ARTÍCULO
CLÍNICO PATOLÓGICO
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA
ESTUDIO CLINICO-PATOLOGICO DE UN CASO CON HERENCIA FAMILIAR
Dr. Manuel Alvarado Calderón1, Dr. Fernando Alvarado Calderón2, Dr. Fernando Alvarado Acosta3
Artículo recibido:
03-01-2001 - Aprobado: 06-04-2001
Abstract
Amyotrophic lateral
sclerosis (ALS) is a progressive disease with degeneration of motor neurons
of the brain, brainstem, and spinal cord.
Familiar forms of
ALS account por approximately 10% of cases.
ALS is insidious
in onset; weakness often starts in the hands, then spread to the proximal
arm muscles and the legs. Familial chromosome 21 -linked ALS is associated
with a mutation of the gene encoding for Cu-Zn super oxide dismutase.
This case started whith weakness in the hands and legs, hipereflexia an spasticity,
Microscopic examination demonstrates a reducción in the number of
anterior horns cell neurons throughout the length of the spinal cord with
associated reactive gliosis and loss of anterior root myelinated fibers.
Skeletal muscles innervated by the degenerated lower motors neurons show
neurogenic atrophy.
Resumen
Enfermedad de curso
progresivo, con degeneración de neuronas motoras de la corteza cerebral,
tallo cerebral y médula espinal. Se reconocen formas familiares.
El curso clínico es de un comienzo insidioso, con debilidad que
se inicia en las manos, extendiéndose a los músculos proximales
del brazo y piernas, hipereflexia y espasticidad. El locus genético
de la ELA familiar en el cromosoma 21 parece ser el gen de la superóxido
dismutasa de fijación de Cu/Zn. El presente caso es un paciente
de 52 años con dos hermanos que padecieron esta misma enfermedad.
Con síntomas de debilidad de miembros izquierdos. fasciculaciones,
atrofia muscular, hipereflexia y signo de Babinsky. Se observó
atrofia de neuronas de corteza cerebral y de astas anteriores de médula
espinal con desmielinización de cordones anteriores y laterales,
además se observó atrofia muscular severa de tipo neurogenica
y neumonia bacteriana.
Presentación del
Caso
Paciente masculino
de 52 años, casado y de oficio chofer. Fumador por 25 años
de 2 paquetes al día. Dos hermanos fallecidos y que padecieron
esta misma enfermedad. Tuvo un primer internamiento en 1997 donde
refiere debilidad en pierna izquierda y dificultad para movilizar objetos
con la mano izquierda, en la exploración física se observaron
fasciculaciones en lengua, hombros, brazos y miembros inferiores, atrofia
de músculos periescapulares, voz nasal, espasticidad de miembros
inferiores, marcha parietoespastica, debilidad de núembro inferior
izquierdo con hiperreflexia generalizada con Babinsky derecho.
Posteriormente mostró
progresión de su cuadro con empeoramiento de su voz y marcha con
necesidad de silla de ruedas y con atrofias musculares múltiples.
Finalmente ingresó con una cuadro de neumonía anotándose
además disartria y atrofia muscular severa, en los exámenes
de laboratorio y gabinete se observaron cambios leves en la gasometría
y la radiografía de tórax mostró infiltrados pulmonares
basales.
Los principales hallazgos
anatomopatológicos fueron en la médula espinal en toda su
extensión: macroscopicamentente se notaba reblandecida y al corte
la región central de la misma (torácica) se observó
muy congestivo y de un tono café. (figura 1).
En la histología se observó disminución del numero
de neuronas principalmente en las astas anteriores con desaparición
y atrofia de neuronas, (figura 2), además a este
nivel habían zonas de desmielinización principalmente en cordones
laterales. (figura 3)
Cambios semejantes
se observaron en corteza cerebral con atrofia neuronal.
El estudio de los
músculos de miembros inferiores mostró disposición en
grupos de fibras musculares, algunas de las cuales tomaban un contorno triangular,
con infiltración grasa severa: cambios de atrofia muscular secundarios
a lesión de neuronas motoras espinales (Figura 4). Los
pulmones mostraban infiltración de leucocitos polimorfonucleares dentro
de las cavidades alveolares, hallazgo usual de neumonía bacteriana.
Figura
1. astas anteriores de la médula espinal
con atrofia, degeneración y cromatolisis de neuronas
Figura 2 . desmielinización de cordones laterales de medula
espinal.
Figura 3 . Atrofia muscular de tipo neurogénico
Discusión
La etiología
y patogenia de la esclerosis lateral amiotrófica se desconocen.
En un subgrupo de
casos familiares, (10% de los casos) el locus genético se ha localizado
en el gen de la superóxido dismutasa de cobre- zinc en el cromosoma
21. Esta forma familiar ligada al cromosoma 21 muestra un patrón
de transmisión hereditaria con un carácter autosómico
dominante. (1, 2, 3,
4, 5)
Los factores de crecimiento
pueden impedir la apoptosis regulada de las neuronas motoras, sosteniendo
la supervivencia de estas células in vitro y podrían estar
implicados en su patogenia, dichos factores de crecimiento siguen siendo
investigados como posibles agentes terapéuticos.(10)
En general los síntomas iniciales son : Debilidad asimétrica
en las manos que se manifiesta como caída de objetos y dificultad
para realizar tareas motoras finas, calambres y espasticidad de brazos y
piernas, posteriormente aparecen contracciones involuntarias de unidades
motoras individuales denominadas fasciculaciones, cuando existen lesión
de neuronas del tronco encefálico predominan las alteraciones en la
deglución y fonación.(8)
Además de
los cambios de atrofia neuronal descritos, (7) un aspecto
característico aunque no específico son los
cuerpos de Bunina, (6) inclusiones eosinófilas
citoplasmicas, asimismo es posible observar granos citoplasmáticos
positivos al anticuerpo ubiquitina.(11, 12, 13).
Finalmente es importante
el carácter hereditario de este caso que se manifestó como
autosómico dominante en una misma familia (tres hermanos) siendo
los pacientes afectados todos varones. (5, 9)
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