Correspondencia: Manuel S. Gadea Nieto, Apartado postal 818-1100 Tibás, San José, Costa Rica, C.A. E-mail:gadeanms@hotmail.com

ABSTRACT

In spite of the advances in microsurgery, microvascular surgery, and skull base surgery, they are few interventions to the venous elements of the central nervous system. However, the detailed knowledge of its microsurgical anatomyis importqnt in the approaches to the area.
The approaches in which we manage the jugular foramen and adjacent areas are the retrosigmoid, the pre-auricular subtemporal-infratemporal, the extreme lateral transcondylar, the postauricular transtemporal, and that we have described as the extreme dorsolateral suboccipital approach.

KEY WORDS: microsurgical anatomy, microvascular anatomy, venous anatomy, jugular foramen, sigmoid sinus.

RESUMEN

A pesar de los avances en microcirugía, cirugía microvascular y cirugía de la base del cráneo, son muy pocas las intervenciones realizádas en los elementos venosos del sistema nervioso central, sin embargo" el conocimiento detallado de su anatomía microquirúrgica es importante por los abordajes que involucran el área.

Los abordajes en los que debemos de manejar el agujero yugular y las áreas adyacentes son entre otros, el retrosigmoideo, el preauricular subtemporal-infratemporal, el transcondíleo lateral ampliado, el posauricular transtemporal y el que hemos descrito como dorso lateral suboccipital ampliado.

PALABRAS CLAVE: anatomía microquirúrgica, anatomía microvascular, anatomía venosa, agujero yugular, seno sigmoide.

Introducción

Durante las cuatro últimas décadas ha habido un gran avance en el conocimiento de las estructuras microanatómicas como consecuencia de la introducción de la microcirugía en los procedi-mientos neuroquirúrgicos y desde las dos últimas décadas, los adelantos generados por las técnicas de cirugía de base, han provocado que el conocimiento de la anatomía de las estructuras venosas adopte un papel importante.

La patología confinada al agujero yugular es muy poco frecuente, sin embargo, su manejo durante diversos abordajes de fosa posterior con técnicas de cirugía de base es frecuente, de ahí la importancia para el neurocirujano en tener un amplio y detallado conocimiento de las estructuras del agujero yugular y las circundantes a él. Probablemente entre los abordajes en los que más frecuentemente se maneja el agujero yugular y las estructuras vecinas se pueden mencionar los transtemporales, los pre-auriculares sub-temporales-infratemporales, los retro-sigmoideos; el que recientemente hemos descrito, el dorso lateral suboccipital ampliado y todas las variantes a éstos (1,2,3,4).

Contrariamente a la creencia general, el retorno venoso no sigue la distribución arterial; las venas cerebrales, contrario a las arterias, se anastomosan libremente y corren independientes a su contra-parte arterial. Debido a lo exiguo de su sistema vascular y a la escasez de fibras musculares lisas, la re-distribución de flujos ante una obstrucción se facilita más que en el sistema arterial al momento de "puentear" una obstrucción (5,6).

Anatomía Microquirúrgica Venosa

Senos petrosos (superior e inferior) (figura 1)

Los dos senos petrosos (o venas) después de abandonar la parte posterior del seno cavernoso corren hacia abajo y casi siempre paralelos uno del otro, quedando en una cercana relación con la porción petrosa del hueso temporal. El seno superior corre a lo largo del borde de la tienda del cerebelo y el inferior, se localiza en la fosa posterior. Ambos senos reciben drenaje del cerebelo y el tallo cerebral y además, el primero también lo recibe de la parte inferior del encéfalo.

El seno petroso superior drena venas temporales inferiores superficiales, venas del oído medio y de la fosa posterior; ocasionalmente la vena anastomótica superior de Trolard drena en el seno petroso superior, proveyendo una vía de corto-circuito alterna, siendo que normalmente drena al seno longitudinal superior. El seno petroso superior generalmente termina en la porción proximal de la terminación del seno sigmoide y ocasionalmente en el seno lateral (7). Durante la resección de un neurinoma se podrá seccionar y sacrificar el seno petroso superior sin complicaciones (8). Es importante recalcar que en algunas ocasiones, durante el abordaje suboccipital hacia el trigémino, la oclusión de las venas mediales pudieran provocar turgencia cerebelosa (9).

El seno petroso inferior recibe venas auditivas internas y de la fosa posterior, inicialmente corre debajo del ligamento petroclinoideo de Grüber, acompañado al sexto par (VI) en el agujero y canal del mismo nombre; saliendo a través del agujero yugular junto con el glosofaríngeo (IX) y el vago (X). El seno petroso inferior alcanza a la vena yugular interna directa o indirectamente a través de la vena comunicante; ocasionalmente puede drenar total y directamente en las venas cervicales profundas (7,10). En otras ocasiones, el seno petroso inferior se continua con las venas del plexo basilar, avenando en los senos marginales, dando vuelta y drenando hacia los plexos venosos vertebrales (7).

Senos lateral y sigmoide (figura 1,2,3)

El seno lateral se origina a cada lado a nivel de la protuberancia occipital interna (prensa de Herófilo), pasando en una dirección ántero-lateral hacia la base de la porción petrosa del hueso temporal, corriendo inicialmente en la muesca occipital, a lo largo de la inserción de la tienda del cerebelo, siguiendo hacia abajo hasta abandonar la dura, convirtiéndose en el seno sigmoide y uniéndose a la vena yugular interna. A lo largo de su curso, el seno lateral (transverso) recibe tributarias de los sistemas venosos del cerebelo, cerebrales superficiales y profundas.

El seno sigmoide indenta la cara posterior de la porción petrosa del temporal, en donde toma su origen el seno transverso, recibiendo un número variable de venas procedentes del cerebelo, puente y bulbo. Generalmente drena en él el seno petroso superior, en su tercio proximal y ocasionalmente también drena en él el seno petroso inferior en su tercio distal, uniéndose entonces a la vena yugular interna. La vena emisaria mastoidea toma su origen de la porción media del seno sigmoide, sirviendo como drenaje hacia la circulación extracraneal en casos de obstrucción, ausencia o reducción en tamaño del seno sigmoide.

Tanto en patología tumoral, como infecciosay traumática, los senos transverso y sigmoide pueden obstruirse con la consecuente alteración de flujos venosos (11,12).

El tercio distal del seno sigmoide, en donde se forma la curvatura rostral, este se relaciona en sentido superior y medial con el canal semicircular posterior, en sentido rostral y superior con el canal semicircular superior y lateralmente con el semicircular lateral; desde la cara rostral y siguiendo su curso descendente, el seno sigmoide, el golfo de la yugular y la vena yugular interna se relacionan estrechamente con el VII, situado lateralmente en relación al accesorio espinal (XI), el cual cursa en el tercio proximal y por su cara lateral a la yugular interna, para seguir una dirección en sentido posterior e inferior.

La mayor parte de las veces la relación anatómica entre la arteria carótida interna (ACI) y el golfo de la yugular a nivel del agujero no existe, sin embargo, en algunas pocas ocasiones, la separación se da exclusivamente por una delgada membrana cartilaginosa y en otras, la separación es prácticamente virtual y en éste, se encuentran en íntimo contacto, sucediéndose esto en el tercio distal o anterior al agujero.

A nivel del agujero yugular se identifican tres compartimientos, dos venosos y uno nervioso o compartimiento intra-yugular; los compartimientos venosos son largos canales situados postero-lateralmente, conocidos también como la porción sigmoide, recibiendo drenaje del seno sigmoide y un pequeño canal ánteromedial o porción petrosa, la que avena al seno petroso inferior. La porción petrosa constituye una confluencia venosa, recibiendo tributarias del canal del hipogloso, de la hendidura petro-clival y del plexo vertebral de Bastón. La porción petrosa drena en la porción sigmoide a través de una apertura en la pared medial del golfo yugular, entre el IX anteriormente, el X y el XI localizados en sentido posterior y en algunas ocasiones, el hipogloso (XII), localizado medialmente (13) (figura 3).

La porción nerviosa o intra-yugular, en continuidad con el curso del IX, X y XI, se localiza entre las porciones sigmoide y petrosa, en donde se unen las protuberancias temporal y occipital intra-yugulares, unidas por un puente óseo o fibroso. El IX, X Y el XI perforan la dura y penetran por el borde medial de la protuberancia intrayugular del temporal hasta alcanzar la pared me di al de la vena yugular interna (13).

Conclusiones

Durante los últimos años se le ha dado mucha importancia al conocimiento de la anatomía microquirúrgica y microvascular de las estructuras venosas del sistema nervioso central, principalmente a raíz de los adelantos tecnológicos y sobre todo, como consecuencia del desarrollo en las técnicas de cirugía de la base de cráneo, en donde es indispensable el manejo de las estructuras venosas y muchas veces, su reconstrucción.

Creemos que existen patologías intrínsecas y extrínsecas que en el transcurso de los años ha quedado olvidada por los neurocirujanos y que muchas de ellas ameritan un manejo quirúrgico directo y el desarrollo de técnicas para cirugía venosa; son muy pocos los casos de malformaciones venosas en los que se realizan reconstrucciones microvasculares y esto básicamente se debe al desconocimiento de la anatomía microquirúrgica ven osa de los diferentes sistemas, así como su fisiología. Entendiendo su distribución vascular, funcionamiento y potencialidades, las inter-venciones que involucren el sistema venoso será cada vez más frecuente y ello traerá consigo una menor morbi-mortalidad como consecuencia de tantas enfermedades venosas primarias.

Referencias

1. Vishteh AG, David CA, Marciano FF, Coscarella E, Spetzler RF: Extreme lateral supracerebellar infratentorial approach to the posterolateral mesencephalon: technical and clinical: experience. Neurosurg. 2000; 46: 384

2. Sampath P, Rini D, Long DM; Microanatomical variations in the cerebellopontine angle associated with vestibular schwannomas (acoustic neuromas). Neurosurgical focus. 1998; 5: 1 .

3. Ebersold MJ, Harner SG, Beatty CW; et al: Current results of the retrosigmoid approach to acoustic neurinoma. J. Neurosurg. 1992; 76: 901

4. Koos WT; Spetzler RF, Lang J: Color atlas of microsurgery, 2 ed., Stuttgart: Thieme. 1993

5. Kalbag RM: Anatomy and embryology of the cerebral venous system. In: Vinken PJ, Bruyn GW (eds.): Handbook of clinical neurology. Vascular diseases of the nervous system, part I, vol. II. Ámsterdam, North-Holland. 1972

6. McMinn RMH: Central nervous system: venous drainage of the hemispheres. In: McMinn RMH (ed) Last's anatomy, regional and applied, 8th ed. New York, Churchill Livingstone. 1990

7. Capra NF, Anderson KV: Anatomy of the cerebral venous system. In: Kapp JP, Schmidek HH (eds.): The cerebral venous system and its disorders. Orlando, Grune & Stratton. 1984

8. Schmidek HH, Auer LM, Kapp JP: The cerebral venous system. Neurosurg. 1985; 17:663

9. Matsushima T; Rhoton AL, Jr, De Oliveira E, Peace D: Microsurgical anatomy of the veins of the posterior fossa. J. Neurosurg. 1983; 59:63

10. Shiu PC, Hanafee WN, Wilson GH, Rand RW: Cavernous sinus venography A.J.R. 1968; 104:57

11. Kinal ME: Infratentorial tumors and the dural venous sinuses.J. Neurosurg. 1966; 25:395

12. Kinal ME: Traumatic trombosis of dural venous sinuses in closed head injury. J. Neurosurg. 1967; 27:142

13. Katsuta T; Rhoton AL, Jr, Matsushima T: The jugular foramen: microsurgical anatomy and operative approaches. Neurosurg. 1997; 41:149
 
 

Artículo recibido: 31-07-2000
Aprobado: 19-11-2003