ARTÍCULO DE TÉCNICA QUIRÚRGICA
 

Aneurismas de MI.  Anatomía microquirúrgica.
Estrategia quirúrgica

"MI Aneurysms.  Microsurgical anatomy.  Surgical Strategy"

Dr. Manuel S. Gadea N., Dr. Femando González S., Dr. Francisco Saborío V, Dr. Carlos Cabezas C., Dr. Teodoro Evans B.*

Artículo recibido: 21-8-2000 - Aprobado: 3-8-2001


Abstract
Middle cerebral artery aneurysms comprise 20% of all intracranial aneurysms, those located at the MI segment between 2 and 10% of the cases.  The middle cerebral artery is one of the intracranial arteries who present with great variants in both, its course and its morphometry, that's why for the neurovascular surgeon is to important on having a geat knowledge in its microsurgical aspects, variations, and types of approaching these lesions.

In spite of the great advances in microsurgical techniques, skull base surgery, and neuroanesthesia, the morbimortality remain still high.

Key words: middle cerebral artery, aneurysm, microsurgery, surgical strategy.



Resumen
Los aneurismas de la arteria cerebral media (ACM) comprenden el 20% de todos los aneurismas intracraneanos; aquellos localizados en el segmento MI, entre el 2 y el 10% de los casos.  La ACM es una de las arterias cerebrales que presentan más variantes, tanto en curso, como en su morfometría, por lo que para el cirujano neurovascular es muy importante el tener un conocimiento importante de los aspectos microquirúrgicos, variantes y tipos de abordajes a estas lesiones.

A pesar de los grandes adelantos en las técnicas microquirúrgicas, cirugía de base, neuroanestesiología, la morbi-mortalidad continúa siendo alta en estas lesiones.

Palabras claves: arteria cerebral media, aneurisma, microcirugía, estrategia quirúrgica.



Introducción
 

Los aneurismas de la arteria cerebral media (ACM) son relativamente frecuentes, comprendiendo un 20% del total de las lesiones intracraneanas (1, 2).  A nivel de la ACM, los aneurismas del segmento MI tienen una incidencia entre 2% y 10% según las diferentes series (1, 2, 3, 4, 5, 6).

Debido a la variabilidad en la longitud de MI y a la configuración anatómica del valle silviano, estos aneurismas poseen dificultades particulares.  Para su localización quirúrgica en comparación con otros del circuito anterior.

La mayoría de los pacientes con aneurismas del MI se presentan con cuadros de hemorragia subaracnoidea (HAS); existen algunos datos clínicos los que favorecen el diagnóstico de esta localización, uno de éstos, la pérdida transitoria del estado de despierto al momento de la ruptura, lo que ocurre hasta en un 60% de los casos; otra característica clínica de la ruptura de estos aneusimas es la cefalea, la que usualmente es hemicraneal e ipsilateral al sitio del ictus.  Dependiendo de la proyección del saco aneurismático, éstos se pueden presentar con un cuadro de epilepsia temporal.  Los aneurismas de la ACM pueden presentarse como episodios isquémicos transitorios reversibles (AIT), más frecuentemente que en otras localizaciones (7).

Estos aneurismas se asocian más que en ninguna otra localización a hematoma parenquimatoso (49.8%); en algunas series la incidencia alcanza hasta un 75% de los casos (8, 9).  Comparativamente, los aneurismas de la arteria carótida interna se asocian a hematoma parenquimatoso en 15.8% y los del complejo cerebral anterior-comunicante anterior-recurrente de Huebner en 20.2% de las veces (8).  Esta es otra de las causas de las crisis convulsivas en estos pacientes.
A pesar de la preferencia de otros autores (10, 11).  Para abordar algunas de estas lesiones a través de una vía transcortical, nosotros preferimos el trans-silviano y de éstos, el proximal o transsilviano medial (12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21).


Anatomía microquirúrgica
El valle silviano es el "contenedor anatómico" de la mayor parte de la ACM.  A nivel de bifurcación carotídea, el segmento proximal de MI está cubierto por gruesas fibras aracnoideas, representando una "puerta" entre las cisternas carotídea y silviana.  Estas fibras conectan los giros fronto-orbitario y temporal.  A menudo, una vena anastomótica fronto-orbitaria corre sobre estas fibras desde la sustancia perforada anterior (SPA) hacia la porción mesial del lóbulo temporal.  Distal a este punto, MI o segmento esfenoidal, penetra las profundidades del valle silviano (22), cubierto por los opérculos frontal y temporal, a través de estas fibras aracnoideas laxas.  El segmento MI corre adyacente a la SPA, posterior a la división del tracto olfatorio, posterior y paralelo al ala esfenoidal.  Según Gibo et al (22), la primera porción del valle silviano se denomina compartimento esfenoidal y contiene a MI, terminando en el límen ínsula o rodilla.  Los opérculos frontal y temporal forman las paredes de este compartimento, yaciendo en yuxtaposición, paralelo uno del otro; alternativamente uno de los opérculos (generalmente el giro orbitario lateral del opérculo frontal) indenta al otro, encubriendo la porción profunda de la cisterna y el segmento MI, al que se puede considerar la continuación directa de la ACI; en el 70% de los casos MI tiene mayor longitud que el segmento proximal de la arteria cerebral anterior (ACA), oscilando entre 2.4 mm y 4.6 mm (1, 23), variando de un caso a otro considerablemente, dependiente esto de sí la división principal es proximal o distal al límen ínsulae; la división principal es proximal en un 86% de hemisferios (22).  Dependiendo de la longitud de la ACI, el segmento MI proximal varía en profundidad en el valle, mientras que la profundidad de la porción distal depende en forma individual de la configuración del vaso.  Angiográficamente, un rizo inferior prominente se observa frecuentemente en el adulto y corresponde a una posición superficial en el valle.
En el compartimentto esfenoidal se originan varios casos del segmento MI: (a) el grupo lateral inferior y (b) el grupo súpero-medial.  Las primeras, que toman su nombre por el sito de origen en la pared de MI son las arterias uncal, témporo-polar y temporal anterior (generalmente la más larga del segmento MI).  La arteria uncal se puede originar en la porción distal de la ACI y cuando sucede esto, la arteria témporo-polar estará ausente o será hipoplásica; en otras ocasiones, las arterias temporales se originan de un tronco común y muy pocas veces nacen en la porción proximal de la bifurcación (MI-M2), en el tronco temporal (inferior).  Cuando la arteria temporal anterior o el tronco temporal común son largos, pudieran dar la impresión de una bifurcación temprana (psuedobifurcación).  En casos muy poco frecuentes, un tronco temporal común originado directamente de la ACI, pudiera cofundirse con una ACM accesoria (22, 23, 24).  Se debe también tener presente que en un pequeño porcentaje de casos la arteria temporal se origina de la pared ántero-superior de MI, corriendo en dirección inferior hacia el opérculo temporal, formando un rizo.
El grupo de vasos que se originan de la pared súpero-medial de MI son las arterias lentículo-estríadas laterales (en número variable) y ocasionalmente la arteria frontro-orbitaria lateral, la que se origina en las proximidades de la bifurcación principal.  Es raro encontrar un tronco del que se originen las arterias estríadas y la fronto-orbitraria lateral, pero cuando sucede, puede confundirse con una falsa bifurcación de la ACM.  Las arterias estríadas laterales pueden dividirse en proximales y distales, de acuerdo al sitio de origen a lo largo de MI (1, 25).  Roesner et al (26) han propuesto una división, la que consideramos más descriptiva y apropiada; medial, intermedia y lateral.  El grupo intermedio posee la apariencia de un candelabro, poseyendo al menos una "arteria mayor", con una compleja arborización distal, mientras que los vasos del grupo lateral presentan una distribución sinuosa (26).  A lo largo de su recorrido las arterias lentículo-estríadas penetran a través de las porciones medial y posterior de la mitad lateral de la SPA (26), irrigando la cabeza y el cuero del núcleo caudado, el segmento lateral del globo pálido, la mitad superior de la cápsula interna y la mayor parte del putamen (25, 26).  En raras ocasiones, un tronco fronto-orbitario-estríado se origina de la ACA, corriendo paralelo y superior a MI, pudiéndose confundir también con una ACM accesoria (1, 22, 27).  La "verdadera" ACM accesoria se origina de la ACI y cursa inferior al segmento MI.  Cuando el origen de la ACM accesoria están en relación con el de la ACA, su recorrido es superior a MI.
El segmento MI se bifurca a nivel del límen ínsulae, dando origen a un tronco inferior (temporal) y uno superior (frontal).  Estos troncos se inclinan hacia atrás a lo largo del límen ínsulae unos 90 grados y después de diverger en la bifurcación, convergen en la profundidad del valle silviano, 1-2 cm distases a la bifurcación.  Mientras que el tronco frontal es más superficial, el tronco temporal en su recorrido proximal se esconde debajo del opérculo temporal.  La parte del valle silviano distal al límen se conoce como porción o compartimento opérculo-insular, siendo amplio y cubierto por venas puente, las que se anastomosan con una o más venas témporo-esfenoidales.  De vez en cuando estas venas forman el grupo superficial de venas silvianas, aunque una (y rara vez varias) vena silviana profunda se puede encontrar en la corteza insular, adyacente y posterior al segmento MI distal y la bifurcación.  Las venas silvianas superficiales generalmente drenan hacia el seno esfeno-parietal y rara vez hacia atrás a la vena de Labbé.  La vena silviana profunda drena a la basal de Rosenthal.  El compartimento opérculo-insular de la cisterna silviana.  El compartimento opérculo-insular de la cisterna silviana se divide en una fisura orientada más superficial y horizontalmente (la hendidura opercular, entre los opérculos en oposición, el fronto-parietal y el temporal) y una fisura profunda vertical (la hendidura insular,  perpendicular a la hendidura opercular, entre la ínsula y el opérculo (3).  La hendidura insular está compuesta por una rama superior (entre la ínsula y el opérculo fronto-parietal) y una rama inferior (entre la ínsula y el opérculo temporal).  La ramificación principal de la ACM se encuentra principalmente en la hendidura insular, sobre la parte anterior de la ínsula, inmediatamente distal a la rodilla.  Las ramas distales de la ACM emergen a través de la hendidura opercular.  Para nutrir los lóbulos frontal, temporal, parietal y occipital.  Los vasos que se dirigen en sentido superior sufren dos flexiones de 180 grados y aquellos de curso inferior, siguen un trayecto menos tortuoso al salir del valle.


Estrategia quirúrgica
Los aneurismas del segmento MI yacen en el valle silviano en su mayoría, ya que una localización más periférico, fuera de él es extremadamente rara.  Como se menciona anteriormente, su baordaje se realiza por vía trans-silviana, aunque algunos autores (10, 11) prefieren la transcortical; básicamente la vía dependerá de la localización y dirección del aneurisma, la asociación de hematoma, la presencia de angiopatía vasoconstrictiva y otras condiciones (hidrocefalia, síndrome de herniación uncal, etc.).
Cuando se ha establecido el diagnóstico de aneurisma de MI, nosotros preferimos y recomendamos un abordaje trans-silviano medial o proximal (9, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21).  El resumen éste se inicia de la bifurcación de la ACI, siguiendo la disección en sentido distal, a lo largo del segmento MI, hasta identificar y disecar el área proximal de la bifurcación de la ACM.  Debido a que antiguamente se traccionaba en sentido ascendente.  Para alcanzar el valle silviano proximal, a esta vía se le conocía erróneamente como "subfrontal".

En los casos que se operan en forma aguda, el acceso al valle silviano, no es fácil, debiéndose realizar una apertura adecuada; en estos casos encontramos coágulos adheridos a los aracnoides opercular, debiéndose de evitar el penetrar el parénquima por debajo de la membrana aracnoidea, hecho que sucede frecuentemente y sobre todo, si no se tiene experiencia.  Con un encéfalo turgente es difícil identificar superficialmente la parte proximal del valle silviano, esto también es frecuente cuando se superpone un opérculo sobre el otro.  Sin embargo, al identificar la aracnoides del valle, la apertura posterior se facilita.  A pesar de que las pequeñas venas puente se pueden sacrificar, las más largas, localizadas sobre la parte distal del valle, deberán de conservarse cuando sea posible.

La profundidad del aneurisma en el valle es difícil de predecir y requiere de la comprensión espacial de la arquitectura vascular, así como de las estructuras óseas, de las cuales, la forma del ala esfenoidal es la más importante.  Hemos observado que en presencia de una ACI larga, con bifurcación distal, MI se sitúa profundamente en el valle, sin embargo, la profundidad de la porción distal de MI dependerá de la configuración arquitectónica de la totalidad del complejo de la ACM.

Es importante recalcar que cuando el saco aneurismático se proyecta anteriormente o además es alargado o gigante, yace superficialmente, algunas veces adherido a la duramadre del ala esfenoidal; particularmente en estos caso es aconsehable planear una vía distal o trans-silviana lateral, lo que permite abordar el aneurisma desde atrás, teniendo el control de los troncos principales.

Durante un procedimiento como éste, muy pocas veces se presta la debida atención al sistema venoso; la oclusión de la vena silviana profunda puede traer graves consecuencias, provocando un extenso infarto fronto-opercular, posiblemente como resultado de retracción cerebral y particularmente en presencia de pocas venas silvianas superficiales.  Debido a que la oclusión venosa es impredecible, la preservación de los troncos venosos mayores es muy importante.

El abordaje de los aneurismas de MI se relativamente complicado por la dirección vertical de este segmento durante la intervención, obligando al cirujano a una exposición oblicua desde una vista anterior.  Estos aneurismas se sitúan profundamente, especialmente cuando se proyectan en sentido superior.  Durante la disección del valle silviano proximal, las pequeñas venas puente fronto-orbitrarias podrán sacrificarse.  Una vena fronto-orbitraria alargada, usualmente localizada sobre la bifurcación carotídea, también podrá sacrificarse, sobre todo cuando se ha planeado un "atrapamiento" temporal; esta estrategia es rutinaria en aneurismas alargados, gigantes y aquellos raros aneurismas que se origina en el nacimiento de las arterias uncal o frontopolar.  En esta región y con el fin de minimizar el trauma quirúrgico, es importante mantener los límites de la disección en la aracnoides del valle silviano.  En la apertura progresiva del valle, el primer vaso que encontramos es la arteria temporal anterior, que al seguirla, visualizamos el segmento MI, el cual podemos exponer adecuadamente.
Cuando el aneurisma se proyecta inferiormente o en sentido infero-anterior, generalmente está rodeado por la arteria temporal anterior o la témporo-polar, apuntando el saco del aneurisma hacia el cirujano.  En este caso es preferible primero exponer la porción distal de MI, luego identificando el origen del aneurisma, desplazándose en sentido retrógrado al flujo sanguíneo a lo largo del segmento MI y finalmente exponer al porción proximal de MI, teniendo presente las posibles adherencias del saco al opérculo y la localización superficial de algunos de estos aneurismas en el valle.  El aneurismas también puede extenderse con su domo (saco) hacia el lóbulo temporal y entonces, la aspiración de una pequeña cantidad de tejido será necesaria antes de la colocación del clip definitivo.  En todos los casos, pero especialmente en aquellos en los que la arteria temporal se encuentra alargada, simulando una bifurcación proximal de la ACM, las ramas deberán de preservarse.  Cuando el vaso está totalmente oculto por el saco, se coloca un clip distal y accesible.  Para ser reposicionado cuando se logre visualizar adecuadamente el origen del cuello del aneurisma.  En forma alterna, cuando el saco es alargado, se "atrapa" temporalmente la lesión, se depleta el saco y luego se coloca el clip en el cuello.  En algunas muy raras ocasiones, el saco se proyecta en sentido postero-inferior, en esta situación, la rama observada en el campo operatorio, sigue siendo la arteria temporal anterior, el saco también puede tener adherencias
con las arterias lentículo-estríadas y con la vena silviana profunda, el clipamiento seguirá una estrategia semejante a la de la proyección precedente.
Cuando el aneurisma se proyecta en sentido superior o postero-superior, generalmente se sitúa en el origen de un vaso lentículo-estríado o en el origen del tronco común fronto-órbito-estríado.  En raras ocasiones la arteria temporal se origina de la pared superior de M1; en este caso, el vaso envuelve al aneurisma, siguiendo su recorrido hacia el lóbulo temporal.  Lo usual es que el saco aneurismático se dirija hacia o que de inmerso en la SPA, rodeado de vasos lentículo-estríados, los que deberán de ser disecados cuidadosamente del cuello del aneurisma antes de colocar el clip.  El cuello del aneurisma puede estar oculto por el mismo segmento MI; esta situación se da cuando el saco tiene una verdadera proyección posterior y en estos casos es de gran ayuda la utilización de clips fenestrados; obviamente, posterior a la colocación del clip, es necesario una buena inspección del cuello, así como de las porciones superior e inferior de MI.  Alguna veces el aneurisma se localiza en la porción distal de MI, en el origen de la arteria fronto-orbitaria, teniendo adherencias extensas hacia los vasos perforantes y la vena silviana profunda.  Cuando las venas silvianas superficiales son escasas o están ausentes, la profunda deberá disecarse cuidadosamente, separarse y preservarse.
En algunos pocos casos el aneurisma puede tener una proyección ántero-superior, ocultando MI y el origen de las arterias lentículo-estríadas; ante esta situación, el clip deberá de colocarse hasta visualizar las ramificaciones y éste no deberá ocluirse hasta no tener la certidumbre de no haber atrapado algún vaso en las hojas del clip.


Conclusiones
La cirugía de aneurismas en MI requiere un total entendimiento de la anatomía del área del valle silviano, de su cisterna, de las ramificaciones de la ACM y de las proyecciones posibles del saco.  Durante el abordaje quirúrgico de estas lesiones se deberá de poner especial cuidado en no provocar una ruptura prematura transquirúrgica de aneurisma, adoptando para ello una estrategia tendiente a facilitar la exposición de los vasos principales antes de manejar el saco.  En muchos de estos casos la colocación adecuada del clip es un proceso secuencial, cuidadoso y demandante, principalmente en aneurismas alargados o gigantes, o cuando M1 posee variantes anatomomorfométricas y/o está rodeada de éstas.  Un paso importante en esta cirugía es la disección y separación sutil de las arterias lentículo-estríadas, ya que las maniobras inadecuadas y/o bruscas terminarán en catástrofes isquémicas.

Muchos pacientes con aneurismas de MI tienen hematoma parenquimatoso asociado y una de las metas de la estrategia, además de excluir el aneurisma, deberá de ser la de evitar la turgencia postoperatoria.  Cuando exista un deterioro perioperatorio, deberá de investigarse y establecerse la causa y resolverse ésta de inmediato.

El segmento MI es la continuación directa de la ACI, haciendo un recorrido horizontal en la porción esfenoidal del valle silviano; este recorrido alcanza una longitud entre 14 y 16 mm, con un diámetro entre 3.5 y 4.5 mm, transportando en promedio volúmenes de 120 a 170 cc por minuto.  Este segmento, proximal a la bifurcación, generalmente da origen a ramas lentículo-estríadas mediales, las que nacen en la cara dorsal, en oposición al origen de la arteria temporal anterior, dentro de la cara lateral de la SPA.  La rama temporal anterior se origina de las superficies inferior y anterior, cursa en sentido anterior a través de la porción superficial del valle silviano para adherirse a la superficie anterior del lóbulo temporal.  Estas estructuras contenidas en la porción esfenoidal del valle son de la mayor importancia al planear un abordaje para el tratamiento de aneurismas de MI.


Filosofía neurovascular
Los aneurismas de la ACM son los más superficiales que el cirujano puede encontrar.  A la profundidad a la que se debe trabajar es recomendable utilizar instrumentos cortos, como los que empleamos en la cirugía de by-pass.  Dentro del armamentario es aconsejable contar también con una pinza porta-clips corta.

Generalmente los aneurismas de MI poseen angiográficamente cuellos anchos, lo que plantea la duda de su "clipabilidad", recordando además que MI da origen a ramas y arterias perforantes cercanas o íntimamente relacionadas a la lesión; otros aneurismas de esta localización tienen la apariencia imagenológica de no tener un cuello definido y es en estos casos en particular en donde la experiencia y habilidad del cirujano adquieren gran relevancia.  Utilizar magnificación microquirúrgica nos permitirá identificar plenamente el plano de clivaje que siempre existe entre el aneurisma y el (los) vaso (s); al máximo, prácticamente la totalidad de los aneurismas de MI podrán ser preparados para la colocación del o los clips definitivo (s).  Cuando esto no es posible, existen otras alternativas terapéuticas como la reimplantación arterias, el "atrapamiento" con bypass mediante procedimientos derivativos con injertos venosos o los procedimientos reconstructivos microvasculares.

Como dato histórico se puede mencionar el recubrimiento del aneurisma, método que a pesar de provocar una reacción fibrovascular de cuerpo extraño, no protege en el período perioperatorio agudo de una re-ruptura y en el período crónico, a pesar de la cicatrización glial que se produce, el riesgo de crecimiento y re-ruptura y en el período crónico, a pesar de la cicatrización glial que se produce, el riesgo de crecimiento y re-ruptura del aneurisma existe.
Casos ilustrativos
Caso 1: se trata de un paciente masculino de 37 años de edad, diestro, sin factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular, quien ingresó al servicio con cuadro de HSA de 24 horas de evolución le fueron realizados estudios complementarios para establecer el diagnóstico, siendo intervenido quirúrgicamente, lográndose clipar la lesión.
       


Caso 2: paciente masculino de 33 años de edad, diestro, sin factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular, con cuadro ictal segerente de HSA tres días previos a su ingreso.  Fue estudiado, estableciéndose el diagnóstico de aneurisma sacular de MI, lográndose clipar la lesión.
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Tomografías
 
Caso 1



Caso 2


Bibliografía
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 TODA CORRESPONDENCIA PUEDE SER ENVIADA A: Dr. Manuel S. Gadea N., Servicio de Neurocirugía.  Hospital México. 

*Servicio de Neurocirugría.  Hospital México.  C.C.S.S