Fig. 9
La angiografía
convencional; existe dificultad para valorar las imágenes debido
a una superposición de los huesos del cráneo y sus accidentes
anatómicos. Fig. 10 y 11.
Fig. 11 Aneurisma de carótida en relación
con la comunicante posterior Co. P. IZDA
La ADS es el método
diagnóstico por excelencia, realizada por manos expertas, tiene
una sensibilidad del 99% y una especificidad del 100%. Las lesiones excluidas
de la circulación arterial tales como los aneurismas trombosados,
se diagnostican por otros medios como el ATAC helicoidal. Permite
definir: a) la localización y tipo de aneurisma; b) forma y situación
del cuello en la arteria nutriente; c) incorporación del vaso
madre y/o sus ramas a las paredes del saco aneurismático; d) grado
de trombosis, contornos del saco y volumen del aneurisma; e) es un estudio
hemodinámico, que permite establecer el flujo intraaneurismático
y de su vaso nutriente, el estado del resto de la circulación cerebral,
el calibre de los vasos, permeabilidad de las comunicantes y su dominancia,
calidad de la circulación externa en caso de requerir puentes extra-intracraneales.
Dada la posibilidad de múltiples proyecciones se pueden estudiar
los vasos desde varios ángulos disminuyendo la posibilidad de falsos
diagnósticos.
Fig. 12 y 13 ADS, aneurisma de la
carótida en relación con la comunicante posterior. La sustracción permite
analizar los vasos con el máximo detalle. Proyección
Lateral y AP respectivamente.
Podemos
establecer que ningún método es excluyente de otro, todos
valorados en conjunto permitirán planear el método quirúrgico
más viable para conseguir el objetivo de oro, la exclusión
del aneurisma de la circulación. Para ello, existen múltiples
técnicas quirúrgicas tanto directas como indirectas que citaremos
seguidamente.
Tratamiento
Historia
En 1885, Sir Victor Horsley, ligó las carótidas internas
en un paciente con un aneurisma gigante de la arteria comunicante anterior.
Harvey Cushing en 1911 inventó el clip de plata e hizo el primer
recubrimiento con músculo en 1929. Norman Dott, en 1931 realiza
su primer clipaje directo de un aneurisma. Dandy es el primero en ligar
un aneurisma y en 1944 describe 108 pacientes de los cuales operó 30
directamente. Drake en 1975 publica la primera serie de casos con oclusión
del sistema vertebro basilar por el método del torniquete. Sundt
y Piepgrass en 1979 realizan el bypass Carótida Externa-Carótida
Interna con ligadura de la carótida interna. Sugita en 1980
introduce sus clips fenestrados. Serbinenko y Debrun realizan la
primera oclusión vascular con balones desprendibles. Yasargil
desde 1980 desarrolla sus clips según el tipo de cuello del aneurisma
largos o extra largos. Silverberg en 1981 usa hipotermia y arresto
cardíaco en el tratamiento de estos aneurismas. En 1988 Hilal
realiza trombosis intraaneurismática con filamentos de platinum
por abordaje directo. Guglielmi en 1991 introduce la electrotrombosis
de aneurismas seculares vía endovascular.
Todos los citados anteriormente, han tenido un objetivo, que sigue
hoy por hoy siendo la regla de oro; el mejor tratamiento para un aneurisma
intracraneal es el abordaje directo del mismo, mediante el clipaje de su
cuello y la preservación de su vaso nutriente y sus ramas, excluyéndolo
completamente de la circulación arterias. De gran importancia
son el tipo de clip empleado y la disección para la preparación
del cuello.
Tratamiento quirúrgico
Abordaje
directo del cuello aneurismático y ciplinaje del mismo
La forma más confiable
de establecer la posibilidad de clipar el cuello, es la exploración
directa de la lesión (16). Una cuidadosa
disección para la preparación del cuello y la escogencia del
tipo de clip según las características del cuello, si es
muy ancho, si está o no incluido el vaso nutriente o estructuras nerviosas
peri aneurismáticas. Un único clip no es suficiente,
por lo general dos o más son necesarios. Drake usa el clipaje
en "tandem" con clips fenestrados. Otros autores como Sugita realiza
clipajes en oposición. Y recomiendan clipar unos milímetros
a distancia alejado de la implantación del cuello en el vaso nutriente,
para evitar ocluir éste al cerrar el clip o desprender del todo
el aneurisma de la arteria principal. Otras complicaciones igual
de graves son: el desprendimiento de placas de ateroma, embolización
a partir de los trombos intraluminales, oclusión parcial del cuello
y persistencia del flujo aneurismático. En los aneurismas
parcialmente trombosados se debe realizar un clipaje temporal de la arteria
madre, remover el coagulo, disminuir el tamaño de la lesión
por coagulación bipolar si es posible, para porteriormente colocar
el clip definitivo en el cuello del mismo. En los aneurismas totalmente
trombosados, la trombectomía parcial, seguida del clipaje temporal
y en lo posible la aneurismectomía con reparación del vaso
o parcial con clipaje del cuello, permitirán eliminar o reducir
el efecto de masa que producen estas lesiones gigantes. Elementos
como cuellos muy largos, paredes gruesas, fragilidad de la base de implantación,
nacimiento de colaterales disminuyen de forma importante la posibilidad
de clipaje.
Fig. 13. Clip fenestrado, clip curvo de titanio.
clips ángulo recto.
Abordaje directo
para la disminución del volumen de la masa aneurismática
Implica por lo
general clipaje temporal del vaso madre, trombectomía total o parcial
con clipaje del cuello o aneurismectomía y reparación del
vaso madre. Ideal para lesiones que no contienen en su pared al vaso
madre o ramas arteriales que nazcan de él y que el tejido vascular
permita suturarlo.
Aneurismectomía
con aspiración intraluminal del contenido hemático, coagulación
bipolar del saco aneurismático y clipaje del cuello. (16)
Exclusión
indirecta por abordaje directo
Consiste en la exploración
intracraneal del aneurisma y su exclusión arterias por atrapamiento
vascular o por trombosis intraluminal . El atrapamiento vascular se puede
realizar en vasos madre sin otras ramas arteriales y cuyo aporte vascular
al cerebro sea adecuadamente suplido por circulación colateral.
Posible en aneurismas de carótida interna intracavernosa, segmento
carótido-oftálmico y arterias vertebrales.
Descrito
por Hosobuchi en 1985, la trombosis intraluminal inducida por filamentos
metálicos introducidos por punción directa del saco aneurimático,
para lesiones de difícil acceso por vía endovascular.
Oclusión del vaso proximal con o sin bypasss
extracraneal-intracraneal
La oclusión arterial proximal mediante la ligadura hunteriana de
arterias cerebrales que dan origen a los aneurismas gigantes, cuando es
tolerado, es un método efectivo, logrando la trombosis y/o exclusión
del aneurisma hasta en un 83% de las lesiones anteriores y posteriores.
La asociación con bypass extra-intracraneal ha disminuido aún
más los riesgos de isquemia, en aquellos casos en los cuales la
circulación colateral es insuficiente.
Terapia endovascular
Imaginado por Brooks en 1930, que introdujo un fragmento de músculo
en la carótida primitiva para embolizar una fístula carótidocavernosa.
Straube y Dotter en 1963 introdujeron cateteres percutáneos hasta
el sifón carotídeo. Desde 1964 Luessenhop y Velásquez
iniciaron el tratamiento de estas lesiones en forma rutinaria con cateres
percutáneos. El principal aporte que ha pemitido llegar
hoy por hoy, la angiología invasiva, fueron los catéteres
con balones desprendibles desarrollados por Serbinenko y Debrun.
El procedimiento ideal consiste en tratar en forma selectiva el aneurisma
y el tratamiento paliativo en sacrificar el flujo arterial del vaso nutriente,
todos estos procedimientos son con ADS y TAC postcirugía para
descartar embolización. Los materiales más utilizados
son los balones desprendibles de latex y los coils o filamentos introducidos
por Guglielmi de platinum o cobre. En el primer caso, los aneurismas
deben de tener un cuello cuyo diámetro, sea igual o mayor al del
balón. En la actualidad se aceptan para tratamiento endovascular
aquellos con diámetros entre 5 y 10 mm, para minimizar las complicaciones
por migración del balón o ruptura por sobredistención.
Desventajas, el aneurisma debe tomar la forma del balón, condición
que puede predisponer a un empeoramiento del síndrome pseudotumoral,
desprendimiento de los trombos intraluminales y embolismo distal; lesiones
isquémicas por circulación colateral insuficiente.
La electrotombosis del aneurisma puede ser por electrofialmentos
0 coils intraaneurismáticos, recientemente Guglielmi introdujo
los coils de platinum, que se adaptan a la forma de la lesión,
para evitar la ruptura del mismo. La cirugía endocascular es
un procedimiento que en manos expertas es efectivo entre un 70 a un 100%.
Dentro de las complicaciones está la migración del filamento
a territorio no deseado.
La oclusión del vaso proximal con balón, puede ser
temporal y en el mismo acto quirúrgico, evaluar el estado de la
circulación colateral. Decidir cuales son tributarios a
bypass y cuales no. Desventajas, trombosis incompleta, recanalización
del aneurisma, ruptura aneurismática, embolismo a distancia.
La cirugía endovascular, representa una método alternativo
en desarrollo, para el tratamiento de los aneurismas gigantes, que en
principio deben ser estudiados y ser sujeto de discusión su posibilidad
quirúrgica de forma directa.
Tratamiento de
acuerdo a la localización den aneurisma gigante
Carótido-oftálmico.
Con el desarrollo de la cirugía de base de cráneo,
son relativamente accesibles al abordaje directo, el campo operatorio
es más amplio con la resección de la clinoides anterior
y el destechamiento de la orbita. En segundo lugar puede realizarse
un atrapamiento vascular por debajo de la comunicante posterior y ligadura
de la carótida en cuello, con o sin bypass dependiendo de la circulación
colateral.
Carótido-cavernoso.
La tendencia actual es la oclusión del aneurisma por vía
endovascular con balón desprendible, con o sin bypass según
la irrigación distal al segmento a excluir. Anteriormente
se prefería el atrapamiento vascular por cirugía directa.
Carótido-comunicante Posterior -bifurcación.
Abordaje directo por
clipaje del cuello aneurismático.
Arteria cerebral media, Complejo anterior y cerebral posterior.
Abordaje del cuello y clipaje del mismo. Mucho autores sugieren
en estos aneurismas la microdisección con coagulación bipolar
baja del cuello, para permitir su oclusión directa por el clip.
Sin embargo debido a la existencia de múltiples formas y tamaños
de clips, esta técnica ya casi no es necesaria. En otros
casos, el atrapamiento vascular con reconstrucción arterial
y/o bypass es preferible.
Fig. 14. Aneurisma gigante del complejo anterior
parcialmente trombosado TAC y IRMT2
Complejo vertebro-basilar.
Son los más difíciles y peligrosos. Su abordaje
directo y exclusión por clipaje de su cuello es lo ideal.
Sin embargo en las series, el procedimiento realizado con mayor frecuencia
es la oclusión del vaso madre por vía endovascular, sobre
todo a nivel vertebral, unión vertebro-basilar, tronco basilar, requiere
de una comunicante posterior que supla de forma adecuada el flujo a nivel
de la basilar superior. A nivel de la arteria cerebelosa superoanterior
y tip de la basilar, la relación es parecida en cuanto a clipaje
y oclusion proximal. El pronóstico de los aneurismas gigantes
de la bifurcación de la basilar es reservado por cuanto es difícil
preservar la ramas perforantes que usualmente nacen del domo del aneurisma.
Fig. 15. ADS de un aneurisma de la basilar y una
angiografía normal.
Angiografía de control postcirugía
Es una indicación racional para el control postclipaje trans
o postoperatoria, los aneurismas con cuello residual tienden por lo general
a permanecer estables, sin embargo una pequeña cantidad pueden presentar
neoformaciones aneurismáticas. El riesgo es muy bajo, pero
según algunos estudios es significativo estadísticamente.
Otros autores como Yasargil no usa arteriografía transoperatoria,
ya que le cirujano debe estar seguro de donde colocó el clip .
Materiales y
métodos
Un total de 15 pacientes se presentaron al servicio de emergencias
entre enero y noviembre de 1999. 14 de ellos con sintomatología
de hemorragia subaracnoidea o déficit neurológico y 1 caso
por trauma encéfalocraneal al que se le diagnosticó un
aneurisma de forma incidental. A 7 de los 15 casos se les diagnosticó
al menos un aneurisma gigante. Se presenta el análisis de
los mismo, su abordaje diagnóstico y terapéutico, evolución
clínica y una discusión sobre la patología en la
actualidad.
Resultados
Un total de siete pacientes portadores de un aneurisma gigante intracraneal,
han sido tratados en el servicio de neurocirugía, de un total
de 15 aneurismas en 1999. Con edades entre 13 y 65 años,
para un promedio de 35 años. Hubo predominio en los hombres
(4 a 3). En 5 casos, la sintomatología principal fue un hemorragia
subaracnoidea, 2 de ellos sin déficit neurológico y 3 con
compromiso del estado de conciencia, pares craneales y hemiplejia contralateral
Un caso se diagnosticó en una tomografía axial computarizada
(TAC) en una valoración control postrauma encefalocraneal y el paciente
restante tuvo compromiso principalmente de pares craneales bajos Y trastornos
de conciencia. El efecto de masa estuvo presente, en los casos con
compromiso de los pares bajos y vías largas a nivel de tronco cerebral.
Todos los pacientes se les realizó una tomodensitometría
axial sin y con contraste, encontrándose en 5 casos la hemorragia
subaracnoidea e imagen compatible con aneurisma parcialmente trombosado
en los 7 casos. En 2 casos había leve ventriculomegalia que
no requirió derivación de L.C.R.. 2 estudios de IRM, un de
ellos falleció antes de poder realizarle la arteriografía
y en 6 casos, fue posible confirmar el diagnóstico por angiografía
convencional en 3 casos y ADS en otros 3.
Los estudios angiográficos evidenciaron, 4 aneurismas gigantes
de la arteria carótida interna izquierda, 1 de la porción
supraclinoidea, 1 de la bifurcación y 2 en relación con la
arteria comunicante posterior; el paciente con el aneurisma de la bifurcación
de la carótida izquierda tenía, otro aneurisma de l
cm en la carótida interna derecha en relación con la comunicante,
creemos que el del sangrado fue el aneurisma pequeño por los hallazgos
en el TAC a nivel, de la cisterna perimesencefálica y silviana derecha.
1 aneurisma gigante de la cerebral media izquierda, 2 casos con compromiso
de la arteria basilar. De los 7 casos, no fueron considerados quirúrgicos
los 2 aneurismas de la basilar, 4 han sido operados, 2 con éxito,
1 con déficit postquirúrgico y 1 caso de 13, fallecido
por isquemia y edema distal al aneurisma de la trifurcación de
la cerebral media. El último caso Hunt y Hess 3-4, no se
ha podido operar hasta el momento. Los aneurismas fueron excluidos
de la circulación mediante clipaje directo de su cuello, en los
2 casos de aneurismas de carótida en relación con la arteria
comunicante posterior (CoP) se utilizó un único clip fenestrado
de titanio en cada caso.
Fig. 16 y 17 Aneurisma de la Carótida
- CoP, antes y después de la colocación del clip fenestrado,
se respeta la carótida y se excluye totalmente el aneurisma.
En el caso del aneurisma de la cerebral media se disecó el cuello
del mismo y se colocó un clip recto largo conservando la permeabilidad
de los vasos medios, sin embargo el paciente desarrolló déficit
circulatorio distal que se debió probablemente a espasmo arterial
sin poderlo comprobar. Al 4to de los casos operados, se le disecó
el cuello del aneurisma de la arteria Carótida Interna lzda -
arteria comunicante posterior., el cual impresionaba con implantación
frágil en la arteria madre y en el momento de colocar el clip
el aneurisma se desprendió de la misma teniendo que recurrir a
la oclusión de la arteria carótida proximal y distal al
sitio de implantación. Los casos de los aneurismas en relación
con la arteria CoP y cerebral media fueron abordados directamente por una
craneotomía pterigonal izquierda dado que los tres fueron de ese
lado y el aneurisma supraclinoideo por una vía transfrontal izquierda,
en los 4 casos se logró clipar el cuello del aneurisma, respetando
la circulación del vaso madre a excepción del que se desprendió
del mismo que hubo que sacrificar la circulación de forma completa.
De todos los aneurismas 5 fueron seculares (carótida y cerebral
media) y 2 fusiformes (sistema vertebro-basilar).
De los
operados, uno fallecido, uno con hemiplejia derecha y dos sin déficit
postoperatorio. De los tres no operados: uno fallecido, uno asintomático
y el último bajo cuidado crítico esperando un recuperación
de su grado de compromiso para ser operado, de tal manera que lo podemos
considerar de manejo no quirúrgico para efectos de este trabajo.
Estos
resultados están resumidos en la tabla a continuación, según
sexo, edad, presentación clínica, ubicación topográfica
de la lesión, tamaño, tratamiento quirúrgico o no,
evolución clínica , y métodos diagnósticos.
TABLA. 2 PRESENTACION DE SIETE CASOS
CLINICOS
DIAGNOSTICADOS Y TRATADOS
EN
EL SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA DEL
HOSPITAL
MÉXICO
No
|
SEXO
|
EDAD AÑOS
|
CLíNICA
|
UBICACIóN
TAMAÑO
|
CIRUGíA
|
EVOLUCIÓN
|
ESTUDIO
|
1
|
M
|
13
|
Asintomt.
|
ART.CMI
3.5 cm
|
clipaje
cuello
|
infarto Extenso
CMI/muerte
|
Tac, IRM
ADS
|
2
|
F
|
65
|
HSA no
déficit
|
Art.CII
-CoP 3cm |
clijape
cuello
oclusión Art.CII
|
Infart. Hemis.
Izdo. Despre-
dimiento del
aneurisma.
Hemiplejia
|
TAC, ADS
|
3
|
M
|
28
|
HSA
Coma
|
ART CII
Bifur 3cm
Art CID
Art-CoP 1 cm
|
no
|
Hunt y Hess
3-4
|
TAC, ADS
|
4
|
M
|
17
|
HSA
Pares
Bajos y
Hemiplejia
Derecha
|
Art. Basilar no
4cm
|
no
|
Muerte
|
TAC, IRM
|
5
|
M
|
45
|
Disartría
Pares Bajos
IX, X, XI
Somnolencia
|
Art Basilar
Megadólico
-arteria
|
no
|
Integro/vigilanc
|
TAC, AC
|
6
|
F
|
34
|
HSA
No déficit
|
Art. CII
-CoP 2.5 cm
|
clipaje
|
Integra/vigilanc
|
TAC, AC
|
7
|
F
|
43
|
HSA
Hemiplejia
Derecha,
Estupor
|
-Art. CII
seg. Supra-
clinoideo
2.5 cm
|
clipaje
|
Recuperación
del 100% de
sus funciones
Integra/Vigilanc
|
TAC, AC
|
HSA:
Hemorragia subaracnoidea. AC: Angiografía convencional. ADS: Digital
sustraida
Discusión
A diferencia de la literatura donde se reporta una
predominancia en mujeres, en este pequeño estudio predominaron
los hombres por 1 caso. La edad de presentación, estuvo en
promedio en la cuarta década de la vida como es esperado.
Hubo cuatro casos de aneurismas de carótida, uno de cerebral media
y dos del sistema vertebro-basilar. Los del sistema verte-brobasilar
fueron fusiformes, comprometían casi todo el tronco de la basilar,
estaban parcialmente trombosados ambos y se manifestaron con un síndrome
compresivo de pares craneales a nivel del tronco cerebral, hechos comparables
con la literatura mundial.
Fig. 18 y 19. IRM T2 corte axial
y Tl corte Sagital.
Aneurisma de la Basilar gigante parcialmente trombosado.
Fig. 20 y 21 . Angioresonancia cortes
axial y sagital que
demuestran el aneurisma parcialmente trombosado a nivel de
la arteria Basilar que compromete la irrigación posterior.
Fig. 22 y 23. Arteriografía
convencional, megadólico arteria a nivel de la Basilar, dilatación
anormal, tortuosa desde su inicio.
Fig. 24 TAC sin
medio de este mismo paciente.
Lesión trombosada, extensa y tortuosa
de la Arteria Basilar.