TÉCNICAS
Anatomía microquirúrgica
y microvascular de
la arteria ántero-cerebelosa inferior (AICA)*
Microsurgical and microvascular anatomy of the
anterior inferior cerebellar arter (AICA)*
Artículo
recibido: 15-03-2000 - Aprobado: 09-05-2000
Abstract
The
exact knowledge of the microsurgical and microvascular anatomy of the anterior
inferior cerebellar artery is very important in dealing with pathology located
within the medial portion of the pontocerebellar angle.
Of the pathologies
relates with the anterior inferior cerebellar artery they are tumors, microvascular
compression syndromes of the neural structures, aneurysms, arteriovenous
malformations, and infectous diseases.
Knowledge in surgery
of the skull base and microsurgical techniques are important in the surgical
management of the mid portion of the pontocebellar angle.
Key words:
anterior inferior cerebellar artery (AICA), microsurgical anatomy, microvascular
anatomy, pontocerebellar angle.
Resumen
El
conocimiento exacto de la anatomía microquirúrgica y microvascular
de la arteria ántero-cerebelosa inferior y de sus variantes es importante
en el manejo quirúrgico de patología localizada a la porción
medial del ángulo pontocerebeloso. De las patologías
relacionadas con la arteria ánterocerebelosa inferior están
las neoplasias, síndromes de compresión microvascular de las
estructuras neurales, aneurismas, malformaciones arteriovenosas y enfermedades
infecciosas.
En
el manejo quirúrgico de la porción medial del ángulo
pontocerebeloso es importante el conocimiento de las técnicas de cirugía
de base de cráneo y de microcirugía.
Palabras
clave: arteria ántero-cerebelosa inferior (AICA), anatomía
microquirúrgica, anatomía microvascular, ángulo pontocerebeloso.
Introducción
La patología
confinada a la porción medial del ángulo pontocerebeloso (APC)
involucro invariablemente a la arteria ántero-cerebelosa inferior
(AICA), de ahí la importancia de conocer adecuadamente su anatomía
y sus variantes, así como sus relaciones con las estructuras vecinas.
La
region de la porción medial del APC es asiento de muy variada patología
como neoplasias, síndromes comprensivos neurovasculares, aneurismas,
malformaciones arteriovenosas, traumas y procesos infecciosos (ej.: cisticercosis).
El
conocimiento de la anatomía de las estructuras en el APC no es reciente
(1, 2, 3, 4, 5, 6) igual que su abordaje
quirúrgico, el cual ha ido sufriendo variantes paralelas a la evolución
de la neurocirugía microquirúrgica v cirugía de la base
del cráneo. (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13).
Durante los últimos
quince años hemos variado muy poco nuestro abordaje quirúrgico
a la porción medial del APC; inicialmente utilizábamos un abordaje
basado en la técnica de Fukushima (14, 15), apoyados en conceptos microquirúrgicos de otros
autores (16, 17, 18,
19). En muy pocos casos de patología de la
porción medial del APC hemos utilizado un abordaje suboccipital lateral,
prefiriendo en la mayoría realizar un abordaje con el paciente posicionado
en decúbito dorsal, realizando un abordaje retromastoideo.
Anatomía quirúrgica y vascular de la AICA
Frecuentemente
la AICA se origina como un tronco único (72%), aunque se puede encontrar
duplicado y hasta triplicado. La AICA nace de la arteria basilar (AB)
cerca del surco bulbo-protuberancial, corriendo hacia atrás alrededor
del puente hacia el APC. La porción proximal de la arteria está
en estrecha relación con la cara dorsal o la ventral del nervio motor
ocular externo (VI par) (figura 1) (16); su curso y relaciones son variables, sin embargo las
más constantes son con el nervio facial (VII), el estato-acústico
(VIII), el agujero lateral de Luschka y el fléculo.
La
AICA; después de pasar cerca y enviar ramas para los nervios que entran
en el agujero acústico interno y el plexo coroide que sobresale del
agujero de Luschka, pasa alrededor del flóculo para alcanzar la superficie
del pedúnculo cerebeloso medio, terminando por irrigar el borde de
la hendidura cerebelopontina y la superficie petrosa de cerebelo.
La
AICA pasa alrededor del tallo cerebral por arriba, abajo o entre los nervios
VII y el estato-acústico (Vlll); después de pasar estos nervios,
adopta una dirección hacia atrás hacia la superficie del pedúnculo
cerebeloso medio, por arriba del flóculo.
Aproximadamente en
el 70% de los casos el tronco principal de la AICA se bifurca antes de pasar
cerca de los nervios VII y VIII y en el 30% de los casos restantes, se bifurca
después, dando origen a un tronco rostral y a otro caudla. El
tronco rostral corre lateral y por arriba del flóculo hacia el pedúnculo
cerebeloso medio y la hendidura petrosa u horizontal (figura 1) para irrigar la parte superior de la superficie
petrosa. El tronco caudal pasa infero-medialmente por debajo del flóculo
y cerca del receso lateral del cuarto ventriculo para irrigar la porción
inferior de la superficie petrosa. Las ramas distales del tronco rostral
generalmente se anastomosan con la arteria cerebelosa superior (ACS) y las
del tronco caudal con la póstero-cerebelosa inferior (PICA).
En
algunos casos la AICA se bifurca antes de alcanzar la región del flóculo,
entonces el tronco rostral sigue un curso por arriba desde el flóculo
hacia la superficie del pedúnculo cerebeloso medio. En forma
más constante, la AICA corre al circundar el tallo, por debajo de
los nervios VII y VIII (figura 2), aunque como ya
se había mencionado, también puede seguir su curso entre o
por arriba de estos nervios.
Las ramas de la AICA
que se originan cerca del VII y VIII son la arteria auditiva interna, la
que irriga estos nervios y las estructuras adyacentes; las arterias perforantes
recurrentes, inicialmente pasan hacia el meato, para subsecuentemente girar
en sentido medial e irrigar el tallo cerebral y la arteria subacuarta, que
penetra la fosa del mismo nombre y que es una pequeña depresión
en la pared posterior del meato.
Los troncos arteriales
relacionados con el complejo nervioso VII-VIII se dividen en tres segmentos
basados en sus relaciones con los nervios y el meato; el segmento premeatal
usualmente es ántero-inferior; el segmento meatla, inferior a los
nervios VII y VIII, se proyecta hacia el meato o hacia dentro del canal en
el 64% de los casos y el segmento posmeatal se sitúa posterior e inferior
después de pasar a los nerv¡os (16).
Además,
la AICA envía ramas al plexo coroides en el APC y a las porciones
adyacentes del receso lateral del IV ventrículo. Generalmente
las ramas coroideas se originan del tronco principal o del caudal e irrigan
predominantemente el segmento lateral del plexo coroides (18)
(figura 2).
La arteria auditiva
interna puede originarse como un tronco único, o bien, bifurcarse
y dar origen a dos pequeños troncos arteriales, el auditivo y el vestibular;
independientemente de que sea un tronco único o uno bifurcado, su
origen en la AICA por lo general es muy constante, situándose hasta
en un 90% de los casos sobre la superficie póstero-superior del VIII,
habiendo tenido su nacimiento en la cara anterior, sobre la superficie superior
del vaso; menos del 7% de las veces la arteria auditiva se origina en la
cara ántero-inferior de la AICA, adoptando entonces una posición
un poco más rostral y siguiendo a continuación un curso lateral,
para angularse y correr rostralmente hacia el poro acústico y penetrarlo,
acompañando a los nervios VII y VIII dentro del canal auditivo (figura 3). La importancia de este vaso ha sido
re-descubierta y descrita recientemente (20).
Discusión y
conclusiones
El
conocimiento detallado de la anatomía quirúrgica microvascular
de la AICA adquiere relevancia al momento de manejar la patología
existente en el APC; a pesar de que el vaso tiene variantes anatómicas
importantes y en la presencia de patología tumoral sufre además
distorsiones en su trayecto, comparado con otras estructuras vasculares del
encéfalo, es una arteria relativamente constante en posición
y relaciones.
En nuestro medio,
las patologías que con más frecuencia involucran a la AICA
son la tumoral, la comprensiva microvascular, la infecciosa y menos frecuentemente,
la presencia de aneurismas en el origen del vaso, aneurismas originados en
la AB con sacos involucrando la arteria y sus ramas o aneurismas propios
de la arteria, los que son, excepcionalmente raros y que por lo general no
alcanzan diámetros > de 3 mm y que con la ruptura pudieran ser el
origen de las hemorragias de la cisterna pre-pontina con angiografías
“negativas" o las equivalentes peri-pontinas de las perimesencefálicas.
Otra de las raras patologías tributarias de manejo en el área
de distribución vascular de la AICA son las malformaciones arteriovenosas,
las que de acuerdo a nuestra experiencia, cuando se presentan, son una urgencia
quirúrgica, por lo reducido del espacio en la cisterna del APC.
La patología traumática rara vez involucro a la AICA, es mucho
más frecuente la participación de la PICA; cuando la patología
tiene etiología traumática, usualmente el pronóstico
es reservado, por las estructuras circundantes.
Básicamente
las relaciones anatómicas de la AICA se reducen a los nervios craneanos
VII y VIII, la hendidura horizontal del cerebelo, el flóculo, el plexo
coroide en el receso lateral del IV ventrículo, así como el
VI par; una estructura que se relaciona con al superficie súpero-medial
y parte de la cara medial del vaso es el trigémino, sin embargo, la
distancia entre una y otra estructura dentro del APC, dista unos cuantos
mm, siendo además el bucle superior del vaso, por su cara superior,
parte integral del piso del compartimiento superior del APC.
Cuando tenemos que
abordar cualquiera de los tres compartimientos del APC hemos preferido un
abordaje retromastoideo con el paciente en decúbito dorsal, habiendo
encontrado con el transcurso de los años y el seguimiento de los pacientes
que el número de complicaciones se redujo en forma importante; sin
embargo, la práctica en el laboratorio de microcirugía, la
adquisición de habilidades en cirugía de base y sobre todo,
el mejor entendimiento de la anatomía de las estructuras anatómicas
microvasculares de la porción media del APC, han hecho posible los
buenos resultados obtenidos en las cirugías de esta área y
principalmente, el manejo de la AICA.
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27:78.
Reconocimiento
A la Licda. Alejandra Duque Estrada Ortiz, por su excelente trabajo
artístico.
Agradecimiento
A la dra. Ana E. Montiel Ramírez por su colaboración
a través de los años.
Figura 1.
Aspecto panorámico de la AICA en la cisterna del ángulo
pontocerebeloso
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Figura 2.
Esquematización del recorrido de la AICA en relación al
tallo, cerebelo, plexo, coroides y nervios craneanos (V, VI, VII y VIII)
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Figura 3.
Ingreso de la arteria auditiva interna en el agujero auditivo junto con
los nervios VII y VIII
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* Socio activo, Sección Conjunta
de Cirugía Cerebrovascular, Asociación Americana de Cirugía
Neurológica, Consejo Americano de Cirugía Neurológica.
Dirección del autor: Dr. Manuel S. Gadea Nieto, Apdo. 818-110
Tibás, San José, e-mail: gadeanms@hotmail.com