Dr. Manuel S. Gadea Nieto*
Artículo recibido: 13-03-2001 - Aprobado: 06-04-2001
Artículo recibido: 13-03-2001 - Aprobado: 06-04-2001
Abstract
The
ANTERIOR TRIANGLE is a space borned as a consecuence of the better understanding
of the tridimensional anatomy of the skull base. It includes relevant
neurovascular structures in the treatment of pathology localized at the cavernous
sinus.
The present article define the borders and make a mention on the anatomic structures within it.
Key words: gabapentin, migraine, migraine prophylaxis, treatment.
Resumen
EL
TRIÁNGULO ANTERIOR es un espacio que nace como consecuencia del mejor
entendimiento de la anatomía tridimensional de la base del cráneo.
Incluye estructuras neurovasculares relevantes en el tratamiento de la patología
localizada al seno cavernoso.
El presente artículo define los límites del triángulo y hace mención de las estructuras anatómicas contenidas en él.
El presente artículo define los límites del triángulo y hace mención de las estructuras anatómicas contenidas en él.
Palabras claves: triángulo anterior, anatomía microquirúrgica, seno cavernoso.
Introducción
Basándose
en un mejor entendimiento de la anatomía topográfica del seno
cavernoso (SC), ya no es un tabú el planear un abordaje directo del
área para el manejo de las lesiones contenidas en el "joyero anatómico";
la actitud neuroquirúrgica ha cambiado dramáticamente durante
la última década, habiéndose convertido estas intervenciones
en procedimientos rutinarios (1, 2, 3, 4, 5).
Desde la descripción inicial de Parkinson (3) de una vía para abordaje directo de las lesiones localizadas en el SC, muchos otros autores han contribuido con diferentes rutas para su tratamiento (6, 7, 8, 9, 10).
Hasta el momento existen once triángulos o vías descritas para el abordaje de las lesiones localizadas en el SC, siendo cuatro de éstos de importancia para el manejo de la patología vascular: ántero-medial, paramediano, triángulo de Parkinson y póstero-lateral.
Conforme se ha logrado avanzar en el conocimiento y entendimiento tridimensional de la anatomía microquirúrgica del SC, se ha tendido a simplificar la nomenclatura. Al momento de tener en el campo operatorio microquirúrgico las estructuras del área (fig. 1, 2), por sí solas dos definen una vía, el TRIÁNGULO ANTERIOR.
Desde la descripción inicial de Parkinson (3) de una vía para abordaje directo de las lesiones localizadas en el SC, muchos otros autores han contribuido con diferentes rutas para su tratamiento (6, 7, 8, 9, 10).
Hasta el momento existen once triángulos o vías descritas para el abordaje de las lesiones localizadas en el SC, siendo cuatro de éstos de importancia para el manejo de la patología vascular: ántero-medial, paramediano, triángulo de Parkinson y póstero-lateral.
Conforme se ha logrado avanzar en el conocimiento y entendimiento tridimensional de la anatomía microquirúrgica del SC, se ha tendido a simplificar la nomenclatura. Al momento de tener en el campo operatorio microquirúrgico las estructuras del área (fig. 1, 2), por sí solas dos definen una vía, el TRIÁNGULO ANTERIOR.
Triángulo Anterior
Habiéndose realizado el abordaje como ha sido descrito (6) y teniendo en mente los cinco pasos fundamentales, vamos a observar un espacio, delimitado lateralmente por la cara medial de rama oftálmica del nervio trigémino; medialmente el límite estará definido por la cara lateral del nervio óptico, ascendiendo en una línea imaginaria hasta el borde medial de la fisura arbitraria superior, confluyendo aquí con el ingreso del paquete neural a la órbita (motor ocular común, patético, motor ocular externo y rama oftálmica del trigémino); el límite posterior de este triángulo va a estar definido por una línea imaginaria que va desde la cara medial de la rama oftálmica, a su emergencia del ganglio de Gasser, hasta la cara lateral del nervio óptico, pasando sobre el borde anterior de la cara lateral de clinoide posterior (fig. 3).
Habiendo delimitado el TRIÁNGULO ANTERIOR, tenemos que en el interior de éste se encuentra la totalidad de la porción cavernosa de la arteria carótida interna, la porción supraclinoidea de la misma, incluyendo el origen de las arterias oftálmica, comunicante posterior, coroidea anterior, bifurcación carotídea, segmento proximal de la arteria cerebral anterior y cerebral media, segmento proximal de la arteria cerebral posterior; además, los nervios craneanos antes mencionados. Movilizando la rama oftálmica en sentido lateral y superior, vamos a apreciar el recorrido del motor ocular externo hacia la fisura orbitaria superior.
Discusión y Conclusiones
EL TRIÁNGULO ANTERIOR es la consecuencia del mejor entendimiento de la anatomía tridimensional de la base del cráneo. Incluye cinco vías de abordaje hacia el área del SC, además de las estructuras ya mencionadas anteriormente.
Al tratar de simplificar la nomenclatura, se ayuda al cirujano joven a comprender mucho de la anatomía, la fisiología y por supuesto, el modo de abordar las lesiones contenidas en el área, haciéndose hincapié en esta descripción de las muchas y muy importantes estructuras que se deben de tener presentes y manejar durante un procedimiento que involucra el SC.
Los pacientes portadores de lesiones del SC es recomendable sean manejados en centros especializados que cuenten con un equipo quirúrgico experimentado, el cual esté habituado a realizar trabajo rutinario de entrenamiento en el laboratorio de microcirugía.
Sin lugar a dudas, las estructuras anatómicas del TRIÁNGULO ANTERIOR, son las más relevantes en NEUROCIRUGÍA, ya que están involucradas en la mayoría de los abordajes quirúrgicos para el manejo de diversas y variadas patologías, de ahí la importancia en el conocimiento detallado de las mismas.
Bibliografía
(Lecturas recomendadas)
- Taptas JN.- The so-called cavernous sinus: A review of the contrversy and its implications for neurosurgeons. Neurosurg. 1982; 11:712.
- Taptas JN: Must we still call cavernous sinus the Oparasellar vascular and nervous crossroads? The necessity of a definite topographical description of the region. In: Dolenc VV (ed): The cavernous sinus, A multidisciplinary approach to vascular and tumorous lesions. New York, Springer-Verlga, 1987; pp 30-40.
- Parkinson D: A surgical approach to the cavernous portion of the carotid artery. Anatomical studies and case report. J. Neurosurg. 1965; 23: 474.
- Rhoton AL, Jr, Hardy DB, Chambers SM: Microsurgical anatomy and dissection of the sphenoid bone, cavernous sinus, and sellar region. Neurol. Surg. 1979; 12:63.
- Umansky F Nathan H: The lateral wall of the cavernous sinus, with special reference to the nerves relates to it. J. Neurosurg. 1982; 56: 228.
- Dolenc VV.- Direct microsurgical repair of intracavernous vascular lesions. J. Neurosurg. 1983; 58: 824.
- Diaz FG: Surgical alternatives in the treatment (of cavernous sinus aneurysms. J. Neurosurg. 1989; 71: 846.
- Hakuba A: A combined orbitozygomatic infratemporal apidural and subdural approach for lesions involving the entire cavernous sinus. J. Neurosurg. 1989; 7I: 699.
- Ohmoto T.- Exposure of the intracavernous carotid artery in aneurysms surgery. Technical notes. Neurosurgery, 1991; 28:317.
- Johnston I:- Direct surgical treatment of bilateral intracavernous internal carotid artery, aneurysms. Case report. J. Neurosurg. 1979; 51: 98.
Agradecimiento
A la Licda. ALEJANDRA DUQUE ESTRADA ORTIZ, por su excelente trabajo artístico.
TODA CORRESPONDENCIA PUEDE SER ENVIADA A: Dr. Manuel S. Gadea Nieto
Apdo. P. 818-1100, Tibás. San José, Costa Rica, C.A. - Tels. 236-3947 & 235-3355 - E-mail: gadeanms@hotmail.com
