TÉCNICAS


Anatomía microquirúrgica y microvascular de
la arteria ántero-cerebelosa inferior
  (AICA)*

Microsurgical and microvascular anatomy of the
anterior inferior cerebellar arter
(AICA)*



Manuel S. Gadea Nieto*

Artículo recibido: 15-03-2000 - Aprobado: 09-05-2000


Abstract

The exact knowledge of the microsurgical and microvascular anatomy of the anterior inferior cerebellar artery is very important in dealing with pathology located within the medial portion of the pontocerebellar angle.

Of the pathologies relates with the anterior inferior cerebellar artery they are tumors, microvascular compression syndromes of the neural structures, aneurysms, arteriovenous malformations, and infectous diseases.

Knowledge in surgery of the skull base and microsurgical techniques are important in the surgical management of the mid portion of the pontocebellar angle.

Key words: anterior inferior cerebellar artery (AICA), microsurgical anatomy, microvascular anatomy, pontocerebellar angle.


Resumen

El conocimiento exacto de la anatomía microquirúrgica y microvascular de la arteria ántero-cerebelosa inferior y de sus variantes es importante en el manejo quirúrgico de patología localizada a la porción medial del ángulo pontocerebeloso.  De las patologías relacionadas con la arteria ánterocerebelosa inferior están las neoplasias, síndromes de compresión microvascular de las estructuras neurales, aneurismas, malformaciones arteriovenosas y enfermedades infecciosas.

En el manejo quirúrgico de la porción medial del ángulo pontocerebeloso es importante el conocimiento de las técnicas de cirugía de base de cráneo y de microcirugía.

Palabras clave: arteria ántero-cerebelosa inferior (AICA), anatomía microquirúrgica, anatomía microvascular, ángulo pontocerebeloso.



Introducción

La patología confinada a la porción medial del ángulo pontocerebeloso (APC) involucro invariablemente a la arteria ántero-cerebelosa inferior (AICA), de ahí la importancia de conocer adecuadamente su anatomía y sus variantes, así como sus relaciones con las estructuras vecinas.

La region de la porción medial del APC es asiento de muy variada patología como neoplasias, síndromes comprensivos neurovasculares, aneurismas, malformaciones arteriovenosas, traumas y procesos infecciosos (ej.: cisticercosis).

El conocimiento de la anatomía de las estructuras en el APC no es reciente (1, 2, 3, 4, 5, 6) igual que su abordaje quirúrgico, el cual ha ido sufriendo variantes paralelas a la evolución de la neurocirugía microquirúrgica v cirugía de la base del cráneo. (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13).

Durante los últimos quince años hemos variado muy poco nuestro abordaje quirúrgico a la porción medial del APC; inicialmente utilizábamos un abordaje basado en la técnica de Fukushima (14, 15), apoyados en conceptos microquirúrgicos de otros autores (16, 17, 18, 19).  En muy pocos casos de patología de la porción medial del APC hemos utilizado un abordaje suboccipital lateral, prefiriendo en la mayoría realizar un abordaje con el paciente posicionado en decúbito dorsal, realizando un abordaje retromastoideo.


Anatomía quirúrgica y vascular de la AICA

Frecuentemente la AICA se origina como un tronco único (72%), aunque se puede encontrar duplicado y hasta triplicado.  La AICA nace de la arteria basilar (AB) cerca del surco bulbo-protuberancial, corriendo hacia atrás alrededor del puente hacia el APC.  La porción proximal de la arteria está en estrecha relación con la cara dorsal o la ventral del nervio motor ocular externo (VI par) (figura 1) (16); su curso y relaciones son variables, sin embargo las más constantes son con el nervio facial (VII), el estato-acústico (VIII), el agujero lateral de Luschka y el fléculo.

La AICA; después de pasar cerca y enviar ramas para los nervios que entran en el agujero acústico interno y el plexo coroide que sobresale del agujero de Luschka, pasa alrededor del flóculo para alcanzar la superficie del pedúnculo cerebeloso medio, terminando por irrigar el borde de la hendidura cerebelopontina y la superficie petrosa de cerebelo.

La AICA pasa alrededor del tallo cerebral por arriba, abajo o entre los nervios VII y el estato-acústico (Vlll); después de pasar estos nervios, adopta una dirección hacia atrás hacia la superficie del pedúnculo cerebeloso medio, por arriba del flóculo.

Aproximadamente en el 70% de los casos el tronco principal de la AICA se bifurca antes de pasar cerca de los nervios VII y VIII y en el 30% de los casos restantes, se bifurca después, dando origen a un tronco rostral y a otro caudla.  El tronco rostral corre lateral y por arriba del flóculo hacia el pedúnculo cerebeloso medio y la hendidura petrosa u horizontal (figura 1) para irrigar la parte superior de la superficie petrosa.  El tronco caudal pasa infero-medialmente por debajo del flóculo y cerca del receso lateral del cuarto ventriculo para irrigar la porción inferior de la superficie petrosa.  Las ramas distales del tronco rostral generalmente se anastomosan con la arteria cerebelosa superior (ACS) y las del tronco caudal con la póstero-cerebelosa inferior (PICA).

En algunos casos la AICA se bifurca antes de alcanzar la región del flóculo, entonces el tronco rostral sigue un curso por arriba desde el flóculo hacia la superficie del pedúnculo cerebeloso medio.  En forma más constante, la AICA corre al circundar el tallo, por debajo de los nervios VII y VIII (figura 2), aunque como ya se había mencionado, también puede seguir su curso entre o por arriba de estos nervios.

Las ramas de la AICA que se originan cerca del VII y VIII son la arteria auditiva interna, la que irriga estos nervios y las estructuras adyacentes; las arterias perforantes recurrentes, inicialmente pasan hacia el meato, para subsecuentemente girar en sentido medial e irrigar el tallo cerebral y la arteria subacuarta, que penetra la fosa del mismo nombre y que es una pequeña depresión en la pared posterior del meato.

Los troncos arteriales relacionados con el complejo nervioso VII-VIII se dividen en tres segmentos basados en sus relaciones con los nervios y el meato; el segmento premeatal usualmente es ántero-inferior; el segmento meatla, inferior a los nervios VII y VIII, se proyecta hacia el meato o hacia dentro del canal en el 64% de los casos y el segmento posmeatal se sitúa posterior e inferior después de pasar a los nerv¡os (16).

Además, la AICA envía ramas al plexo coroides en el APC y a las porciones adyacentes del receso lateral del IV ventrículo.  Generalmente las ramas coroideas se originan del tronco principal o del caudal e irrigan predominantemente el segmento lateral del plexo coroides (18) (figura 2).

La arteria auditiva interna puede originarse como un tronco único, o bien, bifurcarse y dar origen a dos pequeños troncos arteriales, el auditivo y el vestibular; independientemente de que sea un tronco único o uno bifurcado, su origen en la AICA por lo general es muy constante, situándose hasta en un 90% de los casos sobre la superficie póstero-superior del VIII, habiendo tenido su nacimiento en la cara anterior, sobre la superficie superior del vaso; menos del 7% de las veces la arteria auditiva se origina en la cara ántero-inferior de la AICA, adoptando entonces una posición un poco más rostral y siguiendo a continuación un curso lateral, para angularse y correr rostralmente hacia el poro acústico y penetrarlo, acompañando a los nervios VII y VIII dentro del canal auditivo (figura 3).  La importancia de este vaso ha sido re-descubierta y descrita recientemente (20).



Discusión y conclusiones

El conocimiento detallado de la anatomía quirúrgica microvascular de la AICA adquiere relevancia al momento de manejar la patología existente en el APC; a pesar de que el vaso tiene variantes anatómicas importantes y en la presencia de patología tumoral sufre además distorsiones en su trayecto, comparado con otras estructuras vasculares del encéfalo, es una arteria relativamente constante en posición y relaciones.

En nuestro medio, las patologías que con más frecuencia involucran a la AICA son la tumoral, la comprensiva microvascular, la infecciosa y menos frecuentemente, la presencia de aneurismas en el origen del vaso, aneurismas originados en la AB con sacos involucrando la arteria y sus ramas o aneurismas propios de la arteria, los que son, excepcionalmente raros y que por lo general no alcanzan diámetros > de 3 mm y que con la ruptura pudieran ser el origen de las hemorragias de la cisterna pre-pontina con angiografías “negativas" o las equivalentes peri-pontinas de las perimesencefálicas.  Otra de las raras patologías tributarias de manejo en el área de distribución vascular de la AICA son las malformaciones arteriovenosas, las que de acuerdo a nuestra experiencia, cuando se presentan, son una urgencia quirúrgica, por lo reducido del espacio en la cisterna del APC.  La patología traumática rara vez involucro a la AICA, es mucho más frecuente la participación de la PICA; cuando la patología tiene etiología traumática, usualmente el pronóstico es reservado, por las estructuras circundantes.

Básicamente las relaciones anatómicas de la AICA se reducen a los nervios craneanos VII y VIII, la hendidura horizontal del cerebelo, el flóculo, el plexo coroide en el receso lateral del IV ventrículo, así como el VI par; una estructura que se relaciona con al superficie súpero-medial y parte de la cara medial del vaso es el trigémino, sin embargo, la distancia entre una y otra estructura dentro del APC, dista unos cuantos mm, siendo además el bucle superior del vaso, por su cara superior, parte integral del piso del compartimiento superior del APC.

Cuando tenemos que abordar cualquiera de los tres compartimientos del APC hemos preferido un abordaje retromastoideo con el paciente en decúbito dorsal, habiendo encontrado con el transcurso de los años y el seguimiento de los pacientes que el número de complicaciones se redujo en forma importante; sin embargo, la práctica en el laboratorio de microcirugía, la adquisición de habilidades en cirugía de base y sobre todo, el mejor entendimiento de la anatomía de las estructuras anatómicas microvasculares de la porción media del APC, han hecho posible los buenos resultados obtenidos en las cirugías de esta área y principalmente, el manejo de la AICA.


Bibliografía
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Reconocimiento

A la Licda.  Alejandra Duque Estrada Ortiz, por su excelente trabajo artístico.


Agradecimiento

A la dra.  Ana E. Montiel Ramírez por su colaboración a través de los años.


Figura 1.
Aspecto panorámico de la AICA en la cisterna del ángulo pontocerebeloso






Figura 2.
Esquematización del recorrido de la AICA en relación al tallo, cerebelo, plexo, coroides y nervios craneanos (V, VI, VII y VIII)





Figura 3.
Ingreso de la arteria auditiva interna en el agujero auditivo junto con los nervios VII y VIII



* Socio activo, Sección Conjunta de Cirugía Cerebrovascular, Asociación Americana de Cirugía Neurológica, Consejo Americano de Cirugía Neurológica.

Dirección del autor: Dr. Manuel S. Gadea Nieto, Apdo. 818-110 Tibás, San José, e-mail: gadeanms@hotmail.com