CORRESPONDENCIA: Dr. Manuel S. Gadea Nieto,
Apartado postal 8l8-1100, Tibás, San José, Costa Rica,
gadeanms@holmail.com
 

ABSTRACT

This procedure is a dorsolateral inferior approach, first describes by Seeger in 1976 in his basic concept and later popularizad by Heros. The technique is suitable for distal vertebral, intradural vertebral, vertebral-basilar junction,basilar trunk aneurysms, lower clival and ventral foramen mervios lesions and jugular foramen tumors.

KEY WORDS: dorsolateral, suboccipital, vertebral artery, cranial nerves, microsurgical anatomy.

RESUMEN

Este procedimiento es un abordaje dorsolateral inferior, descrito inicialmente por Seeger en 1976 en su conceptualización básica y popularizado por Heros. La técnica es adecuada para aneurismas de la vertebral distal, vertebral intradural, unión vértebro-basilar y tronco basilar, así como las lesiones situadas en el clivus y en la porción ventral del agujero magno; también es una técnica útil en tumores del agujero yugular.

PALABRAS CLAVE: dorsolateral, suboccipital, arteria vertebral, nervios craneales, anatomía microquirúrgica.
 

Introducción

El abordaje dorsolateral suboccipital ampliado en su conceptualización básica fue descrito originalmente por Seeger en 1976, pero fue Helmut Bertalanfy quien establece sus aplicaciones clínicas y posteriormente Heros (1) se encarga de popularizarlo. Este es un abordaje adecuado para el tratamiento de aneurismas de las porciones distal extradural e intradural de la arteria vertebral (AV), de la unión vértebrobasilar, así como para el manejo de las diversas patologías que asientan en la porción caudal del ángulo pontocerebeloso, porción caudal del ángulo pontocerebeloso, porción media del mismo, parte inferior del clivus, porción ventral del agujero magno y del agujero yugular.

Al igual que muchas otras técnicas quirúrgicas, ésta no es novedosa (2,3,4,5), es el resultado de la evolución de abordajes ya descritos, enriquecida con la adquisición de conocimientos en anatomía de la base del cráneo y el desarrollo de técnicas e instrumental quirúrgico.

Mucha de la patología asentada en esta área, requiere de innovaciones terapéuticas, incluyendo puentes arteriales transoperatorios, reconstrucciones microvasculares y de estructuras nerviosas (nervios craneanos), re-implantaciones neurales, "atrapamientos" vasculares electivos, etc.

Quizás el aspecto más importante en el manejo de patología en esta área sea el de disecar al máximo los elementos vasculares y preservarlos, ya que su aporte sanguíneo a las estructuras del tallo es de capital importancia. No existe otra región en el sistema nervioso central en donde la frase "la exposición lo es todo" cobra tanta relevancia como en ésta. Al exponer en forma adecuada las estructuras contenidas, la retracción será mínima.

Otros abordajes que pueden ser utilizados para el manejo de patología localizada en esta compleja zona y popularizados por diferentes autores (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19, 20,21,22) son: transpetroso (retro-laberíntico, translaberíntico, transcoclear); suprainfratentorial, lateral ampliado, suprainfratentorial lateral ampliado, así como algunos menos utilizados como el subtemporal, suboccipital, unilateral y el transoral o transmaxilar transclival.

Técnica quirúrgica y anatomía relevante

Aspectos generales

La posición del paciente, la incisión, la disección lateral del cuello y la exposición extradural de la AV se realizan tal y como fue descrito por George (2). Para este abordaje quizás es importante recordar que la incisión se deberá de realizar en una extensión que abarque desde el punto auricular superior hasta el nivel de la apófisis espinosa de la cuarta vértebra cervica (C4) (figuras 1ª, 1B).
 

Habiendo expuesto la porción distal extradural de la AV (figuras 2A,2B), se puede proceder a realizar los siguientes tiempos quirúrgicos, claves fundamentales para el abordaje DORSOLATERAL SUBOCCIPITAL AMPLIADO: craneotomía suboccipital lateral, fresado y remosión transcondílea y transtuberculosa, incisión dural y exposición de la porción caudal y medial del ángulo pontocerebeloso.

Craneotomía Subccipital Lateral

En la forma habitual se realiza una craneotomía suboccipital osteoplástica, ampliándose para incluir una mastoidectomía parcial, con el fin de exponer el seno sigmoide, el canal semicircular posterior y el bulbo yugular (figura 3); la exposición total de éste es mandataria en tumores del glomus, así como en otro tipo de tumores del agujero yugular.

Al continuar con el fresado y al ir acercándose al cóndilo, vamos a encontrarnos con la vena emisaria condílea posterior, la cual es prominente y es fácil de localizar cursando del plexo venoso extradural hacia el bulbo yugular; esta vena se deberá de "empacar" con material hemostático y electrofulgurarse.

Es recomendable que para que la exposición sea lo más amplia posible, se realice una hemilaminectomía de C1; la maniobra puede ser realizada utilizando una fresa de diamante de alta velocidad, o, con gubias finas (figura 3).

Entre los elementos anatómicos relevantes de este tiempo quirúrgico, tenemos el seno sigmoide, el bulbo yugular, el cóndilo occipital, los nervios espinales C1 y C2, la porción distal de la AV extradural, la apófisistransversa de atlas y el arco posterior de atlas (figura 2ª, 2B, 3).
 

Tiempo Transcondileo Transtuberculoso

Este es el tiempo más importante en el abordaje, ya que de su exposición dependerá la amplitud del campo operatorio.
La cápsula sinovial de la articulación atlantoaxoidea puede ser prominente, pero en la mayoría de los casos no hay necesidad de resecarla; en algunas otras ocasiones, esta cápsula se logra mondar mediante disección roma. Utilizando fresas de diamante de 3.4 o 5mm, se fresa entre el 30 y 50% del tercio súpero-medial del cóndilo. Es necesario para el abordaje transcondíleo la resección de los tercios posterior y súpero-medial. A continuación el fresado se dirige en sentido superior hasta el borde inferior del bulbo yugular; el fresado entre el bulbo yugular y el cóndilo, esqueletomiza el canal del hipogloso (triángulo condíleo). Este canal se localiza entre 12 y 20 mm de profundidad en relación con la superficie lateral del cóndilo. El tubérculo yugular se localiza ligeramente medial e inferior al bulbo yugular adyacente y en posición superior al canal del hipogloso (triángulo del tubérculo). Al fresar el tubérculo yugular lo que hacemos es optimizar la exposición intradural; el fresado del tubérculo yugular se profundiza usualmente unos 2cm hacia la unión inferior del clivus. Esta maniobra deberá de realizarse con cuidado, ya que por momentos la visualización directa es limitada y la dura es bastante delgada en este punto. No debemos de olvidar además que los nervios craneanos IX, X y XI están muy cercanos, corriendo a través de la porción nerviosa.
Un fresado inadecuado del tubérculo yugular da como resultado un obstáculo visual al momento de la apertura y retracción de la dura (figura 4).

Apertura dural

En este momento se coloca el microscopio en el campo y se procede con las técnicas habituales a realizar la durotomía (figura 3), comenzando desde arriba, algunos mm en sentido posterior al seno sigmoide, continuando en sentido caudal, pasando inmediatamente por detrás de la entrada de la AV a través de la dura (anillo fibroso vertebral), para terminar inmediatamente por arriba de la lámina de C2 es muy importante el mantener la integridad del anillo dural vertebral, pues al momento de la duroplastía, esto facilitará las maniobras ulteriores.

Mediante ganchos romos se retrae la hoja dural anterior. Con la remosión del borde lateral del agujero magno, la porción súpero-medial del cóndilo occipital y el tubérculo yugular, se visualizará la porción inferior del ángulo pontocerebeloso y la unión cráneo-vertebral.

Mediante disección cortante, se procede a continuación a realizar el tiempo aracnoideo y poco a poco se podrán ir apreciando las estructuras laterales del tallo, así como la AV y sus ramas; llegados a este punto, de abajo hacia arriba, se podrán identificar claramente los nervios craneanos XII, XI, X, IX y al disecar la porción medial del ángulo, apreciaremos los nervios craneales VII, VIII y VI, además de las arterias póstero-cerebelosa inferior (PICA), la ántero-cerebelosa inferior (AICA), así como la unión vértebro-basilar (figuras 4,5).

Discusión, Conclusiones y Pensamientos Finales

El abordaje dorsolateral suboccipital ampliado es una variante a uno que ya tiene casi cien años de ser parte integral del armamentario neuroquirúrgico, el abordaje suboccipital unilateral; el ampliado tiene sus variantes según el autor y sus preferencias (2,3,4,5); en la presente descripción hemos agregado algunos aspectos de cirugía de la base craneal, los que consideramos importantes, ya que como se menciona anteriormente, ante una exposición mayor del área quirúrgica y mejor visualización de las estructuras involucradas, menor la necesidad de retraer estructuras delicadas.

Un hecho importante en la técnica descrita es que nos permite abordar patología localizada en la porción media del ángulo pontocereboloso, porción caudal del mismo, porción inferior del tallo cerebral y el clivus, médula cervical superior, canal espinal anterior, además de proveemos un acceso adecuado para lesiones vasculares situadas en la AV (segmento extradural distal, segmento intradural), lesiones originadas en la PICA, en la unión vértebro-basilar, tronco basilar inferior, abarcando aquellas lesiones situadas en la AICA; así mismo, es importante recalcar que, realizando el abordaje en forma apropiada, se pueden manejar patologías del bulbo yugular, incluyendo aquellas situadas en el agujero yugular.

Hay algunas patologías que involucran la unión cráneo-cervical, abarcando estructuras tanto durales, como intradurales, con extensiones en sentido cefálico y caudal y las que se deberán de abordar a través de una técnica dorsolateral suboccipital ampliada.

Es bien sabido que los aneurismas de la AV, o de la AV-PICA con cuellos localizados 10 mm de la línea media o menos, o localizados a una distancia mayor de 13 mm del clivus, tienen mejor pronóstico cuando son abordados a través de esta vía, ya que ésta nos facilita la exposición de la parte inferior del tallo cerebral, además de que nos amplía el campo para realizar un "atrapamiento" temporal y electivo más seguro; el abordaje dorsolateral suboccipital ampliado elimina la necesidad de retraer estructuras cerebelosas y bulbares.

Al momento de realizar este abordaje es importante tener presente la localización y el tamaño de la lesión, hacia dónde se proyecta, la relación del clivus con la arteria basilar y su bifurcación, la distancia que existe entre la lesión y la línea media, pero sobre todo, es de capital importancia la familiaridad que tenga el cirujano con las estructuras del área y el conocimiento que se tenga del abordaje.

Este abordaje, al igual que cualquier otro procedimiento neuroquirúrgico, requerirá una planeación exhaustiva, basada fundamentalmente en una sólida competencia personal, con gran experiencia en las técnicas microquirúrgicas y un gran acerbo microanatómico, lo que resulta en un mejor aprovechamiento de los detalles, posicionamiento del paciente, fresado óseo, disección arácnoidea y menor retracción y manejo innecesario de estructuras.

La patología de esta área continua siendo un reto quirúrgico inmenso, incluso para el cirujano experimentado y sólo el trabajo continuo, apoyado con horas en el laboratorio de microcirugía, generará buenos resultados.

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Agradecimiento

A la Licda.  Alejandra Duque estrada ortiz por su excelente trabajo artístico
A la Dra. Ana E. Montiel Ramírez por ayudar a desarrollar nuestras técnicas a través de los años

Artículo recibido: 26-11-2002
Aprobado: 16-01-2003