CARTAS AL EDITOR



¿Es el manejo de los pacientes en
Hunt-Kosnik IV y V un tabú?

Dr.  Manuel S. Gadea Nieto*


En la mayoría de los servicios neuroquirúrgicos se manejan las escalas de Hunt-Kosnik (1) y la de la FMCN (2).  Los grados IV y V corresponden a pacientes neurológicamente devastados y su manejo no sólo es un reto, también un tema controversias y muchas veces, tabú.

Es importante tener presente que muchos pacientes con un grado de Hunt-Kosnik de III deberán de ser codificados como un estadío IV, dadas sus condiciones médicas.  En los Hospitales Nacionales estos pacientes son manejados en forma "conservadora", teniendo en cuenta y en una forma anecdótica que la morbi-mortalidad quirúrgica es alta, no teniéndose en mente que existen cuatro subgrupos, causas del pobre estado neurológico: (a) deterioro neurológico secundario a hidrocefalia hipertensiva aguda; (b) deterioro neurológico secundario a la presencia de hematoma parenquimatoso con efecto demasa; (c) deterioro neurológico primario por la HAS per sé y (d) pacientes con buen funcionamiento neurológico, pero con complicaciones médicas.

Cuando se sucede una HAS secundaria a la ruptura de un aneurisma, aproximadamente una Quinta parte de los casos se encuentra en un Hunt-Kosnik IV o V, lo que según las diferentes series oscila entre el 15% y el 30%.

Los pacientes en grados IV y V tratado en forma "conservadora" tienen un mayor índice de complicaciones, resangrado, angiopatía vasoconstrictiva (vasoespasmo), así como complicaciones médicas (bronco-neumonía, trombosis pulmonar, etc.). En el espectro del manejo hay quienes prefieren esperar de 2-3 semanas hasta que el paciente se haya "estabilizado"; nosotros somos de la filosofía neurovascular que estos pacientes deben de intervenirse con carácter de urgencia, proveyéndolo de la mejor oportunidad para recobrarse.  Los pacientes deberán ser llevados a sala incluso sin angiografía preoperatoria (3, 4, 5, 6, 7) en las primeras doce horas posteriores al sangrado inicial.

Cuando como parte de la estrategia quirúrgica se decide colocar un catéter para ventroiculostomía, se debe de recordar el disminuir la presión por debajo de 15, -20 cm H20, ya que ello ocasionará o favorecerá el resangrado.

Las estrategias quirúrgicas "agresivas" en casos de pacientes en Hunt-Kosnik IV y V han demostrado en forma científica durante los últimos quince años, que éstos se benefician, a pesar de que los resultados requerirán de un estudio multicéntrico para una evaluación y juicio finales.

La estrategia quirúrgica la hemos basado en los criterios selectivos del Instituto Neurológico Barrow (8), influenciados en nuestra formación por el profesor Samson y para la evaluación postoperatoria de los pacientes, preferimos seguir utilizando la escala de Gadea/Gómez-Llata (9) por considerarla objetiva y a la vez, descriptiva.  Además de la intervención quirúrgica de emergencia, como parte del protocolo de manejo utilizamos y recomendamos el uso en infusión de nimodipina, esteroides parenterales, lazaroides parenterales, anticonvulsivos parenterales (DFH) e hidratación basal (35 cc/kilo/día), manteniendo cifras de presión arterial media entre 90 y 110 mm Hg, con presiones venosas centrales alrededor de 8 mm Hg y presiones capilares en cuña de 14 mm Hg.

Además de los muy importantes aspectos éticos del manejo de estos pacientes, se deberán de tener presentes los socio-económicos, los que en un País en vías de desarrollo y con un sistema asistencia basado en la seguridad social, adquieren relevancia.

Basándonos en experiencia, formación, estudios multicéntricos y siempre individualizado cada caso, llegaremos en un futuro a un punto común, abandono de un "antiguo" tabú.


Referencias
  1. Hunt WE, Hess RM.- Surgical risk as relates to the time of intervention in the repair of intracranial aneurysms.  J. Neurosurg. 1968; 28:14.
  2. Drake CG: Report of the World Federation of Neurologicaol Surgeons Committee on a universal subarachnoid hemorrhage grading scale.  J. Neurosurg. 1988; 68:985.
  3. Newell DW Le Roux PD, Dacey RG et al: CT infusion scanning for the detection of cerebral aneurysm.  J. Neurosurg. 1989; 71: 175.
  4. Le Roux PD, Dailey AT Newell DW et al: Emergent aneurysm clipping without angiography in the moribund patient with intracerebral hemrrhage: the use of infusion computed tomography scans.  Neurosurg. 1993; 33: 189.
  5. Brandt L, Sorensson B, Ljunggren , Saveland H:  Rupture middle cerebral artery aneurysm with intracerebral hemorrhage in younger patients appearing moribund: emergency operation?  Neurosurg. 1987;  20:925.
  6. Batjer HH, Samson DS: Emergent surgery without cerebral angiography for the comatose patient. Neurosurg. 1991; 28: 283.
  7. Gadea NMS, Montiel RAE, Ayala GMA: Clipatura de aneurismas gigantes sin angiografía.  Rev. Mex. de Angiol. 1999; 27: 19.
  8. Bailes JE, Spetzler RF Hadley MN, Baldwin HZ. Management morbidity and mortality of poor-grade aneurysm patients.  J. Neurosurg. 1990; 72: 559.
  9. Gadea NMS, Montiel RAE, Ayala GMA et al: Endarterectomía carotídea microquirúrgica.  Rev.  Mex. de Angiol. 1997; 25:48.

*Cirujano Neurológico y Neurovascular Servicio de Neurocirugía, Hospital México, CCSS