Summary

Carotid bifurcation aneurysms are infrequent, radiological diagnosis and microsurgery are often difficult.  We propose a radiological position 40 degrees Hirtz, obligue to se same side 40 degrees, and 40 to opposite side with digital substraction angiography to localize the aneurysm.


Resumen

La frecuencia de los aneurismas a nivel de la bifurcación carotídea es baja 5, pero presentan un reto diagnóstico, por su localización y su tratamiento microquirúrgico es deliciado al enfrentarse a una serie de vasos y estructuras vitales2 . En el presente artículo se propone una incidencia para el adecuado diagnóstico, de 40 grados en Hirtz, 40 grados de oblicuidad hacia el lado estudiado y la cabeza a 40 grados hacia el lado contrario, permitiendo dilucidar adecuadament el aneurisma y el cuello del mismo.


Introducción

Los aneurismas a nivel de la bifurcación carotídea tiene una incidencia del 4.4% al 17.5% de los aneurismas intracraneanos en general, en ocasiones la visualización angiográfica con las proyecciones convencionales no permite el adecuado diagnóstico.  En el presente caso fue necesario idear una nueva proyección para hacer el adecuado diagnóstico 1, 2, 3, 4, 5.


Material y Métodos

Empleamos rutinariamente en el Servicio de Neurocirugía la angiografía digital substraída, realizada por médicos neurocirujanos.  En varias ocasiones el diagnóstico neuroradiológico es claro.  Figura N 1, en un paciente de 24 años operado.



El caso presente se trata de una paciente de 22 años, segunda gesta, se le efectúa una cesárea y 10 días luego presenta un cuadro de hemorragia suibaracnoidea sin déficit, el TAC muestra hemorragia subaracnoidea, se le realiza a los cinco días una angiografía en la cual hay vasoespasmo de la arteria cerebral anterior y sospecha de un aneurisma a nivel de la bifurcación carotídea izquierda, Figura N 3.

Se coloca a la paciente bajo sedación en una posición Hirtz a 40°, inclinación oblicua izquierda a 40° y oblicuidad hacia el lado derecho a 40°.

 Se demuestra la dilatación aneurismática bilobulada, que se inclina hacia la cerebral anterior izquierda.

Se interviene con microcirugía a la paciente dos días después, con magnificación de 4 X con lupas y luego microscopio estereoscópico, quirúrgico, de 10 y 25 aumentos, encontrándose espasmo pre y post aneurismático y un aneurisma de 1 cm bilobulado en relación con la bifurcación carotídea izquierda, se realiza una mierodisección y se coloca un clip de Yasargil en bayoneta, en el cuello del aneurisma con permeabilidad vascular.

Es egresada 5 días después sin déficit neurológico.



Comentario

Existen diez vasos a este nivel, los cuales tienen que ser identificados para evitar lesiones quirúrgicas y detenerse a analizar las variaciones anatómicas que pudieran existir5.  Fig 5.

La localización a nivel de la bifurcación enfrenta al cirujano en un terreno predispuesto a complicaciones.  Los aneurismas a este nivel pueden ser desde 3 mm. de diámetro a aneurismas gigantes, mayores a 2.5 cm., pudiendo existir aneurismas en espejo, o sea con localización similar al otro lado.  La multiplicidad obliga como es de rutina a efectuar un estudio angiográfico de los cuatro vasos de la circulación cerebral 1, 2.

En el presente caso la posición de 40-40-40 permitió hacer el diagnóstico adecuado y planear el abordaje quirúrgico.

La microcirugía se realizó mediante una craneotomía pterional 3, 4, 5 izquierda con microdisección cisternal y vascular, colocándose un clip no ferromagnético.



Bibliografía

1.    Atlas SW.  MR, angiography  in neurologic disease. Radiology 1994, oct, 193(1)1-16.
2.    Castel JP Neurosurgical treatment of intracranial aneurysm.  Neurochrurgie 1994, 40(1)31-66.
3.    Laranjeria M., Sedasian B., Asuman JI.  Direct surgery for carotid bifurcation artery aneurysm.  Surg. Nerol. 1990, oct, 34(4) 250-4.
4.    Sherman C. Stein.  Brief history of surgical timming to aneurysm surgery.  Neurosurg.  Focus 2001, 11(3), 3
5.    Yasargil.  Microneurosurgery Vol II, Thieme Verlag, New York 1984 (pp 109-115).