Grupo Estudios de Utilización de Medicamentos: Farmacoterapia CCSS -
Medicina UCR - Gerontología UCR, proyecto UCR-CCSS: VI-422-A0-138.
¹ UP JR Araya-MEP.

Parte de estos resultados fueron presentados en el LXIII Congreso Médico Nacional, Liberia diciembre 2001.

Correspondencia: Dra. D.Sáenz-Campos, Dpto. Farmacoterapia, Oficinas centrales CCSS piso 12, Ave. 2°, San José. Teléfono (506)-222-1878, 295-2267, 295-2698. Fax (506) 295-2905.

Resumen

Objetivo: Analizar el manejo de la Diabetes Mellitus (DM) en el entorno de la Seguridad Social, para establecer el perfil de utilización nacional de medicamentos, estimar el número y distribución de pacientes según tratamiento recibido y describir el perfil de atención institucional para DM (sexo, edad, medicamentos prescritos y tipo de atención médica).

Metodología: Investigación analítica, revisión del consumo nacional de medicamentos según informe 2° semestre 2000, normatización según dosis diaria definida (DDD) y estimación de número de pacientes, revisión de reportes sobre servicios asistenciales y análisis descriptivo de resultados.

Resultados: El mayor consumo semestral fue de glibenclamida (19 millones) para 59% de los pacientes, seguida por metformina (2.3 millones) para 6% e insulina para el 35% restante. Se estimó 88,564 pacientes tratados, un 2.52% de la población. La DM ocupó el 3.62% de la consulta ambulatoria, para mayores de 60 años alcanzó 11.4%; menor demanda relativa en urgencias y hospitalización. Al 72% se les prescribió más de 6 medicamentos diferentes.

Conclusiones: en el contexto de la CCSS el perfil relativo del consumo de los fármacos antidiabéticos es concordante con lo reportado en la literatura. En el curso de los años ha habido un cambio notable en las tendencias de prescripción, hacia un uso más racional de los fármacos para DM. Se confirmó la mayor demanda de los servicios ambulatorios por parte de los adultos medio y mayor de ambos sexos, como la consecuencia de una mayor prevalencia de la enfermedad; así como la persistente tendencia a la polimedicación.

Descriptores: Diabetes Mellitus, glibenclamida, metformina, insulina, anciano, dosis diaria definida.

Abreviaturas: DM= Diabetes Mellitus, CCSS= Caja Costarricense de Seguro Social, DDD= dosis diaria definida, d= día.

Introducción

La Diabetes Mellitus (DM) es un trastorno metabólico crónico que requiere de modificaciones dirigidas a cambios para una vida saludable o bien, con mucha frecuencia, de la intervención farmacológica para su control y tratamiento óptimo. Para el abordaje de los pacientes en cualquier nivel de atención de la Seguridad Social, se dispone de fármacos orales (glibenclamida y metformina) y de insulina, tanto cristalina como de acción intermedia (1).

Dado que a nivel institucional todos los medicamentos dispensados a los pacientes obedecen a un acto previo de prescripción médica, los perfiles de consumo son útiles para traducir tendencias de prescripción porque la indicación es absoluta y no existen alternativas de diagnóstico. Hace unos 15 años, en el entorno de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) se había demostrado un predominante uso de insulina pues al 84% de los pacientes se les prescribía este fármaco, en tanto que los 4 agentes orales disponibles en esa época eran ocupados para cubrir la necesidad del 16% restante (2).

Actualmente se cita que un 85% a 95% de los pacientes diabéticos son de tipo 2 en países desarrollados, en tanto que en países en vías de desarrollo, la cifra podría ser mayor (3). Entonces, se considera que el perfil de consumo ha cambiado a favor de un menor uso relativo de insulina y, por tanto, el objetivo de la presente investigación fue analizar el tratamiento farmacológico de la DM mediante el comportamiento del consumo nacional de fármacos para DM y el perfil de su atención institucional, así como estimar la distribución de pacientes según el tratamiento recibido, en el entorno de la Seguridad Social.

Procedimiento

Estudio observacional, descriptivo, de tipo farmacoepidemiológico, cuantitativo de consumo en el entorno de práctica médica habitual. El consumo global de cada fármaco se obtuvo del Informe de Consumo a nivel nacional 2° semestre 2000 suministrado por el Departamento de Contabilidad Institucional de la CCSS. Los datos se digitaron en una matriz de datos y se procesaron con MS-Excel .

Para la estandarización de resultados, con la dosis diaria definida (DDD) de referencia para glibenclamida 10 mg, metformina 2000 mg e insulina 40 U/día con cualquiera de sus dos formulaciones (4); para las estimaciones se aplicó la fórmula ((mg/unidad*unidades consumidas) /DDD (mg) *1000 habitantes/ (3,518,626 *365 días)) (5); la población global se ajustó según cobertura de la CCSS al 92% (6) y, para todos los casos, el tiempo fue corregido a 365/2 días; la población general del año 2000 se obtuvo del Sistema Integrado de Información del Registro Civil.

La información sobre la atención médica se obtuvo de la encuesta a usuarios (7), del reporte de morbilidad y mortalidad (8) y de las estadísticas generales de los servicios de atención (9).

Resultados

El consumo nacional de medicamentos para diabetes en el entorno de la CCSS mostró que la cantidad absoluta es variable para cada fármaco. Las formulaciones para uso oral fueron las más consumidas, y destacó la glibenclamida con más de 19 millones de tabletas/semestre dispensadas (Cuadro 1). Como el factor dosis incide en el consumo absoluto, la normatización con DDD mostró que, en efecto, se predominó el empleo de la glibenclamida, el cual duplicó la cantidad utilizada de insulina intermedia.

Como la DM conforma un diagnóstico específico, la distribución de los medicamentos para esta entidad clínica ocurre en distintos escenarios en el ámbito institucional. Se registró que la DM ocupa el 3.62% (mujeres 3.81% y varones 3.27%) de la consulta médica ambulatoria. Como muestra la figura 2, una gran parte de esa atención se ofreció a las personas mayores de 60 años (11.42%); cabe destacar que asistieron más las mujeres que los varones (13.16% y 9.69%, respectivamente). Los pacientes con edad comprendida entre 45 y 59 años y atendidos por DM ocuparon el 8.05% de la consulta (7.9% mujeres y 8.2% varones), en tanto que la demanda resultó mucho menor por personas de menor edad.

Por su parte, en el entorno de los Servicios de Urgencias, un 0.96% de la atención se destinó a la DM (mujeres 1.19% y varones 0.66%), mientras que en el ámbito hospitalario, los egresos por DM ocuparon el 1.51% (mujeres 1.35% y varones 1.85%).

Discusión

Como el objetivo del presente estudio era examinar el tratamiento farmacológico de la DM que se emplea en Costa Rica al amparo de la Seguridad Social, se recurrió al análisis en torno al uso y consumo de los fármacos que tienen esta indicación específica. Tal como se esperaba, la medicación para uso oral predomina sobre el uso de insulina.

Dado que tienen su indicación específica para uso en DM tipo 2, primero la glibenclamida seguida por la metformina, destacaron como los fármacos para prescripción de primera línea, en concordancia con los lineamientos institucionales de manejo bajo recomendaciones estandarizadas. Asimismo, estos resultados sugieren que, tal como está descrito en la literatura internacional, también en Costa Rica predominaría la DM tipo 2 sobre la prevalencia de la DM tipo 1.

Un análisis previo sobre la terapia antidiabética disponible en la CCSS normatizado a DDD (2) informó que, para el año de 1982, se ocupaba 2.15 DDD/1000habitantes/día (insulinas 1.81 + glibenclamida 0.37+ clorpropamida 0.67 + tolbutamida 0.79 + fenformín 0.32) con una cobertura institucional del 68.0% de la población; en tanto que para 1986, el consumo alcanzaba 5.00 DDD/1000habitantes/día (insulinas 3.50 + glibenclamida 2.70 + clorpropamida 2.30) con una cobertura poblacional del 81.3% (10) y menos variedad farmacológica disponible. Para 1995, se documentó un consumo de 18.46 DDD/1000habitantes/día (insulinas 10.21+ glibenclamida 8.24 + metformina 0.01), y se estimó que el beneficio alcanzaba a unos 54.393 pacientes tratados (11). Como consecuencia de lo anterior, es evidente que los hábitos de prescripción en el campo de la DM han cambiado a favor de la medicación oral, pues durante varios años el perfil mostraba una distribución inversa a la actual.

Por otra parte, al cuantificar indirectamente el número de pacientes tratados a partir del consumo ajustado según DDD para el año 2000/2001, la estimación de unos 88.564 pacientes, equivalente al 2.52% de la población, obedece a un acumulado máximo posible a partir del uso de cada fármaco como monoterapia y bajo dosis predefinidas (glibenclamida 10 mg/d, metformina 2.000mg/d e insulina 40 U/d). No obstante, estos resultados están sujetos a una limitación marginal derivada de la práctica clínica, de modo que la prescripción real de dosis menores se traduciría en un incremento del número de pacientes, en tanto que la terapia biasociada es una opción imposible de cuantificar con esta metodología.

Asimismo, se ha establecido que los mayores componentes de la terapia están relacionados con la dieta, el ejercicio y los medicamentos. En el presente caso, se hizo referencia exclusiva a los pacientes bajo tratamiento farmacológico con la CCSS; por tanto, cabe suponer una fracción adicional de personas bajo control no farmacológico y otra más, aunque quizá marginal, de pacientes que recurre a tratamiento farmacológico fuera de la institución sanitaria, por lo que la cifra real para Costa Rica podría ser mayor y, entonces, coincidir con los reportes internacionales en torno al 4.6% de la población (en pacientes con edad entre 20-79 años) (3) o hasta el 5.9% (12).

Por otra parte, la politerapia a que es sometido el paciente diabético es un problema real y, quizá, inevitable. Como cada paciente –familiar o cuidador- en su entorno domiciliar deberá controlar cada una de las especificaciones posológicas de cada medicamento prescrito, es razonable anteceder que el riesgo de administración incorrecta se incrementaría conforme se adiciona productos. Además, al considerar que casi el 50% de los pacientes ambulatorios reciben 6 o más medicamentos distintos y, si la mayoría de los pacientes son mayores de 60 años, surge como un requerimiento sistemático el proceder con una evaluación individualizada de la condición funcional y una minuciosa educación para el manejo óptimo de los medicamentos, aspectos que adquieren preponderancia como medios para maximizar los beneficios y disminuir los riesgos. No obstante, en contra del mito sobre incapacidad por avance de la edad y de cualquier subestimación funcional, vale la pena citar un estudio realizado en zona urbana no marginal, el cual documentó que la mayoría de los pacientes geriátricos ambulatorios tenían sus habilidades psicomotoras conservadas y eran capaces de manejar sus propios medicamentos en casa, siendo especialmente resolutivas las mujeres (13).

Otro aspecto relacionado con la politerapia surge de que para DM como indicación específica, apenas una minoría de pacientes ocuparía 2 fármacos (por ejemplo: insulina intermedia+simple o glibenclamida+insulina intermedia), de modo que los medicamentos restantes serían prescritos para otras indicaciones, lo que en principio pondría de manifiesto la multiplicidad de procesos patológicos del paciente, favorecidos por la progresión de la edad. En este sentido, un estudio en zona urbana con personas mayores de 65 años mostró que disponían de un promedio de 5.4 fármacos/persona en casa para su uso personal, con una utilización diaria de hasta 6, 10 y 15 medicamentos distintos; de forma marginal, ese mismo estudio documentó que un 17% eran diabéticos (14). Más dirigido al análisis del perfil de DM en pacientes atendidos en una clínica especializada (52.3% eran adultos mayores), se reportó que solo el 20% usaban combinación de medicamentos (insulina NPH + cristalina), en tanto que la comorbilidad era frecuente, con 62% hipertensos de los cuales solo el 53% recibía monoterapia antihipertensiva, 41% obesos, 41% dislipidémicos y 20% en control psiquiátrico (15).

Finalmente, con los resultados de este estudio es posible concluir que en el contexto de la CCSS el perfil relativo del consumo de los fármacos antidiabéticos es concordante con lo reportado en la literatura. Los datos sugieren que en el curso de los años ha habido un cambio notable en las tendencias de prescripción, hacia un uso más racional de los fármacos para DM (tipificado por el empleo predominante de glibenclamida). Asimismo, se confirmó la mayor demanda de los servicios ambulatorios por parte de los adultos medio y mayor de ambos sexos para consultar por DM, como la consecuencia de una mayor prevalencia de la enfermedad; así como la persistente tendencia a la polimedicación.

Referencias

1.Comité Central de Farmacoterapia/Departamento de Farmacoterapia: Lista Oficial de Medicamentos. San José: Caja Costarricense de Seguro Social, 1999/2000.

2. Chaves A, Dompe E, Barrientos G, Carvajal E.: Estudio de consumo de medicamentos en el Sistema DDD (dosis diaria definida) comparativo de Costa Rica en los años 1982, 1983 y 1984 (y anexos 1985 y 1986). Departamento de Farmacoterapia, Caja Costarricense de Seguro Social.

3. Diabetes Today. International Diabetes Federation (IDF 1950-2000). www.idf.org/eng/idfpr_art-a-forecast.htm, agosto 2001.

4. Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification Index and Defined Daily Doses (DDDs) 1999. Oslo: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology 1999: 158 p.

5. Gené J, Catalán A.: Utilización de medicamentos. En Zurro Martín A y Cano PJF.: Atención Primaria: conceptos, organización y práctica clínica. Barcelona: Editorial Harcourt Brace, 1999: 330-350.

6. Salazar V, López N.: Costa Rica: Estimación población nacional por regiones y áreas de salud según años simples. Periodo 1997-2015. San José: Sección de Análisis Demográfico, Dirección Actuarial de Planificación Económica CCSS, 1997 (número 31): 87 p.

7. Sección de Información Biomédica: Tercera Encuesta Nacional sobre las características de los usuarios de los servicios de consulta externa CCSS 1997, Informe General. Serie Estadísticas de la Salud N° 10C. San José: Caja Costarricense de Seguro Social, 1999.

8. Sección de Información Biomédica: Cambios en la morbilidad y mortalidad por edad y sexo Costa rica 1987, 1992 y 1997. Serie Estadísticas de la Salud N° 8B. San José: Caja Costarricense de Seguro Social, 1999.

9. Estadísticas generales de los servicios de atención de la salud, 1980-2000. Departamento de Información Estadística de los servicios de Salud, Serie Estadísticas de la Salud N° 5G. Caja Costarricense de Seguro Social, mayo 2001.

10. Dirección Actuarial y de Planificación Económica: Costa Rica, Población nacional por condición de Aseguramiento 1944-1992. Estadísticas de Patronos, Trabajadores y Salarios. San José: Caja Costarricense de Seguro Social, s.f.

11. Departamento de Farmacoterapia: Medicamentos con mayor consumo y costo en la CCSS, informe 1995. San José: Caja Costarricense de Seguro Social, 1996.

12. Hoja Nacional de Datos sobre la Diabetes. Estimados nacionales e información general sobre Diabetes en los Estados Unidos. Atlanta: Dpto Salud y Servicios Humanos, Centro para Control y Prevención de Enfermedades, 1998.

13. Rojas-Mora L, Sáenz-Campos D.: Análisis de la condición funcional de los adultos mayores para el manejo doméstico de los medicamentos. Acta Médica Costarricense 2000, 42 (3): 115-120.

14. Rojas-Mora L, Sáenz-Campos D.: Análisis de la disposición y uso de medicamentos por adultos mayores a nivel domiciliar. Fármacos 1999, 12(1): 25-36.

15. Laclé A.: Perfil del paciente diabético tipo 2 de 55 y más años, de una clínica periférica de la Caja Costarricense de Seguro Social. Acta Médica Costarricense 1999, 41 (2) 46-51.