CARTAS AL
EDITOR
¿Es
el manejo de los pacientes en
Hunt-Kosnik
IV y V un tabú?
Dr. Manuel S. Gadea Nieto*
En la mayoría
de los servicios neuroquirúrgicos se manejan las escalas de Hunt-Kosnik
(1) y la de la FMCN (2). Los grados
IV y V corresponden a pacientes neurológicamente devastados y su
manejo no sólo es un reto, también un tema controversias y
muchas veces, tabú.
Es importante tener
presente que muchos pacientes con un grado de Hunt-Kosnik de III deberán
de ser codificados como un estadío IV, dadas sus condiciones médicas.
En los Hospitales Nacionales estos pacientes son manejados en forma "conservadora",
teniendo en cuenta y en una forma anecdótica que la morbi-mortalidad
quirúrgica es alta, no teniéndose en mente que existen cuatro
subgrupos, causas del pobre estado neurológico: (a) deterioro neurológico
secundario a hidrocefalia hipertensiva aguda; (b) deterioro neurológico
secundario a la presencia de hematoma parenquimatoso con efecto demasa;
(c) deterioro neurológico primario por la HAS per sé y (d)
pacientes con buen funcionamiento neurológico, pero con complicaciones
médicas.
Cuando se sucede una
HAS secundaria a la ruptura de un aneurisma, aproximadamente una Quinta
parte de los casos se encuentra en un Hunt-Kosnik IV o V, lo que según
las diferentes series oscila entre el 15% y el 30%.
Los pacientes en grados
IV y V tratado en forma "conservadora" tienen un mayor índice de
complicaciones, resangrado, angiopatía vasoconstrictiva (vasoespasmo),
así como complicaciones médicas (bronco-neumonía, trombosis
pulmonar, etc.). En el espectro del manejo hay quienes prefieren esperar
de 2-3 semanas hasta que el paciente se haya "estabilizado"; nosotros somos
de la filosofía neurovascular que estos pacientes deben de intervenirse
con carácter de urgencia, proveyéndolo de la mejor oportunidad
para recobrarse. Los pacientes deberán ser llevados a sala
incluso sin angiografía preoperatoria (3, 4, 5, 6, 7)
en las primeras doce horas posteriores al sangrado inicial.
Cuando como parte de
la estrategia quirúrgica se decide colocar un catéter para
ventroiculostomía, se debe de recordar el disminuir la presión
por debajo de 15, -20 cm H20, ya que ello ocasionará o favorecerá
el resangrado.
Las estrategias quirúrgicas
"agresivas" en casos de pacientes en Hunt-Kosnik IV y V han demostrado en
forma científica durante los últimos quince años, que
éstos se benefician, a pesar de que los resultados requerirán
de un estudio multicéntrico para una evaluación y juicio finales.
La estrategia quirúrgica
la hemos basado en los criterios selectivos del Instituto Neurológico
Barrow (8), influenciados en nuestra formación por
el profesor Samson y para la evaluación postoperatoria de los pacientes,
preferimos seguir utilizando la escala de Gadea/Gómez-Llata (9) por considerarla objetiva y a la vez, descriptiva.
Además de la intervención quirúrgica de emergencia,
como parte del protocolo de manejo utilizamos y recomendamos el uso en infusión
de nimodipina, esteroides parenterales, lazaroides parenterales, anticonvulsivos
parenterales (DFH) e hidratación basal (35 cc/kilo/día), manteniendo
cifras de presión arterial media entre 90 y 110 mm Hg, con presiones
venosas centrales alrededor de 8 mm Hg y presiones capilares en cuña
de 14 mm Hg.
Además de los
muy importantes aspectos éticos del manejo de estos pacientes, se
deberán de tener presentes los socio-económicos, los que en
un País en vías de desarrollo y con un sistema asistencia basado
en la seguridad social, adquieren relevancia.
Basándonos en
experiencia, formación, estudios multicéntricos y siempre
individualizado cada caso, llegaremos en un futuro a un punto común,
abandono de un "antiguo" tabú.
Referencias
- Hunt
WE, Hess RM.- Surgical risk as relates to the time of intervention in the
repair of intracranial aneurysms. J. Neurosurg. 1968; 28:14.
- Drake
CG: Report of the World Federation of Neurologicaol Surgeons Committee on
a universal subarachnoid hemorrhage grading scale. J. Neurosurg. 1988;
68:985.
- Newell
DW Le Roux PD, Dacey RG et al: CT infusion scanning for the detection of
cerebral aneurysm. J. Neurosurg. 1989; 71: 175.
- Le
Roux PD, Dailey AT Newell DW et al: Emergent aneurysm clipping without angiography
in the moribund patient with intracerebral hemrrhage: the use of infusion
computed tomography scans. Neurosurg. 1993; 33: 189.
- Brandt
L, Sorensson B, Ljunggren , Saveland H: Rupture middle cerebral artery
aneurysm with intracerebral hemorrhage in younger patients appearing moribund:
emergency operation? Neurosurg. 1987; 20:925.
- Batjer
HH, Samson DS: Emergent surgery without cerebral angiography for the comatose
patient. Neurosurg. 1991; 28: 283.
- Gadea
NMS, Montiel RAE, Ayala GMA: Clipatura de aneurismas gigantes sin angiografía.
Rev. Mex. de Angiol. 1999; 27: 19.
- Bailes
JE, Spetzler RF Hadley MN, Baldwin HZ. Management morbidity and mortality
of poor-grade aneurysm patients. J. Neurosurg. 1990; 72: 559.
- Gadea
NMS, Montiel RAE, Ayala GMA et al: Endarterectomía carotídea
microquirúrgica. Rev. Mex. de Angiol. 1997; 25:48.
*Cirujano
Neurológico y Neurovascular Servicio de Neurocirugía, Hospital
México, CCSS