ARTÍCULO CLÍNICO PATOLÓGICO
 

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA
ESTUDIO CLINICO-PATOLOGICO DE UN CASO CON HERENCIA FAMILIAR


Dr. Manuel Alvarado Calderón1, Dr. Fernando Alvarado Calderón2, Dr. Fernando Alvarado Acosta3


Artículo recibido: 03-01-2001 - Aprobado: 06-04-2001


Abstract

Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is a progressive disease with degeneration of motor neurons of the brain, brainstem, and spinal cord.

Familiar forms of ALS account por approximately 10% of cases.

ALS is insidious in onset; weakness often starts in the hands, then spread to the proximal arm muscles and the legs.  Familial chromosome 21 -linked ALS is associated with a mutation of the gene encoding for Cu-Zn super oxide dismutase.  This case started whith weakness in the hands and legs, hipereflexia an spasticity, Microscopic examination demonstrates a reducción in the number of anterior horns cell neurons throughout the length of the spinal cord with associated reactive gliosis and loss of anterior root myelinated fibers.  Skeletal muscles innervated by the degenerated lower motors neurons show neurogenic atrophy.


Resumen

Enfermedad de curso progresivo, con degeneración de neuronas motoras de la corteza cerebral, tallo cerebral y médula espinal.  Se reconocen formas familiares.  El curso clínico es de un comienzo insidioso, con debilidad que se inicia en las manos, extendiéndose a los músculos proximales del brazo y piernas, hipereflexia y espasticidad.  El locus genético de la ELA familiar en el cromosoma 21 parece ser el gen de la superóxido dismutasa de fijación de Cu/Zn.  El presente caso es un paciente de 52 años con dos hermanos que padecieron esta misma enfermedad.  Con síntomas de debilidad de miembros izquierdos. fasciculaciones, atrofia muscular, hipereflexia y signo de Babinsky.  Se observó atrofia de neuronas de corteza cerebral y de astas anteriores de médula espinal con desmielinización de cordones anteriores y laterales, además se observó atrofia muscular severa de tipo neurogenica y neumonia bacteriana.


Presentación del Caso

Paciente masculino de 52 años, casado y de oficio chofer.  Fumador por 25 años de 2 paquetes al día.  Dos hermanos fallecidos y que padecieron esta misma enfermedad.  Tuvo un primer internamiento en 1997 donde refiere debilidad en pierna izquierda y dificultad para movilizar objetos con la mano izquierda, en la exploración física se observaron fasciculaciones en lengua, hombros, brazos y miembros inferiores, atrofia de músculos periescapulares, voz nasal, espasticidad de miembros inferiores, marcha parietoespastica, debilidad de núembro inferior izquierdo con hiperreflexia generalizada con Babinsky derecho.

Posteriormente mostró progresión de su cuadro con empeoramiento de su voz y marcha con necesidad de silla de ruedas y con atrofias musculares múltiples.  Finalmente ingresó con una cuadro de neumonía anotándose además disartria y atrofia muscular severa, en los exámenes de laboratorio y gabinete se observaron cambios leves en la gasometría y la radiografía de tórax mostró infiltrados pulmonares basales.

Los principales hallazgos anatomopatológicos fueron en la médula espinal en toda su extensión: macroscopicamentente se notaba reblandecida y al corte la región central de la misma (torácica) se observó muy congestivo y de un tono café. (figura 1).  En la histología se observó disminución del numero de neuronas principalmente en las astas anteriores con desaparición y atrofia de neuronas, (figura 2), además a este nivel habían zonas de desmielinización principalmente en cordones laterales. (figura 3)

Cambios semejantes se observaron en corteza cerebral con atrofia neuronal.

El estudio de los músculos de miembros inferiores mostró disposición en grupos de fibras musculares, algunas de las cuales tomaban un contorno triangular, con infiltración grasa severa: cambios de atrofia muscular secundarios a lesión  de neuronas motoras espinales (Figura 4).  Los pulmones mostraban infiltración de leucocitos polimorfonucleares dentro de las cavidades alveolares, hallazgo usual de neumonía bacteriana.


Figura 1.    astas anteriores de   la médula espinal con atrofia, degeneración y cromatolisis de neuronas




Figura 2 . desmielinización de cordones laterales de medula espinal.





Figura 3 . Atrofia muscular de tipo neurogénico


Discusión
 
La etiología y patogenia de la esclerosis lateral amiotrófica se desconocen.

En un subgrupo de casos familiares, (10% de los casos) el locus genético se ha localizado en el gen de la superóxido dismutasa de cobre- zinc en el cromosoma 21. Esta forma familiar ligada al cromosoma 21 muestra un patrón de transmisión hereditaria con un carácter autosómico dominante. (1, 2, 3, 4, 5)

Los factores de crecimiento pueden impedir la apoptosis regulada de las neuronas motoras, sosteniendo la supervivencia de estas células in vitro y podrían estar implicados en su patogenia, dichos factores de crecimiento siguen siendo investigados como posibles agentes terapéuticos.(10) En general los síntomas iniciales son : Debilidad asimétrica en las manos que se manifiesta como caída de objetos y dificultad para realizar tareas motoras finas, calambres y espasticidad de brazos y piernas, posteriormente aparecen contracciones involuntarias de unidades motoras individuales denominadas fasciculaciones, cuando existen lesión de neuronas del tronco encefálico predominan las alteraciones en la deglución y fonación.(8)

Además de los cambios de atrofia neuronal descritos, (7) un aspecto característico aunque no específico son los cuerpos de Bunina, (6) inclusiones eosinófilas citoplasmicas, asimismo es posible observar granos citoplasmáticos positivos al anticuerpo ubiquitina.(11, 12, 13).

Finalmente es importante el carácter hereditario de este caso que se manifestó como autosómico dominante en una misma familia (tres hermanos) siendo los pacientes afectados todos varones. (5, 9)


Bibliografía
  1. Crawford TO.  From enigmatic to problematic.  The new molecular genetics of childhood spinal muscular atrophy. Neurology 46: 335-340, 1996.
  2. Ikeda M et al: variable clinical symptoms in familiar amyotrofic lateral sclerosis with a novel point in the Cu/Zn superoxide dismutase gene.  Neurology 45: 2038-2041, 1995.
  3. Rosen DR et al: Mutations in Cu/Zn superoxide dismutase gene are associated with familiar amyotrofic lateral sclerosis.  Nature 362: 59, 1993.
  4. Siddique T et al: Linkage analysis in familial amyotrofic lateral sclerosis, Neurology 39: 919-926, 1989.
  5. Veltema AN, Ross RAC, and Bruyn GW: Autosomal dominant adult amyotrofic lateral sclerosis, J Neurol Sci 97: 93-115, 1990.
  6. LaSpada AR, et al: Androgen receptor gene mutations in X linked spinal and bulbar muscular atrophy, Nature 352: 77-79, 1991.
  7. Rohstein JD, et al: Abnormal excitatory amino acid metabolism in amyotrofic lateral sclerosis, Ann Neurol 28: 18-25, 1990.
  8. Younger DS, et al: Motor neuron disease and ALS: Relation of high CSF protein content to paraproteinemia and clinical syndromes, Neurology 40: 595-599, 1990.
  9. Williams C, et al: Degeneration of spinocerebellar neurons in amyotrofic lateral sclerosis, Ann Neurol 27: 215-225, 1990.
  10. Brownell B, Oppenheimer DR, and Hughes TJ: The central nervous system in motor neuron disease, J Neurol Neurosurgery Psychiatry 33: 338-357, 1970.
  11. Alvarado F Rodriguez V Esclerosis Lateral amiotrófica. Casos familiares en 6 hermanos. En preparación. Archivos del Departamento de Patología.  Hospital México.
  12. Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins.  Patologia estructural y funcional. 6ª  ed.  Madrid.- McGraw-Hill/Interamericana, 2000.
  13. Neuropathology The diagnostic Approach.  St Louis: Mosby, 1977.
1U.C.R-C.C.S. S. FUNDEVI.
2U.C.-R: CCSS.
3Universidad de Costa Rica.  Hospital México. C.C.S.S.