Prevención De La Transmisión Perinatal Del Virus De Inmunodeficiencia Humana

Se estudió el perfil de resistencia de las bacterias aisladas en urocultivos de pacientes ambulatorios del Area de Salud Palmares durante el período comprendido entre el 1 enero al 31 de diciembre del 2000.

Se revisó un total de 670 urocultivos, de los cuales 129 resultaron positivos y, de ellos, 108 fueron incluidos en la muestra.

El germen aislado con mayor frecuencia, tanto en hombres como en mujeres, fue E. coli (89%). Además se aislaron Proteus sp, Klebsiela sp. y P. aeruginosa. En relación a E. coli se encontró un porcentaje de resistencia a ampicilina y cefalotina de un 92 y 86% respectivamente. La mitad de las cepas fueron resistentes a trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX); algo similar ocurre con Proteus sp. Las cepas aisladas de Klebsiella sp. presentaron un 100% de resistencia a ampicilina y cefalotina, y un 40% a TMP-SMX.

En conclusión, el perfil microbiológico local confirma la identificación de bacilos gram negativos como agentes causales en las infecciones urinarias en pacientes ambulatorios. La mayor tasa de resistencia a antibióticos se registró para ampicilina, cefalotina y TMP-SMX, antibióticos considerados como de primera línea para terapia empírica o inicial.

Palabras clave: infección urinaria, resistencia a antibióticos, urocultivo.

La infección del tracto urinario constituye un problema frecuente a nivel de la atención primaria. Esta patología ocupa el segundo lugar de las infecciones atendidas en consulta externa, luego de las infecciones respiratorias (1). Son más frecuentes en ancianos y mujeres; su diagnóstico se basa en la sintomatología clínica y en la confirmación por pruebas específicas (2).

La mayoría de las infecciones urinarias son causadas por anaerobios facultativos que pueden crecer tanto en condiciones aeróbicas como anaeróbicas, usualmente originadas de la flora intestinal (2). Por mucho, Escherichia coli es el patógeno más frecuente (60-85%) de las infecciones adquiridas en la comunidad. En segundo lugar se encuentra Proteus sp (3-7%) y Klebsiella sp (2-4%); con menos frecuencia, se encuentran Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae, Pseudomona sp y otros bacilos Gram negativos (3,4).

En general, la prevalencia de E. coli no muestra grandes variaciones en los distintos grupos de edad y sexo. Sin embargo, hay ciertos microorganismos que aparecen más frecuentemente en un determinado grupo de población como, por ejemplo, Proteus sp en los varones menores de 14 años y mayores de sesenta, y S. saprophyticus en mujeres jóvenes. También, los microorganismos involucrados en las infecciones del tracto urinario en las mujeres embarazadas son los mismos que para las no embarazadas de su misma edad (5).

En general, en nuestro medio el manejo a nivel ambulatorio parte de la prescripción como terapia empírica. La elección del antibiótico, en la mayoría de los casos por no disponer del mapa de resistencia antimicrobiana local, se basa en resultados de estudios realizados en otras regiones geográficas u obtenidos con pruebas de sensibilidad intrahospitalarias. Debido a la variabilidad entre zonas, pueden ocurrir fracasos terapéuticos al utilizar un tratamiento recomendado en la bibliografía, pero cuyo perfil se sensibilidad no esta acorde con nuestros patrones de resistencia (6,7).

En la última década numerosas publicaciones hacen notar que, a nivel mundial, se está enfrentando una crisis sin precedentes debido a la aparición y diseminación de microorganismos resistentes a los antimicrobianos. Esto ha conducido, primero a las instituciones y luego a grupos multidisciplinarios, al ajuste en criterios y métodos diagnósticos, a la identificación de patógenos más frecuentes e importantes con determinación de la incidencia de resistencia a antibióticos y los factores que lo promueven y, por último, a la elaboración en consenso de estrategias para prevenir y controlar la emergencia y diseminación de microorganismos multiresistentes (8,9).

El objetivo de nuestro estudio fue establecer la etiología de las infecciones del tracto urinario del Area de Salud Palmares y analizar la sensibilidad bacteriana a los fármacos utilizados en el ámbito extrahospitalario.

Se revisaron todos los reportes de urocultivos realizados en el laboratorio de la Clínica del Area de Salud Palmares desde enero a diciembre del 2000. Se estudiaron un total de 670 urocultivos, de los cuales 129 resultaron positivos. De estos últimos, se logró incluir en la muestra 108 resultados, ya que en varios casos existían datos insuficientes en cuando a la identificación del usuario, o de los consignados en el reporte de laboratorio.

Todas las muestras para urocultivo fueron obtenidas de pacientes ambulatorios, referidos de la consulta externa o bien de consultorios privados de la zona.

Cada reporte incluía el nombre de la bacteria aislada y la sensiblidad para ampicilina, cefalotina, sulfametoxazol-trimetoprima (TMP-SMX), ciprofloxacina, amikacina, gentamicina y al antiséptico urinario nitrofurantoína.

El criterio utilizado para establecer la positividad del urocultivo fue el de Kass (10), definido como la presencia de más de 100.000 ufc/ml. Sin embargo, este estándar se ha cuestionado ya que existen estudios que sugieren que la presencia de 10.000 ufc/ml tienen una mejor combinación de especificidad y sensibilidad (2). En el reporte, no se indicaba ni el número de colonias aisladas ni las concentraciones mínimas inhibitorias para cada antibiótico.

Las muestras fueron procesadas en el laboratorio, utilizando el sistema API 20 E de diagnóstico in vitro (Bio Merieux), el cual se basa en el uso de tarjetas de identificación que luego son interpretados de acuerdo a una base de datos. Una vez identificada la bacteria se realizó la prueba de difusión en discos de 1 mg para cada antibiótico y así se estableció la sensibilidad

Para la recolección de los datos se utilizó una hoja eléctrica con un formulario que incluía nombre del usuario, edad, sexo, bacteria aislada y su respectiva sensibilidad. Luego se procesó la información, agrupando los datos de acuerdo con sexo, bacteria aislada y edad.

A partir de un total de 670 urocultivos se reportaron 129 como positivos. De estos últimos, se estudiaron 108 por disponer de información suficiente para el análisis propuesto.

La mayor parte de los urocultivos positivos correspondían a pacientes del sexo femenino (n= 87) y con edad comprendida entre los 40 y 50 años; la proporción 4:1 para cultivos positivos en hombres. No se registraron resultados positivos en menores de un año y solo hubo un caso de un paciente con 15 años de edad.

Para ambos sexos, el germen aislado con mayor frecuencia fue E. coli (89%), seguido por P. mirabilis (11%), Klebsiella sp y P. Aeruginosa (Cuadro 1).

De acuerdo con los resultados de las pruebas de sensibilidad aplicadas a las cepas de E.coli aisladas, se determinó una resistencia a ampicilina del 92% y a cefalotina de un 86% (Figura 1). Además, la resistencia a TMP-SMX fue de un 48%. Como dato importante, todas las cepas resistentes a TMP-SMX coincidieron en ser resistentes a cefalotina y a ampicilina.

Por su parte, Proteus mirabilis presentó un patrón de resistencia similar al de E. Coli con una resistencia a ampicilina del 71%, a cefalotina del 72% y a TMP-SMX de un 45%. Las cepas aisladas de Klebsiella sp presentan un 100% de resistencia a ampicilina y cefalotina, y un 40% de resistencia a TMP-SMX, siendo sensibles a nitrofurantoína, ciprofloxacina, amikacina y gentamicina.

Solamente se aislaron dos casos con cepas de Pseudomona sp; ambas mostraron resistencia a ampicilina, cefalotina, TMP-SMX, amikacina y gentamicina, siendo únicamente sensibles a ciprofloxacina. No se registraron cultivos positivos por otros gérmenes patógenos.

El objetivo del estudio fue determinar la tasa de resistencia a diferentes antibióticos disponibles para uso general por parte de las bacterias aisladas en urocultivos de pacientes ambulatorios de una comunidad semiurbana. En general, se encontraron porcentajes de sensibilidad inferiores a los reportados en la literatura.

Como práctica general se establece el diagnóstico de infección de vías urinarias de forma clínica, con la presencia de sintomatología urinaria baja y posterior confirmación por medio de un examen general de orina, de acuerdo al criterio del médico tratante. Una vez con el diagnóstico clínico, se inicia antibioticoterapia de manera empírica, ya sea con cefalexina o TMP-SMX. A los pacientes con factores de riesgo como diabetes mellitus, sexo masculino, embarazadas, con presencia de hematuria franca, con un diagnóstico incierto o con sospecha de afección de vías urinaria alta se les realiza el examen de orina y un urocultivo. De lo anterior, se infiere que un número significativo de pacientes recibirán tratamiento antibiótico sin confirmación del agente causal.

Las muestras para urocultivos incluidos en el estudio provenían en su mayoría de pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de infecciones complicadas y de pacientes con ITU resistentes o recidivantes, por lo cual los resultados no son aplicables a pacientes con ITU no complicadas que comprenden la mayoría de los casos en la práctica general.

Como cabe esperar, la distribución por sexo de la población estudiada corresponde con la epidemiología clásica de la infección de vías urinarias, con una mayor incidencia en mujeres en edad reproductiva (11). Sin embargo, existe una baja representatividad del grupo con edades entre 10 y 19 años. Lo anterior, se justifica en el hecho de que esta patología es poco frecuente en este grupo etario.

Los gérmenes aislados con más frecuencia corresponden con los descritos en la literatura (2), sin embargo, la resistencia encontrada, supera la publicada en otros centros (14,7), lo cual es esperable, debido a que las muestras provienen de pacientes con factores de riesgo para infecciones complicadas.

Un aspecto importante, es el hecho de que se incluya en la prueba de sensibilidad a antibióticos un antiséptico urinario como la nitrofurantoína. Este fármaco que alcanza concentraciones urinarias altas, presenta un porcentaje mayor de sensibilidad que otros fármacos como la ampicilina, la cefalotina y el TMP-SMX por parte de E. coli. Sin embargo, no se considera como medicamento de primera línea en el tratamiento de infecciones agudas, ya que tiene poca actividad contra otros agentes causales de infecciones urinarias diferentes a E. coli (15) y produce intolerancia gástrica que dificultad la continuidad del tratamiento. Otro aspecto importante es la utilización de "equivalentes" en la realización de las pruebas de sensibilidad, ya que fármacos como la ampicilina y la amoxacilina presentan algunas diferencias en cuanto a su espectro de actividad, lo que en casos específicos podría influir en la respuesta al tratamiento.

En conclusión, encontramos una alta resistencia a los antibióticos utilizados para el tratamiento de la sepsis urinaria baja, en el ámbito ambulatorio de la Caja Costarricense del Seguro Social. Esto plantea la necesidad del uso racional de los antimicrobianos mediante el estudio de los patrones de resistencia en cada centro de salud, ya que de acuerdo a los resultados obtenidos no es recomendable el uso de ampicilina, cefalotina y TMP-SMX como antibióticos de primera línea, para el manejo ambulatorio de pacientes con infecciones urinarias complicadas. Lo anterior plantea plantea el uso de fluoroquinolonas, en este caso ciprofloxacina, como una alternativa viable en el manejo de este tipo de pacientes.

2. Miller O, Hemphill, R: Urinary tract infections and pyelonephritis. Em Med Clin North Am, 2001; 19(3).

3. Barnett BJ, Stephens DS: Urinary tract infection: An overview. Am J Med Sci 1997; 314:245-249.

4. Alós J, Chacón J.: Bacteriología de las infecciones urinarias extrahospitalarias. Med Clin (Barc) 1988; 90:395-398.

5. Foxman B, Chi JW.: Health behavior and urinary tract infection. J Clin Epidemiol 1990; 43:329-337.

6. Baos V, Arribas, JM: Evolución de las sensibilidades bacteriana en infecciones urinarias extrahospitalarias (1982-1987). Aten Primaria 1988; 5: 416-420.

7. Cercenado E, Aguilar JM, González-Palacios R, Delgado A, Baquero F.: Situación actual de la resistencia a los antibióticos de las bacterias aisladas en bacteriurias intra y extrahospitalarias. Med Clin (Barc) 1987; 88:93-96.

8. Holloway K.: Quién contribuye al mal uso de los antimicrobianos. Boletín de medicamentos esenciales 2000; 28,29: 9-10.

9. Speller DC.: The clinical impact of antibiotic resistance. J Antimicrob Chemother 1988; 22: 583-586.

10. Kass EH, Finland M.: Asyntomatic infections of the urinary tract, Trans Assoc. Am Physicians 69:56, 1956.

11. Orenstein R, Wong E.: Urinary Tract Infections in Adults. Am Fam Physician, 1999, www.aafp.afp.org\afp\990301ap

12. Wallmart G, Arremark I, Telander B.: Sthaphylococcus saprophyticcus, a frecuent cause of urinary tract infections among female adults pacients. J Infect Dis 1978; 138:791.

13. Sahm DF. Surveillance of antimicrobial resistance patterns and data for urinary tract patogens in the USA. Clin Drug Invest, 2001; 21(suppl 1): 1-5.

14. Roberts W. : Urinary tract infections and the cost of antimicrobial resistance. Postgrad Med, 2001; (Special report): 1-29.

Bacteria (n)	AMP	CEF	TMP	CIP	NIT	AMI	GEN
E. coli (89)	92	86	48	1	5	0	0
Proteus sp. (11)	71	72	45	0	36	0	0
Klebsiella sp. (5)	100	100	40	0	20	0	0
Pseudomona sp (2)	100	100	100	0	100	100	100