Abstract

The microvascular surgical anatomy of the vertebral (distal and intradural), posteriorinferior cerebellar arteries, and the vertebrobasilar junction is variable.  It is very important to develop anatomic guidelines for aneurysms surgery in this region.

The left vertebral artery is dominant with a greater blood flow than the right vertebral, thus why there is a major incidence in aneurysms formation in the left circulation, with roaughly a female (2:1) predominance.

Review of the microvascular surgical anatomy was done having in mind the extensile dorsolateral suboccipital approach.

Key words: Surgical anatomy, microvascular anatomy, vertebral artery, posteriorinferior cerebellar artery, vertebrobasilar  junction.



Introducción

Los aneurismas localizados a la región que involucro a las arterias vertebral (AV)-segmentos distal e intradural-, arteria póstero-cerebelosa inferior (PICA) y la unión vértebro-basilar (VB) tienen una incidencia alrededor del 3 al 10% de todos los aneurismas intracraneanos; en nuestra serie, éstos comprenden tan solo el 4.8%. Según las distintas series existe un ligero predominio en pacientes femeninos (2:1) y su edad de presentación oscila entre los 35 y los 55 años de edad (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10).  La mayoría de los aneurismas tiene un diámetro < de 1 cm (2, 5, 10), presentándose con hemorragia subaracnoidea hasta en un 90% de los casos (6, 7, 10).  En términos generales la distribución del tipo de lesión es del 60% de seculares, 20% de fusiformes y 20% de disecantes (3, 10).


Resumen

La anatomía quirúrgica microvascular de las arterias vertebral (distal e intradural), póstero-cerebelosa inferior y de la unión vértebro-basilar es muy variable, por lo que es muy importante delinear algunas guías para la cirugía de aneurismas de estas localizaciones.

La arteria vertebral izquierda es dominante, llevando un mayor aporte sanguíneo que la del lado derecho, ocasionando mayor incidencia de aneurismas de ese lado, con una mayor incidencia en mujeres (2:1).

Revisamos la anatomía quirúrgica microvascular teniendo en mente el abordaje dorsolateral suboccipital ampliado.

Palabras claves: anatomía quirúrgica, anatomía microvascular, arteria vertebral, arteria póstero-cerebelosa inferior, unión vértebro-basilar.


Desde la primera descripción clínica de un aneurisma sacular de la AV-PICA por Cruveilhier en 1829 hasta Drake y los avances en microcirugía (Rand), estas lesiones se manejaban invariablemente con métodos indirectos y no es sino hasta la adquisición de claros conceptos en cirugía de la base, microcirugía y sobre todo, gracias a un mejor entendimiento de la anatomía quirúrgica microvascular, que estas lesiones han sido tributarias de un manejo directo y con muy baja morbi-mortalidad.


Anatomía quirúrgica microvascular

Arteria vertebral (AV) segmentos distal e intradural
Las AV están presentes en el 98% de las personas, siendo las primeras ramas de las arterias subclavias, el segmento distal corre alrededor de la masa lateral del atlas en la muesca horizontal sobre el arco posterior de C 1, gira ántero-superiormente hasta alcanzar la membrana atlanto-occipital y penetrar la dura en la cara lateral del agujero magno (figura 1), a unos 15 mm de la línea media.  La envoltura de periostío del vaso se continua con la dura intracranialmente unos 4 a 6 mm.  Este segmento además está envuelto en un denso plexo venoso y origina ramas meníngeas y otras anastomóticas con el sistema carotídeo a través de la arteria occipital y algunas veces, con la carótida externa directamente.



El segmento intradural promedia unos 2.5 mm de diámetro, siendo el lado izquierdo el dominante en el 40% de las veces, en el 30% el derecho es el dominante y en el restante 30%, los vasos son simétricos.  Rara vez la AV es hipoplásica o fenestrada alrededor de los nervios craneanos inferiores, pero si cualquiera de estas circunstancias ocurre, la incidencia de aneurismas es más alta.  En promedio la AV lleva un flujo sanguíneo por minuto de unos 150cc.

La AV ingresa en la cisterna peribulbar y de ahí se dirige ántero-medialmente a lo largo de la región lateral del bulbo, inmediatamente caudal al surco olivar posterior; sigue un recorrido rostral en la pequeña fosa lateral de la muesca olivar superior; al alcanzar el surco ponto-bulbar se une a la AV opuesta, anterior a la superficie rostral del bulbo, formando la unión VB y dando origen a la arteria basilar (AB), que yace inmersa en la cisterna prepontina.  En la mayoría de los casos, las ramas arteriales bulbar lateral, espinal anterior y PICA se originan a lo largo del recorrido de la AV.  Las arterias espinales se originan en forma simétrica de la porción medial de las AV, uniéndose a nivel de la cisterna prebulbar (figura 2).




PICA
La PICA es la más larga y distal de las ramas de la AV, aunque en algunas ocasiones se origina en el segmento distal de la misma y en otras puede originarse del tronco basilar (AB); se origina como un tronco único hasta en el 97.6% de las veces, como un tronco doble en el 2.4% (11, 12), pudiendo estar ausente en un 4% de los casos (1).  Aunque su origen es inconstante, en la mayoría de los casos se encuentra unos 10 mm arriba del agujero magno y 15 mm proximales al nacimiento de la AB, en la cisterna bulbar anterior.  Su diámetro oscila entre 1.2 y 1.7 mm, llevando en promedio un flujo sanguíneo de 60 a 85 cc/minuto (figura 2, 3).

En el 38% la PICA pasa entre las raíces del XI par, en el 30.95% entre el X y el XI pares, en el 23.80/ entre las raíces del X par y en el 4.76% pasa rostral al IX par; solamente en el 2.4% de las veces la PICA pasa entre el IX y el X par (figura 2, 3).


La PICA tiene cinco segmentos: bulbar anterior, bulbar lateral, bulbo-amigdalino, telovelo-amigdalino y cortical (2).  El segmento bulbar anterior se localiza frente al bulbo, iniciando en el origen de la PICA, íntimamente relacionado con el hipogloso.  La arteria se dirige en sentido superior hacia o a través del hipogloso para en sentido posterior dar origen al segmento bulbar lateral, el que corre cerca del bulbo, extendiéndose hacia el origen de los nervios craneales IX, X y XI, en su extensión caudal, alrededor de la cara inferior de la oliva, irrigando la parte lateral. del bulbo.  Esta extensión caudal da origen al segmento bulbo-amigdalino, el que forma un bulce alrededor de la amígdala cerebelosa; este bucle caudal se extiende unos mm por debajo de la amígdala en el agujero magno en un tercio de los pacientes.  Siguiendo a los pares craneales, IX, X y XI aparece el bucle craneal, que corresponde al segmento telo-velo-amígdalino, corriendo en la hendidura entre la tela coroídea y el velo bulbar inferior rostralmente y superior al polo de la amígdala cerebelosa caudalmente.  Cuando la PICA alcanza el velo bulbar posterior da ramas para la irrigación del plexo coroide del cuarto ventrículo y la amígdala.  Tanto el segmento bulbo-amígdalino, como del telo-velo-amigdalino se originan un sinnúmero de ramas que irrigan el bulbo (ramas bulbares posterolaterales).  El segmento telo-veloso-amigdalino pasa entre la amígdala y el vermis para formar el segmento cortical.  En un 88% la PICA se bifurca en un tronco medial y otro lateral; el tronco medial irriga el vermis y la superficie adyacente del hemisferio cerebeloso ipislateral, mientras que el tronco lateral irriga la superficie adyacente del hemisferio cerebeloso ipsilateral, mientras que el tronco lateral irriga la superficie cortical de la amígdala y el hemisferio cerebeloso, en su porción inferior.  La PICA y la arteria cerebelosa ántero-inferior (AICA) comparten territorios de distribución vascular al irrigar los hemisferios cerebelosos.  La PICA da origen a arterias coroideas, perforantes y corticales, éstas se dividen a su vez en grupos: vermianas, amigdalinas y hemisféricas (11, 12)  (figura 2).

Una relación importante desde el punto de vista microquirúrgico de la PICA es con los nervios craneanos, como se hizo mención anteriomente (11).

Aunque por regla general, la PICA es un vaso par, hay que tener siempre presente que la anatomía de estos vasos es muy variable.


Unión VB
Una vez que las AV se encuentran dentro del espacio intradural, ascienden desde la superficie lateral inferior hacia la ántero-superior del bulbo, dividiéndose a este nivel en segmentos bulbares lateral y anterior.  El segmento bulbar lateral inicia en el agujero dural y pasa hacia delante y hacia arriba de la superficie bulbar lateral, terminando en el surco preolivar.  El segmento bulbar anterior comienza en el surco preolivar, corre frente o entre las raíces del hipogloso (XII par) y cruza la pirámide alcanzando su homóloga contralateral, en o cerca del surco ponto-bulbar, formando la AB (VB), localizada aproximadamente 1 cm de la unión bulbo-protuberancial; su diámetro se aproxima al de la arteria carótida interna, siendo en promedio entre 2.7 y 4.3 mm, con un flujo sanguíneo por minuto por unos 300 cc. En sus cursos ascendentes la superficie anterior y medial del segmento bulbo-lateral se relacionan con los cóndilos occipitales, los canales del hipogloso y los tubérculos yugulares.  El segmento bulbar anterior "descansa" en el clivus (11, 12) (figura 2, 4)



Discusión

Es importante recalcar que gran parte de la disección de los aneurismas localizados en esta área se debe de realizar a través de las raíces de los nervios craneanos IX, X y XI; una mínima tracción o una aspiración inadvertida pueden producir disfagia, disartria y dificultad para la deglución, entre otros síntomas (13) (figura 2, 3, 5, 6).

Esta región tiene la particularidad de que es asiento de lesiones tanto seculares, como fusiformes, como dilataciones ectásicas.  Las lesiones originadas en el origen de la PICA se relacionan frecuentemente a trauma, con la subsecuente disección arterial.

Usualmente los aneurismas seculares tienen su origen unos mm distases al origen de la PICA, conforme crecen, la base se ensancha e incorpora el origen de la PICA.  Debido a la tortuosidad anatómica comúnmente observada en la AV, el origen de la PICA (y los aneurismas) se localizan en la línea media o transversalmente a ella.  Los aneurismas localizados distales a la PICA y proximales a la confluencia de las AV no son frecuentes, sin embargo, a este nivel es más frecuente encontrarse lesiones fusiformes bizarras (figura 4, 5, 6).


Los puntos de ramificación de la PICA distal son asiento de aneurismas, particularmente en situaciones de flujo alto como en el caso de una malformación arterio-venosa cerebelosa asociada.  Los aneurismas gigantes usualmente se originan en el segmento bulbo-lateral de la PICA.

Un tipo especial y difícil de manejo quirúrgico son los denominados serpiginosos, localizados a los segmentos distal e intradural de la AV, aunque pudiendo extenderse hasta la AB.

Los aneurismas de esta localización son un tipo distinto de enfermeda cerebrovascular.  En la evaluación de cada caso en particular, es muy importante tomar ventaja de las vías naturales de revascularización que se tiene en esta área; además, hoy en día se tiene la posibilidad de tratar estos pacientes con terapia endovascular o bien, con terapéuticas combinadas.


El conocimiento de la anatomía quirúrgica microvascular, la comprensión de las variantes existentes y el dominio de las técnicas en cirugía de base de cráneo, permitirán el manejo adecuado y satisfactorio de estas lesiones no frecuentes (figura 7).



Bibliografía

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7. Solomon R.A., Stein BM.- Surgical approaches the aneurysms of the vertebral and basilar arteries.  Neurosurg. 1988; 23: 203-208.
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13. Drake CG: The treatment of aneurysms of the posterior circulation.  Clin.  Neurosurg. 1979; 26.- 96.
    

Reconocimiento

A la Licda.  Alejandra Duque Estrada Ortiz por su trabajo artístico.


Agradecimiento

A la Dra.  Ana E. Montiel R., por su asociación quirúrgica y académica durante los últimos años.

*  Socio Activo, Sección Conjunta de Cirugía Cerebrovascular, Asociación Americana de Cirugía Neurológica, Cosnejo Americano de Cirugía Neurológica

Apdo. 818-1 100 Tibás.  San José.  Costa Rica.  E-mail: gadeanms@hotmail.com