser considerada
extracavernosa y epidural continua (2,3,4,5,6,7,8), sin embargo, nosotros consideramos
que este espacio en la gran mayoría de los casos está bien
delimitada por los anillos superior e inferior, siendo este parte integral
del techo del seno cavernoso y el primero, el sitio de entrada de la ACI al
espacio intradural. Hay algunos otros autores que consideran un anillo
medial(14), delimitando un área localizada
inferior a este anillo y la cual denominan caverna carotídea.
Nosotros consideramos que la caverna carotídea es más bien un
espacio virtual, habiendo observado que la presencia de un tercer anillo o
anillo medial es muy poco frecuente y cuando el espacio está presente,
puede dar origen a lesiones aneurismáticas, las que denominamos en
conjunto, aneurismas yuxta-anulares y que tienen características hemodinámicas
bien establecidas.
El dominio
quirúrgico del segmento clinoideo sólo se adquiere con la
constante práctica en el laboratorio de microcirugía y el conocimiento
detallado de las estructuras anatómicas contenidas en él es
muy importante para el cirujano que aborda patología originada en
esta región o circundante a ella.
Al denominar
a los anillos superior e inferior nos evitamos la confusión de nomenclaturas
como distal y proximal, anillo fibroso o anillo carotídeo o anillo
carótido-óculo-motor y entendiendo adecuadamente su situación
tridimensional, podemos tener claramente una perspectiva adecuada de las
importantísimas relaciones neurovasculares que se guardan entre sí.
Es muy claro
que para poder establecer claramente el segmento clinoideo se debe de fresar
la clinoide anterior, la pared lateral del canal óptico, el borde
inferior del techo orbitario, el soporte óptico y la FOS; teniendo
en mente las relaciones anulares, al momento de la disección cortante,
se debe de tener cuidado al disecar y movilizar la porción ánteromedial
del anillo inferior por su estrecha relación con las venas tributarías
del seno cavernoso, las que en conjunto podemos denominar venas clinoideas.
Referencias
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Reconocimiento
A la Licda. Alejandra
Duque Estrada Ortiz por su excelente trabajo artístico.
Dedicatoria
A los RESIDENTES
del Hospital General Regional León, Guanajuato, México, que
siendo mis alumnos, me estimularon en el desarrollo del laboratorio de microcirugía
y en los trabajos de anatomía microquirúrgica a lo largo de
los años.
MSGN
1Socio activo, Sección Conjunta de
Cirugía Cerebrovascular, Asociación Americana de Cirugía
Neurológica, Consejo Americano de Cirugía Neurológica,
Neurocirujano, Servicio de Neurocirugía,
Hospital México.
2Cirujano, Jefe Servicio de Urgencias Adultos,
Hospital General Regional-León, Guanajuato, México S.S.A.,
Jefe, Cátedra de
Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Guanajuato
CORRESPONDENCIA: Dr. Manuel S. Gadea
Nieto, Servicio de Neurocirugía, Hospital México, San José,
Costa Rica, gadeanms@hotmail.com
