El embarazo en la adolescencia es un fenómeno complejo, en el que se mezclan distintos factores, desde histórico culturales, porque la sexualidad y su ejercicio ha estado siempre mediatizada por la cultura, en tanto esta somete a las personas a prácticas sociales particulares, siendo por ende también un fenómeno estrictamente relacionado con la construcción genérica de las identidades femeninas y masculinas y cómo este proceso, se expresa en esta etapa del ciclo de vida, la adolescencia, en que la búsqueda de la identidad es un eje central de¡ proceso de crecimiento y desarrollo.

A esto se suman factores más de índole biológica, como el hecho de que la maduración sexual de los niños y las niñas, se está dando cada vez más tempranamente, motivado por causas variadas, en las que se mezclan la buena nutrición, la estimulación temprana, con el calentamiento global de nuestro planeta.

Sin embargo, desde la segunda mitad de¡ siglo XX por la necesaria incorporación de la mujer durante la II Guerra Mundial y la post guerra, al mundo del trabajo y por los crecientes costos para mantener una familia propia, se ha ido postergando la edad considerada por la sociedad occidental como ideal para el matrimonio.

No obstante, los cambios puberales que se presentan en los y las adolescentes, inevitablemente producen un aumento en la presión instintiva, que lleva a un aumento de los impulsos sexuales.

Pero a pesar de ello, el hecho de que social y culturalmente, se le haya vedado a los y las adolescentes, la expresión genital de su sexualidad, hacia otro u otra durante una etapa cada vez más larga de sus ciclos de vida, a pesar de su sensación de madurez física, genital y reproductiva, esto los lleva a sufrir una especie de tensión permanente, que los acompañará por un largo período, tensión que resuelven de formas diversas, siempre parciales y que los somete, la mayor de las veces, a muchos riesgos. El ejercicio de una sexualidad de una manera clandestina, oculta al mundo adulto, dificulta e impide en muchas ocasiones el acceso de los y las adolescentes a la prestación de servicios de distinta índole, aun cuando estos estén disponibles.

Todo esto se hace más complejo por la doble moral imperante aún en nuestras sociedades latinoamericanas, donde mientras se permite y se considera incluso deseable que el adolescente varón exprese y 'desahogue" sus impulsos sexuales, se espera que las mujeres repriman los suyos, dejándole a estas la responsabilidad del control, mientras se justifica la actividad sexual masculina sin responsabilidad social.

Además de la definición de la propia identidad, uno de cuyos elementos más importantes es el género, ya que en la cultura occidental este está contenido en el nombre que se nos da, otro eje de la definición de esta identidad, es la elaboración de un proyecto de vida propio, o de lo también denominado el proceso de escogencia vocacional.

Sin embargo, ¿cuántas adolescentes femeninas tienen posibilidades reales de imaginar, plantear y poder implementar acciones concretas hacia la estructuración de un proyecto de vida autonómico, y que trascienda la esfera de lo doméstico? ¿Qué porcentaje real de adolescentes femeninas cursan más de 6 años de educación y cuántas pueden tener esperanza de tener un sueldo digno y un trabajo estimulante?

Múltiples investigaciones han señalado la relación directa entre el nivel educativo de la mujer y la edad de la primera maternidad. El nivel educativo alto, plantea así automáticamente la postergación de la edad de la primera maternidad, en tanto que la baja escolaridad y la deserción escolar, adelantan las relaciones sexuales y el riesgo de embarazos en la adolescencia. Pero en nuestras sociedades patriarcales se socializa a las niñas desde su más temprana infancia para satisfacer las necesidades del varón y para construir su proyecto de vida en torno a él.

A la adolescente femenina se le prepara y condiciona para que su vida gire alrededor de tres ejes: la maternidad, la atención del cónyuge y compañero y el cuidado del hogar. Aun para muchas adolescentes centroamericanos, todo lo demás es complementario o accesorio, incluyendo el estudio, trabajar o emprender cualquier otra actividad. Cuando yo ingresé a la Universidad de Costa Rica, en 1969, se hablaba de una gran categoría de jóvenes, denominadas "MMC", mientras me caso. Es decir, estas no tenían un interés real en terminar una carrera y habiendo logrado completar la secundaria e ingresar a la Universidad, siendo así parte de un grupo de élite, solo vieron el ingreso a la Universidad como la posibilidad de concretar su proyecto de vida más importante, encontrar marido y casarse. Este hecho además, se consideraba, traía inevitablemente aparejado el abandono de los estudios y por ende la imposibilidad de graduarse y es así como vi a muchas de mis brillantes compañeras abandonar la facultad de medicina.

Desgraciadamente investigaciones recientes hechas en la misma Universidad, siguen identificando el embarazo no deseado como la principal causa de deserción entre su población femenina aún adolescente o adulta joven, siendo al varón y padre, al que se le permite continúe con sus estudios, en tanto que la joven se ve obligada a interrumpir los mismos para asumir el cuidado del bebé y porque ante dificultades económicas, se privilegia el estudio del varón.

Pero, además, para el género femenino, la sexualidad aparece escindido en dos vertientes, que difícilmente se integran: la reproducción y el erotismo. La primera es altamente apreciada, la maternidad se exalta y se idealiza, mientras que el erotismo femenino se desvaloriza, la mujer que lo disfruta, evitando la maternidad y sobre todo fuera del matrimonio, carga con la culpa de pecar y de transgredir lo establecido por la sociedad y la religión. Esto explica por qué las adolescentes buscan el unirse o el casarse, y que cuando lo hacen, también busquen embarazarse casi de inmediato.

Es así como podemos concluir que el factor de riesgo más importante para el embarazo temprano en la adolescencia, es el ser mujer en una sociedad patriarcal, como lo planteó, la MSc. Laura Guzmán en su libro "Embarazo y maternidad adolescente en Costa Rica".

Pero la construcción de la masculinidad de manera estereotipado, sigue aún también aportando elementos adicionales al problema.

La reciente investigación que el Programa Atención Integral de la Adolescencia de la Caja Costarricense de Seguro Social, ha realizado en Costa Rica, y que hemos convertido en el libro recientemente publicado por la Organización Panamericana de la Salud y el Fondo de Población de las Naciones Unidas, denominado 'La construcción de las masculinidades, un reto para la salud de los adolescentes", nos nuestra como en el hoy, para los adolescentes varones, hacerse hombre significa fundamentalmente tener relaciones sexuales coitales con una mujer. Es así como se ven presionados a empezar su vida sexual activa muy tempranamente, entre los 14 y 15 años. Si no lo logran, aparece el pánico a poder ser considerados homosexuales en una sociedad aún altamente homofóbica.

La compulsión a tener relaciones sexuales como única manera de consolidar su identidad masculina, hace que consideren válido para lograrlo, el mentir, el engañar y el presionar, incluso con el uso de la fuerza, a las mujeres. Es así como en Costa Rica, tenemos un grupo importante de adolescentes varones, que ya han sido acusados y condenados por abuso sexual, de amigas, novias, vecinas, hermanas, etc.

Este fenómeno incluso ha hecho que en la Clínica de Atención Integral de la Adolescencia del Hospital Nacional de Niños, de la Caja Costarricense de Seguro Social, en San José, se haya desarrollado un modelo de tratamiento de estos adolescentes, el cual es obligatorio, como parte de las medidas alternativas que la nueva Ley de Justicia Penal Juvenil establece para los adolescentes trangresores, en lugar de la privación de la libertad. Además, hoy en día se está tratando de que este modelo se replique en otras provincias.

Vemos entonces cómo, desde la adolescencia, se empieza a hacer evidente la violencia entre los géneros, cuyas manifestaciones más frecuentes son la agresión, el abuso sexual, el incesto y el embarazo forzado, en muchos casos desde muy temprana edad.

Pero debemos recordar además que un porcentaje muy alto de nuestras adolescentes se embarazan no de otro adolescente, sino que el embarazador es un hombre adulto, que puede duplicar o triplicarles la edad.

Este es el resultado de una combinación explosiva, entre hombres adultos cuyos patrones de socialización los obligan a hacer constantemente nuevas conquistas, idealmente de mujeres más jóvenes, como una manera natural de reafirmar su hombría mientras atraviesan la crisis de la edad media, y de adolescentes femeninas, con baja autoestima, muchas carentes de una figura paterna, por el alto porcentaje de madres solas, de familias uniparentales, donde la carencia de la figura del padre, favorece la búsqueda de afecto, de apoyo emocional, pero también de apoyo económico por parte de las adolescentes, quienes fácilmente son víctimas de hombres que inicialmente se presentan como amorosos, protectores, proveedores, pero que desaparecen apenas ellas se embarazan, ya que la mayor parte de estos hombres, tienen esposas o parejas estables, de su misma edad.

La asimetría en las relaciones, donde la diferencia de edad contribuye al abuso de poder, nos lleva a recordar otro fenómeno, más frecuente de lo que creemos, y que es causa también de embarazos en las adolescentes sobre todo en las más jóvenes (1 0-1 4 años), el incesto.

El Organismo de Investigación Judicial de Costa Rica reporta que un alto porcentaje de las personas ofendidas por delitos sexuales son mujeres menores de edad. Por ejemplo, en 1999, de 512 casos reportados, 281 fueron de menores de edad, como sigue:

Menos de 5 años: 21
De 5 a 1 0 años: 38
De 1 0 a 15 años: 144
De 15 a 1 9 años: 78

Podemos ver aquí cómo el mayor número de víctimas, se presenta en la adolescencia, cuando al desarrollar las niñas y adquirir las características sexuales secundarias, las toma en un fácil blanco de abusadores, la mayoría muchos de su propia familia. Se cree también que es en la adolescencia donde más frecuentemente se descubre el incesto, aunque el abuso haya empezado muchos años atrás, pues es el embarazo, o el miedo al mismo, al haber las niñas madurado sexualmente, lo que hace que se rompa el silencio.

El incesto merecería toda una conferencia para poder tratar de entender esta patología social; hoy simplemente queremos que no se nos olvide su contribución al embarazo de nuestras adolescentes.

Otro factor que se ha identificado relacionado con el embarazo precoz por parte de las adolescentes femeninas, es a su vez haber sido hijas de madres que también lo fueron. Aparece entonces algo así como una profecía autocumplidora en la familia. Muchas de estas madres, no quieren para sus hijas su mismo destino, pero la más de las veces resultaron incapaces de impedirlo.

¿Por qué pasa esto? Porque las medidas para impedir éste, son muy inadecuadas. En lugar de brindarle a la joven una buena educación general y sexual, la vigilan en exceso, cortan todos sus movimientos en busca de autonomía, y se les establecen reglas muy rígidas no apropiadas para su edad, usualmente condenándolas a la realización de tareas domésticas. Todo esto fuerza con frecuencia a las jóvenes aburridas de la presión, a buscar una salida temprana del hogar. Para muchas, el unirse tempranamente y el embarazarse es la única salida que encuentran posible. En una investigación cualitativa que realizamos recientemente en tres cantones de Costa Rica, una adolescente embarazada de Golfito nos dijo textualmente: "si sólo me tenían cuidando güilas ajenos, por qué no iba a poder cuidar uno propio".

Igualmente, adolescentes que están siendo víctima de abuso sexual e incesto en el seno de sus familias, buscan el fugarse del hogar y el unirse tempranamente como una salida más sana, a la enfermiza situación de la que eran víctimas y que las sometía a una erotización constante. Es así como el embarazo precoz está condicionado muchas veces directamente, y otras más indirectamente, por dinámicas familiares incestuosas. Este patrón se presenta también cuando hay otros tipos de violencia en la familia, ya sea de tipo físico o psicológico, hacia la madre, las hijas o hacia todos sus miembros.

También en nuestras sociedades aún persiste en la educación de las hijas, el privilegiar lo que se ha denominado la formación de un "Iocus de control externo" en lugar del "Iocus de control interno". Es decir, a las niñas se les cuida, se les protege su virginidad, a través de lo que puedan hacer otros, pero no a través de enseñarles que el cuidado de sus cuerpos sea asumido por ellas mismas. Entonces se les vigila, se les impide salir solas, y se les da el claro mensaje de que ellas necesitan ser cuidadas, más que los varones, fragilizándolas, en lugar de formarlas para que se sientan dueñas de su cuerpo, lo conozcan, se apropien de él, y estén bien claras de que el ejercicio de su sexualidad es un derecho, el cual deberán ser capaces de ejercer, con absoluta libertad, sin que medie ningún tipo de coerción, ni física ni emocional. Que ellas tienen el derecho a decir no, o a exigir el ser protegidas por métodos anticonceptivos modernos, cuando deseen decir si, pero no quieran ser madres, etc.

Sin embargo, aún la causa más frecuente de pregunta de las adolescentes femeninas, a la Línea de Consejería Cuenta Conmigo, línea telefónica gratuita con la que cuenta el Programa Atención Integral a la Adolescencia, de la Caja Costarricense de Seguro Social, de parte de las adolescentes femeninas, es el que no saben qué hacer, pues el novio o amigo les está pidiendo, lo que ellas denominan la pruebita de amor, es decir, el tener relaciones sexuales coitales.

De su estado de confusión, hay que ayudarles a salir, preguntándoles cuáles son sus verdaderos deseos, y ayudándoles a distinguir los suyos propios de los de¡ varón. Esto a veces resulta muy complicado, pues las adolescentes fueron enseñadas a escuchar la voz de¡ varón y a reprimir su propia voz, así como sus deseos y necesidades.

Todo esto se ve complicado además porque por la doble moral que citamos con la que se socializa a los y las adolescentes en nuestras sociedades, en tanto que el hombre recibe el mensaje de que él debe saberlo todo sobre el sexo, lo que le impide preguntar, aunque sepa muy poco, a la joven se le dice que, como parte de su inocencia, ella debe ignorado todo. Es así como en varias investigaciones cualitativas realizadas en Costa Rica, las adolescentes nos han dicho que tienen ya suficiente información sobre métodos anticonceptivos modernos, pero que no los usan, o no pueden pedir a sus parejas que los usen, pues esto sería mostrarse conocedoras del tema, lo cual equivaldría casi a declararse prostitutas. Además, una chica de bien, realmente enamorada, por el amor debe estar dispuesta a correr todos los riesgos, incluyendo un embarazo no deseado o la adquisición de una enfermedad, aunque esta sea mortal como el SIDA.

Creo que hasta aquí nos hemos referido a factores de naturaleza fundamentalmente sociocultural, y que están en la raíz del problema que hoy nos ocupa, pero no podemos tampoco dejar de referirnos a factores que podríamos considerar más fáciles de eliminar, tales como la falta de educación sexual integral en la familia, las escuelas, los centros de salud y la ausencia de servicios, en el sector salud donde los y las adolescentes puedan recibir consejería en salud sexual y reproductiva y tengan acceso real a métodos anticonceptivos seguros y modernos, si ya han iniciado su vida sexual activa, métodos que no solo impidan los embarazos sino también los protejan de las enfermedades venéreas y el VIH/Sida, una enfermedad aún fatal y que afecta fundamentalmente a los y las adolescentes y a la juventud.

Aun en nuestras sociedades latinoamericanas, miles y millones de adolescentes de ambos sexos, no reciben información y educación alguna, relativas a la sexualidad y la salud sexual y reproductiva. Así, nos lo muestran varias investigaciones realizadas en Costa Rica. Los y las adolescentes aprenden fundamentalmente unos de los otros, trasmitiéndose así falsos conocimientos y creencias. Cito algunos de los encontrados en adolescentes costarricenses: el agua de pipa, el jarabe de esencia coronada, son usados como anticonceptivos, pero también conductas diversas como tener relaciones sexuales de pie, que la mujer haga ejercicio después del coito para aumentar la temperatura corporal, o que esta no duerma después de las relaciones sexuales, como medidas supuestamente tendientes a eliminar o matar los espermatozoides.

Nuestros y nuestras adolescentes, siguen aún tratando de aprender sobre sexualidad humana, de revistas y videos pornográficos y también a través de Internet. La enseñanza de la computación en las escuelas y colegios públicos en Costa Rica, que se ha considerado un logro muy importante, ha tenido también un resultado no esperado. Los adolescentes nos han dicho, como ahora, aun en los centros educativos, se las arreglan para accesar pornografía en la Internet.

Pero todo esto se da, pues ellos necesitan saber y los adultos eluden su responsabilidad.

Si bien es cada vez mayor el número de padres de familia que reconoce la importancia de la educación sexual en el hogar, usualmente no cobran conciencia de esta realidad hasta que sus hijos llegan a la adolescencia y no visualizaron antes el que la educación sexual se debe iniciar desde la más temprana infancia, desde que los infantes muestran curiosidad por sus propios cuerpos y por las personas del sexo opuesto y desde cuando empiezan a hacer preguntas acerca de cómo se hacen los bebés o acerca de la diferencia entre los sexos. Más aun, cuando preocupados por la llegada de la pubertad de sus hijos, quisieran poder hablar con ellos sobre sexualidad humana, la mayoría se reconocen incapaces y no encuentran adónde recurrir por asesoría y apoyo.

Esto plantea la importancia de crear servicios también para padres de familia. En Costa Rica, la misma Línea de Consejería Telefónica anteriormente citada, se ha anunciado como una línea de apoyo a los padres de familia y un gran número de ellos están haciendo sus consultas telefónicamente. Además, se han creado las denominadas Escuelas para Padres, en la Caja Costarricense de Seguro Social, incluyéndose en la temática la sexualidad humana y cómo hablar con sus hijos sobre sexo.

Por otro lado, en el sector educativo, en la mayor parte de nuestros países no se incluye la educación sexual como un componente esencial de la formación de niñas, niños y adolescentes. Además, en muchos casos cuando sí se ofrece algún tipo de educación sexual, estos programas tienen serios sesgos y están cargados de mensajes inconsistentes, parcializados e incompletos. Por ejemplo, en el Ministerio de Educación Pública, de Costa Rica, se ha creado el Departamento de Educación de la Sexualidad, lo cual consideramos en sí mismo un gran logro, pero sus profesionales no pueden hablar aún del condón a los y las adolescentes y menos enseñarles cómo éste se usa correctamente.

Sin embargo, un problema aún mayor lo enfrentan los y las adolescentes que están ya fuera del sector educativo formal, que sabemos que son los de más alto riesgo, y que aún hoy en Costa Rica representan cerca del 50% de la población adolescente del país. Estos constituyen la principal población meta del Programa Atención Integral de la Adolescencia de la Caja Costarricense de Seguro Social, que dirijo.

Los medios de comunicación colectiva también contribuyen a reforzar concepciones y prácticas riesgosas, además de diseminar mensajes contradictorios.

También usualmente las políticas y programas de prevención del embarazo temprano han tendido a excluir a los hombres, así como también a la familia, localizando la atención solo en las adolescentes. Esto refuerza que en la distribución de las responsabilidades se asigne la totalidad de la carga de los embarazos a las mujeres y que los hombres sean excluidos totalmente de la responsabilidad y que la familia de origen asuma entonces el control de las adolescentes, antes de que se las forme para el ejercicio autónomo y sano de la sexualidad y se les prepare para asumir aun siendo madres, un lugar productivo en la sociedad para su bien y el de sus hijos e hijas.

También, el sector salud de nuestros países, durante años olvidó a los y las adolescentes, pues partió del paradigma, de que los y las adolescentes, "no se enferman" y por tanto no existe ninguna necesidad de estructurar servicios dirigidos a esta población. Aunado a esto, el sector salud funcionaba y en muchos casos aún funciona, con una visión de la salud fundamentalmente basada en los aspectos físicos y centrada en la patología. En este modelo no podía haber un lugar para ofrecer a los jóvenes consejería en salud sexual y reproductiva, en forma sistemática y con metodología apropiadas.

Aún en Costa Rica, con un sistema que evolucionó hacia un Seguro Nacional de Salud, accesible supuestamente a todos sus ciudadanos, este mismo sistema creó barreras para el acceso de los y las adolescentes, por ejemplo a las denominadas consultas de planificación familiar, existentes a lo ancho y largo de todo el país y gratuitas, las que han logrado los altos índices de cobertura con anticonceptivos modernos, en el caso de las mujeres unidas, que exhibe el país.

Pero las y los adolescentes, (descubrimos allá por el año 1989), cuando nace el PAIA, no acudían a estas consultas por muchas razones: la primera, el nombre de las mismas: Planificación Familiar, cuando ellos y ellas no estaban aún pensando en planificar una familia; en segundo lugar, el entrar a uno de estos consultorios, era confesar a voces "estoy teniendo relaciones sexuales", cuando en comunidades pequeñas, siempre era posible encontrarse en estas consultas a una vecina, tía, amiga de la madre, que revelaran el secreto a su familia y desencadenaran así una tormenta. Por otro lado, el sistema exigía que las y los adolescentes en tanto menores de edad se presentaran siempre acompañados de un padre o encargado a cualquier consulta, y con los papeles del Seguro Social en regla. ¿Qué joven se iba a atrever entonces a decirle a su madre: mamá, necesito ir al Seguro Social, para obtener anticonceptivos, si como ya dijimos, los y las adolescentes ejercen su sexualidad clandestinamente, como única forma de evitar la represión, la respuesta usual que esperan por parte de los adultos significativos en sus vidas?

En Costa Rica, con la creación del Programa Atención Integral de la Adolescencia, que nació, como señalé, en 1989, y por ende tiene ya doce años de trabajar continuamente, hemos tratado poco a poco de ir derribando estas barreras, pero nuestro trabajo aún no termina. Por ejemplo, nos preocupa mucho cómo involucrar más al adolescente varón, y en eso estamos.

Pero si el embarazo precoz, es un fenómeno tan complejo, cuya prevención debe involucrar a la sociedad entera, ¿por qué creemos que esta es una batalla que debe darse?. Aquí, creo que es importante hacer algunas consideraciones acerca del riesgo del embarazo y la maternidad adolescente.

En Costa Rica, desde que se declaró el embarazo y la maternidad adolescente, como un problema de salud pública, en la década de los ochenta, se partió de dos supuestos: que el número de embarazos en la adolescencia y por ende el número de adolescentes madres estaba aumentando y que la condición de adolescente embarazada implicaba riesgo de salud para la madre y el hijo.

Sin embargo, hoy en día, después de 12 años de trabajo, sabemos que los riesgos fisiológicos de la maternidad en la adolescencia, no son mayores de los que existen para la mayoría de las mujeres adultas, sobre todo si las adolescentes son mayores de 1 5 años.

Esto es así, cuando las adolescentes tienen acceso a servicios de control prenatal, a cursos de preparación psicofísica para el parto, idealmente especiales para ellas, y cuando su parto es atendido intrahospitalariamente, en forma segura. En Costa Rica, el 97% de los partos, son atendidos en los hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social.

En nuestro país, no tenemos hoy en día muertes maternas en adolescentes, a pesar de que aún atendemos unos 15.000 partos de madres adolescentes y 2.000 abortos al año. Tampoco hemos podido documentar que sea necesario practicar más frecuentemente la cesárea en las adolescentes. En Costa Rica, las adolescentes presentan el porcentaje más bajo de cesáreas, predominando éstas, en las mujeres de mayor edad (más de 35 años).

Sí hemos encontrado un poco más de problemas médicos en menores de 15 años, siendo estos fundamentalmente: exceso de peso, parto prolongado y traumático, toxemias, desmayos, desprendimiento prematuro de la placenta, anemia y complicación en el puerperio. Sin embargo, el acceso real a servicios de buena calidad, ha permitido que estas niñas madres, logren salir de su difícil situación ilesas, al menos médicamente hablando.

Por ende, podemos afirmar que el riesgo biológico del embarazo en la adolescencia no existe, si se le brinda a las adolescentes acceso real a servicios de buena calidad, y por ende, se crean estos servicios, dotados de grupos interdisciplinarios bien capacitados y sensibilizados y con los recursos tecnológicos necesarios. Además, el revisar constantemente la naturaleza de estos servicios, es vital.

Por ejemplo, Costa Rica tiene unas nuevas normas denominadas: Manual de atención integral al embarazo la maternidad y la paternidad en /a adolescencia.

Las previas se denominaban: Normasde Atención a la adolescente embarazada. El cambio, no es sólo un cambio de nombre, sino que lo que se busca con ellas, es la inclusión de los varones, desde el control prenatal y el curso de preparación psicofísica al parto y enfatizar en la formación de vínculos filiales maternales y paternales, así como en la preparación de los y las jóvenes para asumir su nuevo rol, esperando así disminuir la morbimortalidad de los niños, hijos de estas madres. También, el dejar de poner todo el peso de la responsabilidad en la madre adolescente, sino trabajar también con sus parejas, cuando aún estas están cerca y con sus familias de origen, para garantizar que el proceso de desarrollo de esta madre adolescente no se detenga, sino que continúe.

Sin embargo, aún pensamos que el embarazo en la adolescencia es de muy alto riesgo psicosocial, tanto para la madre como para el hijo. La maternidad temprana limita mucho más las posibilidades de que las jóvenes completen su desarrollo autónomo.

Las madres adolescentes enfrentan una diversidad de crisis situacionales, producto del embarazo, la maternidad y la relación de pareja, que se superpone a su crisis maduracional.

Un embarazo en la adolescencia, particularmente, uno no deseado o producido en condiciones adversas, puede producir: depresión, intentos de suicidio, perdida de autonomía, interrupción de sus relaciones grupales, sentimientos de soledad y desamparo.

El tener que asumir su rol como adulta, sin haber culminado la etapa de la adolescencia, provoca tensión, incertidumbre y limitaciones en su desarrollo psicosocial. Además, se van a profundizar las limitaciones socioeconómicas. Si la situación económica previa al embarazo no era ya favorable, el tener que mantener a una o dos personas más, cuando la adolescente debe dejar de trabajar, se convierte en un elemento de culpabilización, y propicia una mayor pobreza en la familia y una mayor subordinación y discriminación de la adolescente.

Debemos recordar además que muchas de las adolescentes que se embarazan, sobre todo aquellas menores de quince años, estaban ya viviendo situaciones previas de explotación sexual e incesto.

Además, en Costa Rica conocemos que el 60% de las adolescentes que son ya madres, viven su embarazo y su maternidad fuera de una unión legalmente establecida. Este dato es muy importante por las ¡aplicaciones sociales legales, que deben enfrentar las muchachas y sus hijos, en una sociedad que margina y penaliza a las mujeres que no siguen la normativa del matrimonio.

El poder salir de su condición de dependencia y reinsertarse de nuevo al sistema educativo, o acceder a un empleo, teniendo muy pocas habilidades y destrezas, por falta de capacitación vocacional, se torna una tarea imposible, donde se combinan las barreras de tipo emocional, como la baja autoestima y la depresión, con barreras más de índole práctico, como quién cuida del niño(a) mientras la madre estudia o trabaja. Es así como muchas de estas adolescentes sólo ven para ellas y su bebé una salida, emparejarse de nuevo. Pero al hacerlo, se sienten obligadas a darle un hijo propio, a ese nuevo hombre, que les ha ofrecido protección, volviendo entonces a embarazarse muy pronto. Es así como no es infrecuente encontrar en nuestros países, adolescentes que a los 17 años, ya tienen tres hijos o más y múltiples parejas, y están sumidas en un complejo círculo de explotación, abandono, dependencia y pobreza.

El romper este círculo es muy difícil, y requiere de la creación de programas intersectoriales que tengan claro todos los elementos del contexto así como las condiciones culturales de género que están limitando las oportunidades para el estudio y trabajo de las muchachas. Sólo si les ofrecemos opciones, podemos evitar nuevos embarazos en aquellas que ya fueron madres. El acceso a servicios de anticoncepción, muchas veces no es suficiente.

Por lo tanto, creo que la lucha contra el embarazo precoz, es una lucha que bien vale la pena darse, si queremos el desarrollo integral y pleno de los niños, niñas y adolescentes, el capital humano de nuestro países. Sólo así sacaremos a muchos de la pobreza y crearemos sociedades más equitativas y justas.

¿Qué hacer entonces? Creo que es importante reconocer el problema como un problema de la sociedad que nos compete a todos y todas, y donde todos y todas debemos jugar un papel activo. Se hace necesario crear foros como estos, donde se pueda revisar cómo se está llevando a cabo la socialización de género de los niños y las niñas, donde se luche por lograr cambios en estos patrones de socialización, en la más temprana infancia, y donde lógicamente la capacitación de educadores, desde los encargados de las guarderías, así como los maestros y maestras responsables de la educación preescolar, se torna vital.

Se hace necesario crear además legislación que vele por los derechos humanos de los niños, niñas y adolescentes, y garanticen su acceso real a la educación, incluyendo la educación sexual y a los servicios de salud en general y en particular de salud sexual y reproductiva.

En Costa Rica dos leyes, aprobadas en febrero de 1998 han sido fundamentales: El Código de la Infancia y la Adolescencia y la Ley de Protección a la Madre Adolescente. No podemos decir aún que éstas están perfectamente implementadas, pero sí se ha recorrido mucho camino, volviéndose a poner en el tapete la obligación del sector educativo de brindar educación sexual a los niños, niñas y adolescentes, y se ha empezado un proceso fuerte de capacitación a los docentes para que puedan asumirlo. Este ha sido el objetivo fundamental del Programa Amor Joven, impulsado por la Primera Dama de la República. A su vez, la Ley de Protección a la Madre Adolescente, que establece la obligatoriedad del Estado de proteger a estas madres, dándoles un subsidio económico, pero también acceso a servicios de educación y salud, ha generado un gran cambio.

Esta Ley ha sido implementada a través del Programa Construyendo Oportunidades, cuya secretaría técnica está ubicada en el Instituto Nacional de las Mujeres, pero en el que participan múltiples instituciones como el Ministerio de Salud, la Caja Costarricense de Seguro Social, el Instituto Nacional de Aprendizaje, el Ministerio de Educación Pública, las universidades públicas y múltiples ONG'S. Todas estas instituciones articulan su quehacer a través del Consejo Nacional de Atención a las Adolescentes Embarazadas y Madres, instancia creada por la Ley anteriormente citada.

Gracias a ello, todas las adolescentes embarazadas y madres son atendidas por la Caja Costarricense de Seguro Social, y cerca de ocho mil al año, reciben un subsidio económico de parte del Instituto Mixto de Ayuda Social, en tanto asistan durante cuatro meses a un curso de habilidades para la vida, que ofrecen múltiples ONG'S, en todo el país, curso que es financiado por el Estado, como paso previo a su inserción en la educación en modalidades abiertas y vocacionales. Lastimosamente, por razones eminentemente económicas, el programa se ha centrado en las adolescentes bajo la línea de la pobreza, y no se ha podido extender a las quince mil adolescentes que en Costa Rica se convierten en madres cada año, aunque sabemos que no solo están expuestas a múltiples riesgos, las adolescentes embarazadas y madres en extrema pobreza. Además, el espíritu de la Ley, pretendió beneficiarlas a todas. Creo que otro error que ha cometido el Programa Construyendo Oportunidades es que se ha centrado en las adolescentes, y no ha buscado incorporar a su pareja ni a su familia de origen, como una forma de que no sea siempre la joven, la que es estigmatizada y culpabilizada.

Recientemente fue aprobada por la Asamblea Legislativa de Costa Rica, otra novedosa Ley que brindará protección a las adolescentes embarazadas y madres: la Ley de Paternidad Responsable. Esta permite que toda mujer, en el momento de que su hijo nace, identifique al presunto padre del niño, el cual automáticamente será sometido a una prueba de ADN junto con la madre y el bebé. Dichas pruebas serán realizadas por la Caja Costarricense de Seguro Social y financiadas por el Estado. Si el hombre resulta ser el padre del niño, el niño inmediatamente llevará su apellido y recibirá de parte del padre un subsidio económico, que será fijado según los ingresos del mismo. La patria potestad la conserva sin embargo la madre. Se espera que esta Ley sea un freno a la irresponsabilidad masculina y permita que se haga realidad un derecho de todos los niños y las niñas, de conocer cuál es su verdadero padre y recibir apoyo de éste, aunque sea solo económico.

A su vez, el Programa de Atención Integral de la Adolescencia de la Caja Costarricense de Seguro Social sigue muy activo en los campos de la promoción de la salud y la atención en salud propiamente dicha.

Como señalé en un principio este programa se creó ya hace 12 años y sus objetivos desde sus inicios fueron:

• Promover y desarrollar en los y las adolescentes conocimientos, actitudes y prácticas adecuadas, a través de acciones de información, comunicación y educación para favorecer en ellos estilos de vida saludable.

• Brindar a los y las adolescentes cuidados directos a través de las consultas de atención integral, con el fin de reducir su morbimortalidad.

• Promover el desarrollo del recurso humano del Programa mediante un proceso de educación permanente con el fin de motivarlos a capacitarse para que brinden una atención de calidad.

• Promover el desarrollo de una política intersectorial de juventud y realizar acciones coordinadas con los otros sectores para favorecerla integración de la atención y el uso racional de los recursos.

• Promover el desarrollo de investigaciones que permitan tener un mejor conocimiento de los jóvenes y su problemática, con el fin de mejorar las acciones del programa.

Estos grupos se han ido especializando y algunos de ellos atienden únicamente adolescentes, ocho horas diarias, los siete días a la semana, como los del Hospital Nacional de Niños, en San José, o el del Hospital Escalante Pradilla, en Pérez Zeledón. Otros dedican ciertos días de la semana para la atención especializada de los y las adolescentes.

Algunos vieron el modelo médico, como una barrera en sí misma para los y las adolescentes, y buscando hacer los servicios más accesibles a los jóvenes, se salieron de los hospitales y clínicas, siendo así como nacen en Costa Rica, las Casas de los y las Adolescentes. Estas, que existen en diferentes localidades, desde Guápiles en la Zona Atlántica, a San Vito en la Zona Sur del país, o Puriscal, en el Valle Central, han buscado ofrecerles a los y las adolescentes un espacio propio, del cual se apropien, decoren a su antojo y responda a sus necesidades lo más integralmente posible, articulando distintos tipos de servicios y desburocratizando estos.

También, en 1994, el Programa Atención Integral de la Adolescencia, crea con el apoyo financiero y técnico del UNFPA la Línea de Consejería para Adolescentes, denominada CUENTA CONMIGO.

Esta se tiene operando desde entonces, ahora financiada en su totalidad por la Seguridad Social, siendo un número gratuito (el 800-22-44-911), que en manos de sus profesionales, tres trabajadores sociales y tres psicólogos, la mitad de ellos hombres, la mitad mujeres, los cuales son supervisados por un psiquiatra especialista en adolescencia, atiende en horarios tradicionales y no tradicionales, pues desde el año 2000 ofrece sus servicios de 7:00 a.m. a 10:00 p.m. y los sábados y feriados de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. Se reciben llamadas de todo el país, de adolescentes escolarizados y ya desertores del sistema educativo, trabajadores o no.

Las mujeres han hecho mejor uso de ella, que los varones y tres de cuatro llamadas son de adolescentes femeninas. La línea telefónica está siendo consultada también por educadores y padres de familia, como ya señalé.

También muy tempranamente, el Programa Atención Integral de la Adolescencia, consideró como una estrategia fundamental, la participación social de los y las adolescentes, ofreciéndoles procesos grupales donde ellos asumieran y entendieran sus propios procesos de crecimiento y desarrollo, fortalecieran su autoestima, se formasen como líderes, y pudieran actuar como agentes multiplicadores en salud y particularmente en salud sexual y reproductiva, para los miembros de su mismo grupo de edad.

Es así como desde hace varios años contamos con una red nacional de adolescentes protagonistas y se han celebrado múltiples congresos regionales y ya seis congresos nacionales. Además, dicha red cuenta hoy con su propio boletín, que los y las adolescentes llamaron: Sociedad Joven, y que es en su totalidad diseñado y escrito por un comité editorial de adolescentes de ambos sexos, que son parte de la red. Además, con la aprobación de la nueva legislación ya citada, estos grupos de adolescentes han demandado y están recibiendo capacitación sobre sus derechos y familiarizándose con lo que implica la verdadera aplicación de esta legislación.

Finalmente, la reforma del sector salud, que empezó a implementarse en 1994, y que le dio la responsabilidad a la Caja Costarricense de Seguro Social de brindar atención integral en salud a todas las personas, a través de un seguro nacional estatal y que tiene como base la Atención Primaria en Salud, a cargo de los denominados Equipos Básicos de Atención Integral o EBAIS, le ofreció al PAIA nuevos retos, oportunidades y desafíos.

En este momento, fue vital que cuando se definió el paquete básico de servicios de salud que se iban a ofrecer en este primer nivel de atención, se estableciera claramente un paquete especial para la población adolescente, comprendida entre los 10 y 1 9 años.

Este paquete incluyó: evaluación del crecimiento y desarrollo, utilizando para ello, el peso y la talla, y el cálculo del índice de masa corporal, así como la aplicación del test de Tanner, para la evaluación del curso que está tomando la maduración sexual, y consejería en salud sexual y reproductiva, incluyendo oferta de anticonceptivos, según normas. Igualmente, la atención de la morbilidad prevalente en los y las adolescentes.

Más recientemente, a partir del presente año, se incluyó como una de las tareas fundamentales del Primer Nivel de Atención el realizar el tamizaje de toda la población adolescente, según riesgo psicosocial, basándose en la aplicación de un instrumento, que denominamos: Instrumento díscriminador de riesgo psico social. Este instrumento, que tiene 18 preguntas, dedica 4 de ellas a detectar el riesgo específico de los y las adolescentes, en el área de salud sexual y reproductiva.

Además, la realización de estas actividades con los y las adolescentes, se especifica en los Compromisos de Gestión, nuevo instrumento introducido con la reforma de¡ sector salud, tendiente a mejorar la eficiencia y la calidad de los servicios de salud, introduciendo una lógica contractual en un sistema nacional de salud, que es público y un monopolio. Los compromisos de gestión se negocian cada año y obligan a cada área de salud a conocer cuántos adolescentes de ambos sexos viven en su área y a pactar durante la negociación, qué coberturas se comprometen a alcanzar en la realización de las actividades con adolescentes. Además, las metas y las coberturas planteadas en los Compromisos de Gestión se evalúan cada año, y permiten determinaron cuáles áreas, la atención de los y las adolescentes es más deficitario.

A su vez, el nivel central trabaja en desarrollar normas y metodologías que permitan mejorar, por ejemplo, la calidad de las consejerías en salud sexual y reproductiva para adolescentes. Pues si bien éstas se iniciaron desde que se firmaron los primeros Compromisos de Gestión, en 1997, se detectó que por no tener suficientes conocimientos sobre metodologías participativas, los funcionarios del primer nivel de atención recurrían fundamentalmente a modelos eminentemente expositivos y que solo brindaban información, pero que no permitían revisar mitos, estereotipos o cómo la construcción genérica del ser hombre o mujer, está influyendo en las prácticas sexuales de los y las adolescentes. Es así como, con el apoyo financiero y técnico del UNFPA produjimos:

Para ello se diseñó el Módulo denominado: "Sexualidad y Salud Sexual y Reproductiva en la adolescencia, Módulo de capacitación para personal de salud", y se están efectuando por lo menos tres cursos anuales en el uso de este módulo, con funcionarios de salud y adolescentes. El módulo también ha sido repartido en todas las áreas de salud.

A pesar de fortalecer el primer nivel de atención, lo que nos garantiza obtener mayor cobertura, se ha considerado vital el mantener y fortalecer los equipos de atención integral de la adolescencia, con consultas especiales para este grupo de edad, a partir de los segundos y terceros niveles. Estos equipos no solo reciben los y las adolescentes referidos por el primer nivel, sino que también apoyan a los EBAIS en actividades de capacitación de profesionales de salud y de adolescentes.

Creo que hemos visto cómo enfrentar el embarazo precoz es realmente un enorme reto para toda la sociedad, donde cada adulto tiene una responsabilidad que asumir, y además que este trabajo debe ser continuo y sistemático. No debemos olvidar que los adolescentes crecen y se convierten en adultos muy rápidamente, pero que cada año ingresan a este grupo de edad más jóvenes enfrentando nuevos dilemas en un mundo que los adultos les hemos hecho cada vez más complejo.
 

Bibliografia

Guzmán, L. (1997). Embarazo y maternidad adolescentes en Costa Rica. San José, Costa Rica. Centro Nacional para el Desarrollo de la Mujer y la Familia. Programa Regional Mujeres Adolescentes de la Unión Europea. Comisión Nacional de Atención Integral a la Adolescencia.

Garita, C. (2001). Construcción de las maculinidades: un reto para la salud de los adolescentes. San José, Costa Rica. Programa Atención Integral de la Adolescencia. Caja Costarricense de Seguro Social. Oficina Sanitaria Panamericana. Fondo de Población de las Naciones Unidas.

Rodríguez, J.; Garita, C.; Díaz, M; Sequeira, M. (1999). Sexualidad adolescente. Un estudio sobre sus conocimientos, actitudes y prácticas. San José, Costa Rica. Programa atención integral de la Adolescencia. Caja Costarricense del seguro Social. Fondo de Población de la Naciones Unidas.

*La Doctora Rodríguez es psiquiatra especialista en psiquiatría infánto juvenil, fundadora y directora del Programa Integral de la Adolescencia de la Caja Costarricense de Seguro Social, desde 1989. Además, fungió como Gerente Médico de los servicios de salud durante el período 1994-1998.