Prevención y atención del embarazo en la
adolescencia en Costa Rica, con énfasis en
comunidades urbanas pobres
Hilda Nuñez Rivas 1
Ana Rojas Chavarría 2
1. Resumen

El presente documento proporciona un conjunto de lineamientos teóricos y metodológicos que contribuyen a la construcción de estrategias de abordaje de la salud sexual y reproductiva de la población adolescente, con el fin de que éstas sean consideradas en las políticas de salud, en materia de promoción, prevención y atención del embarazo en la adolescencia.

Previo a la elaboración de los lineamientos, se analizaron las diversas fuentes de información que existen sobre el tema en Costa Rica, desarrolladas entre 1987 y 1998, tales investigaciones, registros y encuestas nacionales, así como experiencias particulares realizadas en el ámbito local por diferentes actores sociales. Para complementar el análisis, se tomó en cuenta la opinión de adolescentes de Rincón Grande de Pavas, Como informantes claves, sobre la situación del embarazo precoz en el ámbito particular de su comunidad y del país en general. Además, se analizaron los programas y las experiencias sobre prevención y atención del embarazo en Costa Rica, tanto gubernamentales como no gubernamentales. Por último, se precisan las orientaciones que potencializan la efectividad de la intervenciones en el ámbito de prevención y atención del embarazo precoz, propósito fundamental de este documento. Estas orientaciones se centran en el comportamiento que asume el embarazo en poblaciones adolescentes de comunidades urbanas pobres. Con ello, se facilitará el desarrollo de las estrategias que, en el corto o mediano plazo, se implementarán en el área de Rincón Grande de Pavas, San José de Costa Rica.

Descriptores: embarazo, adolescencia, género, sexualidad, políticas de salud reproductiva, pobreza, Costa Rica.

II. Los supuestos teóricos-metodológicos de partida:
1. El concepto de adolescencia se establece a partir de una construcción social, por lo tanto, varía en el tiempo y en el espacio, y posee un componente fundamental de carácter histórico. Esto significa que existen diversos significantes y significados (sociales y linguísticos) que encierran ensí mismos un conjunto de prácticas sociales particulares, las cuales se entienden a partir de sus especialidades y en el marco de un determinado contexto social. Desde el punto de vista metodológico, el embarazo en la adolescencia no es asunto estrictamente fisiológico ni de manejo irresponsable de la sexualidad, por parte de las personas adolescentes ni de familias disfunciones ni falta de información sobre métodos anticonceptivos, sino que es producto de múltiples interrelaciones, de éstos y otros factores; obedece al funcionamiento mismo de la sociedad; es la construcción de un modelo sobre el comportamiento sexual entre los miembros de esa sociedad lo que va a determinar que en un nivel más concreto los jóvenes expresen y manejen su sexualidad, ya sea de una manera más o menos adecuada, según esos parámetros sociales.

Este modelo se asienta sobre la base de un conjunto de signos, símbolos, discursos, ideologías, moralidades, creencias, conocimientos, mitos y valores que prescriben sobre como la población adolescente debe manejar su sexualidad, en lo concerniente a la concepción de: lo femenino, lo masculino, la maternidad, la paternidad, el matrimonio, la familia, las relaciones sexuales prematrimoniales, el noviazgo, el embarazo, la anticoncepción, el aborto, la heterosexualidad, la homosexualidad, el lesbianismo, el placer, el erotismo, entre otros. El cómo las personas adolescentes manejan su sexualidad, va a estar también definido por los aspectos relacionados con las condiciones de vida en que estas personas se desarrollan, es decir, con las maneras en que cotidianamente se enfrentan con su medio social (educación, salud, vivienda, trabajo, ambientes saludables, ambiente familiar, comunal, vínculos con pares, recreación, entre otros).

Como la sociedad estipula que el modelo de ser mujer es el de aquella que es madre, enaltece la maternidad como la esencia del ser mujer y la presenta como la única opción. Tal concepción, constituye un riesgo de embarazo en la adolescencia. Por el contrario, si la sociedad le presentara a ese ser mujer, otras opciones y mejores condiciones de desarrollo, quizás la frecuencia de embarazos en la adolescencia sería menor. Las adolescentes estarían estudiando, participando en lo social, recreativo, deportivo, cultural o comunitario; y perfilando proyectos de vida con otra dirección, en donde la maternidad no se convierta en el central de realización.

Este modelo o paradigma, es desarrollado por la sociedad desde una lógica dualista, bastante limitada, que se debate entre lo bueno y lo malo, el mundo adulto y el mundo adolescente, lo moral y lo inmoral, ser mujer o se madre. A partir de ese momento, la sociedad irrumpe en el mundo de la vida de las personas en términos del manejo de la sexualidad, es decir, de las relaciones coitales, de la privacidad e intimidad, de las relaciones placenteras no necesariamente coitales-, de las relaciones entre los géneros e intergeneraciones. Entre los recursos que la sociedad utiliza para difundir el modelo, están: el aparato estatal, la iglesia, el sistema educativo, el sistema de salud, los medios de comunicación, el mercado, el consumo, entre otros.

Por último, el embarazo en la adolescencia es un problema de carácter estructural, que afecta de igual manera a los grupos sociales de distintos estratos socieconómicos. La diferencia estriba en el acceso a los recursos disponibles socialmente, con los cuales, cada uno de estos estratos, canalizan y enfrentan la situación.

2. La determinación de un período específico a partir de una marco cronológico por edad para delimitar la adolescencia, ha sido útil para las sociedades occidentales, las cuales, a partir de mediados de la segunda mitad del presente siglo, volvieron sus ojos sobre este segmento de la población, y a fuera desde la perspectiva del empleo, del consumo, de la productividad o de la educación formadora de mano de obra calificada. También ha servido como medio para facilitar la planificación de los procesos de trabajo y la orientación de os recursos de las instituciones del Estado, así como para estandarizar algunos parámetros de medición sobre los cuales se planifican y diseñan las investigaciones de diversa naturaleza. Sin embargo, si bien es cierto, esto obedece al establecimiento de una lógica de pensamiento racional, no debe constituirse en un elemento rígido de análisis y de ordenamiento de los procesos reales que viven las personas adolescentes. Debe evitarse que esta separación por edad conduzca a abordajes e interpretaciones de sus realidades en forma fragmentada y sin vinculaciones con procesos más generales y estructurales presentes a nivel de la sociedad en su conjunto.

3. Las personas adolescentes construyen su identidad y sus proyectos de vida, dependiendo del nivel socioeconómico y cultural en que se encuentran de las experiencias cotidianas ocurridas en sus diferentes ambientes (en la familia, la calle, la escuela, el trabajo, la comunidad, las instituciones del Estado), así como, de las oportunidades que la sociedad le ofrezca, del nivel educativo, del grado de satisfacción que posea con su cuerpo y como persona, y en relación con los grupos que lo rodean, del tipo familiar y comunidad a la cual pertenece, de la disponibilidad de tiempo libre, de su condición de trabajo y estudio, entre otros.

4. Las personas adolescentes son sujetos de derecho, poseen voz propia e integran la ciudadanía. Ello supone, visualizarlas como personas que forman parte y aportan en el proceso de construcción de las sociedades, desde diferentes niveles, como sujetos activos, inteligentes, creativos, con historia acumulada y con deseos de alcanzar una mejor calidad de vida.

5. Esta perspectiva conlleva a la democratización de las sociedades, a la no discriminación por: género, edad, etnia, preferencias sexuales, credos y doctrinas, nacionalidades, ubicación geográfica, estado conyugal y dialectos.

6. La valoración de la participación de las personas adolescentes como sujetos de derecho no debe medirse en términos de cuántas personas adolescentes participan, sino de la calidad de esa participación en la formulación, ejecución y evaluación de los programas y proyectos.

7. Los mejores niveles de efectividad, eficiencia y eficacia de los programas y proyectos dirigidos a la población adolescente, se alcanzan en la medida en que se garantice una real participación de las personas adolescentes en estos.

8. Los programas y proyectos diseñados en las áreas de promoción, prevención y atención de la salud sexual y reproductiva dirigidos a las personas adolescentes, deben ser visualizados desde sus perspectivas, considerando los espacios donde cotidianamente se encuentran y desarrollan las personas adolescentes. En consecuencia, el acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva se potencializa y mejora.

9. Para llevar a cabo un abordaje integral del embarazo en la adolescencia, las acciones no deben centrarse en la condición del embarazo como patología biológica, sino en las características sociales, de contexto y psicológicas de quienes viven esta situación, desde donde quiera que se ubiquen, ya sea como adolescente embarazada, como embarazador, como familia y sociedad.

10. Para hacer viable el abordaje integral del embarazo en la adolescencia, el enfoque debe ser intersectorial,  interinstitucional e interdisciplinario y contar con una política nacional que articule los diferentes esfuerzos y acciones de las diferentes instituciones del Estado y de otras que están vinculadas con la prevención y atención de este grupo poblacional.
 

III: Estrategias y lineamientos de acción para la prevención y atención del embarazo en la adolescencia con énfasis en comunidades urbanas pobres.

Según las estadísticas de población, Costa Rica cuenta con una pirámide poblacional de base ancha, como producto de las altas tasas de fecundidad durante la primera mitad de la década de los setenta. Esto hace que para las políticas de salud de la niñez y la adolescencia, sea un reto garantizar la seguridad y el desarrollo de prácticas reproductivas saludables de la población adolescente. La sociedad en su conjunto debe abocarse a generar medidas preventivas para evitar situaciones que dañen la salud y el desarrollo personal de un porcentaje grande de la población adolescente, ya sea en un corto plazo, como podrían ser las consecuencias de un embarazo en la adolescencia o a un largo plazo, desarrollar la enfermedad del SIDA habiendo sido contagiado/a durante la adolescencia (debido a que el período de latencia es de diez años).

Las estrategias de prevención y atención del embarazo deben considerar que la situación de pobreza aumenta considerablemente el riesgo de un embarazo en la adolescencia, debido a sus complejas derivaciones en lo psicológico, socioafectivo y económico. Los adolescentes pobres se ven expuestos a mayores factores desencadenantes de un embarazo en este período, como por ejemplo, estar fuera del sistema eduactivo formal, asumir labores domésticas o introducirse en el mercado laboral desde pequeños, iniciar su actividad sexual tempranamente pero además, sin los recursos de identidad de género que le garanticen una toma de decisiones acertada, que coloquen a la adolescente en una posición de igualdad y equidad frente al varón, así como, también tener antecedentes en la familia nuclear de madres adolescentes solteras y que posiblemente sean en la actualidad jefas de hogar, entre otros.

El embarazo en la adolescencia no es consecuencia directa de la pobreza, por lo que se debe considerar la influencia de los valores sociales que impiden a las adolescentes desarrollarse en forma saludable. Las adolescentes no reciben el mismo trato que los adolescentes. Los adolescentes pueden seguir con su capacitación, su libertad para desplazarse y practicar deportes, pero las adolescentes quedan fuera de circulación 1-3

Las estrategias de prevención y atención del embarazo deben contar con el apoyo de las familias y personas adultas que tengan vínculo con las embarazadas. Se conoce de proyectos que no hacían participar a los padres, grupos comunitarios y religiosos, ni a otras personas adolescentes cuyo respaldo podría ser importante para la aceptación de los proyectos. Esa falta de contacto con los padres y otros grupos comunitarios importantes hace que se pierda la oportunidad de informarlos acerca del proyecto y de obtener su apoyo. En un informe del FNUAP se señalan varios ejemplos de proyectos que han sido eficaces, incluidos los realizados en Jamaica y Antigua, que solicitaron la ayuda de los padres y las iglesias para dar información y orientación a las personas adolescentes 4-6 .

Es importante la participación de los padres, ya que, por ejemplo, en los programas de educación sexual, éstos pueden actuar en forma negativa e inclusive agresiva. Algunos padres temen que se les diga a sus hijos cosas que los anime a tener relaciones sexuales, aunque, por lo general, con esas actitudes reflejan que sólo quieren lo mejor para sus hijos. Por lo tanto, se les debe hacer saber que muchas investigaciones 3-9 han demostrado que los programas de educación sexual son más eficaces para modificar los comportamientos, cuando los mensajes llegan a las personas adolescentes antes de que tengan una vida sexual activa.

La atención del embarazo debe incluir el abuso sexual como posible causa de éste. Según los estudios revisados, la primera fase de la adolescencia comprende el período puberal, que es precisamente el que presenta los embarazos de alto riesgo biológico, exposición a abuso e inicio de la prostitución.

Para disminuir la tasa de embarazo en la adolescencia, el sistema educativo cumple un papel decisivo. En ese sentido se debe apoyar al sistema educativo en la capacitación de docentes como agentes multiplicadores, sobre salud sexual y reproductiva, que lleva a cabo el Ministerio de Educación Pública a través del proyecto de Población y Educación del CENADI. Para ello, es importante crear las estrategias para darle mayor utilidad y un mejor aprovechamiento a los materiales educativos ya existentes y producidos por este proyecto. Además, la parte de seguimiento en el aula al docente y a los estudiantes para determinar el impacto del proceso educativo, constituiría un valioso aporte, lo cual no se tiene previsto.

Es importante facilitar la participación de los docentes en talleres sobre género, violencia y abuso sexual, principalmente a través del equipo interdisciplinario asignado en escuelas de comunidades urbanas pobres, para que éstos funjan como agentes multiplicadores entre los mismos docentes y miembros de la comunidad (padres, madres y otros responsables de las personas adolescentes).

Se deben gestionar proyectos desde una perspectiva de género, orientados a que el Ministerio de Educación Pública reflexione y replantee los actuales mecanismos de atracción, permanencia, aseguramiento y continuidad en el proceso educativo formal de la población adolescente de ambos sexos, siendo que la deserción escolar es un factor desencadenante del embarazo en la adolescencia.

Es necesario gestionar proyectos de apoyo, para que desde los servicios de salud, se fortalezca el área de investigación, tanto en hospitales como en los otros niveles de atención, donde se generan datos desde las diferentes disciplinas y servicios, con el fin de producir mayores conocimientos sobre el embarazo en la adolescencia y formas alternativas de dar respuesta, a partir de los datos ya existentes.

Se debe realizar sistematizaciones y evaluaciones de impacto de la intervenciones y acciones dadas en el marco de experiencias innovadoras, en donde la participación adolescente haya sido central, con el objetivo de: tener información actualizada, compararla con intervenciones tradicionales en cuanto a sus fortalezas y debilidades, conocer qué es viable, crear instancias de reflexión, donde se puedan conocer las experiencias que se están desarrollando, con el fin de evitar el trabajo aislado, la duplicidad de esfuerzos y aplicación de metodologías erróneas, permitir el compañerismo y el uso racional de los recursos, así como también, determinar cuál es la mejor forma de incluir a las personas adolescentes para aclarar exactamente cómo se puede aprovechar esa participación, en espera de lograr resultados óptimos y, por último, transferir las experiencias.

Es necesario desarrollar investigaciones sobre las prácticas sexuales de la población masculina adolescente. En este sentido, se cuenta con muy poca información que contribuya con la prevención del embarazo. Además, es necesario incorporarlos en los programas de salud reproductiva, con el fin de que éstos mejoren sus aptitudes de comunicación y sus comportamientos sexuales. Para ello, no es necesario establecer una infraestructura adicional para proporcionar servicios, basta con readecuar los existentes y considerarlos dentro de la planificación, incluso coordinar con aquellos lugares, ya sea de estudio, trabajo o la comunidad donde más tiempo pasan los adolescentes, para llegar hasta ellos. Debe considerarse que, además de mejorar la salud reproductiva de los varones, mejora indirectamente la salud de las mujeres, cuyo acceso a los servicios de salud suele estar controlado por los padres, los esposos o los compañeros sexuales.

Es necesario elaborar un estudio sistemático sobre las enfermedades de transmisión sexual (ETS) en adolescentes, para tener una visión que permita valorar las extensión y características del problema e incorporar los sentimientos de temor y vengüenza con respecto a las precausiones que deben tomar para evitar las ETS. Estos elementos ayudan a precisar la información que debe utilizarse para tomar las medidas preventivas y curativas, ya que, por lo general, a las personas adolescentes les da miedo, vergüenza o no quieren tomar precauciones contra las ETS o prevenir un embarazo involuntario, o tienen varios compañeros o compañeras, y rara vez usan condones.

Las investigaciones y diagnósticos provenientes de los diferentes sectores involucrados en la prevención y atención del embarazo en la adolescencia, deben diseñarse considerando la perspectiva de los adolescente, sus necesidades e intereses. Para ello es importante incorporar a las personas adolescentes en forma transitoria en algunos proyectos, como colaboradores de los procesos, para realizar investigaciones con carácter participativo acerca de la situación de adolescentes embarazadas o , en general, del embarazo en la adolescencia.

Algunas experiencias en otros países de Africa, Asia y América Latina en la prevención del SIDA, han demostrado que los programas que emplean a personas adolescentes para que trabajen directamente con otras personas adolescentes, funcionan eficazmente y han dado buenos resultados. El proyecto de Control y Prevención del SIDA (AIDSCAP) confeccionó una guía para elaborar proyectos de educación por adolescentes (llamados en este proyecto "compañeros"), mediante una estrategia de experiencia práctica. En este tipo de proyectos se han distinguido 11 elementos que han tenido éxito; entre ellos figuran los siguientes: selección y capacitación, desarrollo de las aptitudes, información y formas eficaces de minimizar la rotación de personal, participación de las personas adolescentes en el diseño y elaboración de materiales, considerando los tipos de lenguaje y las pruebas sobre el terreno, según las circunstancias locales 1-3 .En resumen, se trata de ver al adolescente como un gestor y no como un simple destinatario de los servicios.

Se deben realizar estudios cualitativos, según sexo, edad, grupo étnico, clase social, procedencia (rural/urbana), grupos discapacitados, nacionalidad, condición de estudio y trabajo, entre otros, con el fin de conocer el origen de las limitaciones que las personas adolescentes experimentan para obtener, comprender y llevar a la práctica la información que les permita tomar las decisiones apropiadas para el manejo adecuado de su sexualidad y reproducción. Un ejemplo de ello es el bajo porcentaje de adolescentes que no se protegen en su primera relación sexual, a pesar de tener información sobre métodos anticonceptivos.

Desde los servicios de salud, tanto en lo administrativo como en el contenido y orientación de la atención, es importante que se visualice a la población adolescente como sujetos de derechos.

Una manera de resarcir esta condición es: abrir espacios físicos apropiados para la atención de los adolescentes, asignar presupuestos específicos para esta población, recuperar el nivel técnico de los equipos de apoyo para defender la condición de adolescencia y manejar conceptos amplios sobre adolescencia y salud reproductiva, entre otros. Esto obedece a la falta de una política institucional que avale los programas con adolescentes, como una línea de trabajo con sus propias características. A su vez, está relacionado con la cultura institucional, la cual se maneja bajo cánones burocráticos basados en un concepto de mayor productividad (por ejemplo los Compromisos de Gestión), esquema que, en determinadas ocasiones , no va de la mano con los requerimientos en materia de salud sexual y reproductiva de los adolescentes, lo cual limita el trabajo de consejería, las actividades grupales y el empleo de metodologías participativas, tales como grupos de apoyo mutuo. Cabe anotar que no es suficiente el interés que, en forma personalizada, dan los funcionarios en los programas con adolescentes para prevenir y dar atención a esta situación. Se espero que se reorganicen los servicios con un enfoque más preventivo y se empiecen a destinar horas profesionales a este tipo de acciones.

El sector debe asumir un liderazgo en la prevención y atención del embarazo en comunidades pobres y, dentro de éste, los servicios de salud. Es importante resaltar la importancia que tiene para ello la red de servicios en el ámbito de la atención primaria. Además, muchos de los adolescentes se captan a través de la atención médica, en especial a las mujeres, por medio de la consulta de control prenatal. Se recomienda que en todos los niveles de atención (I,II,III), el servicio a la población adolescente debe ser especializado.

Es importante considerar que la respuesta social a la situación de la adolescencia se ha visto afectada a partir de los procesos de Reforma del estado y del Sector Salud. Al trasladar una serie de funciones de lo público a lo privado y descentralizar otras, se han visto involucrados otros actores sociales, como organizaciones no gubernamentales (ONG), organizaciones comunitarias, las municipalidades, entre otros, que no cuentan necesariamente con la capacidad física ni los recursos económicos suficientes para brindar atención adecuada. Esto conlleva a la necesidad de reflexionar sobe el papel del estado y el carácter y naturaleza de las políticas sociales y de salud (por ejemplo, universalistas,  focalizadas o una combinación de políticas universales con acciones selectivas). A lo anterior, debe agregársele, la no existencia de sistemas de trabajo que articulen los diferentes esfuerzos entre lo público y lo privado. La coordinación tiene que darse en igualdad de condiciones con verdaderas posibilidades de negociar, para un apoyo recíproco, ya que ambos sectores tienen cosas que ofrecer.

En cuanto a la participación de los servicios de salud en el mejoramiento de la calidad de vida de las adolescentes embarazadas, es preciso que se acerquen más a las comunidades, con el fin de evitar que el control prenatal se haga hasta el tercer o cuatro mes de gestación. Además, es la forma más eficiente de encontrar respuestas acertadas para prevenir el embarazo, siempre y cuando éstas sean producto de la participación de los diferentes grupos de adolescentes. Para ello se requiere de grupos de especialistas que trabajen con adolescentes, con una profunda capacitación en el manejo de esta población en general, y en particular de la embarazada.

Se requiere de una Red de Apoyo Externa (interinstitucional), que coordine con otros niveles el seguimiento de las embarazadas adolescente atendidas en los hospitales, a las cuales se les ha creado una serie de expectativas con respecto a las posibilidades de mejorar la situación en términos de relaciones familiares, empoderamiento, condiciones, laborales, entre otros.

La educación en salud implica proporcionar elementos a los adolescentes para que asuman su salud como un derecho. Esto implica desarrollar estrategias para que esta población interiorice esta actitud. Es necesario que los adolescentes comprendan este mensaje y lo incorporen dentro de sus prácticas cotidianas. Es someterlos a un proceso de aprendizaje que implica una descontrucción y construcción de un conjunto de valores, creencias, conocimientos y prácticas.

La entrega de información debe cumplir un papel de formación, no sólo para llenar un vacío de conocimiento, de tal manera que se desarrollen actitudes entre los adolescentes.

Entre las actitudes que deben aprender figuran la capacidad de establecer comunicación abierta con sus pares, pareja o familia, de obtener y usar condones, cómo usarlos, de la anticoncepción, prevención de las ETS, del proceso de gestación, de cómo y por qué una mujer queda embarazada9. Estas actitudes se pueden introducir mediante una serie de actividades, tales como: aclaración de valores, práctica de toma de decisiones y refuerzo del comportamiento mediante la imitación de modelos y reacciones positivas. Por ejemplo, los programas escolares pueden incentivar a los estudiantes a hablar acerca de sus sentimientos y decir lo que piensan acerca de la actividad sexual sin riesgos, con el fin de conocer cuáles componentes del comportamiento preventivo pueden ser difíciles para cierta persona y por qué.

Los programas dirigidos a la prevención y atención del embarazo en la adolescente, deben abordar los antecedentes sexuales concretos de sus estudiantes, sus niveles de actitud para prevenir un embarazo o la infección por el VIH y las formas de relaciones que establecen entre sí. Según un estudio, en los Estados Unidos los programas de educación sexual que ofrecían aclaración de valores y ejercicios para desarrollar las actitudes tenían más probabilidades de éxito que los programas que lo hacían 7-10 .

La creación de un sistema de información alrededor de las situaciones vividas en la adolescencia es de gran utilidad. Esto es, contar con una base de datos a nivel local, que alimente los otros niveles, con el fin de diseñar y articular las políticas de salud sexual y reproductiva. Este sistema de información podría reconocerse como Sistema de Información Gerencial para la atención de los Adolescentes (SIGAA). El sistema implica construir los instrumentos que capten información de naturaleza cualitativa, sobre las prácticas de salud reproductiva de esta población. Con ello se estaría propiciando al interior de los servicios de salud y de las demás instituciones participantes del sistema, un conocimiento más acertado sobre la sexualidad y desarrollo personal de esta población, así como de sus condiciones de vida. También, el sistema daría pie para promover estudios científicos de tipo cualitativos y cuantitativos, que orienten permanentemente la planificación de las acciones, así como el diseño y la implementación de metodologías innovadoras y asertivas de acuerdo con la información obtenida por el SIGAA. Es necesario tener claro que los servicios de salud no deben centrarse únicamente en indicadores de morbimortalidad (tasas de fecundadidad, ETS, número de partos, etc.), en especial en el nivel primario. Debe abarcarse información sobre proyecto de vida, inclinación vocacional, relaciones interpersonales y amorosas entre otros.

Bajo este sistema de información, la base de datos se alimentaría de la información recopilada según los diferentes niveles de atención de las instituciones de salud y coordinación con otras instituciones locales que favorezcan la coordinación interinstitucional e intersectorial en el ámbito local.

La prevención y atención del embarazo en la adolescencia, requiere de un sistema de monitoreo y evaluación que esté presente desde el diseño mismo de los programas, pasando por la implementación, hasta llegar a medir su efectividad e impacto en las modificaciones producidas en las prácticas sexuales y productivas.

El medio de evaluación más básico es la simple observación. Los administradores de programas pueden preguntarse si el proyecto va por buen camino. Sin embargo, si se desea una evaluación más estructurada, el programa debe recopilar información al comienzo del proyecto, llamada "información de base", para compararla con la información que se recopile después. La comparación se puede usar para vigilar la prestación de servicios, proporcionar información relativa a los participantes del programa y describir los sistemas de prestación. Conocida como "evaluación del proceso", puede determinar si los servicios se están prestando como previsto y si su financiamiento es adecuado. Este método suele usarse durante un proyecto, quizás a medio camino, para ajustar los objetivos y el plan de trabajo.

El embarazo en la adolescencia debe formar parte importante en la definición de políticas públicas, es decir, el Estado Costarricense debe asumirlo como parte de sus responsabilidades y no como objeto de respuesta institucionales aisladas, según el interés del gobierno de turno o de esfuerzos individuales, que si bien son encomiables, no son suficientes.

Los servicios de salud (y otros) deben ser más accesibles. Entre las mejores formas para lograrlo se pueden citar: la actitud y la capacitación de los proveedores, la logística del servicio y la ubicación de los espacios físicos para atender las necesidades de las personas adolescentes, las cuestiones de privacidad y confiabilidad, y otros asuntos que abordan las necesidades singulares de las personas adolescentes. Las personas adolescentes necesitan defensores. Y los proveedores de servicios necesitan capacitación para atenderlos. Aún existen barreras de tipo cultural que deben superarse.

Es necesario que las mediadas preventivas del embarazo en la adolescencia trasciendan los grupos cautivos. Los planificadores de programas no siempre definen claramente la población meta y, en algunos casos, se seleccionan los grupos cautivos que son de más fácil acceso y con los cuales se incurre en menos costos, como por ejemplo, los programas basados en las escuelas, a pesar de que los más necesitados y menos atendidos son las personas adolescentes que están fuera de ella.

Para la definición de la población meta, es importante considerar las características específicas de las personas adolescentes, en particular, el estado conyugal. Tanto a las personas casadas como a las solteras se les plantean cuestiones comunes relacionadas con la sexualidad y la reproducción. Por consiguiente, la necesidad de información acerca de la sexualidad, los anticonceptivos, el embarazo y otros asuntos son similares para todas las personas adolescentes.

Estén casadas o no, las personas adolescentes afrontan riesgos de salud debidos al embarazo y las enfermedades de transmisión sexual (ETS); no obstante las personas adolescentes solteras suelen encontrar más obstáculos en la obtención de los servicios y tienen diferentes necesidades de anticoncepción.

Al diseñar un programa para un grupo en particular, es esencial emplear objetivos concretos y mensurables. Con demasiada frecuencia, no son claros los objetivos de un proyecto. Entonces, no hay forma de juzgar si un método es eficaz o no.

Con frecuencia, los proveedores de salud pasan por alto las características sociales y psicológicas de los adolescentes. Para estas personas puede ser crucial abordar esas inquietudes. Comprender las influencias sociales y psicológicas que hacen que las personas adolescentes acudan a los servicios puede ser especialmente útil y eficaz para atender a este grupo etario.

Las nociones de "autoestima" y "confianza en sí mismo" son importantes de considerar en las estrategias de prevención del embarazo en la adolescencia. Los sentimientos de inseguridad, temor y duda de si mismos pueden interferir con el buen comportamiento en torno a la a salud reproductiva. Si no se tiene confianza en sí mismos, es posible que las personas adolescentes no busquen los servicios de salud reproductiva, ni sean capaces de decir "no" a las relaciones sexuales no deseadas. Además, si las adolescentes no creen en ellas mismas, y no creen que son capaces de abordar en absoluto la cuestión de los derechos reproductivos, entonces no podrán hacer valer sus derechos en situaciones de alto riesgo.

Los proveedores de salud deben considerar las realidades en que vive la población adolescente de comunidades pobres, en la planificación de las actividades que promuevan aumentar la autoestima y modificaciones en sus comportamientos reproductivos. Por ejemplo, si los proveedores de salud les dicen a las adolescentes embarazadas que deben sentirse bien consigo mismas cuando no hay ningún motivo para que se sientan bien, éstos no están ayudando, ni haciendo nada. La verdadera autoestima se logra cuando una persona tiene condiciones para alcanzar el comportamiento esperado y lo hace 9-11 .

En general, los expertos están de acuerdo en que un entorno "amigo de las personas adolescentes" puede contribuir a atraer y a servir a las personas adolescentes, que tal vez se sientan avergonzadas o intimidades al solicitar servicios, o que quizás afronten obstáculos prácticos como la falta de transporte y de dinero. Ningún programa puede resolver todos los problemas de acceso, y las soluciones puedan variar, incluso en el mismo país. Por ejemplo, ¿se debe contar con una infraestructura física específica que ofrezca servicios sólo para las personas adolescentes? Para responder a esta pregunta, debe tenerse en cuenta la forma en que las personas adolescentes de un grupo de beneficiarios en particular pudieran responder. Una buena estrategia sería organizar grupos de opinión con personas adolescentes, para ayudar a determinar el lugar y la ubicación de éste, ya sea que esté dentro de los servicios o fuera de éstos, es decir, en algún lugar específico de la comunidad.

Se ha demostrado que abriendo espacios de consejería y apoyo para las personas adolescentes en las escuelas, colegios o la comunidad, la tasa de embarazo entre las muchachas disminuye con respecto a aquellos lugares en que no existen 10-12 . Las personas adolescentes podrían hablar de cuestiones relacionadas con el embarazo y la sexualidad o simplemente acercarse a ver una película o hablar de otros temas.

La conveniencia de la ubicación, las horas de consulta, el grado de confidencialidad y el estilo del servicio pueden ser importantes, como también la referencia que se haga de otros servicios.

Es importante realizar encuentros, por ejemplo mediante talleres, donde tanto los proveedores como las personas adolescentes elaboren (en conjunto) planes que incluyan diversas estrategias para vincular los servicios a los grupos de adolescentes, organizados o no, reorganizar el horario de los consultorios para atender a las personas adolescentes y capacitar al personal en asesoramiento para las personas adolescentes.

Por último, las estrategias de prevención y atención del embarazo en la adolescencia deben diseñarse bajo esquemas que garanticen la sostenibilidad de los proyectos. Un ejemplo de un proyecto pequeño que pasó a ser de mayor escala es uno realizado por el Centro de Orientación para Adolescentes (CORA), en la ciudad de México, en 1978. En este proyecto se detectó que, en los hospitales, las madres adolescentes necesitaban mejor asesoramiento y servicios afines. CORA carecía de recursos para proporcionar los servicios en gran escala, pero sirvió de catalizador en la introducción de los servicios. Además, elaboró materiales y un sistema de capacitación para los funcionarios que trabajan con madres adolescentes en un hospital principal. De esta manera, CORA no tuvo que sostener el proyecto, porque lo integraron en el hospital, de modo que no fue costoso, en cuanto a nuevo personal o recursos.

Ello significó encontrar una organización existente que pudiera mantener el funcionamiento de esta labor y persuadirla para que le permitiera a CORA realizar la capacitación inicial. Esto es un ejemplo de la buena coordinación interinstitucional entre aquellas organizaciones que trabajan en la atención del embarazo adolescente 11-13 .

Bibliografía consultada
1. Chhabra S. A step towards helping mothers with unwanted pregnancies. Indian Journal of Maternal and Child Health 1992; 3(2): 41-41.

2. Chistopher FS, Roosa MW. An evaluation of an adolescent pregnancy prevention Program: Is "just say no" enough? Familiy Relations 1990; 39 (1). 68.72.

3. Eggleston, E, Jackson J, Hardee K, y col. Sexual activity and family planning:behavior attitudes and knowlwdgw among young adolescents in Jamaica. Documento presentado en la reunión anual de la Population Association of America. New Orleans, mayo 8-11, 1996.

4. Gruseit A, Kippax S. Effects of Sex Education on Young People (s Sexual Behavior. Report commnissioned by the Youth and General Public Unit, Office of Intervention and Development and Support, Global Porgram on AIDS, WHO. North Ryde: National Center for HIV Social Research, Macquarie University, Nd.

5. Kane TT,DeBuysscher R, Thomas TT, y col. Sexual activity, family life education and contraceptive practice among young adults in greater Banjul The Gambia. Stud Fam Plann 1993; 24 (1): 50-61 .

6. Kirby D. Sexuality education: A more realistic view of its effects. J School Health 1985; 55 (10): 421-24.

7. Ku LC, Sonenstein Fl, Pleck JH. The association of AIDS education and sex education with sexual behavior and condon use among teenage men. Fam Plann Perpectives 1992; 24(3): 100.

8. Mauldon J, Luker K. The effects onf contraception education on method use at first intercourse. Fam Plann Perspectives 1996; 28 (1): 9-24.

9. McKaig C. Evaluation of young programs: Identifying effective strategies for promoting the health of young people. Passages 1997; 15(1): 1.

10. Millan T, Valenzuela S, Varas NA. Reproductive health in adolescent students:knowledge, attitudes and behavior in both sexes, in a community of Santiago. Revista Médica de Chile 1995; 123 (3): 368-75.

11. Paira V. Sexuality, condom use and gender norms among Brazilian teenagers. Reprod Health Matters 1993; 2:98-109.

12. Senderowitz J. Thematic evaluation on adolescent reproductive health global report submiites to UNFPA. Informe no publicado. UNFPA, 1996.

13. Zabin LS, Hirsch MB, Smith EA, y col. Evaluation of a pregnancy prevention program for urban teenagers. Fam Plann Perspect 1986; 18(3): 119-26 .


1. Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud. Apartado 4-2250 Tres Ríos, Cartago, Costa Rica. E-mail: hnunez@ns.inciensa.sa.cr

2. Instituto Nacional de la Mujer. Costa Rica.