Dra. Carmen Ma. Sánchez Arredondo*
* Médico Anestesióloga, Asistente del Servicio de Anestesia del Hospital San Juan de Dios, CCSS. Asesora de Anestesia, Comité Central de Farmacoterapia, CCSS.
Correspondencia: Dra. C. Sánchez, Servicio de Anestesia, Hospital San Juan de Dios.
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Recibido el 16 de diciembre de 2002.
Resumen
Los fármacos bloqueadores neuromusculares son utilizados para la relajación de los músculos esqueléticos, con el fin de facilitar la intubación endotraqueal, la ventilación mecánica y unas condiciones quirúrgicas óptimas. Estos son usados rutinariamente, en los procedimientos quirúrgicos realizados en sala de operaciones.
Como el procedimiento anestésico y la recuperación conforman un período en el cual el paciente recibe medicamentos específicos, los cuales se suman a los que el paciente recibe con anterioridad o posterioridad, cobra gran importancia las interacciones medicamentosas, especialmente al considerar la cantidad residual del relajante muscular presente durante el postoperatorio.
Palabras clave: bloqueadores neuromusculares, interacciones, succinilcolina, pancuronio.
Introducción
Las interacciones entre drogas resultan cuando la disposición o el efecto de una droga son alterados por la administración de otra. La probabilidad de que la interacción ocurra aumenta con el número de drogas recibidas por un paciente. Se ha calculado que con 6 drogas, la probabilidad de una interacción adversa es del 5%. Por lo tanto, el tema de las interacciones es relevante debido a que los pacientes reciben un promedio de 10 medicamentos durante su estadía en un hospital.
En el entorno del acto anestésico, es frecuente documentar que cada paciente recibe terapia medicamentosa con fármacos que se relacionan o no necesariamente con la cirugía o el acto anestésico; por eso, las interacciones medicamentosas pueden alcanzar relevancia clínica durante el período postoperatorio, tras el uso de los relajantes musculares. Esto es de gran importancia debido a que, en presencia de cantidades residuales, el riesgo resultante de una o más interacciones hacen indispensables las medidas de vigilancia estricta al paciente.
A continuación se presenta una revisión sobre el tema de los bloqueadores neuromusculares, con énfasis en el aspecto de interacciones medicamentosas, como un factor relevante que contribuye a los riesgos inherentes al uso clínico de medicamentos en el postoperatorio.
Interacciones
1. Interacciones farmacocinéticas: se refieren a la interferencia de una droga en los procesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción de otra droga. Esta interacción modifica la concentración sanguínea de la droga y, por tanto, la disponibilidad de la droga activa para llegar a ponerse en contacto con los receptores.2. Interacciones farmacodinámicas: resultan de la administración de dos o más fármacos con efectos similares (u opuestos), lo cual conlleva a la modificación de la respuesta por un mecanismo a nivel de receptores, enzimas u otros.
Bloqueadores neuromusculares
I. Bloqueo despolarizante: es producido por compuestos que actúan de forma similar a la acetilcolina sobre los receptores nicotínicos, en la unión neuromuscular; ocurre una estimulación inicial que se sigue del bloqueo de la transmisión neuromuscular.II. Bloqueo no despolarizante:: es causado por fármacos que se unen al receptor nicotínico en la unión neuromuscular pero no tienen la capacidad para provocar un respuesta (no lo activan). Estos fármacos compiten con la acción de la acetilcolina endógena (son competitivos) y su efecto es de tipo antagonista puro. Para producir el bloqueo neuromuscular debe estar bloqueado más del 75 % de los receptores nicotinicos por el relajante.
Cuadro
1. Clasificación de relajantes musculares según su
mecanismo de bloqueo neuromuscular.
Despolarizantes: succinilcolina *. |
No despolarizantes: Atracurium* Cis-atracurium d-tubocurarina Doxacurium
Gallamina
Metocurina |
Mivacurium Pancuronio* Pipecuronio Rocuronio Vecuronio |
Se necesita que un 75% de receptores esté ocupado por el fármaco para que el bloqueo sea aparente y la relajación muscular manifiesta. El bloqueo es completo cuando están ocupados el 92% por fármaco relajante muscular. Los primeros efectos del bloqueo neuromuscular se pueden ver en los músculos de los ojos, luego en las vías respiratorias y en los músculos de la deglución.
Para monitorear la fuerza muscular idealmente se debe tener un estimulador de nervio para evaluar la fuerza muscular; esto porque con el método visual o manual, no es posible evaluar objetivamente y medir un bloqueo real. La posibilidad de aplicar el estimulador se debe combinar con el examen clínico, dirigido a establecer la habilidad del paciente para levantar la cabeza por 5 segundos, sacar la lengua o deglutir, precisamente porque éstos protegen la vía aérea contra la obstrucción o aspiración.
Con una aproximación muy flexible, se puede considerar que un fármaco al cumplir el tiempo equivalente a tres vidas medias de eliminación, ha sido eliminado casi por completo del cuerpo (Cuadro 2). En el caso del atracurium, el tiempo mínimo necesario sería de 60 minutos después de la última dosis, para el pancuronio correspondería un tiempo de 360 min (equivale a 6 horas) tras la última administración. No obstante, se tienen estudios que afirman que 24 horas después, aún se está excretando pancuronio por orina.
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Atracurio |
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Pancuronio |
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Succinilcolina |
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Otros medicamentos con acción relajante muscular
Existen compuestos que tienen la capacidad de producir relajación muscular, ya sea actuando por sí solas o de forma aditiva o sinérgica; por ello, el riesgo de la interacción potencial con los relajantes musculares es permanente. Algunos de estos agentes se enumeran a continuación:
1. Antibióticos:
Los aminoglicósidos (estreptomicina, gentamicina, amikacina, tobramicina y otros) interfieren la entrada de calcio a nivel presináptico (en la terminación nerviosa), así bloquea el mecanismo de liberación, disminuye la secreción local de acetilcolina y la posterior estimulación del receptor nicotínico. Por tanto, al afectar ese paso, los antibióticos aminoglicósidos pueden inducir o favorecer un bloqueo neuromuscular.
Las tetraciclinas, polimixinas y lincosaminas (lincomicina y clindamicina), además del mecanismo antes mencionado (mecanismo de bloqueo presináptico), tienen otra contribución a nivel postsináptico al bloquear directamente al receptor de acetilcolina; se ha descrito que la clindamicina es más potente como bloqueador que la lincomicina.
Cabe destacar que estos efectos se hacen clínicamente patentes solo cuando se suman las circunstancias, ya sea la administración de agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes y de agentes inhalatorios, o bien, en pacientes ancianos o por la presencia de enfermedades, tales como la polineurorradiculitis.
2. Anestésicos generales:
Todos los agentes anestésicos generales potencian el efecto de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, en especial: enfluorano y halotano . Su efecto ocurre por acción central y periférica a nivel postsináptico; estos compuestos acortan el tiempo de apertura del canal iónico y parecen generar cierta desensibilización del mismo, así como disminución de la liberación de acetilcolina a nivel muscular.
3. Calcio antagonistas:
Pueden potenciar el efecto de los bloqueadores
no despolarizantes.
4. Citotóxicos:
La ciclofosfamida tiene acción inhibidora sobre las pseudocolinesterasas, así aumenta el tiempo de acción de la succinilcolina.
5. Diuréticos de asa ( furosemida):
La furosemida, y los diuréticos de asa en general, potencian la acción de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes.
6. Sales de litio:
La administración de sales de litio prolonga el bloqueo neuromuscular dado por la succinilcolina, al parecer por inhibición de la síntesis de acetilcolina; también se prolonga el efecto del pancuronio, pero con éste aún no está claro el mecanismo.
7. Beta bloqueadores:
En general, los beta-bloqueadores potencian el bloqueo neuromuscular.
8. Quinidina:
La quinidina aumenta el bloqueo de los relajantes neuromusculares no despolarizantes y de la succinilcolina.
9. Inmunosupresores:
La ciclosporina potencia la acción de los relajantes neuromusculares no despolarizantes. Por su parte, la azatioprina aumenta el bloqueo despolarizante inducido por la administración de succinilcolina.
10. Anestésicos locales, antiarrítmicos.
Se citan, pero la información no es precisa en cuanto a su mecanismo.
11. Sulfato de magnesio:
El sulfato de magnesio aumenta significativamente el bloqueo neuromuscular de la d-tubocurarina, mivacurium, rocuronio y vecuronio.
12. Salbutamol:
Existen datos que confirman la potencialización del pancuronio y vecuronio con este fármaco.
13.Drogas antiepilépticas (carbamazepina, fenitoina):
La ingesta crónica de carbamacepina y de fenitoína produce una resistencia relativa a los relajantes no despolarizantes y aceleran la recuperación de los efectos inducidos por los bloqueadores neuromusculares.
Conclusión
En la práctica médica, el conocimiento de las interacciones farmacodinámicas y farmacocinéticas nos permite hacer uso de ellas para obtener un mayor beneficio clínico; o bien, para evitarlas, o al menos antecederlas, y así disminuir el riesgo de efectos adversos.
A continuación, se presentan unas recomendaciones en torno al uso de medicamentos y sus interacciones, a considerar durante el acto anestésico y el postoperatorio inmediato.
Recomendaciones
Al considerar las interacciones antes mencionadas, donde fármacos solos o en combinación con otros son capaces de contribuir con cierto grado de bloqueo neuromuscular, las recomendaciones para el uso de antibióticos en el postoperatorio inmediato (en recuperación) son las siguientes:
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