NEUROPEDIATRÍA
Síndrome de West
Dr. Carlos Medina
Malo
Neurólogo
pediatra
Colombia
En
el año 1841 el Dr. West hizo una publicación en Lancet, haciendo
referencia a un padecimiento que estaba presentando su propio hijo, un lactante
pequeño de escasos 4 ó 5 meses, que aparentemente había
nacido bien y en forma repentina había empezado a detenerse en su
desarrollo psicomotor y a presentar sacudidas espasmódicas de su
musculatura predominantemente flexores.
Luego de esta dramática
descripción de West en su propio hijo y a través del tiempo
se fueron haciendo comunicaciones de estudios en diferentes latitudes,
haciendo referencia algunos al tratamiento con Nitrazepán y posteriormente
con el uso de ACTH y de esteroides orales con diferentes resultados.
Este fenómeno
electroclínico está limitado casi por entero a niños
pequeños, usualmente con incidencia en los primeros meses de vida,
afectando más a varones en una proporción de 3 a 1.
Este síndrome
tiene en su concepto etiológico múltiples causas y mecanismo
en general fisiopatológico no es a la fecha enteramente conocido,
sin embargo hay que subrayar la clara dependencia LA, ya que casi en todos
los casos aparecen durante el primer semestre de la vida.
Los espasmos masivos
infantiles son divididos usualmente en fenómenos sintomáticos
y en criptogénicos. La definición de estos términos
varía y así la mayoría de los autores pueden tender
a encacillar en
el grupo sintomático a aquellos casos en los que un factor etiológico
puede ser identificado claramente o en los que en las asociaciones etiológicas
puedan ser especificadas.
Dentro de las posibles etiologías destacan:
1) Los insultos hipóxico-isquémicos antes
del nacimiento o en el momento mismo del parto.
2) Aquellos
desórdenes específicos intrauterinos, especialmente las infecciones
como la toxoplasmosis, rubéola o los citomegalovirus.
3) Los cuadros
disgnésicos cerebrales, sobre todo las agenesias del cuerpo calloso
y algunos fenómenos poroencefálicos.
4) Malformaciones
cerebrales de cualquier naturaleza tienden a incrementar la frecuencia y
aparición de los espasmos infantiles. Dentro de este grupo encontramos
al síndrome de Aicardi, que consiste en:
a) Agenesia
total o parcial del cuerpo calloso.
b) Lagunas
coreoretinianas.
c) Espasmos
infantiles.
5.) También
se constituyen en una causa etiológica frecuente los desórdenes
metabólicos relacionados con Fenilcetonuria y otras causas menos específicas.
6) Se señalan
también causas de orden infeccioso, por ejemplo el herpes y algunos
fenómenos de inmunización previa a la aparición del
cuatro convulsivo.
7) Finalmente
es francamente relacionado este cuadro con la Esclerosis Tuberosa.
Bases Inmunológicas:
En los casos criptogénicos
se han reportado casos de cambios degenerativos en la corteza cerebral y
la materia blanca. La patogénesis del síndrome de West
es desconocida, sin embargo se presentan algunas hipótesis de avanzada:
1)
Algunos hablan de la disfunción de las neuronas cerotonérgicas
del tallo cerebral, pudiendo causar espasmos infantiles.
2)
Otros postulan una anormalidad inmunológica.
3)
Se ha mencionado también una alteración del eje cerebro-adrenal
en pacientes con estos cuadros.
Aspectos cínicos:
Los espasmos
masivos infantiles son una manifestación tónica, brusca, repentina,
breve, usualmente bilateral y simétrica que abarca musculatura del
cuello, tronco y extremidades y que predominantemente aparecen como un
fenómeno flexor, sin embargo, también han sido descritas manifestaciones
extensoras y la combinación de las mismas, es decir, aquellos espasmos
flexo-extensores.
Concomitantemente
con esto, se va haciendo evidente un retardo del desarrollo psicomotor
y posteriormente con frecuencia importante retardo mental.
Complementando el
síndrome aparecen precozmente las manifestaciones electroencefalográficas
descritas desde los estudios de los gills, como fenómenos ipsarrítmicos,
es decir, manifestaciones eléctricas de un patrón bastante
característico que asocia a esta descarga tónica, usualmente
en salvas. Se habla de ipsarritmia cuando se encuentra un patrón
electroencefalográfico de muy alto voltaje, a veces más de
500 milivoltios de ondas lentas, muy pobremente organizadas, con espigas y
ondas agudas que ocurren asarosamente en todas las áreas corticales.
Estas espigas varían de momento a momento en relación y localización,
por lo general son asincrónicas, hemisferios de modo que la apariencia
general es de una desorganización total caótica de la electrogénesis
cortical.
Tratamiento:
Estas manifestaciones
son resistentes al tratamiento con drogas anticonvulsivas convencionales
Y solamente se han visto ventajas en algunos casos parciales y otros un tanto
más efectivas con en el uso de Benzodiacepinas, Acido Valproico,
ACTH y Corticoesteroides orales.
Entre las Benzodeacepinas
las más usadas posiblemente ha sido el Nitrazepán.
Las curas esteroidales
con ACTH y posteriormente con Prednisona oral ha sido muy efectivas no dejando
pasar por alto los efectos colaterales en muchos casos, a veces indeseables
de este tratamiento.
Actualmente se encuentra
en el mercado la Vigabatrina (Sabril), medicamento que inhibe en forma irreversible
la gabatransaminasa, aumentando de esta manera los niveles de gaba circulantes.
Esto se usa en un rango de 75-100 mgr./kilo/día. Se han destacado
en algunos estudios trastornos de los campos oculares con el uso de este
medicamento.
NEUROPEDIATRÍA
Fármacos antiepilépticos
Dr. Carlos
Medina Malo
Neurólogo - Neuropediatra,
Liga Central Contra la Epilepsia
Colombia
INTRODUCCION
La epilepsia tiene una historia tan larga como la humanidad misma, así
también los esfuerzos que se han realizado para lograr su tratamiento
y curación, estos tratamientos basados inicialmente en enfoques más
mágicos y religiosos que científicos permanecieron como única
opción de tratamiento hasta hace aproximadamente 100 años,
y aun es posible encontrar frecuentes creencias absurdas y métodos
curativos poco ortodoxos basados en pensamientos populares muy arraigados.
El tratamiento médico de la epilepsia inicia de manera experimental
a mediados del siglo XIX con el uso de sales de bromo, como hito histórico,
pues fue la primera sustancia química que demostró "eficacia"
en cuanto al control de crisis, sin embargo su uso se limitaba por la alta
toxicidad que mostraban. A principios del siglo XX se introduce el
fenobarbital, logrando una buena respuesta clínica y se abrió
realmente el horizonte de los tratamientos farmacológicos antiepilépticos,
el uso de dichos medicamentos se lograba por ensayo y error a pesar de
lo cual los resultados obtenidos han sido satisfactorios.
En las últimas dos décadas las modernas técnicas
de síntesis artificial de sustancias químicas, además
de los modelos experimentales de epilepsia han permitido el desarrollo de
medicamentos diseñados para uso específico, dando lugar a la
aparición de cada vez más frecuentes fármacos antiepilépticos
(FAE).
GENERALIDADES
La elección de un tratamiento antiepiléptico debe considerar
diferentes aspectos del mismo, encaminados a mejorar la calidad de vida
del paciente, siendo el control de crisis un punto fundamental más
no el único que se debe tener en cuenta, el tipo de fármaco
debe ser cuidadosamente elegido basado en un diagnóstico claro, según
el tipo de crisis, edad, ocupación, sexo, peso, horarios de labor
entre otros y considerando de cada fármaco su efectividad, efectos
adversos, seguridad a corto y largo plazo. aceptación, costo, teratogenicidad,
interacciones medicamentosas, mecanismos de acción, etc.
MECANISMOS DE ACCIÓN
Sólo en las últimas décadas ha sido posible posible
aclarar parcialmente los mecanismos de acción de los FAE, en los diferentes
receptores inhibitorios y exitatorios pre y postsináptico, gracias
a los diferentes modelos experimentales de epilepsia (Electroshock, pentilentetrazol,
kindling), facilitando el reconocimiento de las particularidades de cada
fármaco y su aplicación más racional. Dentro
de estos tipos de receptores cabe resaltar los canales de Na+ voltaje dependientes
en las epilepsias parciales y los receptores de Ca++, CI-, GABA, aminoácidos
en las generalizadas y el importante papel de los receptores GABA (alfa,
beta, gamma, delta, épsilon) como inhibidores de la actividad eléctrica.
FARMACOS ANTIEPILEPTICOS
Podemos
clasificar los FAE en dos grandes grupos a saber: fármacos "antiguos",
ampliamente conocidos, de aplicación clínica frecuente y
fármacos "nuevos", de reciente aparición. con usos más
específicos, formulación menos frecuente y cuyos efectos
a largo plazo son desconocidos en la aplicación
clínica.
Revisaremos los FAE más frecuentes en nuestra práctica
diaria:
Fenobarbital: Posee varios mecanismos de acción,
principalmente a nivel de receptores GABA. indicado en crisis neonatales
y cada vez menos frecuentemente en crisis tonico-clónicas generalizadas
y parciales que generalizan, disponible para uso endovenoso en manejo del
estatus epiléptico, presenta frecuentes e importantes efectos colaterales,
lo cual limita su aplicación. Dosis promedio 5 mg/Kg/día.
Rango terapéutico 15 a 39 mcg/mi, con efectos colaterales más
marcados por encima de 20 mcg/ml.
Valproato: Disponible en 3 presentaciones ácido
valproico, valproato de sodio y valproato de magnesio, las cuales se comportan
como sustancias distintas en un mismo paciente, actúa sobre el GABA
disminuyendo la degradación y aumentando la síntesis, bloquea
los canales de sodio. Se indica específicamente en epilepsias
primarias generalizadas, puede tener efecto sobre epilepsias parciales y
posiblemente sobre estatus epiléptico en su forma endovenosa.
Su metabolismo complejo lo hace susceptible de alterar diversas vías
metabólicas, adicionalmente puede producir alteraciones en diferentes
sistemas orgánicos (gastrointestinal, endocrino, hematopoyético),
requiere monitoría frecuente. Se utiliza en dosis de 30 a 60
mg/Kg, con rango terapéutico de 50 a 100 mcg/ml.
Fenitoina: Actúa específicamente sobre
canales de Na+ voltaje-dependiente, su efecto se ejerce específicamente
sobre crisis parciales con o sin generalización, está contraindicado
en epilepsias generalizadas especialmente en crisis de ausencia, sus efectos
colaterales de carácter estético y sobre el desempeño
cognitivo de los pacientes hace su uso cada vez más limitado especialmente
en edades pediátricas, las presentaciones endovenosas son de primera
elección en el estatus epiléptico focal. Se utiliza
en dosis de 5 mg/Kg/día con rango terapéutico de 10 a 20 mcg/ml.
Fosfenitoina:
Prodroga de la fenitoina soluble en agua, aún no disponible
en nuestro medio. de aplicación parenteral para su utilización
en urgencias con menos riesgo que la fenitoína.
Carbamazepina:
Al igual que la fenitoina actúa sobre canales de Na+, su eficacia
es similar, así como las indicaciones, actualmente más frecuentemente
utilizada por presentar menores efectos colaterales. su utilización
requiere dosis frecuentes en la forma simple (cada 4 a 6 horas), con frecuencia
empeora las epilepsias generalizadas especialmente mioclonías y
crisis fotosensibles. La dosis promedio de 20 mg/Kg/día con
rango terapéutico de 4 al 2 mcg/ml.
Clobazam:
Actúa sobre receptores benzodiacepinicos específicos
y como antagonista de receptores GABA A, de uso extendido como coadyuvante
en el tratamiento de diversos tipos de epilepsia, muy frecuente para epilepsias
de difícil clasificación, presenta los efectos colaterales
de las benzodiacepinas. incluyendo la inducción de dependencia y
reacciones por supresión y abstinencia. Dosis de 0.5 a 2 mg/Kg
con rango terapéutico en 0.2 a 2 mcg/ml.
Clonazepam:
A pesar de su similitud con las demás benzodiacepinas su uso
como FAE se ve limitado al manejo agudo del paciente crítico pues
a largo plazo presenta efectos de tolerancia, causa adicción, interfiere
con el desempeño intelectual, su seguimiento por niveles séricos
es difícil.
Primidona: Fármaco sintetizado a partir del fenobarbital, su
metabolismo produce 3 sustancias: Primidona, fenobarbital y PEMA, con la
consecuente adición de efectos colaterales, su utilización ha
disminuido paulatinamente, se limita a algunas epilepsias focales y eventualmente
generalizadas con mala respuesta a terapias convencionales. La dosis
es de 20 mg/Kg, con niveles terapéuticos de 5 a 12 mcg/ml, debe seguirse
concordantemente el nivel de fenobarbital y la relación con el mismo
(I/I, 1/2, etc.)
Etosuximida: Actúa específicamente
sobre los canales T de CA++, eficaz en la epilepsia de ausencias simples,
actualmente no disponible en el país, la dosis habitual es de 20
mg/Kg/día, el nivel terapéutico de 40 a 100 mcg/ml.
Dentro de los fármacos
nuevos cabe resaltar:
Vigabatrin:
De acción GABAérgica, indicado en epilepsias focales,
buena respuesta en trastornos de migración neuroblástica,
espasmos infantiles secundarios. Dosis de 50 a 100 mg/Kg/día.
contraindicado en epilepsias primarias.
Gabapentin:
Acción similar al anterior, disminuye la degradación del GABA,
no tiene metabolismo hepático, bajas interacciones, dosis de 50
mg/Kg/día.
Topiramato:
Actúa sobre canales de Na+ y Ca++, favorece la acción
GABAérgica y es antagonista de receptores de glutamato. Indicado
en epilepsias focales y posiblemente en generalizadas, se utiliza en dosis
bajas (1 a 10 mg/Kg).
Felbamato:
Actúa sobre receptores GABA A, bloquea receptores NMDA, afecta canales
Ca++ y Na+. aplicable en epilepsias focales y generalizadas, no disponible
en el país, los estudios clínicos fueron suspendidos por
reacciones adversas severas no claramente establecidas. Dosis de
25 mg/Kg.
Oxcarbazepina:
Derivado de la carbamazepina con aplicaciones y efectos colaterales
similares, con menos problemas por los metabolitos activos, requiere dosis
de 20 a 40 mg/Kg/día.
Lamotrigina:
Actúa sobre liberación de aminoácidos exitatorios, bloquea
los canales de Na+. de aplicación clara en epilepsias focales y posiblemente
en generalizadas, dosis entre 1 y 5 mg/Kg.
Otros fármacos
aun no disponibles en el país, de los cuales se desconoce su aplicación,
dosis, indicaciones son: Tiagabine y Zonisamida.
CONSIDERACIONES SOBRE NUEVOS ANTIEPILEPTICOS:
- Siempre en preferible
la monoterapia que la politerapia
- Debe realizarse
inicio y retiro progresivos
-
No han demostrado eficacia superior a los FAE antiguos, su
uso en pocos pacientes los hace impredecibles en sus reacciones.
-
Deben limitarse a epilepsias refractarias
-
No es posible determinar niveles séricos se sigue por
respuesta clínica y efectos colaterales
-
Se deben buscar combinaciones que brinden una mejor relación
entre eficacia y efectos colaterales que un fármaco aislado.
- No hay suficientes
estudios comparativos entre los nuevos FAE ni contra los antiguos.
- Podrían
reemplazar a los FAE clásicos con el tiempo por sus perfiles de eficacia
y efectos colaterales.
- Buscar siempre
politerapia racional.
NEUROPEDIATRIA
Epilepsias
parciales benignas de la niñez y la adolescencia
Dr. Fernando
Sell
Costa
Rica
Las epilepsias parciales se presentan como crisis en las cuales los primeros
cambios indican o están en relación con la activación
de una determinada población neuronal, de una parte de un hemisferio
cerebral. de naturaleza funcional o lesional.
Estos fenómenos
parciales pueden ser simples cuando no hay involucro de la conciencia o
bien complejos cuando la conciencia se compromete, en cualquiera de los dos
casos se puede evolucionar hacia un fenómeno generalizado.
Conceptos fisiopatológicos
en las crisis parciales:
Para que se produzca
una crisis epiléptica focal debe ser existir:
1) Una zona epileptogénica que descarga intrínsicamente
por cambios en su membrana celular. asumiendo así un rol de verdadero
marcapaso.
2) Una
reducción de los mecanismos inhibitorios en las zonas cerebrales
vecinas generados por cambios iónicos específicos, concomitante
a dicha explosión local.
3) Buenos
y suficientes enlaces exitatorios entre el marcapaso y las zonas corticales
vecinas. merced a una disminución de los neurotrasmisores inhibitorios
y un aumento de los exitatorios.
Hasta hace poco
el concepto de epilepsia parcial benigna en la infancia no era fácilmente
aceptado. pues sin duda iba al encuentro del pensamiento epileptogénico
tradicional, recordando que en 1970 el suizo Tissot manifestó que
para producirse una epilepsia, son necesarias 2 cosas:
1)
una disposición del cerebro para entrar más fácilmente
en contracción.
2)
una causa de irritación que ponga en acción una disposición
genénita.
En otras palabras
una crisis epiléptica no se desarrolla más que en un cerebro
genéticamente predispuesto y en ciertas circunstancias especiales.
Estas circunstancias son extremadamente variadas v puede un estímulo
térmico o un trastorno metabólico, así como una falta
de sueño. o ciertas estimulaciones sensoriales predisponer a la
descarga convulsiva.
En 1960 se empezó
a hablar de epilepsias parciales no lesionales, de buen pronóstico,
sin embargo el concepto de epilepsia parcial benigna de la infancia se oficializó
en el año 1980.
La pregunta es a
qué se debe llamar Epilepsia parcial benigna de la infancia, es claro
que el término benigno no debe ser entendido como un sinónimo
de "sin gravedad" o de "sin necesidad de ser medicada".
La epilepsia parcial
benigna es frecuente, se ha estimado una prevalencia de alrededor de un
30 ó 40% de todas las epilepsias infantiles; debido a esta incidencia,
investigadores han hecho observaciones personales en un grupo importante
de niños y han podido describir características comunes que
se analizan a continuación:
a) Características clínicas.
1) Ausencia
de déficit neurológico- condición que representa un
parámetro de muy buen pronóstico en todos los casos.
2) Ausencia
de déficit intelectual.
3) Antecedentes
familiares, por lo general existe una gran incidencia de epilepsia familiar
en los pacientes que se han estudiado como portadores de epilepsia parcial
benigna.
4) De
edad inicio, en la mayoría de los casos, la edad oscila entre los
4 y 8 años, pero es muy poco probable que se presente antes de los
2 años de edad.
5) La
frecuencia de las convulsiones disminuye según aumenta la edad, por
lo tanto, la mayor incidencia se presenta al inicio del proceso.
6) En
la mayoría de los casos las crisis son como una sintomatología
motora elemental o sensorial. en algunos otros casos son de tipo parcial
complejo y algunas pueden secundariamente generalizar.
7) Déficit
post-ictal; en algunos casos, especialmente después de la crisis
crónica unilateral, puede presentarse un déficit unilateral
motriz, que en general no incluye cara, que pueden durar en algunos minutos
a algunas pocas horas, siempre con restitución total.
8) Desarrollo
neurológico y psicológico característicamente normal,
tanto en el punto de vista psicológico como neurológico.
b) Características electroencefalográficas.
1) Actividad de fondo; durante el camino el trazo es simétrico,
su actividad está muy bien organizada
y normalmente
es reactiva en todos los casos.
2) Es
peculiar ver en estos trazos electroencefalográficos la presencia
de anormalidades paroxismales que a menudo cambian de frecuencia durante
la evolución. La anormalidad paroxístico típica
es una espiga focal seguida de una onda lenta semejante a una espiga rolándica.
Son más frecuentemente localizadas sobre las áreas centro-temporales
y parieto-temporales.
3) Hay
algunas anormalidades multifocales que son recogidas de electroencefalogramas
realizados durante el sueño, período durante el cual no se
presentan polipuntas ni puntas rápidas.
Ninguno de los criterios
anteriores, tanto clínicos como el electroencefalográficos
es específico. El diagnóstico solo puede ser ratificado
con certeza, si un número suficiente de todos estos datos analizados.
es reunido por cierto sentido práctico por el clínico.
Epilepsia parcial con puntas centro-temporales.
Esta es sin duda la más frecuente de las epilepsias parciales benignas
de la infancia y también una de las manifestaciones epilépticas
más comunes, en términos generales su prevalencia puede estimarse
en alrededor de un 20% de todas las manifestaciones epilépticas de
la infancia. Las crisis aparecen entre los 4 y 12 años de
edad, por lo general con un pico de incidencia de alrededor de los 7 u
8 años, los varones son afectados en un 60% más que las mujeres.
La duración por lo general es breve, de algunos segundos o escasos
minutos. Es frecuente que se presenten durante el sueño nocturno
y cuando es así parecen ser un tanto más largas y más
severas.
La manifestación clínica más característica
es dada por ataques somatosensoriales, tales como parestesias unilaterales
que incluye la lengua, los labios, las encías y las mejillas, algunas
veces se dan fenómenos convulsivos unilaterales de tipo tónico
o clónico, o la combinación de ambos, es decir. la descarga
tónico-clónica que incluye labios, lengua, la musculatura
faríngea y laríngea, produciendo alteración del habla
con cierto fenómeno de cialorrea sin llegar a la pérdida del
conocimiento en muchos casos.
El electro Inter.-ictal
presenta espigas centro-temporales uni o bifocales.
Estas alteraciones
parecen estar en dependencia de una alteración genética por
un gen autosómico dominante único con penetrancia de edad
dependiente.
Desde el punto de
vista terapéutico la elección probablemente es Fenitoína
o también Carbamazepina e incluso el Ácido Valproico dependiendo
de cada paciente en general.
Epilepsia con
puntas occipitales
El otro fenómeno
sindromático que se agrupa en este contexto es la Epilepsia parcial
benigna con paroxismos occipitales que fue descrita por el autor Gastaut
en el año 1982 y que predomina en varones con un inicio de alrededor
de los 3 años de edad y en lo que generalmente hay historia familiar
positiva de Epilepsia y en algunos otros casos de migraña.
La semiología
de estas crisis se caracteriza por unos síndromes ictales de alteraciones
visuales y en algunos casos pérdida parcial o completa del campo
visual o alucinaciones elementales, alucinaciones complejas o algunas más
elaboradas del campo visual con algunas manifestaciones convulsivas como
fenómenos tónicos o tónico-clónicos de tipo
parcial complejo, acompañados a veces de automatismos o fenómenos
convulsivos de mayor expresividad.
Es frecuente ver
como manifestación sintomática post-ictal el dolor de cabeza
referido como difuso opresivo y a veces con características migrañosas.
Electroencefalográficamente
en esta manifestación es frecuente ver los paroxismos perfilados
muy claros en el momento del ictus en un transfondo de actividad bioeléctrica
normal, descargas de punta onda de alta amplitud, prácticamente continúas
y rítmicas, a veces a 1 o 3 ciclos por segundo, ocupando la región
occipital preferentemente. Estos brotes son efectivamente bloqueados
con la apertura ocular.
Epilepsia parcial
benigna con síntomas efectivos
Esta tercera manifestación sindromática fue establecida
alrededor del año 1983, correspondiendo a fenómenos epilépticos
con predominio de síntomas efectivos, particularmente algunas expresiones
súbitas de terror que algunas veces fueron confundidos como descargas
del lóbulo temporal de características criptogénicas
o lesionales. Recientemente esta epilepsia parcial benigna se ha definido
con carácter muy favorable con respuesta rápida a la medicación.
Y en todos los casos con un trasfondo orgánico absolutamente normal
y con electroencefalogramas de buen trasfondo y registro aislado Inter-ictal
de puntas en regiones temporales predominantemente.