INTRODUCCIÓN

Sobre adolescencia y salud existen muchos paradigmas, uno de los cuales plantea que los y las adolescentes "no se enferman", y por tanto, no existe ninguna necesidad de estructurar servicios dirigidos a esta población. Aunado a lo anterior se completa dicha propuesta con una visión de la salud fundamentalmente basada en los aspectos físicos y con una perspectiva centrada en la patología.

Sin embargo, si cambiamos de paradigma y nos ubicamos en que los y las adolescentes tienen sus necesidades particulares (no necesariamente biológicas), las cuales tenemos que reconocer para así brindar una atención integral en salud, donde buscamos promover los aspectos preventivos para que así desarrollen no sólo estilos de vida saludables, sino también autopercepciones positivas y formas de relacionarse humanistas, entonces los funcionarios (as) de salud tienen una enorme responsabilidad para con este grupo.

Dentro de esta lógica es que en el nuevo modelo de salud integral de la Caja Costarricense de Seguro Social, se establece la imperiosa necesidad de crear un instrumento que permitiera al personal de salud detectar antes que se desarrollen las patologías en los y las adolescentes, es decir, cuando el riesgo apenas aparece. De tal forma, que se puedan realizar acciones inmediatas, ya sea para detener el riesgo de que se incremento la patología; además de captar a los y las adolescentes para incorporarlos en acciones de promoción de la salud y preventivas.

El Programa Atención Integral de la Adolescencia de la Caja Costarricense de Seguro Social, que es la instancia gubernamental que vela por la salud integral de la Adolescencia, tomando en cuenta lo anterior, se da a la tarea de crear un instrumento que cumpla con los intereses expuestos y lo denomina "Instrumento discriminador de riesgo psicosocial para adolescentes"

A continuación detallamos el proceso por el cual se llevó a cabo la construcción y validación del instrumento de tamizaje de riesgo psicosocial para adolescentes en el primer nivel de atención, del Sistema Nacional de Salud de Costa Rica.

CONSTRUCCIÓN DEL INSTRUMENTO

El proceso de construcción se llevó cabo en varias etapas a saber:

1.- Elaboración a través de la consulta expertos en adolescencia: miembros del Programa Atención Integral de la
     Adolescencia se apoyan en investigaciones recientes hechas en Costa Rica sobre conductas de riesgo en adolescentes,
     tanto por profesionales del mismo Programa como de otros sectores, redactan y revisan los ítemes que van a formar parte
     del instrumento. Se siguen los criterios de que sea un instrumento de discriminación de riesgo y no necesariamente de
     patologías, que sea sencillo, autoadministrado y sobre todo que no sea extenso.

2.- Se diseña una muestra para ser aplicado en población general, con el objetivo de una validación facial. Los datos
     provenientes de la recopilación de la información son procesados a través del paquete EPI-INFO (EP16), con los cuales se
     hacen valoraciones particulares, ya que también se aplican unas preguntas específicas sobre el mismo instrumento.

3.- Se revisan los datos de la validación facial y se adecua el nuevo instrumento.

4.- Con la versión final se hace una muestra de población clínica de adolescentes que asisten a tratamiento en la Clínica del
     Adolescente de los hospitales nacionales, que nos permita analizar los datos para elaborar los puntos de corte de alto,
     mediano y bajo riesgo.

5.- Se analizan los datos derivados de la muestra de hospitales y se establecen los puntos de corte del riesgo.

6.- Se diseña un instructivo para aplicación del instrumento y la clasificación del riesgo, con las acciones recomendadas

DISEÑO MUESTRA

Muestra validación facial

El siguiente es el diseño muestras elaborado para el proceso de validación facial del "instrumento Discriminador de Riesgo en Adolescentes" para ser aplicado en el primer nivel.

La muestra es intencional y establece los siguientes criterios:

Se distribuye por la división que tiene la Caja Costarricense de Seguro Social, por regiones, a saber: Región Brunca, Región Chorotega, Región Pacífico Central, Región Huetar Norte, Región Huetar Atlántica, Región Central Norte y Región Central Sur.

Se conserva la proporción de 50% varones y 50% mujeres.

Se respeta la distribución relativa de la población adolescente por región, siguiendo las proyecciones planteadas para el año 2000 (Fuente Estadísticas y Censos):

Región Brunca: 10,6%
Región Chorotega: 7,2%
Región Pacífico Central: 4,4%
Región Huetar Norte: 5,9%
Región Huetar Atlántica: 9,7 %
Región Central Norte y Región Central Sur: 62,2%

Se distribuye por grupos de edad según los siguientes rangos: 10-13, 14-16, 17-1

No se pueden incluir hermanos

La muestra es por conglomerados de 12 sujetos cada uno, siendo las unidades primarias de muestreo los distritos de cada región.

Se establece que se tomará en cuenta la distribución de escolarizados y no escolarizados, donde los escolarizados representan el 54,46% y los no escolarizados el 45,54%.

Por tanto la muestra queda establecida de la siguiente forma:
 
 

1.- ¿Qué palabra no entendieron?
2.- ¿Qué pregunta no entendieron?
3.- ¿Cuánto tiempo duró el llenado del instrumento?
4.- ¿Cuál pregunta le eliminarían? ¿Por qué?
5.- ¿Cuál pregunta le agregarían?

Muestra de hospitales

Una vez elaborada la versión final del instrumento, resultado del proceso de validación facial, que se realizó en lugares escogidos de las diferentes regiones del país, se realizó la aplicación del instrumento a adolescentes que acudían a tratamiento en las Clínicas de Atención Integral a la Adolescencia de los Hospitales Nacionales para llevar a cabo una validación que permitió establecer los puntos de corte de alto, mediano y bajo riesgo.

Adolescentes que asistan o estén internados clasificados de alto, mediano y bajo riesgo.

Por tanto, la muestra queda definida de la siguiente forma:

Hospital Calderón Guardia: 6 adolescentes varones (3 de 10 a 14 años y 3 de 15 a 19 años), 6 adolescentes mujeres (3 de 10 a 14 años Y 3 de 15 a 19 años), que están en internamiento.

Hospital Nacional Psiquiátrico: 6 adolescentes varones (3 de 10 a 14 años y 3 de 15 a 19 años), 6 adolescentes mujeres (3 de 10 a 14 años y 3 de 15 a 19 años), que están en internamiento.

Hospital Nacional de Niños: 6 adolescentes varones (3 de 10 a 14 años y 3 de 15 a 19 años), 6 adolescentes mujeres (3 de 10 a 14 años y 3 de 15 a 19 años), que asisten a consulta externa.

Hospital San Juan de Dios: 6 adolescentes varones (3 de 10 a 14 años y 3 de 15 a 19 años), 6 adolescentes mujeres (3 de 10 a 14 años y 3 de 15 a 19 años), que asisten a consulta externa.

Hospital México: 6 adolescentes varones (3 de 10 a 14 años y 3 de 15 a 19 años), 6 adolescentes mujeres (3 de 10 a 14 años y 3 de 15 a 19 años), que asisten a consulta externa.

Hospital Nacional de las Mujeres: 6 adolescentes mujeres (3 de 10 a 14 años y 3 de 15 a 19 años), que asisten a consulta externa.

Sin embargo, de la muestra total, solo se recopilaron 41 casos de los 66 definidos, pero consideramos que es suficiente para la información que nos interesa.

El Programa Atención Integral de la Adolescencia de la Caja Costarricense de Seguro Social, busca ayudarte a crecer en todos los aspectos.

Para ello, creemos que es muy importante que todos los y las adolescentes reflexionen sobre su salud, y si están teniendo algún problema, podás ser atendido(a) rápidamente en el momento que lo requieran. Te solicitamos que contestes las preguntas que aparecen a continuación, marcando con una X el cuadrito a la par de la respuesta que consideras se aplica a tu situación, Tus respuestas serán solo de interés del personal de salud, para conocer qué ayuda te puede brindar.Te agradecemos tu confianza e interés.

NO EXISTEN RESPUESTAS BUENAS NI MALAS, NI CORRECTAS NI INCORRECTAS,
TODAS SON IMPORTANTES.

Fecha__________________________                                      Fecha de nacimiento:día________mes_______
año___________

Nombre______________________________________ Cédula__________________________

Sexo:

• Masculino
• Femenino

1. Te dedicás a:

Estudiar
Trabajás recibiendo un salario o paga por tu trabajo (2)
Trabajar en tu hogar (2)
Estudiar y trabajar (1)
Estás desocupado(a) (2)

2. ¿Has perdido alguna vez un año de escuela colegio?

Sí, un año solamente (1)
Sí, dos años o más (2)
No

3. Tus relaciones familiares son:

Buenas
Malas (2)
Regulares (1)

4. ¿Con qué frecuencia hablás de tus problemas o dudas con tus papás?

Nunca (2)
Casinunca (2)
A veces (1)
Siempre

5. Tenés algún amigo (a) con el (la) cual podés hablar problemas o inquietudes más íntimas?

Sí
No (2)

6. Te has sentido deprimido frecuentemente durante el último mes?

Sí (2)
No

7. ¿Has tenido deseos de morirte o matarte durante los últimos doce mes?

Sí (2)
No

8. En los últimos 12 meses ¿intentaste alguna vez suicidarse?

Sí (2)
No

9. ¿Has fumado cigarrillos regularmente, por lo menos uno diario durante 30 días?

Sí (2)
No

10. ¿Te has emborrachado, aunque sea una vez durante los últimos seis meses?

Sí (2)
No

11. ¿Has probado otras drogas como crack (piedra), mariguana, cocaína o inhalantes?

Sí (2)
No

12. ¿Has tenido alguna vez relaciones sexuales?

Sí (2)
No                             (Pasar a la 15)
 

SI RESPONDISTE SI A LA PREGUNTA 12 , FAVOR RESPONDÉ LAS 2 SIGUIENTES PREGUNTAS.

13. Durante los pasados 6 meses ¿con cuántas personas has tenido relaciones sexuales?

  1 persona solamente (1)
  2 o más personas (2)

14. ¿La última vez que tuviste relaciones sexuales usaste vos o tu pareja un condón?

Sí
No (2)

15. ¿En los últimos 12 meses has participado en una pelea con golpes?

Sí (2)
No

16. ¿Has usado alguna vez en tu vida un arma (ej: pistola, tijeras, pufiales, etc.) para amenazar o agrtidir alguna persona?

Sí (2)
No

17. En los pasados 12 meses, ¿has pedido a alguien que no conoces que te lleve en carro, camión o moto (aventón)?

Sí (2)
No

18. En los pasados 12 meses, ¿has conducido una moto o auto a más de 80 Km por hora?

Sí (2)
No

Total de puntos:_________________________
 

El formulario de tamizaje para adolescentes, tiene como objetivo fundamental ser un instrumento para discriminar el riesgo psicosocial, para un posible daño específico de alta incidencia en los y las adolescentes. De tal forma que permita, al personal de salud que lo administre, tomar acciones sencillas para evitar que el daño llegue a grados disfuncionales que van en detrimento de la población Adolescente.

Por otro lado, es un instrumento del que se espera, en términos generales, permita hacer una clasificación rápida del riesgo, para que así se tomen acciones inmediatas.

A continuación se ofrecen los puntos básicos para la aplicación:

SOBRE LA APLICACION
 

• Se le explica que se le va a dar una formula que la Caja Costarricense de Seguro Social, está aplicando a todas las personas de su edad, para poder ayudarlos en sus necesidades. Se le motiva a llenarlo y se le agradece. Es importante explorar sutilmente si sabe leer y escribir.
• Se debe garantizar la confidencialidad de sus respuestas.
• Se tiene que administrar en un lugar donde nos aseguremos que va a poder llenarlo sin interrupciones, personas que lo o la estén observando al escribir sus respuestas.
• Se puede aplicar en forma individual o en grupo, pero solo el que lo aplica puede verlo, se deben cuidar las condiciones de entrega para que ello ocurra.
• El tiempo promedio máximo de aplicación es de 20 minutos, ya sea que se haga individual o en grupo.
• La recolección del instrumento debe hacerla solamente quien lo administra: si es individual lo califica inmediatamente y toma las medidas pertinentes de acuerdo a la clasificación del riesgo; si es en forma grupal, la calificación se hace posteriormente, pero se establece las citas en forma inmediata para poder brindarle los resultados.
• La aplicación de este instrumento la realizarán los profesionales de la salud, a todo o toda adolescente que llegue por referencia o espontáneamente, el cual será calificado por el o la profesional, brindando retroalimentación y guardándolo en el expediente.
• También lo aplicarán los ATAPS a los y las adolescentes de su área y luego lo archivarán, ya sea en el expediente (en caso que tenga) o en un registro propio, el cual puede ser consultado por el profesional que posteriormente vaya a tener contacto con el o la adolescente.

• Las preguntas 7 y 8, exponen un riesgo a conductas suicidas, por tanto, si la respuesta a una de ellas es afirmativa, se tiene que referir al profesional que atiende estos casos en su área o sector en forma inmediata; acompañando al o la adolescente para que el contacto con el profesional en específico se dé. La pregunta 6 (depresión), aunque no constituye en sí misma un riesgo serio, sin embargo, es importante explorar si se responde afirmativamente.
• La pregunta 11, manifiesta que el o la adolescente está en riesgo de drogadicción, si la respuesta es positiva, se tiene que referir al profesional que atiende estos casos en su área o sector en forma inmediata.
• Las preguntas 13 y 14 asociadas, la pregunta 13 indaga cantidad de relaciones de parejas, si la respuesta es de más de dos; y la pregunta 14 indaga uso del condón, si la respuesta es negativa. Se hace necesario, concertar una cita con el o la adolescente, para brindarle educación sexual en forma inmediata, porque comunicaría un riesgo de enfermedades de transmisión sexual, SIDA o embarazo.

Para establecer la clasificación debe asignarse la puntuación correspondiente a cada pregunta de acuerdo con los siguientes valores

1. Te dedicás a:
0 Estudiar
2 Estudiar y trabajar
2 Trabajás recibiendo un salario o paga por tu trabajo
   Trabajar en tu hogar

2. ¿Has perdido alguna vez un año de escuela colegio?
1 Sí, un año solamente
2 Sí, dos años o más
0 No

3. Tus relaciones familiares son:
0 Buenas
2 Malas
1 Regulares

4. ¿Con qué frecuencia hablás de tus problemas o dudas con tus papás?
2 Nunca
2 Casinunca
1 A veces

5. Tenés algún amigo (a) con el (la) cual podés hablar problemas o inquietudes más íntimas?
0 Sí
2 No

6. Te has sentido deprimido frecuentemente durante el último mes?
2 Sí
0 No

7. ¿Has tenido deseos de morirte o matarte durante los últimos doce mes?
2 Sí
0 No

8. En los últimos 12 meses ¿intentaste alguna vez suicidarse?
2 Sí
0 No

9. ¿Has fumado cigarrillos regularmente, por lo menos uno diario durante 30 días?
2 Sí
0 No

10. ¿Te has emborrachado, aunque sea una vez durante los últimos seis meses?
2 Sí
0 No

11. ¿Has probado otras drogas como crack (piedra), mariguana, cocaína o inhalantes?
2 Sí
0 No

12. ¿Has tenido alguna vez relaciones sexuales?
2 Sí
0 No

13. Durante los pasados 6 meses ¿con cuántas personas has tenido relaciones sexuales?
1.1 persona solamente
2.2 o más personas

14. ¿La última vez que tuviste relaciones sexuales usaste vos o tu pareja un condón?
0 Sí
2 No

15. ¿En los últimos 12 meses has participado en una pelea con golpes?
2 Sí
0 No

16. ¿Has usado alguna vez en tu vida un arma (ej: pistola, tijeras, pufiales, etc.) para amenazar o agrtidir alguna persona?
2 Sí
0 No

17. En los pasados 12 meses, ¿has pedido a alguien que no conoces que te lleve en carro, camión o moto (aventón)?
2 Sí
0 No

18. En los pasados 12 meses, ¿has conducido una moto o auto a más de 80 Km por hora?
2 Sí
0 No

Una vez totalizados los puntos, según la respuesta seleccionada por el o la adolescente, clasifique el riesgo según los siguientes parámetros.

Bajo Riesgo: un puntaje de 5 o inferior.
Mediano Riesgo: un puntaje entre 9 y 1 3
Alto Riesgo: un puntaje de 1 4 o superior.

SOBRE LAS ACCIONES POR REALIZAR

Bajo Riesgo: Se revisan las preguntas en específico y se analiza si alguna respuesta se considera importante comentarla con el o la adolescente. Se indaga el interés de pertenecer a algún grupo de adolescentes multiplicadores que realicen actividades de salud con otros adolescentes, para que a través de estos grupos se les brinde educación para la salud. Si no existen grupos sería importante conformarlos y brindarles educación para la salud.

Mediano Riesgo: Se revisan las preguntas en específico y se analizan las respuestas, para tomar medidas en conjunto con el o la adolescente para buscar eliminar el factor de riesgo y se hacen las gestiones necesarias para que le brinden una cita con algún profesional a corto plazo, de acuerdo con los resultados; y en los casos donde exista al Equipo de Atención Integral a la Adolescencia a los y las profesionales que la conforman. A su vez, se le invita a participar en alguna actividad grupal de educación para la salud.

Alto Riesgo: Se revisa con el o la adolescente el resultado obtenido por el instrumento, se conversa amigablemente para sensibilizarlo sobre la importancia que asista a un cita con un profesional lo más rápido, si es posible inmediatamente. Se hacen las gestiones para que la cita sea brindada en forma inmediata y se acompaña al o la adolescente para que asista a la cita.

CONSIDERACIONES FINALES

Este es un instrumento que en su construcción y validación ha demostrado ser ágil y eficiente para discriminar el riesgo psicosocial, en el primer nivel de atención del sistema de salud costarricense.

No se recomienda utilizarlo en escuelas y colegios de forma masiva ya que los resultados se podrían ver afectados por la presencia del personal educativo, en un sistema que es percibido por los y las adolescentes como rígido, autoritario y donde cualquier información brindada puede ser utilizada para fines de aplicar sanciones. Tampoco se recomienda utilizarlo al interior de ningún otro sistema que no respete la confidencialidad de los y las adolescentes y promueva el enfoque represivo o expulsivo.

El instrumento tiene un objetivo claro, la ayuda que le podamos brindar a los y las adolescentes en el sector salud, abandonando enfoques autoritarios, moralizantes o adultocentristas.

Las acciones que se recomiendan van orientadas a la referencia que tiene que hacer el personal del primer nivel de atención a otros niveles de más alta complejidad, los cuales deben estar preparados para recibir la demanda real de los y las adolescentes, de tal forma que no se hagan a un lado, aduciendo que no se enferman físicamente y que otro tipo de demanda de parte de ellos y ellas no puede ser atendida.

Además otro tipo de acciones que se sugieren tienen relación con una visión del y la adolescente como protagonistas de su propio desarrollo y la importancia de que sean involucrados en procesos de participación social, que les ofrezcan grupos sanos de pertenencia donde puedan ejercitar todas sus habilidades y potencialidades.

Se espera potenciar la visión positiva de los y las adolescentes no solo como personas con problemas, sino como miembros activos de una comunidad y agentes de salud para los miembros de su mismo grupo etáreo.

Esperamos de esta forma que este instrumento no solo ofrezca la posibilidad de discriminar el riesgo, sino que también posibilite el cambio de paradigma en lo que atención a los y las adolescentes se refiere y realmente poder responder entonces a las necesidades de salud integral y de esta población.

BIBLIOGRAFÍA

Garita, C. "Salud Sexual y Reproductiva en Adolescentes varones y Hombres Jóvenes"(2001). Programa Atención Integral de la Adolescencia Organización Panamericana de la Salud. San José, Costa Rica.

Molina M., Durán V, Donas S, Rocabado F. (1999). "Conductas de riesgo en adolescentes de 12 a 19 años en Costa Rica". Costa Rica: Ediciones Perro Azul.

Rodríguez J., Garita C., Sequeira M. y Díaz M. (1999) "Sexualidad Adolescente. Un estudio sobre conocimientos, actitudes y prácticas". Zona rural Guatuso". Programa Atención Integral de la Adolescencia UNFPA. San José, Costa Rica.

Rodríguez J., Garita C., Sequeira M. y Díaz M. (1999) "Sexualidad Adolescente. Un estudio sobre conocimientos, actitudes y prácticas". Zona rural Portuaria Golfito". Programa Atención Integral de la Adolescencia - UNFPA. San José, Costa Rica.

Rodríguez J., Garita C., Sequeira M. y Díaz M. (1999) "Sexualidad Adolescente. Un estudio sobre conocimientos, actitudes y prácticas". Zona Semi-Urbana Santa Barbara de Heredia". Programa Atención Integral de la Adolescencia - UNFPA. San José, Costa Rica.

²Psiquiatra especialista en adolescentes, Directora del Programa Atención Integral de la adolescencia CCSS.
     E-mail:medprev@info.ccss.sa.cr