Definición
Es un sistema de planeación
en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto
de cuatro pasos:Valoración:
¿cuál es el
problema?,¿Cómo se reconoce?, descríbalo, ¿es
un animal, vegetal o mineral?.
Planeación (Análisis):
¿qué vamos a hacer?, ¿cuál es la mejor estrategia?.
Ejecución:
ponerse en acción (hacerlo).
Evaluación:
¿resultó?,
¿cómo resultó todo?, ¿evolucionó como
se suponía?.
Cuadro Comparativo de
los formatos de cuadro y cinco etapas
del proceso de Atención
de Enfermería
|
|
de cinco pasos |
1. Valoración | Recolección de datos del usuario | 1. Valoración |
Diagnóstico escrito de enfermería | 2. Análisis | |
2. Planeación |
Descripción de los objetivos de la atención al usuario |
|
3. Ejecución | Planeación de las acciones de enfermería | 3. Planeación |
Proveer la atención de enfermería | 4. Ejecución | |
4. Evaluación | Evaluar los logros en los
objetivos
Revaloración del plan de atención |
5. Evaluación |
El proceso de atención de enfermería, da como resultado un plan que describe las necesidades y los cuidados para cada usuario.
Un plan detallado (en el Kardex) de los cuatro elementos de atención: diagnóstico, objetivos, acciones y evaluación.
Etapas
a. observación,
b. interrogatorio
(desde
el ingreso del usuario) y,
e. el examen general.
Fuentes:
usuario -> fuente
primaria
expediente clínico
familiar y/o acompañante
revistas, otros profesionales
observación
ananmesis
Las observaciones de enfermería deben brindar datos objetivos y exactos. La enfermera describe los signos y la conducta observada sin hacer conclusiones o interpretaciones.
La labor durante la fase de recolección de datos, es solo observar, recolectar y registrar, además de ser objetiva.
El aspecto informal del interrogatorio es la conversación entre enfermera y usuario (a) durante el curso de los cuidados.
Esta estrecha relación se desarrolla mientras la enfermera brinda atención física, y con frecuencia permite al usuario expresar sus sentimientos y problemas.
La enfermera capacitada para dar cuidados físicos, lo es también para, en forma simultánea, poner atención a lo que el usuario refiere.
Organización
de datos:
(Según las necesidades
de prioridad)
Maslow, Abraham (psicólogo)
describe las necesidades personales como:
1- Necesidades fisiológicas:deben
satisfacerse para sobrevivir.
2- Necesidades de protección
y seguridad: las cosas que hace una persona para sentirse segura y cómoda.
3- Necesidad de afecto y
pertenencia: la necesidad de dar y recibir afecto y amor.
4- Necesidad de estima:
las actividades que hace una persona para sentirse bien consigo misma,
orgullosa de su capacidad y logros.
5- Necesidades de autorrealización:
la necesidad de seguir creciendo y cambiando; trabajando por el logro de
objetivos futuros.
Diagnóstico
de enfermería:
(paso final de la etapa
de valoración)
Es un enunciado del problema real o potencial del usuario, que requiere de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo (debe ser un problema del usuario) (La atención de enfermería debe enfocarse hacia la orientación y educación para reducir ansiedad).
Un diagnóstico de enfermería real se refiere a una situación que existe en el momento actual, el aquí y ahora.
Diagnóstico de enfermería
problema del usuario +
causa (si se conoce)
AYUDAS PARA REALIZAR
UN DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA
La enfermería es esencialmente la atención de los individuos (sanos o enfermos) por medio de aquellas actividades, que contribuyen a su salud o la recuperación de la misma o a morir en paz y que se realizan con ayuda cuando tienen la fuerza de voluntad o conocimientos necesarios. La enfermería también ayuda a que los individuos lleven a cabo el tratamiento prescrito y a que se independicen de esta ayuda lo antes posible.
El diagnóstico de enfermería se centra en la respuesta humana en lugar de la respuesta celular.
La salud es el estado de bienestar según lo define el cliente. La salud es un proceso dinámico siempre cambiante que se ve influido por los patrones de interacción pasado y presentes. El individuo es un experto sobre si mismo y es responsable de solicitar o rehusar los cuidados de salud.
El diagnóstico de enfermería proporciona a las enfermeras (os), la oportunidad de identificar las alteraciones en la salud de los individuos de una forma sistemática y concisa, a la vez que describe la situación particular del individuo como ser singular.
Puede proporcionar una solución a enfermería porque sirve para:
La palabra diagnóstico fue introducida en 1953 por V. Fry para describir un paso necesario en el desarrollo de un plan de cuidados. Las definicioneslo describen como problemas, respuestas, evaluación o juicio.
DEFINICIONES DE DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA
«Una función independiente de la enfermería; una evaluación de las respuestas personales del cliente a sus experiencias humanas a lo largo del cielo vital ya sean crisis evolutivas o accidentales, enfermedad, dificultades u otras tensiones.» (Bircher)
COMPONENTES DE UN DIAGNÓSTICO:
Definición: proporciona una descripción clara y precisa, delínea su significado y ayuda a diferenciarlo de diagnósticos similares.
Características
definitorias: claves inferencias,observables que se agrupan como manifestaciones
en un diagnóstico enfermero (a).
Aparecen en los diagnósticos reales u de salud.
Factores relacionados: condiciones y/o circunstancias que contribuyen al desarrollo/manteninúento de un diagnóstico enfermero (a).
Factores de riesgo:
factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos,
genéticos o químicos que incrementan la
vulnerabilidad de un individuo, familia o comunidad ante un evento no saludable.
Ejemplos:
Dolor asociado
a....
Ansiedad relacionada con...
Capacidad alterada para...
relacionada con...
Alteración en la o el ...
Propensión a procesos infecciosos
relacionados con...
propensión a lesiones relacionadas con...
Alteración con/en...
2- Planeación:
Elaborar un plan de atención
y determinar que enfoque se utilizará para ayudar a solucionar,
disminuir o reducir al efecto de los problemas del usuario.
Establecer prioridades
Enfermera (o) y usuario determinan el orden en que deben resolverse. ¿Cuál diagnóstico presenta la mayor amenaza para el bienestar del usuario?.
El diagnóstico de prioridad será el problema número uno.
«El establecer prioridades no significa que un problema debe resolverse completamente antes de poder considerar otro. La jerarquía de las necesidades básicas de Maslow pueden orientar hacia la necesidad principal. »
Satisfacer las necesidades del usuario es más importante (y en el momento) siempre y cuando no interfiera con el tratamiento médico.
De no existir contraindicaciones se da la oportunidad al usuario de establecer sus prioridades.
En la etapa de planeación se analizan e identifican objetivos:
PLANEACIÓN DE LAS
ACCIONES
DE ENFERMERÍA
Las acciones de enfermería deben ser.
3- Ejecución:
Consta de dos etapas:
S datos subjetivos4-Evaluación:
O datos objetivos
A análisis y valoración
P plan
I intervenciones de enfermería para llevar a cabo el plan
E evaluación del plan
R revaloración de las necesidades del usuario y del plan de enfermería
1. Evaluación del
logro del objetivo
2. Reevaluación del
plan de atención
1. Evaluación
del logro del objetivo
Es decidir si el objetivo
del plan de atención se logró. El objetivo se evalúa
en el momento o en la fecha que se especificó en el plan. Mientras
la (el) enfermera (o) da atención al usuario, reúne continuamente
nueva información del mismo.
En este punto se evalúa
solo la capacidad del (la) usuario (a) para realizar las actividades
del objetivo del plan de atención.
|
-> objetivo logrado
-> objetivo logrado en forma parcial -> objetivo no logrado |
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|
2. Revaloración
del plan de atención
Es el proceso de cambiar
o eliminar diagnósticos de enfermería previos, objetivos
y acciones en base a nuevos datos del Ua) usuario (a). Se puede utilizar
el SOAP-SOAIER
¿Qué es una nota de enfermería?
Es un documento legal que forma parte del expediente clínico de cada usuario (a); sirve como registro de la información que se ha obtenido al realizar las diferentes acciones al cliente. Son notas de progreso que brindan información para resolver sus problemas.
¿Por qué? o ¿Para qué se usa la nota de Enfermería?
b) Se debe anotar la conducta observada en el (la) usuario (a).
c) Cuidados especiales que la (el) enfermera (o) considere necesarios para completar la información sobre la evolución de la (el) usuaria (o).
La importancia de las anotaciones:
1. Aspecto legal
2. Comunicación para
el personal implicado
3. Verificación de
la evolución del usuario (a)
4. Respuestas del (la) usuario
(a) a la terapéutica médica y enfermería
5. Proporciona toda información,
como:
¿Para quién
se realizan las notas de enfermería?
Estas anotaciones de enfermería se deben realizar en cada turno, con el objetivo de que cada persona encargada del (la) usuario (a) reciba una información total de la asistencia que se le ha brindado y pueda valorar la evolución del estado de salud, exámenes y estudios por realizar.
Será una guía en la valoración médica y el equipo interdisciplinario involucrado en la atención del usuario (a).
Como es un documento legal, si el personal se ve involucrado en un problema legal, éste será analizado y sellado hoja por hoja, por tal razón una completa nota de enfermería será su defensora.
¿A qué hora y dónde se deben realizar las notas de enfermería?
Las notas de enfermería se deben abrir apenas se recibe al (la) usuario (a), para evitar olvido de anotar detalles importantes siempre y cuando sea posible y, conforme sucedan los acontecimientos.
Se debe cerrar cuando la persona que la está realizando lo considere necesario, anotando claramente:
* Acciones cumplidasEstas anotaciones se deben realizar al pie del (la) usuario (a) donde la persona responsable de sus cuidados, lo pueda observar y le brinde la educación necesaria.¿Cómo debe ser la nota de enfermería?
* Diagnósticos cubiertos
* Tareas que nos quedaron pendientes
La nota de enfermería debe ser:
En el siguiente modelo logramos una estructura de un registro narrativo.
SOAP
S= Subjetivo:
Información verbal obtenida por parte del (la) usuario(a), familiar
o personal de salud
O= Objetivo:
Información obtenida a través de la observación y
medición, las respuestas del (la) usuario (a) al examen físico,
estado de vías
A= Análisis:
Es lo encontrado en la visita médica y de enfermería; signos
vitales, heridas quirúrgicas, características de líquidos
drenados, datos de laboratorio, radiografías, ultrasonidos e interconsultas
P= Plan:
Acciones planeadas para mejorar el diagnóstico médico y de
enfermería; acciones que se le realizan al (la) usuario (a), curación,
cuantificación de líquidos, la educación que se le
ofrece, estado en que entregamos al (la) usuario (a).
Bibliografía
Ahsinson, Murray. Proceso de Atención de Enfermería, Segunda edición. Editorial El Manual Moderno S.A. de CV, México DF. 1993.
Association Filadelphia. Pensilvania North American Nursing Diagnosis. Diagnósticos Enfermeros de la Nanda, 1999-2000. Definiciones y clasificación 1999-2000, 25 aniversario; Harcout, p 116.
Carpenito, Linda Jual. Diagnóstico
de Enfermería, Aplicación a la Práctica Clínica.
Interamericana. Mc Graw-Hill. 3ª Edición, Sección
uno, El Proceso de Enfermería, p2. 1990.