04hipergli

Objective: To determine the relationship between different levels of glycemia and pacient´s outcome.

Methods: Patient´s files with the diagnosis of stroke were revised between the years 1999 and 2000. Glycemia was determined on arrival.

Results: From the total of 154 pacients reviewed, 49 died (31 percent). The average of glycemia in these pacients was 165 mg/dl plus-minus eleven. The average of glycemia in pacients who survived was 140 mgl/dl plus-minus six.

Conclusions: Glycemias superior lo 140mg/dl on arrival are associated with a higher mortality in pacients suffering from stroke.

Objetivo: Determinar la relación entre la hiperglicemia y la condición de egreso de los pacientes con evento cerebrovascular agudo.

Métodos: Se revisaron los expedientes de los pacientes con diagnóstico de enfermedad cerebro vascular agudo egresados del Hospital San Juan de Dios durante los años 1999 y 2000 a los que se les determinó la glicemia al ingreso.

Resultados: De un total de 154 pacientes, cuarenta v nueve pacientes fallecieron (31% de pacientes). El promedio de glicemia en estos pacientes fue de 165mg/dl más menos once. El promedio de glicemia de los pacientes sobrevivieron fue 140mg/dl más menos seis.

Conclusiones: Glicemias mayores a 140mg/dl al ingreso se asocian a una mayor mortalidad en pacientes con evento cerebro vascular agudo.

Durante los últimos años se ha recomendado mantener glicemias por debajo de 150mg/dl en pacientes con ictus. Existe evidencia clínica que las glicemias superiores a 120mg/dl se asocian a una mayor mortalidad. Se postula que la hiperglicemia es un marcador de extensión del daño cerebral y que a su vez puede tener efectos tóxicos sobre el tejido cerebral. Por otra parte, la insulina pareciera tener efecto neuroprotector por un mecanismo aún no esclarecido.

Se revisaron los expedientes de los pacientes con diagnóstico de enfermedad cerebro vascular egresados del Hospital San Juan de Dios, durante los años de 1999 y 2000. La Oficina de Registro del Hospital San Juan de Dios suministró una lista de 247 expedientes con diagnóstico de accidente cerebro vascular. De los anteriores, se revisaron 197 expedientes ya que el departamento de archivo no logró localizar el expediente de 50 pacientes. Fueron excluidos 40 expedientes porque el evento había ocurrido antes de 1999 o después del 2000, o porque no se encontraron los datos clínicos o de gabinete que sustentaban el diagnóstico.

Las variables que se determinaron fueron las siguientes: características generales del paciente (sexo, edad y procedencia), antecedentes personales patológicos y no patológicos, condición del paciente al egreso, tipos de complicaciones, datos de laboratorio y gabinete: niveles de glicemia, pruebas de función renal, electrolitos, perfil de lípidos, resultado de estudio tomográfico, electrocardiograma, ecocardiograma.

La mayoría de las variables mencionadas fueron analizadas en estudios previos (Estudio Poblacional sobre la incidencia y factores de riesgo de la Enfermedad Cerebro vascular en un Hospital General). En nuestro estudio se toma como variable principal los niveles de glicemia y su correlación con el estado del paciente al egreso.

Las características de la muestra y las variables asociadas a pronóstico y mortalidad se determinaron utilizando los programas Excel y SAS.

De los 157 expedientes revisados 83 eran hombres y 74 eran mujeres con un promedio de edad de 71 años. De la población estudiada 29% eran diabéticos. No se determinó la glicemia al ingreso en tres pacientes. De los 154 pacientes restantes, cuarenta y nueve fallecieron con un promedio de glicemia de 165 mg/dl más menos once. El promedio de glicemia de los sobrevivientes fue 140mg/dl más menos seis (ver gráfico 1).

La diabetes mellitus aumenta 2 a 3 veces el riesgo de presentar un evento cerebro vascular. Su prevalencia es de un 8% a 20%. En presencia de un evento agudo, un 50% de los pacientes presentarán hiperglicemia de los cuales de un 10% a 20% tendrán hemoglobinas glicosiladas normales y un 8 a 20% serán portadores de diabetes mellitus no diagnosticada¹.

Actualmente, existe evidencia que la hiperglicemia correlaciona directamente con la extensión del daño isquémico cerebral. Niveles de glicemia superiores a 120mg/dl durante la etapa aguda del ictus, se asocian a un mayor riesgo de muerte y pobre evolución neurológica por lo que se concluye que sirve como marcador pronóstico^2,3.

Una alta proporción de pacientes sometidos a estrés agudo pueden desarrollar hiperglicemia, aún en ausencia de diabetes mellitus persistente o intolerancia a carbohidratos. Estudios tanto en animales como en humanos sugieren que la hiperglicemia asociada al estrés es deletérea y constituye un factor de riesgo modificable⁴.Varias hipótesis se postulan para explicar como la hiperglicemia conlleva un mal pronóstico⁴.

1. La hiperglicemia puede tener efecto tóxico a nivel cerebral durante un evento isquémico. El mecanismo aún no está determinado pero se cree que la acumulación de lactato y acidosis intracelular generada por el metabolismo de la glucosa en un ambiente anaerobio genera daño neuronal. La acidosis intracelular puede producir un daño isquémico acelerado al aumentar la peroxidación de lípidos y formación de radicales libres, permitiendo la acumulación de calcio intracelular (componente clave en la excitoxicidad dependiente de glutamato vista en neuronas isquémicas) y alterando la función mitocondrial. Estos efectos neurotóxicos pueden afectar la penumbra isquémica (región cerebral alrededor del tejido infartado donde las neuronas están lesionadas pero aún viables). En estudios en animales, la hiperglicemia en la penumbra isquémica favorece el desarrollo de acidosis lo cual extiende el área infartada.

2. Pacientes hiperglicémicos tienen una deficiencia de insulina relativa por lo que la captación de glucosa periférico está disminuida y por ende, aumenta la glucosa libre que difunde al cerebro, aumentando los ácidos grasos libres. Los ácidos grasos libres pueden alterar la vasodilatación dependiente del endotelio. Se desconoce el efecto de exceso de ácidos grasos libres en el tejido infartado.
3. Pacientes portadores de diabetes mellitus o intolerancia a carbohidratos pueden tener daño vascular preexistente y disfunción endotelial.
4. La hiperglicemia puede alterar la barrera hemato-encefálica promoviendo la conversión de un infarto isquémico en un infarto hemorrágico.
5. La hiperglicemia por estrés (principalmente dado por hormonas: cortisol y norepinefrina) puede ser un marcador de extensión del daño isquémico y como resultado un marcador del mal pronóstico.
6. La hiperglicemia crónica así como la elevación aguda de la glicemia están asociadas con disminución del flujo cerebral a través de tres mecanismos: el aumento de resistencias cerebrovasculares causadas por la hiperosmolalidad del plasma, el aumento de la viscosidad sanguínea, disminución de la tasa metabólica⁵.

Estudios en animales han mostrado que la insulina puede reducir las áreas de necrosis en el tejido isquémico^6,7. Se realizaron experimentos en ratas donde se administraba la insulina junto con la glucosa y se compararon con aquellos a los cuales sólo se les administraba insulina. Los que tuvieron mejor sobreviva fueron a los que sólo se les administró insulina⁷, sugiriendo que el efecto neuroprotector de la insulina en parte está dado al generar hipoglicemia periférico. Así mismo se vió que la hipoglicemia marcada, en contraparte, si puede ser perjudicial. Por último se propone efecto neuroprotector por parte de la insulina sobre el tejido neuronal^8. Los mecanismos propuestos son:⁶

1. La disminución de la glicogenólisis y gluconeogénesis hepática, disminuyendo la glicemia plasmática y aumentando su captación a nivel periférico por el músculo y el tejido adiposo.
2. La insulina podría disminuir la utilización de glucosa por el tejido cerebral durante condiciones de isquemia.
3. La insulina podría tener un efecto directo sobre el tejido neuronal aún no establecido.

Aunque aún se desconoce con certeza el mecanismo fisiopatológico del efecto deletéreo de la hiperglicemia en pacientes con accidentes cerebrovasculares isquémicos múltiples estudios evidencian que manteniendo niveles de glicemia bajos se mejora la sobreviva y se reduce la extensión del área isquémica. Se recomienda mantener niveles de glicemia por debajo 150mg/dl⁹. En nuestro estudio con una población de 154 pacientes, el promedio de glicemia de los fallecidos (49 pacientes) fue de 165mg/dl más menos once. De los pacientes que sobrevivieron el promedio de glicemia fue de 140mg/dl más menos seis. El veintinueve por ciento de los pacientes eran diabéticos y un 26% de los pacientes que fallecieron.

1. Jon F el al Glucose potassium insulin infusion in the treatment of acute stroke patients with mild to moderate hyperglicemia. Stroke 1999:30:793-799.

2. Livia C et al. Prognostic significance of hyperglicemia and diabetes stroke. Arch Neurol 1985. 42: 661-663.

3. Jean W el al. The influence of hyperglicemia and diabetes mellitus on immediate and 3 month mor-bidity and mortality after acute stroke. Arch Neurol 1990: 47:1174-1177.

4. Sarah E el al. Stress hyperglicemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients. Stroke 2001, 32:2426-2432.

5. Robert B el al. Regional cerebral blood decreases during chronic and acute hyperglicemia. Stroke 1987,18(1):52-58.

6. Daniel B el al. Isulin administration protects neurologic function in cerebral ischemia in rats. Stroke 1988.19(11):1411-1419.

7. Mark G. Insulina reduction of cerebral infarction due lo transient focal ischemia. J Neurosurg 1995: 82: 262-286.

8. Auer RN el al. Insulin, blood glucose levels, and ischemic brain damage. Neurology 1998:51 (Suppl 3):S39-S43.

9. Trib J el al Treatment of stroke on an intensive stroke unit: a novel concept. Intensive Care Med 2000: 26:1598-1611.

10. David B et al. The influence of hyperglicemia on outcome of cerebral infarction. Ann Intern Med. 1992: 117(6): 449456.

1Hospital Calderón Guardia, Asistente del Servicio de Neurología.
2Hospital San Juan de Dios, Residente de Medicina Interna.
3Clínica de Hojancha, Médico General.
CORRESPONDENCIA: Dr. Huberth Fernández Morales. teléfono: 212-1134. Servicio de Neurología Hospital Calderón Guardia.