PROGRAMA ATENCION INTEGRAL A LA ADOLESCENCIA
CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL


 
 
 
 
 



MANUAL DE CONSEJERIA
EN SALUD SEXUAL PARA
LOS Y LAS ADOLESCENTES


 
 




AUTORES


DR. MARCO DIAZ ALVARADO
LIC. MYNOR SEQUEIRA SOLANO
LIC. CARLOS GARITA ARCE


 
 

Copyright     PAIA - PROGRAMA DE ATENCION INTEGRAL A LA ADOLESCENCIA
                      DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA
                      CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL
                      1999
 

Las publicaciones del Programa de Atención Integral a la Adolecencia (PAIA) gozan de la protección de los derechos de propiedad intelectual en virtud del protocolo 2 anexo a la Conveción Universal sobre Derecho de Autor. No obstante, ciertos extractos breves de estas publicaciones pueden reproducirse sin autorización, a condición de que se mecione la fuente.  Para obtener los derechos de reproducción o de traducción hay que formular las correspondientes solicitudes a:  Programa de Atención Integral a la Adolescencia (PAIA), Apartado Postal 1434-1011, San José, Costa Rica: Teléfonos (506) 295-2299, 295-2369, 223-8948, Fax (506) 223-5992; E-mail: medprev@info.ccss.sa.cr, solicitudes que serán bien acogidas.
 

                       Créditos
 
 

Autores                                                              Editora:
Marco Díaz Alvarado                                            Julieta Rodríguez Rojas
Mynor Sequeira Solano
Carlos Garita Arce                                                Octubre, 2000
                                                                           San José, Costa Rica
Revisado por:
Oscar A. Valverde Cerros

Las denominaciones empleadas, en concordancia con la práctica seguida, y la forma en que aparecen presentados los datos en las publicaciones del Programa de Atención Integral a la Adolescencia (PAIA), no implican juicio alguno por parte de esta entidad sobre la condición jurídica de ninguna de las entidades, organizaciones, agrupaciones o países, zonas o territorios citados o de sus autoridades, ni respeto de la delimitación de sus fronteras.  La responsabilidad de las opiniones expresadas en los artículos, estudios y otras colaboraciones firmadas incumbe exclusivamente a sus autores, y su publicación no significa que el Programa de Atención Integral a la Adolescencia (PAIA) las avales.

Las referencias a firmas o a procesos o productos comerciales no implica aprobación alguna por parte del Programa de Atención Integral a la Adolescencia (PAIA), y el hecho de que no se mencionen firmas, procesos o productos comerciales no implican desaprobación alguna.
 
 

INDICE



 
1. PRESENTACION


 
 

El Programa Atención Integral a la Adolescencia de la Caja Costarricense de Seguro Social desde sus inicios, hace ya diez años, denifió como área prioritaria de su quehacer, el brindar acceso a los y las adolescentes a servicios de salud sexual.  Es así como las Bases Programáticas del PAIA editadas por primera vez en 1993 textualmente dicen:
 

Dichosamente, los esfuerzos ini terrumpidos han empezado a mostrar sus frutos como lo es el descenso en la tasa de fecundidad adolescente que pasó del 11.9% en el quinquenio de 1950-1955 a ser de 9,2% en el quinquenio de 1996-1995 (tasa fecundidad por cien).

Otro logro muy importante, resultado de garantizarles a todas las adolescentes embarazadas el acceso a los servicios de salud, la atención del parto imtra hospitalariamente, en muchos casos con la intervención de equipo interdisciplinarios especualizados en adolescencia y salud, como ocurre en todos nuestros Hospitales Nacionales e incluso como consecuencia del embarazo, parto y puerperio.

Cifras como las obtenidas en 1997 donde hubo cero mortalidad como consecuencia del embarazo y solo 1.18% (tasa por 10.000 habitantes) por complicaciones del puerperio en adolescentes, nos deben llenar de orgullo a todos los que hemos luchado tanto en estos diez años.

Sim embargo, aún atendemos en nuestros Hospitales un promedio de 15.000 partos en adolescentes, siendo el parto normal siempre la principal causa de egreso hospitalario en el grupo de 15 a 19 años.  Además atendemos cerca de 2000 abortos en adolescentes al año.

Pero existen otras muchas amenazas para los y las adolescentes que ejerzan su sexualidad sin la protección adecuada.  Nuestros jóvenes no ven el SIDA como una enfermedad de su grupo etario, sin embargo el mayor número de casos de SIDA aparecen en Costa Rica entre los 20 y 30 años, por lo que podemos inferir que estos jóvenes se contagiaron en la adolescencia, dado el largo período de incubación de la enfermedad.

Por lo tanto nuestra lucha debe continuar para ofrecer a nuestro adolescentes, hombre y mujeres, una consejería en salud sexual oportuna y de alta calidad, en la que usemos metodologías participativas apropiadas a su edad y a sus diferentes circunstancias.  Por ejemplo no es lo mismo trabajar con población adolescente de comunidades marginales que con población escolarizada, etc.

Tratando de brindar a todos los equipos de salud del país, las herramientas adecuadas para realizar su labor, es que les presentamos este nuevo producto del esfuerzo del equipo interdisciplinario del Nivel Central de PAIA, "El manual de Cosejería en Salud Sexual para Adolescentes".

Esperamos que éste les sea útil y los motive a continuar trabajando para asegurar a los y las adolescentes costarricenses un presente libre de riesgos y de enfermedades y un futuro lleno de oportunidades.

Queremos finalmente destacar que el producir este Manual no hubiera sido posible sin el apoyo incondicional del Fondo de Población de las Naciones Unidas, y de su gran equipo humano.  Aprovechamos la oportunidad para decirles muchas gracias.
 

Dra. Julieta Rodríguez Rojas
Directora
Programa Atención Integral a la Adolescencia
   
2. LA ADOLESCENCIA COMO RECURSO
Y NO COMO PROBLEMA


 

Tradicionalmente, el Sistema de Salud ha visto a los y las adolescentes como sujetos pasivos y objetos de atención de los servicios de salud.  En este abordaje tradicional ha influído la percepción peyorativa de la sociedad hacia la adolescencia como mera etapa transicional caracterizada -según el mito popular- por rebeldía, problemas, inestabilidad emocional, descenfreno sexual, etc.

Sin embargo, el nuevo marco de derechos internacional y nacional, y la modernización en los Sistemas de Salud, hacen que sea imperativo un abordaje dinámico, integral y no adulto centrista de esta población.

Los adolescentes mismos nos han demostrado ampliamente que ellos y ellas pueden ser muy creativos y entusiastas, y que si se les facilita espacios adecuados, ellos pueden convertirse en verdaderos agentes socuales de cambio que contribuyan al fortalecimiento del desarrollo de su propia salud y el de sus comunidades.

La tarea en términos de promoción y prevención en salud es urgente, y la participación de los y las adolescentes como promotores de salud con su grupo de pares, sus padres, sus familias y la comunidad, ocupa un rol y un lugar muy importante.

El PAIA de la Caja Costarricense de Seguro Social ha tenido experiencias muy exitosas con adolescentes líderes que actúan como protagonistas en sus comunidades, y que han demostrado el valor de su trabajo y de su creatividad positvas a través de congresos juveniles, participaciónen programas radiales y televisivos desarrollando temas de salud integral.

Con la apertura de los EBAIS  se nos presenta una gran oportunidad que no debemos dejar pasar: promover la formación de grupos juveniles organizados que con su liderazgo puedan favorecer la multiplicación de las acciones de salud que realiza el equipo de salud en los distintos escenarios, con la ventaja que ellos y ellas mismas podrían, com mayor éxito, llegar a los adolescentes de mayor riesgo los cuales, deberían ser objeto de mayor atención del sector salud debido a su compleja problemática.
 
 

3. TRABAJO INTERSECTORIAL


Para promover la salud integral de los y las adolescentes es necesario involucrarse en un trabajo conjunto con los diferentes sectores sociales.  A su vez la existencia de comunidades organizadas y activas, puede determinar la realización de acciones intersectoriales como respuesta a las necesidades de salud indentificadas.   Es por esto que la intersectorialidad y la participación son inseparables.

El Sector Salud deberá jugar un papel de liderazgo y articulación de las diferentes iniciativas en los niveles locales.  Se hace necesario incorporar a todos los actores sociales en la plainificación, ejecución y evaluación de la atención a los y las adolescentes.  Además se debe promover que los y las adolescentes se incorporen como parte activa, a través de la conformación de grupos permanentes apoyados por los y las funcionarios(as) del sector salud.
 

4. MARCO LEGAL SOBRE LA
ATENCION DE LA SALUD SEXUAL



 


La "censura" social sobre la sexualidad hace que el profesional de la salud se pregunte qué hacer ante los requerimientos, necesidades de información o consejería, o cuestionamientos de los adolescentes sobre temas de sexualidad y salud sexual en general.

Por ejemplo, si una adolescente de 16 años acude al consultorio médico y solicita específicamente asesoría o prescripción de un método anticonceptivo debido a que tiene un vida sexual activa, el profesional podría a su vez preguntarse a sí mismo:

Siéndo que la adolescente es menor de edad, ¿es confidencial la información que nos da sobre su sexualidad?

¿Cuál es la posición legal de prescribir un anticonceptivo a un/una adolescente sin contar con el consentimiento previo de sus padres de familia o encargados?

El asesoramiento y atención a los y las adolescentes en materia de salud sexual, debe darse en un marco muy amplio, en el cual se deben valorar muchos factores, entre ellos, su situación específica de riesgo, en el cual se deben valorar muchos factores, entre ellos, su situación específica de riesgo, su madurez, su desarrollo cognoscitivo y emocional, su capacidad de tomar decisiones, pero también su situación familiar: la comunicación con sus padres y la capacidad de estos de brindar "contención" a las necesidades de su hijo(a).  Idealmente los padres de familia deben participar en todas las circunstancias que incidenen el desarrollo y formación de sus hijos adolescentes.  Sin embargo, en la práctica, nos encontramos que esta situación ideal muchas veces no se presenta por causas múltiples como la reestructuración de la familia, (por divorcio, violencia y en todas sus formas, problemas de alcoholismo, etc.), mala comunicación entre padres e hijos, etc.

El profesional de salud debe buscar, cuando sea factible, la participación de los padres de familia en los procesos que tienen que ver con el desarrollo integral de los adolescentes.  Sin embargo, si esto no es posible o no va en favor del interés superior del adolescente, ante la situación inicialmente descrita, hay una serie de principios legales que respaldan al profesional de salud ante la eventualidad de ofrecer información, consejería o prescripción de un método anticonceptivo a un(a) adolescente, aunque fuere sin el conocimiento o consentimiento de los padres de éste(a).

Estos principios legales se desprenden tanto desde nuestra constitución política, como de tratados internacionales ratificados por nuestro país (Convención de los Derechos del Niño, aprobados por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 20 de noviembre de 1989 y ratificado por la Asamblea Legislativa en 1990).

Así, el Artículo 21  de nustra Constitución Política dice "la vida humana es inviolable", y una resolución de la sala Constitucional (Sala Cuarta) en el voto No. 5619 del 22 de octubre de 1996 dice textualmente: "Es de este principio constitucional de donde innegablemente se desprenden el derecho a la salud, al bienestar físico, mental y social, derecho humano que se encuentra indisolublemente ligado al derecho de la salud y a la obligación del Estado de proteger la vida humana"

Nuestra legislación establece además el principio del "interés superior" del menor de edad, según consta en el Artículo 3° de la Ley No. 7184 del 9 de agosto de 1990 (Convención sobre los Derechos del Niño) y en el artículo 5° de la Ley No. 7739 del 19 de enero de 1998 (Código de la Infancia y la Adolescencia), el cual textualmente dice:

Artículo 5° Interés Superior
 

De este artículo es posible defender que es de interés superior del adolescente recibor información o protección con respecto a su sexualidad en general y su salud sexual, ya que de lo contrario puede existir un riesgo ante la posibilidad de embarazo o la adquisición de ETS, incluyendo sida.

El Artículo 41 de esta última ley (7739) habla sobre el Derecho a la atención médica, y establece que "las personas menores de edad gozarán de atención médica directa y gratuita por parte del Estado. Los centros o servicios públicos de prevención y atención de la salud quedarán obligados a prestar, de forma inmediata, el servicio que esta población requiere sin discriminación de raza, género, condición social ni nacionalidad".

Des este artículo se desprende la obligatoriedad de acceso a los servicios de todo(a) adolescente menor de 18 años sin ningún tipo de restricción.

En cuanto a la "Denegación de Consentimiento" el Artículo 46 del Código dice:
 

Artículo 144 del Código de Familia (Ley No. 5476)
  Es importante tener presente que el Código de la Infancia y la Adolescencia claramente una serie de derechos de los adolescentes (además de los ya señalados) los cuales respaldan la función del médico o fprofesionales de salud en la consulta clínica con ellos, como por ejemplo el artículo 19 (derecho a la protección ante peligro grave), artículo 20 (derecho a la información), artículo 24 (derecho a la integridad), artículo 25 (derecho a la privacidad).

Además, el código es muy explícito en cuanto a la obligatoriedad de brindar educación sexual a los adolescentes.  Así por ejemplo el Artículo 58 - Políticas Nacionales, señala en su Punto f:
 

También en el Artículo 55, que habla de las Obligaciones de autoridades educativas, textualmente dice:

"Poner en ejecución los programas de educación sobre salud preventiva, sexual u reproductiva ... que formule el Ministerio del ramo" y finaliza, "El incumplimiento de estas obligaciones será sancionada como falta grave para los efectos del régimen disciplinario".

Se desprende de lo anterior que es importante apoyar a los docentes de primaria y secundaria para que puedan cumplir el rol que la ley señala en materia de educación sexual, para que así desde el Sector Salud dirijamos nuestros esfuerzos prioritariamente a los adolescentes que estén fuera del sistema educativo, y que sabemos, están en mayor riesgo de iniciar su actividad sexual tempranamente y sufrir las consecuencias de hacerlo sin la protección adecuada.

Siguiendo las directrices del Código, el Programa de Atención Integral a la Adolescencia pregona que existe la pluralidad y debe respetarse.  Es decir hay adolesncetes que al conocer los riesgos de tener relaciones sexuales sin protección van a optar por la abstinencia, por ser ésta más congruente con su sistema de valores o su religión.  A esos adolescentes debemos hacerles saber que valoramos mucho su desición, pues el posponer el inicio de su vida sexual activa, tiene una serie de ventajas desde el punto de vista de su salud; pero vamos a encontrar otros y otras jovenes que ya han iniciado sus relaciones sexuales o que quieran hacerlo y en esos casos debemos ser respetuosos de su forma de pensar y sentir y ofrecerles entonces los métodos de protección modernos, seguros, que tenemos disponibles, y para lo cual debemos seguir las normas desarrolladas para ese fin, por expertos en el campo y que se describen en los capítulos siguientes.
 
 

5. ADOLESCENCIA



 


En el tema que vamos a desarrollar sobre adolescencia, hos hemos basado textualmete1 en la obra del Lic. Oscar Valverde Cerros2.

Según Erickson, en la adolescencia la persona busca sentido coherente de mismidad que integre las necesidades e intereses personales y las posibilidades y demandas del medio.  En este proceso de búsqueda, el adolescente integra todas las indentificaciones anteriores hasta alcanzar lo que Erickson denominala identidad del yo. Es esto lo que constituye para el adolescente, precisamente la tarea fundamental que impone su desarrollo.

Una vez que el adolescente integra su identidad, se compromete con algún rol específico - en los planos psicológico, social, económico y cultural  - que ha seleccionado de múltiples alternativas que propone el medio y que ha podido experimentar a través de esta fase.

En esta experimentación de roles precisamente la que se asocia con el concepto, también introducido por Erickson, de moratoria psicosocial.

La moratoria psicosocial es definida precisamente como ese período en el que el sujeto experimenta diferentes roles3 hasta encontrar aquel que reconcilie "la concepción de sí mismo y el reconocimiento que su comunidad tenga de él" (Blos, 1991; p. 225)

Desde este punto de vista tal como lo señala Maier (1979)
 

Claro está que esta moratoria varía en forma importante de individuo a individuo, acentuándose y prolongándose en las personas con mayores recursos materiales y en aquellos que poseen grandes capacidades intelectuales o artísticas.  También este proceso moratorio posee sus variaciones institucionales determinadas por la vida y comstumbres de la cultura o subcultura a la que pertenece el individuo.

A pesar de que en la actualidad el concepto de moratoria psicosocial parece cobrar mayor sentido y fuerza como proceso explicativo de la adolescencia, cabe aquí complemplar el señalamientoque hace Salazar (1995) -desde este concepto- respecto a que "algunos expertos se preguntan aún si existen realmente adolescentes en algunas áreas rurales4" (p. 17).

Esta duda parte precisamente del hecho, apuntado también por Salazar, en cuanto a que:
 

No obstante, en este respecto concordamos con Krauskopf (1995b) quien se opone a estos cuestionamientos aduciendo que estos argumentos parten de un retraso importante en los conocimientos científicos y una escasez de investigaciones que profundicen en la forma en como se vive la adolescencia en los sectores de población pobre y rural.

Por su parte Blos (1986), desde una perspectiva profundamente psicoanalítica, que apunta específicamente al desarrollo psicodinámico de los sujetos en esta fase, plantea que este proceso evolutivo no se da en línea recta ni en forma necesariamente ordenada:
 

A pesar de que Blos nos plantea una dinámica psicológica variable y elástica, el nos propone una secuencia ordenada de fases más o menos distintas que enfatizan unos u otros aspectos del desarrollo psicológico, con el fin de acceder a una mejor comprensión de la adolescencia.

Así plantea la existencia de tres fases a saber: a) la adolescencia temprana o preadolescencia, b) la adolescencia media o propiamente dicha y c) la adolescencia tardía.

La adolescencia temprana abarca aproximadamente la vida del sujeto entre los 10 y los 13 años, la media entre los 14 y los 16 años y la tradía se desarrolla a partir de los 17 años de edad.

Claro está que cualquier segmentación del desarrollo en fases, representa tan solo una abstracción que no logra atrapar del todo una realidad en la que las separaciones son poco claras y definidas.  No obstante, esta propuesta del desarrollo dividido en fases permite que se visualicen en forma diferencial las transformaciones esenciales y particularidades de cada fase.

Volviendo al planteamiento teórico de Blos (1986), antes de estas tres fases, se resalta la importancia de la fase que evolutivamente se encuentra antes de la llegada de la adolescencia: la etapa de latencia5.

Este período "proporciona al niño los instrumentos, en términos de desarrollo del yo, que le preparan para enfrentarse al incremento de los impulsos en la pubertad" (Blos, 1986; p.83).  Así se desarrollan las funciones relacionadas con la percepción, la memoria, el pensamiento, el aprendizaje, la compresión de los fenómenos sociales, la empatía6, el juicio crítico, la independencia física y un relativo control del ambiente.  Funciones todas que le permiten al sujeto enfrentar las variaciones en la "tensión instintiva", en la vida cotidiana y en las relaciones con el medio social, sun que la integridad del yo se vea demasiado amenazada o afectada.

De esta forma la latencia es considerada por Blos como "un prerrequisito para entrar a la fase de la adolescencia de la organización de los impulsos ya que de otro mod el niño púber experimenta una simple intensificación de sus deseos en la prelatencia y muestra una conducta infantil un tanto regresiva" (p. 87).

Ahora, conviene señalar que la principal diferencia entre la fase de latencia y el período adolescente, radica en el enriquecimiento y complejización de la vida emocional, la cual se sumerge en una actividad física y mental que empuja al sujeto a crecer aceleradamente en una inquietante búsqueda de autodefinición.

Concordante con estos planteamientos, Krauskopf (1995) define la adolescencia como un período crucial en el desarrollo del ser humano, durante el cual se generan procesos de camio bio-psico-social que llevan a las personas a reconstruir su identidad y tomar una dirección diferente en su desarrollo.

En cuanto a los procesos por los que atraviesan los sujetos en la fase adolescente,  Havighurst (1951; citado por Monroy, 1995) menciona que durante la adolescencia, una gran cantidad de personas -si no es que la mayoría- atraviesan por una serie de experiencias evolutivas, ebtre las cuales interesa destacar:

1.  La aceptación de su nueva estructura física o esquema corporal y del papel social asignado según su identidad masculina o femenina.
2.  El establecimiento de nuevas relaciones con coetáneos (de ambos sexos).
3.  La búsqueda y establecimiento de una independencia emocional, tanto de sus padres como de otros adultos significativos7.
4.  La adquisición de una mayor seguridad personal e independencia económica8.
5.  La elección vocacional y el proceso de preparación para asumirla (capacitación/formación).
6.  El desarrollo de una serie de aptitudes y conceptos intelectuales necesarios para la asunción de las distintas conductas socialmente aceptadas y las responsabilidades propias de la adultez, incluyendo aquellas que se refieren a la ciudadanía.

A partir de los elementos aportados por los diferentes autores que hemos retomado en este capítulo, es importante resaltar que la adolescencia no es tan solo una transición entre la niñez y la edad adulta sino que se trata de una etapa de suma importancia con características y transformaciones propias que originan una crisis que potencia el crecimiento y el desarrollo de los sujetos.  Tal como lo señala (1979) "no hay otra fase del ciclo de vida en la cual la promesa de hallarse y la amenaza de perderse están tan estrechamente unidas" (p. 75).
 
 

5.1  LA DIMENSION BIOLOGICA DEL DESARROLLO ADOLESCENTE

I.   Pubescencia y Pubertad.

Como se señaló en el capítulo anterior, la adolescencia inicia cuando el sujeto ingresa en el proceso de orden biológico comúnmente denominado pubertad.  Es importante sin embargo, establecer una disntinción entre dos conceptos muy similares y estrechamente relacionados con estos procesos biológicos de crecimiento propios de la adolescencia.

Así Monroy (1995) nos aclara que mientras el término pubertad deriva del vocablo latino pubertas que significa edad fértil, la pubescencia proviene de la voz, también latina pubescens que se refiere a la aparición de pelo (vello púbico) o específicamente a la llegada a la pubertad.  Stone y Church (1957; citados por Monroy) plantean que "la pubertad es la llegada de la madurez sexual y la pubescencia el período de aproximadamente dos años que la precede" (p. 27)

Noshpitz (1995) sostiene que el inicio de este proceso biológico se manifiesta, en general, primeramente en las mujeres con una diferencia de un año y medio a dos años con respecto a los varones, lo que significa en nuestro medio que la pubescencia se inicia en la población femenina entre los diez y los doce años y en la población masculina entre los doce y los catorce.

La pubescencia inicia con una orden proveniente de la corteza cerebral que indican al hipotálamo9 volverse menos sensible a los efectos supresivos de los estrógenos y la testosterona1O, iniciando la síntesis del factor liberador de la hormona luteinizante, el encargado directo de "instruir" a la glándula pituitaria11 para que permita la maduración sexual.

En cuanto a la pituitaria, es necesario decir que esta se divide en dos lóbulos -el anterior y el
posterior- de los cuales el posterior es el que guarda estrecha relación con la pubescencia.

Este lóbulo posterior que es controlado por el hipotálamo a través de una vasta red de células sanguíneas, participa en el proceso de la pubescencia sintetizando y segregando cuatro hormonas fundamentales para empujar al organismo hacia crecimiento y la maduración sexual: la hormona del crecimiento, la hormona folículo estimulante (FSH), la hormona luteinizante (LH)12 y la corticotrofina.

La misión de esta última hormona consiste en controlar las diferentes secreciones de la glándula suprarrenal, la cual cumple un papel importante en el proceso de la pubescencia en tanto glándula endocrina que segrega -en ambos sexos- aproximadamente treinta hormonas, entre las que se encuentran los andrógenos y los estrógenos13.

Mientras que los andrógenos suprarrenales activan, tanto en mujeres como en varones, el crecimiento del vello púbico y axilar, los andrógenos -segregados en pequeñas cantidades por la corteza suprarrenal- impulsan ciertos cambios afeminantes en hombres y en mujeres como lo es el desarrollo de los pechos.

Es importante señalar, sin embargo, que las más importantes transformaciones afeminantes y masculinizantes de la pubescencia se deben, en mayor medida, a los estrógenos ováricos y al andrógeno testicular respectivamente, pero siempre en una permanente interacción con las hormonas suprarrenales de la misma denominación.

La FSH estimula en la mujer, la ovogénesis14 y la producción de estrona mientras que en el hombre posibilita en forma parcial la espermatogénesis mediante el estímulo maduracional a las células de Sertoli15 y el crecimiento diametral de los tubos seminíferos testiculares.

La LH se relaciona con los procesos de ovulación y producción de la progesterona, conocida también como la "hormona femenina", así como también favorece la formación del cuerpo lúteo.  De forma similar, la hormona estimulante de la células intersticiales provoca la producción de la testosterona u "hormona masculina" a través de su efecto madurador sobre las células de Leydig que se encuentran entre los conductos de esperma de los testículos (o gónadas masculinas) .

En cuanto a los procesos generados a partir de la hormona de crecimiento, es importante mencionar que en la pubertad se alcanza un punto máximo de crecimiento con ritmos promedio que van de 8 a 12 centímetros por año hasta que los sujetos llegan a la edad de 17 años en el caso de las mujeres y de 21 años en el de los varones.  Así mismo se presenta un nuevo alargamiento de los miembros con una alteración transitoria de la relación entre los distintos segmentos.

Este empuje de crecimiento corporal (esquelético y muscular) es conocido como estirón y sigue un patrón que va de distal a proximal.  Así aumentando en primer término el segmento inferior del cuerpo, se provoca una perturbación de la proporción armónica entre las piernas y el tronco que se equilibra de nuevo en los estados intermedios de la pubertad (Bianculli, 1995).

Por otra parte, mientras el tejido adiposo disminuye en el varón por la acción directa de los andrógenos, en la mujer este tejido se redistribuye, depositándose de esta forma, principalmente en las caderas y muslos, definiéndose así de manera marcada, la cintura y las curvas que delinean una figura femenina con formas más redondas que la masculina.

Otras transformaciones que se llevan a cabo en forma general durante la pubescencia, son los cambios de voz (engrosamiento notable en el varón y afinamiento más sutil en la mujer) producto de la modificación de la estructura laringea; la expedición del olor característico de la transpiración corporal adulta que se genera a partir del desarrollo de las glándulas sudoríparas y la aparición de los denominados popularmente "clavillos" o "espinillas"16 (que pueden degenerar en una afección de la piel llamada acné) como el resultado del desarrollo de la glándulas sebáceas.

Ahora, a partir de la consideración de que se torna realmente importante revisar con más detenimiento el desarrollo puberal para cada sexo, se presentan a continuación dos apartados que, siguiendo los postulados de Tanner17, pretenden mostrar las principales transformaciones experimentadas por cada sexo hasta alcanzar su madurez sexual.
 
 

ll. Crecimiento y desarrollo puberal normal de la mujer

Partiendo de los procesos desarrollados en forma general en el apartado concerniente a la pubescencia y la pubertad, es importante visualizar en forma específica las principales transformaciones puberales del organismo femenino.

En primer término, en lo que respecta a la estructura ósea se observa característicamente en la mujer, un aumento temprano en la estatura, en comparación con el inicio del crecimiento en los varones18 y un desarrollo importante en la cintura pelviana más conocida como caderas, las que llegan a alcanzar -en la mayoría de los casos- un diámetro ginecoide adulto que permitirá el parto vaginal.  Este desarrollo en las caderas es bastante perceptible pues al proceso de transformación esquelético se suma la depositación de tejido adiposo en esta área del cuerpo.

En cuanto a las características sexuales secundarias diremos que las mujeres experimentan por influencia de los andrógenos y estrógenos suprarrenales como de los estrógenos gonadotrópicos19 los siguientes cambios:

la aparición y el crecimiento del vello axilar y del vello púbico, el cual se distribuye en el área púbica en
       forma triangular
el desarrollo de los pechos, senos o glándulas mamarias y sus respectivos areolas y pezones por la
       importante acción del estradiol (uno de los principales estrógenos liberados por el ovario)
el oscurecimiento del área de piel que constituye los pezones y los genitales
el afinamiento, en algunos casos muy sútil, del tono de voz debido a transformaciones de la estructura de
        la laringe.

Respecto a las características sexuales primarias20 diremos que la mujer experimenta las siguientes modificaciones maduracionales:

crecimiento de los labios mayores y menores, el clítoris, la vagina y el útero y por estimulación de los
       estrógenos ováricos y suprarrenales
la aparición de la monarquía o primera menstruación
el desarrollo de la capacidad procreativa

Recordemos que en cuanto a la monarquía y posterior regulación de los ciclos menstruales las dos principales hormonas involucradas son la FSH (que estimula la ovogénesis) y la LH (se relaciona con los procesos de ovulación y producción de progesterona).

Si bien está suficientemente documentado que la menstruación inicia en la mayoría de las púberes antes de que sus ovarios sean capaces de producir óvulos maduros, y la ovulación puede ocurrir antes de que el útero esté suficientemente maduro para soportar una gestación normal, lo que trae como consecuencia natural un período variable de estirilidad en las adolescentes.

En los ovarios o gónadas femeninas (ubicados primariamente en el feto en la cavidad abdominal cerca de los riñones y posteriormente un poco más abajo ya que han ido descendiendo hacia la pelvis) se encuentra una abundante cantidad de los "folículos que contienen las células embrionárias primordiales21" aún inmaduras (cerca de 500.000). Aunque muchos de esos folículos nunca maduran, en la pubescencia, una importante cantidad adquieren la capacidad de ser fertilizados con lo que se desarrolla el potencial procreativo de la mujer o su pubertad, en tanto madurez sexual (Kaplan, 1991).
 
 

III. Crecimiento y desarrollo puberal normal del varón
 

Al igual que con el apartado relativo al crecimiento y desarrollo puberal de la mujer se revisarán acá los más importantes cambios puberales sucedidos en el adolescente varón, sin perder de vista todos los procesos biológicos ya expuestos de manera general en el apartado concerniente a la pubescencia y la pubertad

En primer lugar, en lo referente a la transformación en la estructura ósea se observa como algo característico del hombre, un incremento en la estatura más retrasado, en relación con la mujer, en cuanto a la edad de inicio.  Así mismo se observa un mayor desarrollo en la cintura escapular que en la pelviana, es decir sus hombros son más anchos que los de las mujeres

En cuanto al tejido adiposo se presenta, en la mayoría de los casos, una reducción y disminución importante a lo largo de todo el cuerpo paralelo a un aumento importante de la masa muscular.

Por otra parte, en referencia con las características sexuales secundarias, los varones atraviesan por las siguientes transformaciones debidas en su mayor parte por la acción directa de andrógenos y estrógenos suprarrenales como de los andrógenos gonadotrópicos22:

la aparición y el crecimiento del vello facial, pectoral, axilar y del vello púbico, el cual se distribuye en el
       área púbica en forma romboidal
el crecimiento de los pechos (generalmente este crecimiento es casi imperceptible)23
el oscurecimiento del área de piel que cubre los testículos (escroto), el pene y los pezones, el
       engrosamiento del tono de voz debido a transformaciones de la estructura de la laringe (en la mayoría de
       las personas este cambio es notorio)
 

En lo tocante a las características sexuales primarias, en el caso de los hombres es necesario señalar las siguientes modificaciones maduracionales:

crecimiento de los testículos, la próstata y el pene por la acción de los andrógenos testiculares y
        suprarrenales
la aparición de la semenarquía o primera polución
el desarrollo de la capacidad procreativa
 

Es importante recordar a este nivel que la FSH estimula en alguna medida el proceso de espermatogénesis mediante el estímulo maduracional a las células de Sertoli24y el crecimiento diametral de los tubos seminíferos testiculares.  Así mismo, en este proceso maduracional participa la hormona estimulante de la células intersticiales, la cual provoca la producción de testosterona.

En un paralelismo con el desarrollo femenino, la semenarquía no implica necesariamente un estado acabado de madurez sexual, ya que se ha comprobado que estas primeras emisiones, sean involuntarias o estimuladas por la masturbación, no contienen en el líquido seminal espermatozoides.
 

5.2 LA DIMENSION PSICOSOCIAL DEL DESARROLLO ADOLESCENTE

Se ha señalado suficientemente bien que la adolescencia inicia con los acelerados cambios propios de la pubescencia y la pubertad.  Estos cambios y transformaciones de orden biológico no son los únicos que el adolescente experimenta, ya que también en las dimensiones psicológica y social se producen una serie de cambios, algunos más evidentes y contrastantes que otros.

Muchas veces estos cambios de la persona adolescente, provocan una reacción agresiva en el medio social, el cuál interpreta en muchas ocasiones estas transformaciones propias del proceso adolescente, como problemas, patologías y "síntomas" de desviación, destacando de esta manera aspectos considerados negativos como la rebeldía, la apatía, la confusión, la labilidad y la turbulencia emocional entre otras (Noshpitz, 1995):
 

En este sentido es importante subrayar, coincidente con los planteamientos hechos por Anna Freud (1966; citada por Noshpitz, 1995) que esta "turbulencia" propia del desarrollo adolescente se enmarca dentro de la normalidad.  Es la actitud que asuma el medio (la familia, la escuela, el barrio, etc.) frente a estos cambios, lo que define en gran medida la forma en que transcurre esta fase de la vida.

Pero ¿cuáles son los principales cambios psicosociales que se generan en la adolescencia?

Por lo común, en los y las adolescentes se producen cambios referidos a la adaptación e integración del nuevo cuerpo, al desarrollo del pensamiento y juicio crítico, la reestructuración de su identidad y la anticipación de un futuro a través de la construcción de un proyecto de vida.  Es lo que se enuncia en el siguiente gráfico:
 


 
 

En esta corriente de cambios, es necesario realizar dos consideraciones que nos permitirán entender de mejor forma el desarrollo psicosocial que nos ocupa en este apartado.

Por una parte debemos recordar el principio de variabilidad que opera en los procesos de desarrollo y que lo enuncia Blos (1986) al señalar que "lo característico y específico del desarrollo adolescente está determinado por organizaciones psicológicas anteriores y por experiencias individuales durante los años que preceden al período de latencia" (p. 34).  Es decir, el desarrollo generado a partir de las transformaciones antes señaladas sigue una velocidad y una dirección determinada en cada sujeto, debido a su historia particular y a la posición que el medio asuma frente a esta fase vital.

Por otra parte es fundamental comprender que estos cambios no ocurren en forma aislada o separados unos de otros, por el contrario durante el proceso adolescente se entrelazan, interactúan y se determinan y afectan mutuamente.  Es precisamente la integración de todos estos procesos, los que llevarán al sujeto a desarrollar sus capacidades y potencialidades que le permitirán enfrentar los nuevos retos que la condición de adulto le imponga en su momento.

No obstante, aunque estas interacciones críticas resultantes pueden servir para ayudar a definir la identidad del adolescente, representan -insistimos- situaciones un tanto difíciles de aceptar para los demás.  Así los avances hacia una separación-individuación completa; la renuncia al estatus derivado o dependencia de los padres; la búsqueda proactiva de una autonomía material y emocional así como de nuevos objetos en los que se pueda interesar tanto en el plano social como en el sexual; y la construcción y adopción de posturas y decisiones autodeterminadas, lleva a los adolescentes muchas veces a vivir situaciones difíciles y conflictivas con el mundo adulto. (Noshpitz, 1 995)

Estas situaciones agobiantes generadas en la dinámica de tensión entre las fuerzas orientadas al cambio y las que se resisten a él, exacerban conflictos en el adolescente que son evidenciados simbólicamente a través de conductas disruptivas denominadas acting out25 que aunque, en algunas ocasiones agravan los problemas cumplen para el adolescente con una función restauradora del sentido de realidad a través de la exploración y manifestación de sus necesidades (Krauskopf, 1998).

De esta forma queda en evidencia cómo, en la dimensión psicosocial del desarrollo, se produce una franca ruptura con la niñez y una transformación y reorganización profunda de la vida emocional que sume al adolescente, en los primeros años, en un estado de confusión y caos, para luego experimentar una especie de duelo y depresión.  Conforme se acerca el final de la adolescencia aparece un nuevo sentido de mismidad en la que se integran todas las transformaciones y nuevos logros que serán luego probados en el devenir del sujeto (Blos, 1986; Kaplan, 1991).

Para efectos de este Manual, abordaremos en forma específica el proceso de Integración del nuevo esquema corporal
 

I. Un nuevo cuerpo: la integración del nuevo esquema corporal
 

A partir de la fase puberal, el acelerado ritmo de cambios físicos experimentados por el adolescente y la profundidad de los mismos ubican al cuerpo como una de las principales preocupaciones y fuente de ansiedades en la vida emocional del adolescente.

Así Blos (1986) señala que "la mayoría de los adolescentes están interesados en un momento o en otro por la normalidad de sus estados físicos; la ausencia de normas de edad definidas respecto a la fisiología adolescente, contribuye sólo a la incertidumbre"(p. 23).

De esta forma, junto al duelo experimentado por la pérdida de su cuerpo de niño, los y las adolescentes deben enfrentar diversas situaciones que resultan difíciles.  Así por ejemplo, el mundo adulto empieza a demandar conductas propias de un adulto a aquel que desarrolla más rápidamente aunque su desarrollo emocional no se lo permita aún; también los adultos (principalmente los padres y en forma más acentuada el padre varón para con su hija) imponen una distancia física extrema que en muchas ocasiones contrasta -dolorosamente para el adolescente- con la actitud afectuosa que se mantenía entre unos y otros cuando ellos eran niños; las burlas26 o agresiones más abiertas del entorno ante las transformaciones propias del crecimiento (por ejemplo los cambios de voz); la sensación de incomodidad ante la torpeza característica del desarrollo irregular o desarmónico del cuerpo que es muchas veces sancionado fuertemente por las figuras adultas; son solo algunas experiencias difíciles que el adolescente vivencia.

Relacionado con esto y ligado con una posición egocéntrico propia de la adolescencia podemos observar en el adolescente una percepción fantaseada de que todas las personas le observan y están pendientes de ellos y de su apariencia, lo que se constituye en otra fuente de ansiedad y preocupación.

Entonces podemos afirmar siguiendo a Blos (1986), "que los adolescentes de ambos sexos se ven profundamente afectados por los carmbios físicos que ocurren en sus propios cuerpos, también, en una forma más sutil y en un nivel inconsciente, el proceso de la pubertad afecta el desarrollo de sus intereses, su conducta social y la cualidad de su vida afectiva" ( p. 20).

Definitivamente en esta etapa los cambios, tal como son sentidos y asumidos por el sujeto y por los otros, pueden alimentar y afirmar la seguridad de las personas o llegar a lesionar el autoconcepto y la autoestima.

Conforme avanza la adolescencia y se consolidan las transformaciones corporales, el cuerpo se explora y se somete a prueba con el objetivo de integrar poco a poco el nuevo esquema corporal:
 

Entonces "un cambio en la autoimagen corporal y una reevaluación del ser a la luz de nuevos poderes y sensaciones físicas son dos de las consecuencias psicológicas del cambio en el estado físico" (Blos, 1986; p. 23).

En el siguiente esquema se presenta la evolución de los cambios relativos al esquema corporal según las etapas del desarrollo planteadas por Blos (1986): adolescencia temprana, adolescencia media y adolescencia tardía.
 
 




5.3 LA DIMENSION PSICOSEXUAL DEL DESARROLLO ADOLESCENTE
 

La consecución y definición de una identidad total del yo -que integra las dimensiones biológica, psicológica y social-constituye el objetivo primordial de la fase adolescente.

Ahora, dentro de esta identidad total, la identidad sexual y la identidad de género (ambas relativas a la dimensión psicosexual de los seres humanos) son dos elementos constituyentes de fundamental importancia en la personalidad de las y los sujetos.

Por una parte, en cuanto a la identidad sexual, Cerutti (1995) afirma que esta debe entenderse como "la parte de la identidad total del individuo que posibilita a cada persona reconocerse, asumirse y actuar como un ser sexual y sexuado" (p. 137).

Así la identidad sexual permite la aclaración de las representaciones y sentimientos que una persona tiene en relación con el otro y con el mismo sexo, facilitando por una parte, "la diferenciación y ubicación sexual que cada uno de nosotros hace según seamos hombre o mujer" (Vilialobos, 1999; p. 78); y por otra, la definición de conductas sexuales referidas tanto al sí mismo como a los otros.

De esta forma, aunque es claro que el comportamiento sexual -lejos de ser entendido como un instinto exclusivamente animal o genético- está determinado por diversos factores de orden psico-social, es necesario enfatizar que este depende de los "sistemas de restricciones, normas y expectativas de rol" (Krauskopf, 1995b; p.45) a los que son sometidos en forma diferencial los hombres y las mujeres.

Esto nos lleva entonces al concepto de identidad de género el cual es definido por Miranda (1991) como "la forma en que la gente siente su individualidad como hombres y mujeres incluyendo ambivalencia en sus propias percepciones" (p. 64).  Esta forma de experimentar la individualidad "se construye y define a partir de los mensajes que la sociedad envía relativos a lo que se espera de las mujeres y los hombres" (Centro para el Desarrollo de la Mujer y la Familia, 1997; p. 18).

En este sentido podemos aseverar que "las identidades femenina y masculina no son identidades naturales sino construidas culturalmente , en la mayoría de las sociedades a partir de rasgos corporales.  Ello explica por qué el género se construye a partir de lo que cada cultura define como sexual" (Centro para el Desarrollo de la Mujer y la Familia, 1997; p. 19).

Todos estos elementos mencionados en forma general nos llevan a plantear que aunque la identidad sexual y la de género son elementos participantes dentro de la identidad total construida en la dimensión psicosocial del desarrollo, la definición de estas están más estrechamente relacionadas con el desarrollo psicosexual del individuo.

De hecho Cerutti (1995) considera que aunque la identidad sexual -y agregamos acá la de género- comienza a configurarse desde edades tempranas en el desarrollo humano mediante el "proceso de sexuación", estas adquieren su forma definitiva en la adolescencia, fase en la cual se ensayan una serie de conductas orientadas a los otros y las otras, el mismo y el otro sexo.

En este sentido, cobra gran relevancia analizar en forma separada la dimensión psicosexual del desarrollo adolescente.  No obstante partiendo de los postulados psicoanalíticos del desarrollo que ven en la adolescencia la etapa terminal de la quinta fase del desarrollo psicosexual (o fase genital), consideramos importante revisar en forma rápida las fases precedentes.

De hecho en coincidencia con los postulados de Freud, quien planteaba "que la sexualidad genital madura es el resultado de un desarrollo infantil que denominó pregenitalidad" (Villalobos, 1999; p. 73), Blos (1986) afirmaba que la necesidad imperiosa del adolescente de enfrentar la nueva condición de la pubertad, con todos los impulsos instintivos presentes en ella, "evoca todos los modos de excitación, tensión, gratificación y defensa que jugaron un papel en los años previos -es decir, durante el desarrollo psicosexual de la infancia y la temprana niñez" (p. 29).
 

I.  Etapas del desarrollo psicosexual en las y los seres humanos

Aunque antes del siglo XX se pensaba que la sexualidad era una condición exclusiva de los y las adultas por cuanto era hasta ese momento que se tenía la madurez genital y reproductiva del organismo para vivirla a partir de los planteamientos del médico y psicoanalista vienés Sigmud Freud (1856-1939), se empezó a tomar conciencia de la importancia que tenía la infancia en la definición de una sexualidad adulta y, más que eso, de la presencia de la sexualidad en esta fase infantil.

Entonces siguiendo los señalamientos de Villalta (1999)
 

De esta manera, Freud planteó en su teoría del desarrollo psicosexual, la existencia de cinco fases por las que atraviesa cada sujeto: fase oral, fase anal, fase fálica, fase de latencia y fase genital.

Es importante señalar que este desarrollo posee un ritmo propio y aunque se divide en etapas para su organización y sistematización, estas no tienen una duración exacta ni cronología determinada en forma rígida (Cerutti, 1995).

Volviendo a las fases descritas por Freud diremos que en la Fase Oral (O a 2 años aproximadamente) el placer sexual está ligado a la excitación que provoca, en primer término, el acto de la alimentación, y en segundo término, como una forma de generalización de esta relación de la boca del niño o la niña con el mundo externo, al placer que genera el chupeteo de cualquier objeto.  Tal como lo describe Villalobos (1999) "al inicio, la pulsión sexual se satisface por medio de una función vital, la alimentación, pero posteriormente adquiere autonomía y a través del chupeteo se satisface en forma autoerótica" (p. 74).

De esta manera durante esta fase, la zona oral se constituye en la principal fuente de satisfacción sexual, y el acto de incorporación el principal objetivo, llegando a proyectarse en diferentes formas de relación con los otros que implican actos esencialmente incorporativos como el obtener o tomar algo de alguien.

Con respecto a la Fase Anal (de 2 a 4 años de edad aproximadamente), diremos, tal como su nombre lo indica, que la zona erógena anal pasa a ser el centro principal de sensaciones eróticas y placenteras a partir de las acciones de expulsión o retención del excremento, es decir, es alrededor de esa zona que se organiza la energía sexual (o líbido).

Es necesario recordar que en estas edades las heces adquieren un valor simbólico para el niño y la niña quienes ven en ellas una parte de su cuerpo, una creación original que es regalada a los progenitores.

Es además esta, la etapa en que socialmente se le estimula al infante a controlar los esfínteres dándole a entender que la defecación puede ser controlada voluntariamente, acto que le enfrenta con sensaciones de satisfacción y ansiedad.  Ansiedad en tanto el medio le exige cooperación a través de los padres quienes le piden insistentemente al niño que controle esa necesidad y que avise cuando ya no pueda contenerse, ya que en caso contrario obtendrá desaprobación de los demás y una sensación de vergüenza.  Satisfacción en tanto logre cumplir con los deseos parentales.

Esa ambivalencia que le plantea esta etapa, hacer lo que mis padres desean o lo que yo deseo, expulsar o retener, controlar y avisar o no hacerlo (aspectos que prefiguran una especie de lucha por la autonomía) se proyectará a las relaciones sociales que estarán matizadas por esa tensión también.

La fase siguiente denominada Fase Fálica (de 3 a 5 años de edad aproximadamente) se caracteriza porque el placer se orienta hacia los genitales los cuales empieza a descubrir y a explorar.  De hecho inician aquí actividades masturbatorias tanto en el niño como en la niña, así como conductas normales y transitorias de exhibicionismo, vouyerismo y curiosidad aumentada en los genitales propios y de otros.

En esta etapa el niño y la niña experimentan lo que se ha conocido como Complejo de Edipo, el cual consiste en la vivencia de deseos amorosos hacia el padre del otro sexo y de deseos hostiles y agresivos hacia el padre del mismo sexo, el cual es percibido como un rival que debiera desaparecer o morir.

Estos sentimientos, deseos y fantasías agresivas generan en el niño y la niña sentimientos de culpa y temor por la posibilidad de ser castigado(a) o desplazado(a) por completo por sus padres.  Estos temores, junto a la prohibición cultural del incesto (que se manifiesta en los límites que imponen los padres a sus hijos/as) hacen que el niño desplace, por un lado, sus intereses y deseos libidinales hacia otros objetos y metas externas, y por otro, que se identifique con el padre del mismo sexo, con la esperanza de que al ser como él o ella pueda lograr que otra persona del sexo complementario se fije en él o ella.

A partir de esta dinámica, el niño y la niña adquiere la capacidad de incorporar en sus relaciones sociales la conquista, la competencia, la perseverancia en los intentos por alcanzar una meta, etc.

Con la declinación de los impulsos instintivos descritos anteriormente y la identificación con el progenitor del mismo sexo, se entra en la Fase de Latencia.

La Fase de latencia (entre 5 o 6 años hasta la pubertad)
 

Así es como durante la latencia, con el apoyo de las influencias y presiones educativas, la canalización de energía posibilita al sujeto "manejar la realidad y los instintos (sublimación)", llegando a desarrollar otras capacidades y habilidades intelectuales y sociales (Blos, 1986).

La quinta y última fase descrita por Freud con el nombre de Fase Genital se inicia con los cambios puberales del sujeto, lo que lleva a la líbido a centrarse y organizarse alrededor de la zona genital, zona que adquiere una particular supremacía en este momento vital.

En el desarrollo de esta fase se genera una progresiva integración de las fases pregenitales descritas provocando a la vez una integración de las necesidades genitales y extragenitales, el amor y la sexualidad genital, los patrones sexuales procreadores y los productivos, etc.  Es en esta fase en la cual se elabora la identidad sexual.
 
 

ll. Desarrollo psicosexual del adolescente
 

Con los cambios puberales, se presenta en el adolescente un aumento cuantitativo de la presión instintiva lo que lleva a un resurgimiento de los impulsos genitales y a una catexis o energía libidinal que se orienta indiscriminadamente a todas aquellas metas de gratificación que han servido al niño durante los primeros años de vida, es decir, se reactivan varios procesos propios de la pregenitalidad, específicamente y con más fuerza el complejo edípico (Blos, 1986).
 

Tal y como lo sostiene Cerutti (1995)
 

En concordancia con esto Miranda (1991) nos explica que el hecho de que social y culturalmente se le haya "vedado" a los y las adolescentes la expresión genital de su sexualidad hacia otro a pesar de su sensación de madurez física, genital y reproductiva, provoca en ellos y ellas una especie de tensión que les acompaña por un lapso importante de tiempo y que resuelven de formas diversas y siempre parciales.

Aunque podemos decir, en forma generalizada que se da en los y las adolescentes un aumento de los impulsos genitales, es necesario señalar que estos impulsos, tal como lo planteaba Freud, A. (citada por Blos, 1986), no se manifiestan de igual forma entre los y las adolescentes debido a que cada sexo enfrenta el aumento de la presión instintiva de forma distinta.

En este sentido las representaciones socioculturales de los géneros y la construcción material de esas identidades femeninas y masculinas juegan un papel importante en la definición de las formas en que se enfrentan las presiones instintivas y las manifestaciones de dicho enfrentamiento.

En esta misma línea, el Centro para el Desarrollo de la Mujer y la Familia (1997) afirma que
 

Ahora, para entender mejor la forma en que evoluciona el desarrollo psicosexual en la fase adolescente, seguiremos los planteamientos de Fariña de Luna (1990) quien sugiere, para su comprensión, una secuencia de cuatro etapas:
  Entonces, en concordancia con Blos (1986) podemos afirmar que "la formación de la identidad sexual es el logro final de la diferenciación del impulso adolescente durante esta fase" (p. 1 34).  Incluso citando a Spiegel (1958), Blos señala que entre los 18 y los 20 años "parece ser que la selección sexual evidente se efectúa; al menos he observado -dice Spiegel- que un número de homosexuales masculinos han empezado a considerarse durante ese período como permanentemente homosexuales" (p. 211).

Una vez explicado el proceso de desarrollo psicosexual que lleva a la definición de una identidad sexual, consideramos que vale la pena profundizar un poco más en tres elementos que tiene especial relevancia en el desarrollo adolescente: a) la exploración del propio cuerpo y dentro de este aspecto lo relacionado con el autoerotismo, b) el tránsito de los grupos unisexuales a los grupos mixtos y c) las relaciones de pareja.
 

a. la exploración de un nuevo cuerpo

Con los cambios corporales, acelerados y profundos, propios de la pubescencia, el adolescente se ve empujado a decirle adiós al cuerpo de niño y a enfrentarse a un nuevo cuerpo que le angustia y le hace sentir incómodo y desconocido.

Ante las reacciones del medio estos sentimientos de extrañeza se acrecientan, pero conforme estos cambios van definiéndose más clara y armónicamente, y se incrementan cuantitativamente todos los impulsos hormonales, surge en el adolescente un mundo nuevo de sensaciones y experiencias físicas que se presentan como alternativas ilimitadas, pero desconocidas, de placer.

Así el adolescente inicia un proceso paulatino de exploración de ese nuevo cuerpo, con mucho temor e incertidumbre al principio que poco a poco ceden a la certidumbre de los descubrimientos y a la aceptación e integración del nuevo esquema corporal.  Poco a poco "la curiosidad sexual en los muchachos y las muchachas cambia de la anatomía y contenido a la función y al proceso" (Blos, 1986; p. 91).
 
 

La masturbación
 

Una de las maneras más comunes a través de la cual se viabiliza la exploración del nuevo cuerpo, así como la liberación de las tensiones sexuales propias del desarrollo adolescente, lo constituye el onanismo o la actividad masturbatoria, que Blos (1986) considera como una actividad reactivada que "adquiere nuevamente su función primitiva de reguladora de la tensión" (P. 43).

Tal y como lo señala Kaplan (1991), en contraposición con la intensificación de los deseos sexuales y el debilitamiento de las "barreras" que normalmente los contienen, situaciones provocadas por la acelerada circulación en su organismo de andrógenos y estrógenos, el adolescente pubescente no se siente preparadora) aún para asumir la sexualidad genital, y aunque se sintiera, la normativa social no se lo permite.

De esta manera "en el intervalo que transcurre desde que se renuncia a los objetos amorosos de la infancia hasta que se encuentra un diálogo de amor adulto, el apetito sexual se revierte al propio cuerpo" (Kaplan, 1991; p. 168) colocando a la masturbación como una actividad de vital importancia para la estabilidad del sujeto.

Además de esta función moderadora de las tensiones sexuales, Kaplan (1 991) nos señala que
 

A pesar de saber que una gran cantidad de adolescentes (tanto hombres com mujeres), por lo menos en su gran mayoría, se masturban o se han masturbado alguna vez, muchas personas siguen tachando al onanismo como una desviación de la conducta sexual, como un trastorno o fuente de trastornos mentales y físicos, como una patología, etc. lo que aumenta en los y las adolescentes los sentimientos de culpabilidad y disminuye la posibilidad del disfrute de esta vivencia autoerótica.

Es importante señalar que este control social no opera igualmente entre adolescentes varones y adolescentes mujeres, quienes luchan en forma más fuerte que los varones en contra de la tentación de masturbarse y sienten más culpabilidad que ellos si ceden a dicha tentación pues, desde el estereotipo sexual, las mujeres "decentes" no deben entregarse con libertad a las "pasiones carnales".

A pesar de esto, Kaplan (1991) afirma que diversos estudios clínicos revelan que en realidad la mayoría de las adolescentes se masturba llegando a obtener inclusive su primer orgasmo mediante dicha actividad.  Claro está que aunque lo hagan, por la censura social que se les aplica, les cuesta más atreverse a aceptarlo que lo que le cuesta a los hombres.

Es importante dejar claro entonces, que la masturbación no solo no es mala sino que además es necesaria.  En este respecto Bios (1 986) señala que
 

No obstante, es importante destacar también que la masturbación puede aparecer como un problema si hace que el o la adolescente se aisle de las personas y actividades que le rodean, si le obstaculiza o imposibilita el establecimiento de relaciones íntimas con otro(a), si necesita realizar la práctica en un ámbito público y si su práctica es tan repetida que provoque un daño a sus genitales y sin embrago sigue haciéndolo.

Con respecto a estas situaciones señaladas en el párrafo anterior, es fundamental tener claro que no es la masturbación el problema en sí mismo sino cuando se articula a un problema o patología propio, que existía de previo al inicio de la práctica masturbatoria.

En resumen debe subrayarse que la masturbación permite al adolescente conocer la anatomía y funcionamiento de sus genitales, liberar las tensiones sexuales acumuladas y prepararse para las relaciones genitales en pareja.
 

b. De los grupos unisexuales a los mixtos

Superado en parte el aislamiento inicial propio de la pubertad, que le permitía al adolescente explotarse y afirmarse un poco en una estructura narcisista o egocentrista, los grupos de pares se constituyen, como lo hemos descrito en otro lugar, en un espacio protegido para ensayar conductas y encontrar contención a sus angustias y temores.

Estos espacios, durante la adolescencia temprana, se caracterizan por estar conformados predominantemente por jóvenes del mismo sexo, lo que provee al espacio grupal de una mayor seguridad y protección que le permite al o la joven explorar más y reafirmar su identidad sexual y de género.  En estos espacios se sienten libres y tranquilos(as) para "compartir vivencias, ensayar y comentar conductas en relación con el sexo opuesto y calmar sus temores e inseguridades en relación con estos contactos" (Villalobos, 1999; p. 78).

Por su parte Krauskopf (1995a) sostiene que la afirmación de la propia identidad sexual al interior de agrupaciones unisexuales en donde se expresan interacciones aparente y superficialmente antagónicas, facilitan las posteriores asociaciones heterosexuales en grupos que también hacia el final de la adolescencia irán desapareciendo por la preferencia de los y las jóvenes por la experiencia de intimidad con una pareja más estable.

Así Stevens-Long y Cobb (1983; citados por Krauskopf, 1995a)

"destacan que al final de la adolescencia los jóvenes han adquirido identidades más estables y mejores habilidades sociales, por lo cual pueden revertir las energías, que volcaban en la interacción con el propio sexo hacia la relación con el sexo opuesto.  La amistad con personas del mismo sexo se mantiene, pero sus características difieren, ya que hay una menor necesidad de que los amigos desempeñen el papel de un reflejo del sí mismo emergente de las etapas más tempranas". (p. 121)
 

c. La pareja: un espacio de exploración del cuerpo del otro
 

Como parte de los procesos de construcción y reafirmación de la identidad que hemos mencionado reiteradas veces, a la altura de la adolescencia media, y a partir de un incremento de los sentimientos de comodidad con personas del otro sexo, el joven y la joven comienzan a posibilitar y buscar espacios de relación con el otro sexo.

Tal como lo describe Blos (1986), luego del aumento del narcisismo adolescente como una salida defensiva temporal al deseo incestuoso, inicia una búsqueda de objetos no incestuosos a través de relaciones amorosas:
 

No obstante las primeras relaciones son, en forma general, de corta duración con incipientes muestras de exploración sexual.  Así en palabras de Blos (1986) se podría decir que los "primeros amores no son relaciones maduras, sino intentos rudimentarios de desplazamiento de la libido que adquirirían madurez amorosa sólo con la resolución progresiva del complejo de Edipo revivido" (p. 155).

Es importante comprender que estas situaciones son propias de la dinámica adolescente y no corresponden, como algunas personas piensan, a una forma "ligera" y promiscua de actuar.  Estos juicios, que normalmente son dirigidos a las adolescentes, por cuanto estas conductas son vistas como algo normal en los hombres, pueden reforzar una identidad parcial negativa en la joven que la inducirían a quedar atrapada en esa dinámica sin la posibilidad de seguir creciendo.

Si en esta etapa se presentan las relaciones coitales, estas son vividas por los adolescentes tempranas de forma relativamente frustrante o incluso traumática.  Esto debido al poco control que se posee del propio cuerpo, al desconocimiento del cuerpo y ritmos del otro y a los sentimientos de culpa y temor generados por las prohibiciones y juicios sociales en torno a su conducta.

Conforme pasa el tiempo, las relaciones van siendo en cada oportunidad, más duraderas y estables.  Se hace más fuerte la necesidad de ligarse "a una persona específica en relaciones más duraderas, donde aparece una mayor preocupación por los sentimientos y deseos del otro, así como por una relación genital" (Villalobos, 1999; p. 78).

Se presentan cada vez más los juegos sexuales como aproximaciones progresivas al acto coital: las caricias y masturbación mutua muchas veces sobre la ropa y en otras ocasiones explorando la desnudez.

Es además durante la adolescencia media que inicia lo que llama Blos (1986) la experiencia del "amor tierno" en la que predominan una preocupación por conservar el amor de la persona elegida y el deseo de pertenecerse en forma exclusiva -configurándose así en forma intensa los sentimientos conocidos como celos-, de tal manera que su pareja se constituye en un objeto idealizado, amado intensamente más allá del plano genital.

Es esta experiencia, la que sienta las condiciones para la experimentación genital que lleva poco a poco a los participantes de la pareja a familiarizarse con los genitales y los ritmos de la respuesta sexual del otro sexo.  Generalmente estas experiencias le dan un importante contenido a las fantasías que acompañan la masturbación, que en este momento se hacen más frecuentes.

Acá, las determinaciones socioculturales juegan un papel definitorio en la manera en cómo los y las adolescentes enfrentan sus necesidades y las del otro(a):
 

Conforme la persona adolescente avanza en el proceso adolescente y se adentra específicamente en la etapa tardía de la adolescencia, se consolidan las relaciones amorosas que adquieren formas específicas y determinadas a partir de las necesidades efectivas, la identidad de género y la identidad sexual de los participantes en dichas relaciones.

Asimismo, la profunda necesidad de intimidad es extendida a la esfera genital, estableciéndose de esta forma una actividad genital frecuente que adquiere las características de las prácticas sexuales adultas.
 




6. CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL
PARA ADOLESCENTES:
GUIA DE ABORDAJE INDIVIDUAL



 



La sexualidad es parte inherente de la vida de los seres humanos desde el momento mismo de
la concepción hasta su etapa final en la muerte.

Ella comprende una serie de elementos como la identidad, la comunicación, el amor, la moral y otros, que van mucho allá de lo que puede abarcar el conocimiento médico, lo que explica en parte la enorme dificultad que su abordaje implica para los profesinales de la salud.

Si bien es cierto la sexualidad es una constante en el proceso de vida de las personas, es en la etapa de la adolescencia donde adquiere una relevancia muy importante, ya que en este período el o la adolescente consolidan su propia identidad sexual.  Además con la madurez sexual adquieren la capacidad reproductiva, que aunado a los procesos de autonomía y socialización, les permitirán las relaciones interpersonales íntimas y luego formar sus propias familias.

Ya en los albores del siglo XXI y a pesar de la globalización y los avances tecnológicos que hacen que una de las características del momento histórico que vivimos sea la proliferación de información, las temáticas sobre sexualidad siguen cargadas de mitos y tabúes que hacen que su abordaje carezca de naturalidad y transparencia, lo que paradójicamente genera en los jóvenes carencias de información básica sobre sexualidad que los proteja y les ayude en su propio proceso de crecimiento.

Y aunque muchos autores coinciden en que "la. conducta sexual humana es una conducta de vida y por lo tanto educar sexualmente es una tarea que compete a toda la sociedad" (Bianculi,1996), al sector salud le corresponde una responsabilidad significativa, ya que sexualidad, tanto en adolescencia como en otras etapas de la vida, se liga directamente a calidad de vida y salud integral.

Es evidente que la trascendencia que implica la sexualidad en la vida de las personas, hace que la educación en ella sea en primera instancia una labor de los padres de familia y de las instituciones educativas.

Así, tradicionalmente el sector salud ha tomado un rol periférico en cuanto a temáticas de sexualidad y por lo general desde una perspectiva meramente biológica: la reproducción y/o la patología.

Sin embargo, los procesos de modernización del sector salud, y la necesidad de brindar servicios a la población con mayor énfasis en promoción de la salud y prevención, hacen indispensable que el profesional de salud tenga un abordaje más integral de la problemática, y además de los componentes biológicos de la sexualidad, se incorpo en también aspectos psico-sociales, enfoque de género, de derechos, etc.

El reto que esto conlleva es enorme e Implica un reajuste que comprende desde la capacitación de los funcionarios en temáticas de adolescencia y salud sexual, servicios de atención específicos para adolescentes que sean amigables y de calidad, y acceso y cobertura a la población adolescente con énfasis en los de mayor riesgo (embarazadas, trabajadores,  no escolarizados).
 

6.1 El personal de salud ante el adolescente.

El trabajo con adolescentes puede ser muy difícil y todo un reto para el funcionario de salud, pero también puede ser una experiencia muy gratificante, y con una técnica adecuada, la intervención puede resultar un elemento crucial para el bienestar y desarrollo integral del o de la adolescente.

El Dr. Jorge Basilio (1996) nos indica que "la consulta tiene vital importancia como la llave de abordaje a la atención de los jóvenes, es ciencia y arte y es una correcta aplicación de creativas técnicas, empujadas por la vocación y el sentimiento del médico que quiere ser útil a los adolescentes".

Es necesario tener consciencia de que en nuestro contexto cultural prevalece una percepción negativa sobre la adolescencia, y como señala Dina Krauskopf (1997) "durante mucho tiempo se enfatizó que la adolescencia era una fase universal de agitación e inestabilidad críticos del ser humano que precedían su ingreso a la edad adulta.  Se veía a los jóvenes viviendo algo que bordeaba lo patológico y se esperaba que mostraran manifestaciones de desajuste... Por otro lado, los adolescentes analizados en profundidad y los que se destacan sensacionalmente son, con frecuencia, jóvenes enfermos en circunstancias sociales extremas.  Erróneamente se tiende a identificar a la población adolescente en general con estas características".

Los profesionales de salud, como parte y producto de la sociedad en que vivimos, no somos inmunes a absorver el mito social que equipara a adolescencia con rebeldía, inestabilidad emocional, y problemas como la delincuencia juvenil o el "libertinaje sexual".

Por lo tanto se requiere un nivel de consciencia que nos permita movernos más allá de este mito social y se tenga suficiente empatía y conocimientos sólidos en crecimiento y desarrollo, desarrollo psicosexual y sexualidad en adolescentes.  Solo así podríamos abordar la consulta de adolescentes con una posibilidad razonable de éxito que nos permita trascender en la vida de una persona vulnerable.

Según Basilio(1996), el personal de salud médico además debería sentirse cómodo y desear atender adolescentes, continuar su capacitación en un proceso de educación contínua y "que las características o vicisitudes de su propia historia personal hayan sido suficientemente elaborados para poder encarar los temas cotidianos (la sexualidad adolescente, los trastornos de la conducta, la violencia, las drogas, etc.) con madurez, equilibrio y la debida distancia".

Además, con respecto a la sexualidad, debido a los mitos y tabúes sociales en que se circunscribe nuestro entorno y lo conflictivo que representa para el adolescente su vivencia de la sexualidad, el profesional de salud que va a trabajar con adolescentes debería tener una enorme capacidad de autoreflexión sobre sus propios mitos y tabúes sobre sexualidad en los que fue creado, y capacidad de analizar el grado de satisfacción de su propia vida sexual.

De lo contrario, nuestros prejuicios y distorsiones sobre sexualidad se permean en la interacción clínica con el o la adolescente, y ellos fácilmente lo pueden detectar, y si sienten que están en contacto con un adulto que no es transparente, honesto y que no se siente cómodo al abordar las temáticas sobre sexualidad, la consulta será de poco impacto o un fracaso.

Hay que tener presente que los jóvenes vienen a consulta con ansiedad, incertidumbre y cierto desconcierto, y las respuestas que ocupan van más allá de lo meramente biológico, sino más bien requieren precisamente lo que la sociedad menos les ofrece: la posibilidad de discutir sobre sexualidad basada en el afecto, el amor y las relaciones interpersonales enriquecedoras desde una experiencia humanizadora.  Este gran reto requiere entonces de mucha empatía y preparación de parte del funcionario de salud.

Sabemos que en nuestro contexto actual, especialmente a nivel primario, el ideal anterior muchas veces está lejos de la realidad, y para empezar, por ejemplo, el médico de un EBAIS no tiene elección en cuanto a si desea ver adolescentes o si tiene la capacitación adecuada.

Sin embargo, por otro lado, el o la adolescente tampoco tendría elección en cuanto al profesional que lo /la atiende, y se requiere de esfuerzo, gran profesionalismo y disposición vocacional para hacer el trabajo lo mejor posible, con la ayuda del equipo de apoyo del Área de Salud cuando sea necesario.

Las palabras de Gojmar(1995) nos pueden servir de aliento al enfrentar el reto de atender adolescentes:
 

6.2 Contexto de la consulta.

Los adolescentes son en general reacios a consultas en nuestros servicios de salud, y a esto contribuyen varios factores, como la posición de invulnerabilidad y omnipotencia de los adolescentes mismos, pero también, por otra parte, la realidad de nuestros servicios son "poco amigables" en el sentido de hacerlos sentirse cómodos, seguros, atendidos en forma adecuada y por derecho propio.  También, nuestro sistema tiene la limitante de no contar con consultas diferenciadas para adolescentes en el nivel primario, lo que los obliga necesariamente a compartir el espacio de consulta con adultos y niños, lo cual los desinsentiva a acudir al centro de salud.

Idealmente, debería tratar de programarse la consulta para adolescente en un horario específico, por ejemplo una mañana o una tarde de un día en particular, facilitar información por medio de folletos, y usar la creatividad para que ellos y ellas provean datos por medio de cuestionarios auto-administrados, que pueden expresar cosas por escrito, pasar algún video educativo si existen facilidades, etc.

Es importante tener presente que todo el personal debería estar capacitado para atender adolescentes, ya que incluso un comentario fuera de lugar de una recepcionista o una secretaria, bastaría para desalentar a que el adolescente consulte.
 

6.3  La entrevista con el o la adolescente.

Como ya hemos señalado, la consulta clínica con adolescentes puede ser muy difícil y todo un reto para el profesional de salud.

Para empezar es conveniente tener presente de antemano las necesidades particulares de el o la adolescente y como estos varían de acuerdo con su realidad socioeconómica, su nivel cultural, su madurez psicológica y su historia personal.

Las ansiedades, incertidumbres y conflictos que vive el adolescente, hacen indispensable que para poder tener cierto grado de éxito en la entrevista, el profesional deje de lado, momentáneamente, algo para lo cual ha sido entrenado: la búsqueda de información.  Con el adolescente, es vital centrarse primeramente en establecer un buen "rapport" o vínculo.  Si no logramos establecer este vínculo, será muy difícil la obtención de la información.

Si bien es una realidad en nuestro contexto que usualmente hay una presión para que las consultas médicas sean cortas y muy operativas, hay que tener presente que la información necesaria para un abordaje integral que incluya la Salud Sexual del Adolescente, puede requerir de más de una consulta.

Debe evaluarse si el adolescente viene solo o acompañado, si inicialmente se ve sólo o con sus padres, y la necesidad de garantizarle confidencialidad y la neutralidad del profesional: no se es un aliado de los padres pero tampoco se está necesariamente de su lado si hay conductas de riesgo o en juego decisiones en la que el o ella pudieran no estár preparados para tomar por sí mismos.

En la consulta, toda comunicación y toda interacción tiene sentido terapéutico y puede servir tanto al adolescente como a sus padres para sentirse reafirmados o establecer los cambios que sean pertinentes.

Además, el profesional debe siempre considerar la posibilidad de que la consulta que tiene enfrente con el adolescente puede ser la última o única oportunidad que tiene el médico o el equipo de intervenir y orientar, corregir, asesorar, diagnosticar o tratar un problema.  Si no somos cuidadosos y esmerados, podríamos perder la posibilidad de detectar y corregir una situación de riesgo.  Así, si primero no establecemos un vínculo fuerte con el o la adolescente, el o ella podrían no volver y no tendríamos la oportunidad de favorecer su desarrollo integral y trascender en sus vidas.
 

6.4 Encuadre de la entrevista

Al esforzarse en establecer un buen vínculo entre el profesional y el adolescente el profesional de salud debe primeramente facilitar cierta información que permita "romper el hielo" y bajar la ansiedad e incertidumbre del adolescente.

Ellos inconscientemente están evaluando al profesional: qué tipo de adulto es, si es confiable y abierto, si será capaz de comprenderlo sin emitir censura o juicios críticos, si será empático, si será honesto y transparente ante sus dudas de sexualidad, si mantendrá la confidencialidad o es un aliado de sus padres o profesores, etc.

El encuadre le permitirá al adolescente realizar su valoración de nosotros como profesionales y adultos, y establecer una relación de confianza.

Se debe indicar:

Nuestra disposición a ayudar a sabiendas de que es difícil para él o ella confiar a primeras en alguien que
        no conoce.

Garantizarle confidencialidad a no ser que existiera una situación particular de gravedad que lo pone a él
        o ella en peligro, o a terceros.

Ser honesto, y si tenemos información previa sobre él o ella, dársela a conocer y su fuente (padres,
        docentes, etc.)

Antes de indagar en la intimidad de su sexualidad, explorar áreas menos conflictivas: del área individual: autoestima, proyecto de vida; del área familiar: antecedentes, relación y comunicación con los padres, etc.; del área escolar: aprendizaje, dificultades, nivel de escolarización, posibilidad de deserción, socialización, (aceptación en el grupo de pares, aislamiento), etc.

En este sentido, es importante tener presente las recomendaciones para la entrevista clínica del
adolescente según lo establecido por la Organización Panamericana de la Salud (1992).
 
 

6.5 Recomendaciones para la entrevista clínica del adolescente.
 

a) Inicie la entrevista identificándose en forma agradable.  Los adolescentes no tienen claros los diferentes roles y profesiones en salud ("soy______, enfermera y trabajo con jóvenes de esta comunidad").  En caso de tener observadores (alumnos en práctica u otros) explique al adolescente quien es y qué hace("ella es la doctora______que trabaja con adolescentes y que ahora está con nosotros").
 

b) Pregúntele cómo quiere ser llamado.

c) Escuche atentamente al adolescente y sus problemas.

d) Registre su impresión inicial sobre el adolescente, su ropa, sus gestos, su estado de ánimo.
Habitualmente, la forma que un adolescente lo hace sentir a usted es como él o ella se está sintiendo por dentro (por ejemplo, su ansiedad inicial, su aburrimiento, agresividad, etc. ). El lenguaje no verbal puede ser la clave para el diagnóstico: observe el movimiento de las manos, la manera de sentarse, los movimientos oculares o el inicio de lágrimas.

e) Establezca una buena relación profesional de salud-paciente y asegúrele al adolescente que mantendrá la privacidad y la integridad, a menos que este se encuentre en una situación de gran peligro, como por ejemplo: intenta suicidarse, planea escapar de su hogar, o planea dañar a las personas o a la propiedad ajena.

f) Use un lenguaje que el adolescente entienda y con el que se sienta confortable, evite usar la jerga juvenil de moda (el no espera que lo atienda "otro" adolescente), evite los silencios prolongados y los comentarios negativos o aquellos que impliquen un juicio valórico ("eso no se hace").  Recuerde que su lenguaje no verbal puede influenciar también al adolescente.  Considere los comentarios del adolescente seriamente y hágalo sentir que realmente usted lo considera una persona y no un niño o un "caso".

 g) Explore:

h) Recuerde que el adolescente frecuentemente se presentará con síntomas que no son representativos de su verdadero problema, él o ella estará poniendo a prueba cuán confiable y cuánto interés tiene el profesional.  Una adolescente que consulta por dolor abdominal y sintomatología vaga, tal vez esté embarazada, por tanto, debe explotarse sistemáticamente los síntomas hasta que el verdadero motivo de la consulta sea explícito.

i) Algunas técnicas de entrevista útiles con adolescentes son:
 

j) Evite proyectar los sentimientos de su propia adolescencia en el adolescente que está tratando.  Pero, el recordar la propia adolescencia puede ayudar a los profesionales a empatizar con los adolescente.

k) Evite asumir un rol parental sustituto.  El profesional deberá asumir el rol de un adulto extraparental , con énfasis en escuchar activamente, aconsejar y guiar, sin usar juicios valóricos.  Trate de enfatizar las características y habilidades positivas del adolescente, pero tenga claro que no es lo mismo que apoyar conductas inapropiadas.  El adolescente debe sentir que usted está interesado y se preocupa por él.  Se debe enfatizar, además, que él es el responsable de su propia salud y que lo debe asumir.  Evite los sentimientos de culpa por tratar de cambiar el estilo de vida del adolescente, pues esa decisión le corresponde a él.

1) Algunos profesionales no se sienten cómodos discutiendo sobre sexualidad con el adolescente.  En esos casos, es mejor dejar la discusión de estos aspectos para el final de la entrevista, cuando la relación profesional de salud-paciente se haya establecido, exista confianza y comunicación.  Las preguntas pueden influir también espontáneamente después de preguntar por la menstruación, descarga vaginal o peneana.
 
 

6.6 Abordaje de la sexualidad en la consulta con adolescentes.

Una vez establecido un buen vínculo con el paciente adolescente y un nivel aceptable de confianza, se puede iniciar con la exploración de su sexualidad.

La Dra.  Ana Coll (1996), experta en adolescencia de la Universidad de Buenos Aires, Argentina, recomienda que el manejo de la consulta con clientes adolescentes incluya los siguientes objetivos.

1 - Informar

Adecuando los contenidos a las necesidades específicas del adolescente que viene a consulta.  Hay que recordar que ellos(as) requieren información no sólo para influir en su caudal de conocimientos, sino también en sus actividades y prácticas (para que adopten estilos de vida sanos).

Se les debe proporcionar información verídica bien fundamentada, en un lenguaje sencillo sin abrumarlos con tecnicismos, en un marco de respeto y evitando emitir juicios valorativos, siempre resaltando la importancia del afecto en la relación íntima con otros.
 

2-Brindar contenidos de educación para la salud.

Los estilos de vida saludables no sólo deben centrarse en sexualidad sino también en prevención de la salud y prevención en alimentación adecuada, ejercicio físico y proyecto de vida. (ver anexo No. 4, con objetivos de educación de la sexualidad).
 

3-Realizar un diagnóstico biopsicosocial con enfoque de riesgo

Explorar la sexualidad del adolescente es entrar a su vida íntima por lo que debe hacerse con gran discreción.  Se le debe explicar al/la adolescente que el motivo de las preguntas es orientar al profesional sobre la mejor forma de asesorarlo(a).
 

Sugerencia de datos a ser investigados


a- Situaciones individuales o familiares de riesgo.

b- Comportamientos sexuales de riesgo.


 c- Factores biológicos de riesgo para el uso de anticonceptivos hormonales.
Ejemplo: hipertensión arterial, cefaleas crónicas, várices severas, depresión, hemorragias, tabaquismo, imposibilidad de seguir instrucciones, etc.
 

4-Orientar e instruir sobre medidas preventivas

La orientación debe adaptarse a las características y necesidades individuales de cada adolescente, y de si ha iniciado o no relaciones sexuales.  Adolescentes de alto riesgo son las(os) menores de 17 años y que presenten factores biopsicosociales de riesgo.  Hay que enfatizar el uso del preservativo como método de barrera y así prevenir no sólo el embarazo sino también las E.T.S.

Finalmente es importante tener presente, como ya se ha mencionado, que las complejas circunstancias sociales y de los cambios en la adolescencia, hacen que la entrevista con ellos y ellas sea todo un reto profesional, éste reto es aún mayor con los y las adolescentes de alto riesgo o los que han tenido algún tipo de problema.  En este sentido, es alentador tener presente la siguiente reflexión de Dina Krauskopf (1997):

 "en síntesis, las actitudes del adulto, frente a las respuestas que aparecen como inadaptadas de los y las adolescentes, deben de ir más allá de la mera aceptación o rechazo, y orientarse a la búsqueda de los significados peculiares que, según la vida de cada joven, pueden tener.  Para ello, es necesario incorporar las causas familiares, sociales y culturales, provocadoras de conflictos y perturbaciones, a las explicaciones.  De este modo, se podrá contar con un sustento adecuado para fomentar, en el adolescente, la revisión constructiva de su problema y para apoyar el desarrollo de pautas maduras que consoliden un proyecto de vida satisfactorio".
 

Nota: Sobre aspectos técnicos del examen físico se recomienda revisar el anexo No. 1.

La consejera en SSR con adolescentes se puede complementar con los folletos educativos
elaborados por el Nivel Central del PAIA:
 


Se puede estimular a los y las adolescentes para que ante otras dudas o el surgimiento de cualquier problemática (sobre sexualidad u otros), acudan al Servicio Confidencial y gratuito de consejería del PAIA a través de la línea "Cuenta Conmigo", teléfono 800-22-44-911.

 Horario de atención:

Lunes a viernes de 7:00 a.m. a 10:00 p.m.
Sábados de 7:00 a.m. a 7:00 p.m.
Feriados de 9:00 a.m. a 5:00 p.m.
 
 


7. ABORDAJE GRUPAL DE LA SALUD SEXUAL
EN LOS Y LAS ADOLESCENTES



7.1 Proceso de abordaje comunitario

Supuestos:

El abordaje comunitario de los y las adolescentes requiere partir de algunos supuestos necesarios para asegurar una adecuada cobertura y una efectividad de las intervenciones y acciones que se realicen dentro del marco de una atención integral de la salud de los y las adolescentes.

Dentro de estos supuestos podrían citarse:
 

 Un último aspecto que debe comentarse, es que el presente capítulo constituye una síntesis del "Módulo para funcionarios de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales que trabajan con adolescentes: Como trabajar con adolescentes de comunidades prioritarias", diseñado por el Programa de Atención Integral al Adolescente de la C.C.S.S., con el apoyo del Fondo de Población de las Naciones Unidas, en 1997.
 

Aspectos metodológicos:
 

SECCION I
Hacia la exploración de nuestros fantasmas


TEMA 1:

¿Qué conocemos realmente?

OBJETIVO:

Explorar y analizar nuestros conocimientos acerca de la vida cotidiana de las comunidades prioritarias con las que se trabajará después, enfatizando la situación de los y las adolescentes no escolarizados (as); para llegar a construir una visión más clara de estos grupos.
 
 

PROCESO:

Sesión 1:

Los miembros del equipo que trabajen con adolescentes, anotarán en una hoja cada uno (a) por aparte, todos aquellos aspectos que conocen de lo que ocurre en las comunidades prioritarias, diferenciándolos unos de otros.  Se sugiere realizar una "lluvia de ideas" para llevar a cabo esta sesión.  Si se tiene dudas respecto, a cómo utilizar esta técnica, puede consultar la sección respectiva sobre técnicas, donde se explica su desarrollo.

 Luego, los aspectos anotados se clasificarán por temáticas, tales como: educación, salud, vivienda, trabajo, recreación, relaciones familiares, sexualidad, nutrición, género, etc; (Tantas categorías como sean necesarias).  Ello lo escribirá con letra grande en un papel periódico o una pizarra, de modo que sea visible para cada uno(a) de los(as) miembros; pero a su vez se registrarán todos estos datos en un diario, que será la memoria del grupo.  Se comentarágrupalmente el contenido de cada una de las clasificaciones, tratando de responder a las siguientes preguntas:

¿Estamos todos y todas de acuerdo en los aspectos que están al interior de cada categoría?
Se debe dialogar al respecto, no es necesario que se llegue a un consenso.

¿De dónde hemos tomado las aseveraciones que se han planteado?  Tratar de no personalizar,
sino pensarlo como grupo.
 

Sesión 2:

Una vez anotados los aspectos de lo que ocurre en la comunidad prioritaria, y clasificados por temáticas, se proceden a calificar cada aspecto asignándole un valor positivo o negativo dependiendo de si beneficia o perjudica a la comunidad.  Dicha actividad será realizada en equipo.

 Posteriormente, los miembros del equipo deben abocarse a investigar en fuentes de información secundarias (reportes de investigación o estudios) o fuentes terciarias ( libros de texto o periódicos) cuál es la situación real de los aspectos enlistados.  Esta investigación debe hacerse en dos niveles: a) en el nivel de la comunidad prioritaria en la que nos interesa trabajar, y b) en el nivel del país, o del resto de comunidades en general.
 

Sesión 3:

En esta sesión se comparan los aspectos enlistados en la sesión 1 y su valoración respectiva (positiva o negativa), con la información de fuentes secundarias y terciarias, que se obtuvo en la sesión 2.

Esta comparación deberá permitir concluir en la selección de una de las opciones de lacolumna izquierda y otra de las de la columna derecha.
 
 
 

PERCEPCION RESPECTO
A SITUACION DEL PAIS
PERCEPCION RESPECTO A SITUACION
DE LA COMUNIDAD PRIORITARIA
    a- La situación general del país es peor que la percepción que tenemos de la comunidad prioritaria donde trabajemos.
    a- La situación particular de la comunidad prioritaria es peor a la percepción que tenemos de esta comunidad.
    b- La situación general del país es igual a la percepción que tenemos de la comunidad prioritaria donde trabajemos.
    b- La situación particular de la comunidad prioritaria es igual a la percepción que tenemos de esta comunidad.
    c- La situación general del país es mejor a la percepción que tenemos de la comunidad prioritaria donde trabajemos.
    c- La situación particular de la comunidad prioritaria es mejor a la percepción que tenemos des esta comunidad.

En equipo, se deberá discutir y analizar para poder concluir en las selecciones mencionadas.

A estas alturas, el equipo de trabajo se encuentra en capacidad de establecer lo que conoce de la comunidad prioritaria (a nivel de percepción y a nivel de información objetiva) y puede establecer que tan válida es esta percepción al compararla con la situación real de dicha comunidad prioritaria y con la situación del país en general.
 
 

TEMA II:

Hablemos de nuestros temores

OBJETIVO:

Reflexionar y analizar las experiencias, expectativas, temores y angustias que puedan tener los miembros del equipo con respecto a los(as) adolescentes no escolarizados(as) de la comunidad prioritaria, con el fin de comprenderlos mejor y facilitar el acercamiento a dichas comunidades.
 

PROCESO:

Actividad 1:

En esta actividad se pretende que los funcionarios de salud que trabajen con los y las adolescentes, efectúen una primera actividad en la que enlisten, en forma separada experiencias, expectativas, temores y angustias, que hayan vivido o hayan escuchado que vivieron otras personas, con adolescentes no escolarizados de comunidades prioritarias.
 

Actividad 2:

Una vez enlistadas las experiencias, expectativas, temores y angustias, se deriva de cada una en una columna contigua, las causas que pudieron servir como factores desencadenantes o precipitantes, y que culminaron con la producción del hecho o situación analizada.
 

Actividad 3:

En esta actividad se pretende que, una vez identificados los hechos o situaciones (experiencias, expectativas, temores y angustias) y definidas las causas probables que las desencadenaron, se enuncien algunas vías de acción preventivas que pudieron haber evitado los hechos osituaciones.

Este análisis permitirá que los funcionarios de salud que trabajen con estos adolescentes, aprendan sobre la base de su propio conocimiento, algunas estrategias para enfrentar y aminorar la posibilidad de ocurrencia de eventos indeseados en el momento de ingresar a las comunidades prioritarias, facilitando con ello el trabajo dentro de la comunidad de interés.
 
 

TEMA III:

Trabajando en equipo

OBJETIVO:

Analizar los elementos básicos del trabajo colectivo o en equipo, tales como la comunicación,el aporte personal y la actividad de colaboración de los miembros de un grupo.
 

PROCESO:

Actividad 1:

Esta actividad debe ser facilitada por alguien externo al equipo, ya que el equipo mismo es el
que debe vivir la experiencia.

Adjunto a la guía de abordaje grupal se pueden encontrar 5 rompecabezas.  El facilitador debe conseguir 5 sobres.  Los rompecabezas se mezclan y se introducen las piezas del mismo color en cada sobre.

Los miembros del equipo se sientan en el círculo, alrededor de una mesa o en el suelo.  En el centro se colocan los sobres con los rompecabezas.  Entre todos deberán de formarlos, pero ninguno de los miembros del grupo puede hablar.

Una vez que el equipo de trabajo logró completar los rompecabezas correctamente, se inicia
una discusión teniendo como base la siguiente guía:

¿Qué hizo que los rompecabezas se armaran rápidamente?
¿Qué dificultó la labor?
¿Alguién encontró la clave de cómo armarlo?
¿Qué clave encontró?, ¿la compartieron?, ¿cómo la compartieron?
¿Cómo se sintieron sin hablar?
¿Qué pasó si alguien le quitaba piezas a otro?
¿Todos participaron por igual?
 
 

Actividad 2:

Se realiza una lectura individual del texto que aparece al final de esta sección, el cual se llama "Teoría de Grupos".

Una vez completada la lectura, se vuelve a analizar la experiencia derivada de la técnica del rompecabezas, lo cual se hace en grupo y usando la guía utilizada en la actividad anterior.  En este caso debe tratarse de contestar la guía teniendo como fundamento lo aportado por la lectura.
 

SECCION II
la Comunidad Vecina



TEMA 1:

La presentación del equipo de trabajo

OBJETIVO:

Realizar por parte del equipo de trabajo una serie de actividades con miembros y organizaciones claves de la comunidad vecina, con el fin de facilitar su inserción dentro de esta comunidad.
 

PROCESO:

a. Inventario de la comunidad.

Lo fundamental en este apartado es que el equipo de trabajo, a través de un diálogo con miembros de la comunidad, haga un listado de las diferentes organizaciones formales y no formales que existen en la comunidad.

Para este fin le recomendamos seguir los siguientes pasos:

Con la información que pueda recoger a través de entrevistas, documentos y otros recursos que tenga a su alcance, elabore un listado de los grupos, organizaciones e instituciones del área, así como empresas, medios de comunicación y otros, que puedan ser eventualmente un recurso importante en su trabajo.

Clasifique esa lista de acuerdo a sus características en:

A continuación le sugerimos posibles tipos de organizaciones por considerar:
 


b. Contactos con líderes

En este punto, se considera importante que el equipo de trabajo realice una presentación a los diferentes representantes de las organizaciones comunitarias y a su vez, aprovechen este encuentro para conocerlas con un mayor grado de detalle.

Se sugieren algunas técnicas por medio de las cuales se puede realizar esta actividad:

Entrevista personal.
Reunión general con representantes de todas las organizaciones.

 El realizar el contacto vía entrevista o reunión, es fundamental porque nos permite tener un contacto personal, donde nos permite dejar de ser anónimos para la comunidad, y la comunidad para nosotros, y de esta forma se facilitará la realización de acciones posteriores.
 
 

TEMA II:

La percepción de la otra comunidad.

OBJETIVO:

Brindar algunos elementos de análisis que permitan al equipo de trabajo facilitar la superación de algunos temores, estereotipos y prejuicios por parte de los miembros de la comunidad vecina respecto de la comunidad prioritaria.

PROCESO:

El proceso consistirá en la realización de una actividad bajo la forma de un taller de trabajo con miembros y organizaciones claves de la comunidad vecina.  Se sugiere utilizar la técnica "Foto-palabras".

Para poder usar esta técnica es necesario que el equipo de salud, consiga fotografías que reflejen grupos de personas diversos, diversos rostros, diferentes escenarios, diferentes objetos, diferentes ocupaciones, etc.  La cualidad principal que debe tener toda fotografía que se utilice dentro de esta técnica es que ofrezca varios niveles o posibilidades de interpretación y significación, para distintas personas que la observen, en distintos momentos.

Se estima que se debe contar con un número no inferior a 30 fotografías diferentes para el adecuado funcionamiento de la técnica.

Teniendo a mano el juego de fotografías, el miembro del equipo que facilite la actividad se dirige a los (as) asistentes del taller y les invita a que escojan una fotografía que represente algún temor, estereotipo o prejuicio que tengan respecto a la comunidad prioritaria.

Una vez seleccionada se pide a los asistentes que expliquen al grupo la fotografía que seleccionaron y porqué ésta expresa el temor, estereotipo o prejuicio.

En un papelógrafo, alguno de los miembros del equipo va enlistando los temores, estereotipos o prejuicios que se fueron nombrando.

Posteriormente, se pide a los participantes en el taller que seleccionen dos fotografías que representen dos factores o causas del temor, estereotipo o prejuicio nombrado anteriormente.

Enseguida, se pide a los participantes que describan las fotografías y expliquen porque representan un factor o causa.

Esta información se vuelve a anotar en el papelógrafo, bajo una columna de causas.  Luego se sigue de nuevo la misma dinámica anotada en párrafos anteriores, pero seleccionando dos fotografías por participante que representen la actitud correcta que cada participante sugiere frente al temor, estereotipo o prejuicio citado.

Igualmente se anota en el papelografo está información, bajo una columna de soluciones sugeridas.

Conforme se avanza en la dinámica los miembros del equipo pueden ir pegando hacia abajo en una pared, cada una de las fotografías seleccionadas por participante, en el siguiente orden: las dos fotografías que representan causas, la fotografía que representa el temor, estereotipo o prejuicio, las dos fotografías que representan la(s) actitud(es) correcta(s).

Luego, los miembros del equipo proceden a "filtrar" la información que aparece en las columnas, del papelógrafo de forma que se eliminen aquellas palabras que se repiten.

Por último, se analiza grupalmente la información recogida a través de esta técnica, haciendo un énfasis en la posibilidad de acudir a las actitudes correctas, para superar los temores, estereotipos o prejuicios que nos separan de la comunidad.
 
 

TEMA lII:

La historia de encuentros y desencuentros

OBJETIVO:

Contribuir a exteriorizar y analizar grupalmente la historia de encuentros y desencuentros que caracteriza la relación entre la comunidad vecina y la comunidad prioritaria, con el propósito de conocer su importancia y la posibilidad de superarlos.
 

PROCESO:

Se sugiere como continuación del taller participativo que se inicio en el tema anterior.  El equipo de trabajo dividirá a los participantes en subgrupos, cada uno de los cuales deberá preparar un "Cuento dramatizado" cuyo tema trate un encuentro y un desencuentro entre la comunidad vecina y la comunidad prioritaria.

Por encuentro entenderemos aquellas situaciones pasadas o presentes entre ambas comunidades (la vecina y la prioritaria), que han motivado un mejoramiento cuantitativo y cualitativo de las relaciones entre éstas.  Por desencuentro entenderemos aquellas situaciones pasadas o presentes entre ambas comunidades, que han motivado un desmejoramiento o enfriamiento cuantitativo y cualitativo de las relaciones entre éstas.

Se sugiere que cada subgrupo trate un encuentro y desencuentro diferente, con el fin de que
no se repitan.

Respecto al cuento dramatizado es una técnica cuyo desarrollo implicará las siguientes fases:

Dentro de la discusión, es necesario insistir en aprovechar en el ámbito comunal las enseñanzas que nos dejan las situaciones de encuentro y desencuentro, con el fin de fomentar las primeras y disminuir al máximo la ocurrencia de las segundas.
 
 

TEMA IV:

Los proyectos de la comunidad prioritaria.
 

OBJETIVO:

Contribuir a la toma de conciencia por parte de la comunidad vecina, del derecho que tiene la comunidad prioritaria de satisfacer las necesidades de los y las adolescentes que viven en ella, y el aporte que puede brindar la comunidad vecina en este proceso a través de sus recursos de organización, logística e infraestructura.
 

PROCESO:

Continuando con el taller participativo, se sugiere utilizar la técnica "La huella", cuyos pasos se exponen a continuación:
 

Un resumen de la discusión que generaron estas preguntas en los subgrupos, debe de ser presentado al plenario al final.
 
 

SECCION III
La entrada en la comunidad prioritaria


TEMA 1:

Los compromisos con la comunidad.

OBJETIVO:

Sugerir las nociones básicas de los compromisos y tipo de compromisos (o acuerdos) que pueden adquirir los miembros del equipo con los y las adolescentes, líderes y demás personas de la comunidad prioritaria con quiénes tuvieran contactos, con el propósito de facilitar el proceso de inserción.

PROCESO:

Es necesario que en la comunidad prioritaria, el equipo de salud promueva una reunión con líderes comunales, se presenten y suministren la siguiente información minima: quienes son los funcionarios que participarían del proyecto, donde se les puede localizar, el horario en que se les localiza, cuál es el objetivo del proyecto, que tipo de apoyo brindarían, cuanto tiempo destinarían al trabajo en la comunidad.  Es importante no hacer promesas que no se pueden cumplir, o por salir del paso, y si se promete algo tiene que ser cumplido.

Además, el equipo de trabajo debe tener en cuenta los siguientes aspectos:
 

Hay que considerar, dentro de los compromisos con la comunidad que se tiene que mostrar que el trabajo va a ser fundamentalmente con adolescentes, y el papel del equipo es de facilitadores con los y las adolescentes y no de funcionarios que van a realizar labores asistencialistas o "de ayuda" o alguna actividad específica para luego irse.

Se sugiere que en equipo se comenten y analicen las recomendaciones anteriores, con el fin de facilitar su comprensión y explicación posterior.
 

TEMA II:

Dialogando con las organizaciones comunitarias.
 

OBJETIVO:

Elaborar la estrategia para ingresar a la comunidad prioritaria con el propósito de que se obtenga aceptación para elaborar proyectos con los y las adolescentes.
 

PROCESO:

Etapa 1:

Se hace el inventario de las organizaciones comunitarias, sobre todo de las organizaciones informales de adolescentes.  Se realizan los contactos con los representantes de las mismas para entrevistarlos.

En las entrevistas se debe contemplar los siguientes rubros:
 

Por otro lado, es importante llevar un diario donde se anoten las observaciones que realizamos en el contacto con la comunidad y a su vez construir un mapa de la comunidad, donde se detallen:

Los lugares de encuentro de los adolescentes.
Los lugares más vulnerables en términos de seguridad de la comunidad.
Los lugares donde se brindan los servicios de la comunidad, tales como: pulperías, zonas recreativas,
        templos, escuelas, policía, centros de salud, etc.
Los lugares de adicción, tales como: cantinas, centros de distribución de drogas, centros donde se
       consume droga, etc.

Lo anterior nos permite tener un panorama global inicial de la comunidad para la etapa siguiente.
 

Etapa 2:

En un segundo momento, se busca conocer la percepción que tienen los adultos acerca de los adolescentes.  Al respecto se pueden utilizar tres elementos que nos permitirían tener una idea en este punto:

Entrevistas directas con miembros tanto de las organizaciones, como de algunos adultos en general.
Observación del trato que tienen los adultos con los adolescentes.
Utilizar una técnica con un grupo específico en un taller que se promueva para tal fin, por ejemplo,
       situaciones dilemáticas.

Respecto a esta última técnica, su uso requiere que en un grupo de adolescentes o de adultos, se analicen situaciones que representen dilemas o situaciones contradictorias, como por ejemplo las siguientes:

Si un grupo de adolescentes les comunicara que están haciendo una rifa para recaudar fondos para una
       actividad que van a realizar en beneficio de la comunidad, ¿qué pensaría usted?, ¿les ayudaría?, ¿por
       qué?, ¿cómo?
Si una barra de adolescentes de la comunidad invitara a participar a su hijo o hija en unas actividades de
       capacitación en Sexualidad y Salud Sexual, ¿permitiría que su hijo o hija participara?, ¿qué pensaría de
       ellos o ellas (la barra)?
 

Etapa 3:

Después de haber recopilado toda la información, el equipo la sistematiza, es decir, la ordena de forma clara y concisa, de modo que les sirva para una discusión acerca de los resultados que han obtenido.

Todo este proceso permitió que la comunidad conociera a los integrantes del equipo que va a realizar acciones en la comunidad, y de esta forma se garantiza no sólo el permiso de la misma, sino también la posibilidad de colaboración en proyectos específicos por parte de los adolescentes.

A su vez el equipo tiene una visión más clara de la comunidad y de los adolescentes de la misma.  Ya esta preparado para trabajar con los adolescentes.
 

SECCION IV
Integrando a adolescentes de comunidades
prioritarias y adolescentes trabajadores.



TEMA:

El dialogo con los y las adolescentes.
 

OBJETIVO:

Sugerir algunas estrategias para el abordaje de los y las adolescentes de la comunidad prioritaria, con el propósito de continuar con el proceso de inserción.

PROCESO:

Etapa 1:

A partir del inventario de las organizaciones de jóvenes, y en caso de que no haya organizaciones, de los nombres suministrados por los adultos entrevistados en las etapas anteriores; se establece contacto con algunos jóvenes o adolescentes no escolarizados.

El contacto es importante que se realice de forma individual, ya sea dentro de la comunidad o en sus lugares de trabajo y bajo la forma de un diálogo, donde se tiene que poner en claro con ellos y ellas varios puntos:

No se habla con él o ella, porque es el(la) más bueno o el(la) más malo, sino porque nos dijeron que
       podría estar interesado (a) en participar en actividades con jóvenes.
Se plantea que se quiere trabajar con adolescentes porque se cree en el potencial de los mismos y no
       porque se piensa que son problemáticos o algo por el estilo.
Se aclara a qué institución se pertenece y el objetivo de la misma.
Se establece que si bien existen intereses de la institución, lo fundamental radica en facilitar que los
        jóvenes realicen acciones que beneficien a otros adolescentes en salud integral.
Si no se posee ayuda económica, no se promete; si se tiene, se exponen los términos en que la ayuda
       puede ser utilizada.
Se comunica cuál es el apoyo que se le brindará de parte de la institución, en cuanto a infraestructura,
       materiales, poder utilizar el nombre de la institución como respaldo, etc.
Se busca conocer cuáles son los intereses, necesidades de los y las adolescentes; qué considera que es
       factible realizar.  Para hacer una convocatoria de adolescentes, cuál sería la mejor forma de convocarlos,
       dónde se podrían reunir, qué día y qué hora serían las más factibles y qué se les puede decir para que
       asistan.
 
 

Etapa 2:

En una reunión posterior con los adolescentes entrevistados se define entonces la convocatoria de los y las adolescentes participantes y se involucran en el proceso de invitación para que asistan.  No se les compromete a nada más que la convocatoria, para que no sientan que se les está poniendo un trabajo que ellos o ellas no quieren; pero si de parte de ellos o ellas quieren hacerlo, no se les debe desestimular.

Paralelamente, el equipo de salud debe recopilar información clara y detallada sobre los diferentes servicios que se ofrecen al adolescente en la comunidad prioritaria, tales como:

Servicios de salud: tanto en organizaciones gubernamentales como no gubernamentales.
       Cómo pueden tener acceso a los mismos y posibles nombres de funcionarios que estarían dispuestos a
       prestarles colaboración.
Servicios educativos: tanto de secundaria y sus diferentes modalidades: educación a distancia,
       educación nocturna, educación técnica o parauniversitaria (por ejemplo el Instituto Nacional de
       Aprendizaje).  Es importante conocer cómo pueden tener acceso a los mismos y posibles nombres de
       funcionarios que estarían dispuestos a prestarles colaboración.
Servicios laborales: tanto en organizaciones gubernamentales como no gubernamentales.  Cómo pueden
       tener acceso a los mismos y posibles nombres de funcionarios que estarían dispuestos a prestarles
       colaboración.  Un ejemplo de ello puede ser el Ministerio de Trabajo donde pueden brindar información
       acerca de los derechos laborales y tienen bolsa de empleo.

Una vez que se recopila la información sobre los recursos y apoyos que existen en la comunidad provenientes de otras instituciones, y que se han reunido por primera vez con el grupo de adolescentes recién formado de la comunidad prioritaria, se pueden iniciar acciones específicas con este grupo.  Pero antes de definir qué acciones, en qué actividades o cómo se van a realizar estas actividades, es necesario que revisemos un poco el tema de cómo podemos nosotros, como equipo de salud, facilitar y acompañar a un naciente grupo de adolescentes, a desarrollarse y consolidarse como grupo.

La importancia de que se desarrollen y se consoliden como grupo es doble, pues por un lado, los y las adolescentes, por la etapa evolutiva que atraviesan, buscan formar grupo con otros adolescentes de su misma edad, con el objetivo de intercambiar experiencias, emociones, formas de pensar y de sentir respecto a la vida y a la realidad cotidiana en que se desenvuelven.  Con estos procesos que los adolescentes logran alcanzar en el grupo (grupo que los psicólogos han dado en llamar "grupos de pares") el adolescente termina de elaborar su propia individualidad, su autoestima y habilidades para desempeñarse socialmente, lo cual es crucial y de vital importancia.  Estos procesos podemos colaborar en facilitarlos o suplirlos a partir del grupo de adolescentes que acabamos de formar.

El otro aspecto de la importancia de la consolidación del grupo está en que una vez alcanzada la meta de la integración como grupo de adolescentes, va a facilitarse posteriormente el desarrollo de los procesos de capacitación con el grupo de adolescentes, de multiplicación con otros adolescentes y de proyección del grupo a la comunidad prioritaria, lo cual sería una importante meta de promoción de la participación social adolescente, que a su vez es un objetivo fundamental dentro del abordaje integral de la salud de los y las adolescentes.

De esta forma, en el apartado siguiente se plantea un esquema de abordaje del proceso grupal con adolescentes, que puede orientarnos en esta etapa de trabajo con el grupo de adolescentes de la comunidad prioritaria.
 
 


7.2  PROCESO GRUPAL CON ADOLESCENTES



 



El proceso grupal con adolescentes y jóvenes, según Mario Espinoza V.28, puede desglosarse de la siguiente manera:


 
 
 
 

I. FASE PREGRUPAL:


 


Esta fase contiene el período que va desde las primeras reuniones de los adolescentes que se incorporan al proceso de organización hasta que aparecen los síntomas vitales de la existencia del grupo.  Es una etapa de integración, de búsqueda y descubrimiento de la fisonomía grupal.  En resumen constituye la etapa primaria de la organización.

Un aspecto muy importante de esta fase se refiere a la búsqueda de principios orientadores para la acción de los jóvenes participantes y de unificación de objetivos para el trabajo grupal.

La forma de resolver estos problemas iniciales de la conformación de un grupo juvenil puede ser recurriendo a un esquema estructurado de trabajo o a un esquema no estructurado.  Utilizar un esquema estructurado significa que los miembros del equipo de salud definen un programa de trabajo que contiene actividades y ejercicios previstos, cuya finalidad será resolver los aspectos de conocimientos mutuo, integración, uniformación de objetivos, diseño de estructura y adopción de normas grupales.  Los adolescentes participantes se incorporan a este esquema predeterminado, dejando para una fase posterior o para el período final de la fase grupal el inicio del ejercicio de la autogestión por parte del grupo.

Este sistema envuelve el peligro de reprimir las energías y potencialidades del grupo, creando una dependencia muy fuerte de los miembros del equipo de salud.

Un esquema no estructurado para desarrollar la fase grupal o etapa primaria de organización es aquel en que los miembros del equipo de salud no parten de un plan de trabajo previamente definido, que debe ser desarrollado por los participantes, sino que espera que los propios adolescentes vayan superando los problemas propios de la fase, para lo cual ejercen una labor de asesoría técnica, proponiendo ante cada situación específica algunas actividades o ejercicios que ayuden a los jóvenes a superar los problemas que vayan apareciendo en el transcurso del proceso.

El único inconveniente del esquema no estructurado es que puede representar una mayor lentitud para llegar a constituirse el grupo, aunque eleva la probabilidad de que el grupo alcance después un estadio autogestionario.
 
 

1. Integración inicial
 

El primer problema por resolver en esta fase es el de la integración grupal.  Debe pensarse que es posible que muchos de los participantes ni siquiera se conozcan entre sí y que otros, aún teniendo algún grado de relación previa, nunca hayan orientado ésta hacia intereses comunes.  Por ello, el primer esfuerzo debe concentrarse en el conocimiento mutuo y en el inicio de formas de interacción.

Para poder llevar adelante esta actividad, se requiere previamente de la existencia de un lugar físico en el que se pueda desarrollar.  La solución a este requerimiento puede ser provisional, dejando, tal vez, para más adelante la resolución del problema de una sede permanente para el grupo.

Por el momento lo que se necesita es un lugar donde los jóvenes que se unen al proceso organizativo tengan un espacio en el que desarrollen sus actividades pregrupales.

Para facilitar al instante el conocimiento mutuo y del inicio del camino hacia la existencia del grupo existen numerosas técnicas didácticas y grupales.  Entre ellas se sugieren las siguientes:

a)   Ejercicios iniciales de presentación de los participantes, partiendo de grupos muy reducidos (parejas) hasta abarcar la totalidad del conjunto.  Estas presentaciones deberían ser muy informales, destacando el ángulo humano de los jóvenes participantes.

b) Ejercicios de sondeo de expectativas mediante los cuales se pueda obtener un buen conocimiento de cuáles son los motivos que han impulsado a esos jóvenes a interesarse por la vida en grupo y qué esperan obtener con esta experiencia.

c) Ejercicios que tengan por objetivo desarrollar el sentido de solidaridad y ayuda mutua entre los participantes de manera que con su realización se vaya despertando progresivamente el sentido de "nosotros".
 
 

2. Identificación de objetivos grupales y medios de acción:

Una segunda actividad importante en la fase pregrupal es la tarea de identificar aquellos objetivos que representan una comunidad de intereses.  Para ello se puede acudir nuevamente al apoyo de varios ejercicios grupales.  La identificación de objetivos en grupos reducidos y la negociación entre todos los pequeños grupos de aquellos objetivos más generalizados constituyen un buen ejemplo de este tipo de ejercicios.

Después de esto, los jóvenes podrían otorgar prioridades a esos objetivos, de manera que permita destacar los ámbitos en que actuará el grupo en la época inicial, cuando sus potencialidades aun no son plenas, y se van incrementando poco a poco la eficiencia y eficacia.

Si la mentalidad del equipo de salud es participativa, creará condiciones para que los propios jóvenes definan sus objetivos grupalmente y prioricen su obtención.  Pero si actúa con criterio vertical o directivo, tratará de convencer a los jóvenes sobre la bondad de los objetivos que él propone para el grupo y sobre su criterio personal en torno a las prioridades de los mismos.  Como habíamos comentado antes, este segundo esquema pone en peligro la posibilidad futura de que el grupo asuma por sí mismo un giro autogestionario dentro del accionar que realice.

A la vez que se definen objetivos y prioridades, el grupo deberá precisar las actividades para llevarlos a cabo.  Ello permitirá al grupo adquirir fisonomía propia, y ayudará a conformar la identidad grupal.  Por ejemplo, si las acciones o actividades sustantivas del grupo se basan en aspectos culturales, ello significará que el grupo se inicia con una vocación o fisonomía cultural.  Sin embargo, resulta importante recordar que los grupos juveniles o adolescentes tienen un carácter polivalente, o sea, que se movilizan en torno a acciones múltiples que abarcan varias facetas de interés.
 
 

3. Adopción de una estructura y normas tentativas
 

El grupo naciente buscará esquemas tentativos de estructura que legitime el liderazgo y que fije distintos papeles que deben desempeñar sus integrantes.  Ello dependerá en gran medida de la facilitación que brinde el equipo de salud al grupo juvenil.  La tendencia espontánea de los adolescentes será, poner un gran interés en resolver estos aspectos de la forma más completa posible.  Buscarán darse una estructura compleja y fijar normas para regular hasta el más mínimo detalle.

El equipo de salud, deberá convertirse en un elemento moderador para aminorar el énfasis en estos aspectos.  El equipo debe ayudar al grupo a asumir una posición flexible, más preocupada de los aspectos operativos y el aprendizaje grupal, que de los aspectos estructurales.  Estos últimos son tan solo un medio para alcanzar eficientemente los objetivos, por lo que lo conveniente es que exista una flexibilidad que permita adecuar la estructura a las necesidades cambiantes que operan en el grupo.

Entonces, los aspectos sustanciales que garantizarían la tarea de adoptar una estructura para el grupo, son:
 

ll. FASE DE CONSOLIDACION DE GRUPO

Recapitulando, podemos decir que un grupo juvenil o adolescente se ha afianzado, cuando ha
adquirido las características de un grupo primario, las cuales son:
 

No es fácil precisar el instante en que se pasa del estado primario de organización o fase pregrupal al estado de consolidación.  La mayoría de las veces la aparición de los síntomas de la maduración es progresiva y dinámica.  La velocidad del tránsito de la fase pregrupal a la de consolidación depende, entre otros factores, de la calidad, cantidad e intensidad de la capacitación que utilice el grupo, y del rol del equipo de salud como facilitadores.  Mientras más paternales se comporten, el proceso será más lento.  Pero si el equipo facilitador actúa con mentalidad y métodos participativos, más se acelerará la autosuficiencia grupal.
 
 

1. Programación periódica y participativa

Periódicamente el grupo programa sus acciones, de tal manera que todo lo que realiza corresponde a un esquema predeterminado que facilita el logro de los objetivos y metas fundamentales del grupo.  Estas programaciones responden a una valoración objetiva de las reales posibilidades del grupo, detectadas objetivamente, y a diagnósticos eficientes de las necesidades que se quieren resolver.

Además, la programación que efectúa el grupo es de carácter democrática, lo cual implica la participación de todos sus miembros y no sólo de sus líderes o de una parte de sus integrantes.

Esto genera una mayor identificación de los miembros con el producto obtenido y un compromiso con la ejecución de las tareas programadas que garantiza un nivel adecuado de eficiencia en la acción.

Dentro de los contenidos periódicos de capacitación, el grupo debe incursionar en el aprendizaje de una técnica sencilla de programación que permita definir correctamente programas y proyectos de acción.
 

2. Ejecución ordenada de acciones
 

Esto marca una diferencia importante con la fase pregrupal en la cual predominan las acciones desordenadas por sobre las acciones programadas.  Ello permite que todos los participantes saben qué tienen que hacer, cuándo lo deben hacer y cómo, con lo cual aumenta la capacidad de acción general del grupo.

En términos generales, el trabajo de un grupo juvenil consolidado trasciende el trabajo conceptual y las acciones de superación personal, hasta llegar a otras acciones dirigidas a los jóvenes no participantes dentro del grupo y a la comunidad.
 

3. Evaluación y retroalimentación permanentes
 

Un aspecto necesario dentro de un grupo de adolescentes es el de la retroalimentación permanente, por medio de la cual introduce rectificaciones a los errores cometidos.  Para evaluar su trabajo, los miembros toman como punto de referencia las previsiones contenidas en su programación, comparan esas previsiones con los logros alcanzados y deducen los aspectos discordantes, para introducir los correctivos respectivos.

La evaluación y la retroalimentación, manifiestan muy claramente el grado de madurez del grupo, ya que el señalamiento de errores por parte de los mismos jóvenes ponen a prueba la capacidad del grupo para mantener la objetividad y la tolerancia individual.
 

4. Capacitación constante

La ejecución constante de actividades de capacitación es otra de las manifestaciones de consolidación de un grupo juvenil.  Esta debe desarrollarse con el apoyo del equipo de salud y con la participación de otras personas con dominio en los temas, partiendo de una educación no formal y con métodos participativos.

Es importante que esta capacitación vaya de la mano con las necesidades derivadas del mismo trabajo grupal.  Así, no se inicia la ejecución de una acción por parte del grupo, si previamente no se ha resuelto la necesidad de capacitación detectada.

El proceso de capacitación participativa es definido por los propios adolescentes integrantes del grupo.  El equipo de salud que facilita tan solo apoya ayudando al grupo para que identifique sus necesidades.

Esto genera una mayor identificación de los miembros con el producto obtenido y un compromiso con la ejecución de las tareas programadas que garantiza un nivel adecuado de eficiencia en la acción.

Dentro de los contenidos periódicos de capacitación, el grupo debe incursionar en el aprendizaje de una técnica sencilla de programación que permita definir correctamente programas y proyectos de acción.
 
 

5. Fase de proyección al medio

Cuando el grupo ha avanzado en su proceso de maduración y consolidación, siente la necesidad de ampliar su vida interior por medio de una proyección hacia el medio que lo rodea.  De esta proyección suelen beneficiarse muchas veces jóvenes que no han tenido la oportunidad de experimentar la vida en grupo, o en otros casos estas actividades de proyección al medio están destinadas a difundir alguna manifestación del grupo en el ámbito cultural, artístico o deportivo.  Otras veces, estas tareas tienen el carácter de una acción para superar algún problema comunitario.

Esta fase no es necesariamente posterior a la consolidación del grupo.  Se ha ubicado así sólo como una manera de hacer más patente el hecho de que la conciencia de proyección al medio se manifiesta como una etapa superior del proceso de maduración.  Esto no implica que no se hayan desarrollado antes tareas de esta naturaleza.
 
 

6. Declinación del grupo

El grupo adolescente, al igual que cualquier organismo vivo, tiene su fase de declinación y desaparición.  Incluso durante su existencia, sin que aún haya llegado a la etapa de la declinación final, existirán momentos de baja ostensible del nivel grupal, al igual que un organismo humano pasa por tránsitos de enfermedad.

Otra noción importante es la de que el grupo juvenil debe basarse en la noción de grupo abierto, lo cual permite una "renovación" de sus miembros cuando sus intereses por razones de desarrollo y evolución individual empiezan a diferenciarse de los intereses grupales, lo cual implica también la necesidad de que exista una flexibilidad de las normas del grupo para aceptar la partida y entrada de nuevos miembros.

Con la rotación periódica de los miembros, es posible que el grupo mantenga por mucho tiempo su fisonomía juvenil.  Sin embargo, es casi inevitable que la declinación final aparezca en algún momento de su trayectoria.
 
 

También, resulta impropio considerar la declinación y desaparición de un grupo adolescente como un factor negativo.  Del mismo modo que el organismo humano desaparece una vez que ha cumplido una función en la vida, la desaparición del grupo juvenil se tiene que producir cuando ya ha cumplido con su función de satisfacer los intereses y motivaciones de sus integrantes.  Si su trayectoria ha sido eficaz, habrá producido hombres y mujeres libres, conscientes, solidarios, aptos para actuar participativamente en sociedad.
 
 

7.3 TECNICAS DE TRABAJO CON ADOLESCENTES




En este apartado se propone una diversidad de técnicas que pueden utilizarse en diferentes actividades, diferentes momentos y con distintos objetivos, durante el trabajo con los y las adolescentes.  La actividad específica la decide el equipo de funcionarios dependiendo de las circunstancias en que se encuentre con el grupo de adolescentes:
 
 

Técnica No.1.
Dramatizaciones: "Hagamos teatro y divirtámonos"
 

Esta técnica es muy útil para expresar sentimientos e ideas o el análisis de una situación. Lo que busca con esta técnica es que los participantes hagan como pequeñas obras de teatro o dramatizaciones de algunas situaciones.  No necesariamente todos tienen que participar como actores o actrices, pero todos sí deben participar en la elaboración de la obra.

Hay que dividir al grupo en subgrupos, para que cada uno haga una dramatización distinta.  Si existiesen dificultades para que todas las personas participen, lo que se hace es conformar un subgrupo para que hagan la dramatización al resto de los participantes.

Veamos algunos ejemplos:
 

Relación entre hombres y mujeres.

Se le pide a todos los hombres y mujeres cuando, el grupo es pequeño, o a unos 5 hombres y a unas 5 mujeres cuando el grupo es grande, que hagan una pequeña obra de teatro sobre cómo son los adolescentes: de qué hablan, qué cosas les gusta hacer, qué problemas tienen y cómo los solucionan.  Pero lo van a hacer de la siguiente manera, los hombres van a representar cómo son las mujeres y las mujeres cómo son los hombres.  Se les da un tiempo máximo de 15 minutos para planear la obra.

Una vez realizada la representación, sentados en círculo, se le hacen a todo el grupo las
siguientes preguntas:

¿Cómo se sintieron los que actuaron?
¿Qué piensan las mujeres de lo actuado por los hombres sobre las mujeres?
¿Qué piensan los hombres de lo actuado por las mujeres sobre los hombres?
 

El facilitador(a) tiene que guiar el diálogo de modo que los participantes no lleguen a disgustarse.  Debe tomar en cuenta que como facilitador debe mostrar que:
 

Los hombres y las mujeres tienen los mismos derechos.
Los hombres no son dueños de las mujeres, ni las mujeres dueñas de los hombres.
Las mujeres no son objeto sexual.
Las relaciones entre hombres y mujeres no deben ser violentas, ni se deben insultar.
Se deben aprender a respetar entre hombres y mujeres.
 

Sobre los métodos anticonceptivos

Se piden voluntarios (5 personas), este subgrupo presentará dos pequeñas obras de teatro para
el resto de los participantes.  Lo que dramatizarán será más o menos lo siguiente:

Están en una fiesta, un muchacho conoce a una muchacha y deciden ir a otro lugar más privado para hablar, allí surge que quieren tener relaciones sexuales.  Conversan en ese momento que en estos tiempos hay que cuidarse, pero la mujer dice que no hay problema y en ese momento saca de su bolso un preservativo (simula hacerlo si no lo tiene) y luego se van de la fiesta.

Luego de realizada la obra de teatro, se presenta la segunda que es muy parecida, lo que
cambia es que este caso no es la mujer la que saca el preservativo, sino el hombre.

Después de haber presentado las obras de teatro se sientan en círculo y se habla acerca de las
obras con la siguiente guía de preguntas:

¿Qué piensa de la actitud de la mujer?
¿Qué piensa de ella?
¿Qué piensa de la actitud del hombre?
¿Qué piensa de él?

El facilitador tiene presente cuando se desarrolla el diálogo, que tanto los hombres como las mujeres tienen deseos sexuales (no solo los hombres), que muchas veces las enfermedades de transmisión sexual y el SIDA se dan en los adolescentes porque aunque porten los condones no los usan (o no saben cómo), y que muchas veces por temor a qué puedan pensar los demás si uso un condón en las relaciones sexuales, prefiero no usarlos (con riesgo de adquirir alguna enfermedad de transmisión sexual o el SIDA).
 

Frases generadores

Se utiliza una frase para que pueda ser representada en forma de una obra de teatro por un subgrupo al resto del grupo.  Veamos algunos temas con algunas frases a manera de orientación, o sea, que podemos agregar luego nuestros propios temas con sus frases generadoras, o agregar otras frases generadores a los temas propuestos aquí.
 

Relaciones padres e hijos: "¡llegaste tarde hoy!, ¡ya no puedo soportar más lo que pasa aquí!" Tiene que haber padres e hijo o hija en la obra de teatro, aunque pueden haber otros personajes, por ejemplo, un hermano, tía, abuelo.
Relaciones sexuales: "¡estoy alborotado!, ¿qué hago?", "¡ese mae es un rico, nada le va a pasar!" En cuanto a los actores tienen que haber adolescentes de los dos sexos.
Drogadicción: "¡Sí, ese es el mae que la vende, quién lo diría!" "¡Fumémonos un purito!",
"¡Vamos... vamos... un traguito no cae mal!" Tienen que haber personajes adolescentes, pero también pueden haber adultos.
Autoestima: "¡No sé... no me gusta como soy!" "¿Qué le pasará a María?... ¡la veo triste!"
Relaciones entre hombres y mujeres: "¿Qué es eso de que sólo yo cocino?" "¿Cómo que los hijos solo yo tengo que cuidarlos?" Entre los personajes tiene que haber hombres y mujeres.

Después de presentada la obra de teatro, se ponen en círculo y se abre el diálogo, con las siguientes preguntas:

¿Cómo se sintieron los que representaron la obra de teatro?
¿A los demás participantes, ¿qué le cambiarían a las obras de teatro y porqué?
¿Qué tiene que ver esa situación que se presentó, con lo que nosotros pensamos y hacemos?
¿Estamos de acuerdo en que lo que representaron es lo adecuado, por qué?

El facilitador, considerará en el momento del diálogo, que no se insulten o se humillen.  Hay que promover que unos no acaparen el diálogo, siendo los únicos que hablen, sino que hay que buscar que todos puedan decir algo (sin ser obligatorio).
 

Técnica No. 3
"Escribámoslo para que no se nos olvide".
El papelógrafo.

Esta técnica permite tener por escrito y a la vista las ideas, opiniones o acuerdos en forma resumida y ordenada.

Se utilizan pliegos grandes de papel y marcadores de diferentes colores.

Se utiliza de la siguiente forma:

1. Se pegan en la pared, pizarra o cualquier lugar donde sea visible para todos los que están
en el grupo.

2. Se escribe en los papeles, en forma ordenada y con letra grande los acuerdos a que ha llegado el grupo en el diálogo sobre cualquier tema.

3. Una persona es generalmente la que va escribiendo en el papel y los demás miembros del grupo van revisando que lo que se está escribiendo sea realmente lo que el grupo quiere decir.

4. El papelógrafo puede utilizarse en cualquier fase de un taller, de una reunión o si el grupo necesita exponer a otras personas lo que piensa o su plan de trabajo.

Veamos ejemplos:

Se ha estado hablando de los problemas del grupo, o de la comunidad, o de la actividad; entonces se toma un papel grande y escribimos el siguiente cuadro:
 
 
 

CAUSAS
PROBLEMAS
SOLUCIONES
   
 
 
 

 


 
 
 

Se ha estado hablando sobre lo que se piensa hacer en una actividad, entonces se toma un papel grande y se escribe:
 
 

ACTIVIDAD
RESPONSABLE
CUANDO SE VA A HACER
   
 
 
 

 


 

Se ha estado hablando sobre un tema cualquiera, y como el grupo era grande, entonces se han dividido en tres subgrupos.    Cada subgrupo expone lo que piensa sobre el tema y luego con todo el grupo junto, se llegan a conclusiones de todo el grupo.  Entonces se puede hacer un papelografo como el que sigue:
 
 
 
 

GRUPO 1
GRUPO 2
GRUPO 3
CONCLUSIONES DE TODO EL GRUPO
   
 

 

 

 
 
 
 
 

Técnica 4:
"Cambiemos de papeles"
Juego de Roles
 

Esta técnica consiste en hacer una pequeña obra de teatro, solicitándole a los participantes que hagan como si fueran lo que se les está asignando (el papel que se les está asignando).  Por ejemplo, si se le pide que haga como si fuera un papá, es para que en la obra de teatro se crea que es el papá y actúe como si lo fuera; de la misma forma si se le pide que actúe como profesor, hijo, sacerdote, orientador, médico, psicólogo, trabajador social, etc.

Pero se les advierte que cuando estén presentando la obra de teatro el facilitador(a) puede interrumpirlos para hacer algunos cambios.  Entonces el facilitador, los deja actuar cinco minutos y luego los interrumpe y les pide que cada uno cambie de papel, es decir, al que estaba actuando de papa que actue de por ejemplo de maestro; al que estaba actuando de sacerdote que actúe por ejemplo de hijo.

Sin embargo, hay que aclarar que los intercambios de actuaciones tienen que ser con los que se estaban haciendo en la obra de teatro.  No pueden meter ningún personaje nuevo.  Luego la obra de teatro continúa por unos 5 minutos más y luego se interrumpe diciéndoles "yo sé que no ha terminado, pero vamos a dejarla aquí para que hablemos acerca de lo que pasó en la obra".

Después de finalizada la obra, se le hacen varias preguntas a los actores y actrices:

¿Cómo se sintieron cuando actuaban el primer personaje?
¿Cómo se sintieron con el cambio de personaje?
¿Cuál es la diferencia entre un personaje y otro?

 A los espectadores, es decir, a los que no actuaron se les pregunta después:

¿Qué les pareció la actuación?
¿Qué les pareció o qué ocurrió cuando los hicieron cambiar de actuaciones?
¿Qué otras cosas vieron o podrían cambiar?
 

Veamos algunos ejemplos:

Se escogen participantes para que representen los siguientes personajes: padre, madre, hijo, hija, tío(a), abuelo(a).

Se piden entonces 6 voluntarios para que actuén y cada uno escoge el personaje que quiere representar.  Luego se les pide que hagan una obra de teatro donde se imaginen que están en una sala de una casa y están conversando sobre cualquier cosa, por ejemplo: una situación familiar.

Posteriormente el cambio de papeles o de roles, se puede hacer de la siguiente forma: el que estaba actuando de padre lo hace ahora de abuelo, la que estaba actuando de madre lo puede hacer de hija, la que actuó de hija lo hace de madre, el que actuó de abuelo(a) lo hace de tío(a) y el que actuó de tío lo hace de padre.

Hay que aclarar, que como son personajes que se actúan como si fueran una obra de teatro, no necesariamente debe ser el sexo del personaje igual al del actor, es decir, un hombre puede actuar de madre y una mujer puede actuar de hijo.

Después de finalizada la obra, se le hacen varias preguntas a los actores y actrices:

¿Cómo se sintieron cuando actuaban el primer personaje?
¿Cómo se sintieron con el cambio de personaje?
¿Cuál es la diferencia entre un personaje y otro?
 

A los espectadores, es decir, a los que no actuaron se les pregunta después:

¿Qué les pareció la actuación?
¿Qué les pareció o qué ocurrió cuando los hicieron cambiar de actuaciones?
¿Qué otras cosas vieron o podrían cambiar?

2.  Se quiere hablar sobre los métodos anticonceptivos: Se piden voluntarios para que representen los siguientes personajes: un médico, un psicólogo, un sacerdote, un padre de familia, una madre, un adolescente y una adolescente.

 Se piden entonces 7 voluntarios para que actúen y cada uno escoge el personaje que quiere representar.  Luego se les pide que van a hacer una obra de teatro donde se imaginen que están en un programa de televisión de entrevistas y están conversando sobre qué piensan con respecto a los métodos anticonceptivos.

Posteriormente el cambio de papeles o de roles, se puede hacer de la siguiente forma: el que estaba actuando de sacerdote lo hace ahora de adolescente, la que estaba actuando de madre lo puede hacer de adolescente, la que actuó de adolescente lo hace ahora de madre, el que actuó de psicólogo lo hace de padre, el que actuó de padre lo hace de médico y el que actuó de médico lo hace de sacerdote.

Hay que aclarar, que son personajes que se actúan como si fuera una obra de teatro, no necesariamente debe ser el sexo del personaje igual al del actor, es decir, un hombre puede actuar de madre y una mujer puede actuar de sacerdote.

Después de finalizada la obra, se le hacen varias preguntas a los actores y actrices:

¿Cómo se sintieron cuando actuaban el primer personaje?
¿Cómo se sintieron con el cambio de personaje?
¿Cuál es la diferencia entre un personaje y otro?

 A los espectadores, es decir, a los que no actuaron se les pregunta después:

¿Qué les pareció la actuación?
¿Qué les pareció o qué ocurrió cuando los hicieron cambiar de actuaciones?
¿Qué otras cosas vieron o podrían cambiar?
 
 

Técnica 5:
"Queremos conocer lo que piensan todos"
Lluvia de Ideas

Esta técnica lo que pretende es que todos los participantes del grupo opinen sobre lo que se quiere o lo que se está hablando.  También nos sirve para llegar a acuerdos entre todos los participantes a la actividad.

El facilitador debe hacer una pregunta clara, de modo que todos sepan qué responder.  Luego, cada participante debe decir una idea a la vez sobre lo que piensa acerca del tema.

En esta etapa no se permite discutir las ideas que van surgiendo, solamente se le pide al compañero que aclare lo que dice en caso de que no se le haya comprendido.  Por tanto no hay que desechar ninguna tachándola de mala idea.

Ahora, la forma en que los participantes dicen sus opiniones son varias, pueden ser: que lo escriban en un papel, que lo digan en una frase, en una palabra, o que expliquen en forma breve lo que piensan.

El facilitador va anotando todo lo que dicen en una pizarra o en un papelógrafo.  Luego se busca ver cuales ideas se repiten y entonces se anotan aparte en la pizarra o en otro papelógrafo las ideas parecidas en columnas.  Por último, se trata de poner las ideas por orden de importancia para así saber que es lo que hay que hacer primero.

Veamos un ejemplo:

El grupo donde se encuentra el facilitador está buscando hacer una actividad dentro de la comunidad para los jóvenes, entonces el facilitador pregunta: ¿qué actividad se puede hacer dentro de la comunidad para los jóvenes de la comunidad y que sea sana?

Se le pide a cada uno de los participantes que diga dos actividades que se pueden hacer.  Se escriben en la pizarra o en un papelógrafo.  Luego se desechan todas aquellas que se repitan o que sean muy parecidas, quedando un cierto número de actividades.

Por último, se ven cuales actividades son las que al grupo le gustaría hacer.
 
 

Técnica 6:
"Recortemos, peguemos y así expresemos nuestras ideas."
El Collage.
 

Esta técnica se usa para poder expresar lo que pensamos o sentimos con respecto a cualquier tema, de una forma divertida y sin necesidad de hablar mucho.

De lo que se trata es que el facilitador divida al grupo en pequeños subgrupos (el número depende del número de participantes) y les dice que el tema que van a dialogar en el grupo pequeño y que van a presentar en el grupo grande lo van a hacer con recortes de periódico.

Es decir, que en lugar de decirlo con palabras lo hacen con recortes de periódico.  Estos recortes son pegados en un papel periódico grande y se pueden poner algunas palabras con marcadores o hacer dibujos para explicar cosas que se quieren decir a la par de los recortes.

Una vez terminado se pega en la pared o pizarra y un miembro del subgrupo se lo explica a los demás miembros.

Una vez que todos han expuesto, entonces todo el grupo empieza a dialogar sobre lo que cada subgrupo expuso, el facilitador lo que hace es ayudar a que se hable sin que se insulten, y que traten de llegar a acuerdos.

Para esta técnica es necesario llevar periódicos, tijeras, goma, cintas adhesivas, marcadores.  Veamos un ejemplo:

Se está hablando en el grupo sobre qué se piensa que es una mujer y qué es un hombre.  Entonces se divide al grupo en subgrupos y se le pide que utilizando periódicos, recorten partes de éstos que les sirvan para expresar lo que el subgrupo piensa o cree qué es un hombre o una mujer, esos recortes los pegan en el papel periódico grande.  Luego cuando todos los subgrupos han terminado, cada grupo va a exponer uno por uno lo que hizo.

Otros posibles ejemplos:

Cuando se quiere hablar de qué nos gusta hacer y que no.
Cuando se quiere hablar de qué es el matrimonio.
Cuando se quiere hablar de qué esperamos de los demás.
 
 

Técnica 7:
El Dominó
 

Objetivo:

Que el grupo en forma amena discuta y analice la relación entre dos tipos distintos de elementos (efectos-causas, positivos-negativos, principales-secundarios, entre otros).  Puede ser utilizada par el tratamiento de cualquier tema, según el que se le quiera dar.
 

Materiales:

Tarjetas de unos 20 x 10 centímetros y cinta adhesiva.

Desarrollo:

Se basa en los mismos principios y mecánica del juego de dominó, con la variante que las fichas se reparten en grupos y no individualmente.

Luego, se preparan las tarjetas como fichas de dominó (divididas en dos, un elemento en cada lado).  Los elementos pueden ser escritos o dibujados.  El número de "fichas" que se preparen va a depender del tema.

Si se quiere relacionar efectos con causas, se coloca en un lado un efecto y en el otro una causa, sin que deban necesariamente tener relación entre ellos.

Se divide a los participantes en grupos de 4 o 5; a cada grupo se le reparte el mismo número de fichas.

Inicia el juego cualquier grupo que tenga una ficha doble (que tenga en las dos partes el mismo efecto o la misma causa).  Se recoge la ficha doble y se pega en la pared o pizarra.

Se sigue en orden, como en el juego de dominó, hacia la izquierda.  El equipo que sigue debe colocar un efecto que corresponda a esa causa o la causa de ese efecto, dependiendo de la primera ficha, y se coloca junto a ésta.  El equipo deberá explicar porqué se da esta relación.

Si el plenario está de acuerdo, se deja.  Si no corresponde, se discute entre todos y en caso deno aceptarse, ese equipo pierde un turno.

Si un equipo no tiene ninguna ficha que corresponda, pasa el turno a otro.  Gana el equipo que se queda primero sin fichas.  Luego el facilitador dirige la discusión de síntesis sobre los distintos elementos colocados.
 

Recomendaciones:

El tema debe de ser de dominio del facilitador y deberá animar permanentemente, dándoles el dinamismo y amenidad característico de un juego.  A la vez debe hacer síntesis parciales para ir afirmando en el grupo los conocimientos, exigiendo que todas las opiniones se expliquen y analicen.
 
 

Técnica 8:
El Sociodrama
 

Objetivo:

Nos permite mostrar elementos para el análisis de cualquier tema basándose en situaciones o hechos de la vida real.

 Desarrollo:

El sociodrama es una actuación, en la que utilizamos gestos, acciones y palabras.  Representamos algún hecho o situación de nuestra vida real, que después vamos a analizar.  No hay que usar texto escrito, ni ropa especial, ni mucho tiempo para prepararlo.

Para hacer el sociodrama, hay que seguir tres pasos:

Primer paso:

Escogemos un tema: Debemos tener muy claro cuál es el tema que vamos a presentar, y por qué lo vamos a hacer en ese momento.
 

Segundo paso:

Conversar sobre el tema: Los compañeros que van a hacer el sociodrama dialogan un rato sobre lo que conocen del tema, como lo viven, como lo entienden.

 Tercer paso:

Hacer la historia o argumento.  En este paso se ordenan todos los hechos o situaciones que se han dicho:

Para ver cómo se va a actuar (en qué orden van a ir los distintos hechos).
Para definir los personajes de la historia.
Para ver a quién le toca representar cada personaje.
Para ver en qué momento tiene que actuar cada uno.
 

Una vez hecha la historia, es bueno hacer un pequeño ensayo, y se presenta el sociodrama. Utilización:
Su uso está recomendado al empezar a estudiar un tema, como diagnóstico o para ver qué conoce ya de un tema.

Para ver una parte de un tema, o si se quiere profundizar en uno de los aspectos de este tema.  Para finalizar el estudio de un tema (como conclusión o síntesis).
 
 

7.4 TEORIA DE GRUPOS PARA
TRABAJO EN EQUIPOS



Utilizaremos la definición planteada por Georges Suvitch, que dice29:

El grupo es una unidad colectiva real, pero parcial, directamente observable y fundada sobre actitudes colectivas continuas y activas, tendiendo una obra común que realizar, una unidad de actitudes colectivas y activas, de obras y de conductas que constituyen un marco social, estructurable teniendo a una cohesión relativa de las manifestaciones de la sociabilidad.

El grupo presupone la existencia de varias dimensiones: objetivos, organización, dinámica, tarea y productividad, al ser dinámico constantemente está en vías de evaluación para lograr las metas establecidas.

Los miembros del grupo, participan de los caracteres culturales necesarios para el establecimiento de las comunicaciones.

Un grupo, es una pequeña o gran organización, la cual debe ser entendida como una totalidad.

Como grupo dinámico, da soluciones constantemente, logrando de esta manera cristalizar el objetivo común a todos sus miembros, en la medida en que plantean metas, objetivos y tareas que llenen en gran medida las aspiraciones de los miembros del grupo, para que el interés de los integrantes persista hasta el logro del objetivo final.  Para el logro de éste, el grupo debe tener las siguientes características:
 

La cooperación

Es la forma de actuar de los individuos para lograr las metas u objetivos en un clima de interacción y aporte dentro del grupo.  Es un factor importante dentro de estas relaciones, la misma depende del conocimiento y actitud de los miembros del grupo.  Es común a todo grupo humano que funcione como tal, por lo que también es un principio genérico.  Sin la cooperación es imposible obtener una comunicación tanto interna como externa.
 

La comunicación

Es la interacción que se establece entre un emisor y un receptor, quienes establecen un mensaje.  Con ella, se plantea la posibilidad de un mayor intercambio entre los miembros del grupo.

Por medio de ésta los individuos intercambian criterios, aspiraciones e ideas.  Un aspecto importante en la comunicación es el fenómeno de la retroalimentación lográndose de esta forma el enriquecimiento del individuo.  La comunicación puede ser:

Formal, es aquella que establece una organización por medio de circulares, reuniones, etc.

Informal, es aquella donde surgen ideas en forma individual o a través de conversaciones entre los miembros del grupo.

Descendente, cuando procede de los niveles superiores a las bases.  La ascendente se da a la
inversa, de las bases a los niveles superiores.

 Horizontal se establece entre personas que se ubican en un mismo nivel jerárquico.

La comunicación presenta una serie de limitaciones, entre las cuales tenemos:

La diferencia en el nivel educativo entre los miembros del grupo.
La incorporación o salida de éstos.
La personalidad de los miembros.
La ideología, la introducción de nuevos procedimientos, las tensiones, las diferencias sociales entre emisor y receptor.
 

Pertenencia del grupo

Es la inserción de todo individuo en aquellos grupos que satisfagan sus necesidades y se acerquen a sus objetivos.

La pertenencia al grupo tiene su origen en la cohesión del grupo.  En el campo profesional se exige un grado de madurez que conlleva al conocimiento y a la confianza mutua entre los miembros o individuos del grupo, es decir que las funciones que realizan les permiten mantener ciertas afinidades para lograr coordinar las acciones en la intervención de la problemática que atienden.
 

Cohesión de grupo

Es el resultado de todas las fuerzas que actúan sobre los miembros, para que pertenezcan al grupo.  Esas fuerzas componentes surgen de: lo activo del grupo, lo activo de los miembros del grupo.

Todo esto permite que se arraiguen más los objetivos, fines del grupo y los suyos para abordar las situaciones existentes.
 

Valores y normas

Los valores son justificaciones y aspiraciones ideológicas más generalizadas que las normas.

Las normas son expectativas generales y obligatorias para todos lo que desempeñan una función en un grupo u organización.

Tanto los valores como las normas son aspectos que se incluyen en todo sistema social y por ende, son parte fundamental en los grupos.  Las normas prescriben y sancionan conductas.  Los valores se fundamentan en las normas.
 
 

Decisión y consenso
 

La toma de decisiones es muy importante en la existencia de un grupo, la misma determina el grado de democratización del grupo.  De tal forma que a la hora de tomar decisiones se le debe dar participación a todos los miembros del grupo.  De esta manera se logra el consenso, de criterios y conceptos comunes, considerando que siempre existirá disparidad de criterio en algunos integrantes del grupo, sin embargo, pueden exteriorizar sus opiniones en un clima de confianza.
 

La moral

Es una de las características presentes en los miembros del grupo que les permite el buen funcionamiento de las relaciones interpersonales, para la obtención de buenos resultados.  La confianza en la funcionalidad del grupo para alcanzar cohesión, cooperación y espíritu de participación que conlleve al logro de los objetivos de éste, se logra también a través de la capacidad y madurez de reflexión de los objetivos y los medios, y de una participación en las decisiones que se tomen.
 

El liderazgo

Puede afirmarse que el liderazgo es una característica de uno de los miembros el cual establece ciertas relaciones ya sea de autoridad, poder, coordinación, de prestigio entre el grupo, al ser escogido en forma espontánea o impuesto por el grupo en función de su popularidad, o de su valor.  En términos generales concerta las opiniones y conductas del grupo.

 El trabajo en grupo está compuesto por los siguientes componentes:

Tarea

Está determinada por la naturaleza que el grupo tenga.  Dichos objetivos deben responder a los fines del grupo, así como considerar los recursos disponibles.

Para lograr un funcionamiento eficaz en las tareas por realizar, es esencial la definición por consenso de metas claras.

 Procedimientos

Es la forma en que el grupo se organiza para realizar la tarea.  Con base en la práctica y laautocrítica, el grupo constantemente va descubriendo y perfeccionando el procedimiento.

Implica la determinación de las acciones por realizar, su ordenamiento en el tiempo (cronograma).  Los grupos de trabajo citie participarán de acuerdo con las funciones que se deben realizar, la distribución equitativa del trabajo entre los diferentes funcionarios.
 

Proceso socio-afectivo:

Comprende las acciones y reacciones efectivas o emocionales que se originan entre las personas que participen en el grupo:

 Se puede observar en dos niveles:

a) El individuo que se expresa a través de actitudes o comportamientos que facilitan u obstaculizan la ejecución de las acciones, por ejemplo: una persona puede ser indiferente, dominante, etc.

b) En el ámbito grupal los individuos interactúan en términos por ejemplo de competencia, colaboración, etc.

Por otra parte, el grupo de trabajo logra la integración, atravesando por tres fases.  Cada una de estas fases plantea problemas específicos de liderazgo que quiere ejercerse de forma funcional.  Por lo demás, el paso de una fase a otra depende, en un grupo de trabajo, de forma decisiva, del clima de grupo que el líder logre crear.
 
 

a. Fase individualista.

La primera fase de un grupo de trabajo es identificada por la mayor parte de los investigadores recientes como la fase individualista.  Independientemente de la naturaleza de la tarea y de las estructuras de la organización formal del grupo, los individuos que se agrupan con el fin de realizar juntos un trabajo, tienen tendencia, al comienzo y durante algún tiempo, a querer afirmarse como individuos.  Esta fase durará hasta que cada uno de los miembros haya logrado hacerse aceptar como individuo.  A pesar de que da la impresión de que esta fase moviliza los miembros del grupo hacia preocupaciones que les alejan de la tarea y de su ejecución, se comprueba, después, que es esencial para su integración.  El responsable del grupo debe saber reconocer que esta fase responde a necesidades fundamentales en los miembros.  Estos no se comprometerán en la tarea, sino a partir del momento en que se sientan plenamente aceptados.  De ahí que el líder no debe intentar frenar ni acelerar esta fase, sino sensibilizar a los miembros de su grupo en el partido que pueden sacar de estas primeras confrontaciones, objetivándose unos respecto a los otros.  Se conocen mejor y se aceptan recíprocamente, tienen probabilidades de descubrir los recursos de cada uno en función de la tarea que eventualmente deberán cumplir juntos.  Los papeles aparentemente negativos, que durante esta fase puede asumir ciertos miembros, como monologar o complacerse en detallar su biografía, que parece distraer al grupo de su tarea, son funcionales en la medida en que responden a necesidades de seguridad en los miembros.  Es ésta una ocasión privilegiada para el líder de reconocer, por sus propias actitudes y comportamientos, que la primera tarea que deben realizar los miembros de un grupo de trabajo es la de aprender a aceptarse mutuamente.
 

b. Fase de identificación

La segunda fase por la que un grupo de trabajo debe pasar, para asegurar su integración es conocida como la fase de identificación.  Cuanto más heterogéneo es un grupo, más tendencia tendrá esta fase a prolongarse.  Una vez aceptados como individuos, algunos miembros, antes de consentir formar un grupo, se entretendrán integrándose en subgrupos.  Es el caso de los miembros que se perciben como minoritarios en el grupo de trabajo, que tienen la impresión de no ser considerados como miembros en totalidad en los momentos de decisión.  De forma que sienten la necesidad de reunirse en subgrupos con aquellos miembros que experimentan este mismo temor y participan de sus impresiones.  El líder puede entonces jugar un papel decisivo, por la calidad y la autenticidad de su presencia ante estos miembros, probándoles, por su interés en hacerles participar al mismo título que los otros en todas las deliberaciones del grupo, que juzga, por tanto, a cada miembro indispensable para la ejecución de la tarea.
 

c. Fase de integración

Cuando cada miembro se siente plenamente aceptado, cuando los miembros minoritarios han obtenido garantías de los derechos igualitarios de todos en el momento de las decisiones, un grupo de trabajo llega a integrarse.  Pasa entonces a la tercera fase, llamada fase de integración.  El líder debe asumir entonces, y simultáneamente, dos tipos de papeles de solidaridad.  Debe aceptar verificar si la integración del grupo de trabajo acaso se ha llevado a cabo a costa de excluir a alguien o haciendo presión sobre alguien, cualquiera que éste fuera.  Conviene que su grupo de trabajo tome el tiempo necesario para operar su integración a fondo.  Por lo demás, le es necesario velar porque el clima de grupo marcado entonces de aceptación y solidaridad, no se deteriore en clima de fatuidad.  Ciertos grupos de trabajo, que a duras penas han logrado integrarse, experimentan tal exaltación, cuando al fin la consiguen, tienen tendencia a replegarse sobre sí mismos, a complacerse en este sentimiento de entendimiento perfecto, y llegan poco a poco a descuidar o a olvidar la tarea que hay que ejecutar.
 
 

BIBLIOGRAFIA CITADA



 
 

1 - Basilio, J. (1996). La Consulta con Adolescentes, EDISA, Módulo No. 2. Universidad de Buenos Aires.

2- Bianculi, C. (1996).  Abordaje de la Sexualidad en la Adolescencia, EDISA, Módulo No. 5. Universidad de Buenos Aires.

3- Coll, A. (1996).  EDISA, Módulo No.5, Universidad de Buenos Aires.

4- Espinoza,  M. (1982).  Dinámicas de Grupos Juveniles.  San José: UNICEF

5- Gojmar , I. (1995).  Promoción de Salud en la escuela. La Salud del Adolescente, del Joven.  OPS, Publicación Científica No. 552, Washington.

 6- Krauskopf, D. (1997).  Adolescencia y Educación, Editorial Universidad Estatal a Distancia (UNED) 2a.  Edición, Costa Rica.

 7- Patronato Nacional de la infancia, (1998).  Código de la Niñez y la Adolescencia.  San José: PANl

 8- Programa de Atención Integral a la Adolescencia. (1997).  Módulo para funcionarios de Organizaciones Gubernamentales y no Gubernamentales que trabajan con Adolescentes:
cómo trabajar con adolescentes de comunidades prioritarias.  San José: PAIA-C.C.S.S.-FNUAP

9- Programa de Atención Integral a la Adolescencia. (1991).  Primera Antología: Adolescencia y Salud.  San José: PAIA-C.C.S.S.

10- Programa de Atención Integral a la Adolescencia, Caja Costarricense de Seguro Social, (1989).  Bases Programáticas del Programa de Atención Integral a la Adolescencia.  San José: C.C.S.S.

11 - Silber, T. (1992).  Manual de Medicina de la Adolescencia.
Organización Panamericana de la Salud (Serie Paltex para ejecutores de Programas de Salud No. 20).  Washington.

 12- Valverde, O. (2000).  Desarrollo Bio-psico-social en la Adolescencia. Módulo Didáctico. (manuscrito presentado para publicación). San José: UNED- UNICEF
 
 
 
 
 



1 Sin embargo, se han suprimido algunas partes que se consideraron no tan pertinentes para los objetivos de la Consejería en Salud Sexual.

2 Valverde, O. (2000).  Desarrollo bio-psico-social en la adolescencia.  Módulo didáctico. (Manuscrito presentado para su publicación).  San José: UNED-UNICEF.

3 Erickson ha llamado también a estos roles experimentados identificaciones parciales.

4 Ver Dulanto, E. (1985) La adolescencia en el campesino: estudio de comunidades rurakles en Querétano, Jalisco y Tamaulipas, México.  La salud del adolescente y el joven en las Américas.  Washington D.C.: Organización Panamericana de la Salud

5 En la etapa de latencia, denominada así por Sigmund Freud desde su  supuesto de que en esta fase la sexualidad permanecía "dominada" o latente, el sujeto se debe ocupar  de diversas tareas que la sociedad impone (la escuela es una de ellas) lo que provoca un incremento del control social sobre los impulsos del sujeto.  Esto en la terminología psicoanalítica significa que se da "un incremento del control del yo y del superyo sobre la vida instintiva" (Blos, 1986; p. 84)

6 Capacidad de ponerse en el lugar del otro.

7 Podríamos referirnos en este punto a la autonomía psicológica.

8 En una estrecha relación con la autonomía psicológica se hace referencia aquí a una autonomía social o material.

9  Parte del encéfalo debajo del cerebro, detrás de los nervios ópticos y en el extremo del tronco cerebral.  Es la estructura cerebral encargada de regular las funciones vitales del cuerpo humano.  Actúa como instancia integradora de los sistemas nervioso y endocrino.

10 Hormonas sexuales.

11 Es conocida también con el nombre de hipófisis.  Ha sido llamada glándula maestra por cuanto se encarga de estimular a través de sus secreciones todas las demás glándulas endocrinas.

12 En los varones esta hormona se denomina hormona estimulante de las células intersticiales.

13  Estas hormonas suprarrenales -andrógenos y esstrógenos-  son consideradas las principales responsables de la aceleración del crecimiento pubescente en ambos sexos.

14  Por ovogénesis debe entenderse el proceso de maduración de los folículos ováricos que contienen las células embrionarias denominadas óvulos que luego alcanzan un proceso de crecimiento cíclico regular.

15  Células productoras de esperma.

16  Constituyen pequeñas acumulaciones de secreción aceitosa o grasosa en combinación con partículas de polvo retenido que quedan depositadas generalmente en los poros de la piel.

17  Reconocido investigador y teórico del desarrollo humano y específicamente del desarrollo puberal.

18  A pesar de que aumentan su estatura más temprana y aceleradamente que los varones, su punto máximo lo alcanzan a los 17 años mientras que los varones continúan su crecimiento por cuatro años más.

19  Producido por la gónada femenina u ovario.

20  Son aquellas que se encuentran directamente involucradas en los procesos de copulación y reproducción humana.

21  Óvulos.

22  Producido por la gónada masculina o testículo.

23  En caso de transtornos endocrinos puede llegarse a presentar una hipertrofia de estas glándulas lo que ha llegado a denominarse ginecomastia.

24  Células productoras de esperma.

25  Como ejemplos de este tipo de conductas podemos mencionar las fugas o "espacadas", el fracaso académico sin causa explicable, algunas conductas de orientación suicida, las explosiones de ira, entre otras.

26  Las burlas o el "choteo" característico de nuestro medio puede ser entendido como una agresión sutil y enmascarada.

27  Propiciador de una patología, desajuste o enfermedad.

28  Espinosa Vergara, Mario. "Dinámicas de Grupos Juveniles".  UNCEF. 1982. pp: 94 a 133.  Nota: La mayor parte del presente tema sobre proceso grupal con adolescentes, es una reconstrucción del texto del autor citado.

29  Extraído de varios artículos de la Primera Antología "Adolescencia y Salud" del Programa de Atención Integral a la Adolescencia.  Mayor 1991.
 
 












8.  ANEXOS
 



 
 
 
 
 
 
 
 
 

8.1 ANEXO 1


Recomendaciones para el examen físico de adolescentes

Fuente:

RECOMENDACIONES



 



a)- Explique al adolescente en que consiste el examen físico.

b)- Disponga de un biombo para que se quite la ropa y de una sábana para cubrirse.  En caso
de que el(la) adolescente no quiera desvestirse y el examen no sea fundamental, no insista y
deje el examen físico para una segunda oportunidad.

c)- La sala debe estar a una temperatura adecuada.

d)- Respete la privacidad, mantenga la puerta de la sala cerrada y la cortina corrida, evite
interrupciones que aumenten la ansiedad.

e)- Recuerde que en esta edad se desarrolla la intimidad y que la imagen corporal es muy importante.  Evite comentarios al respecto ("para qué te cubres tanto si te conozco desde que eras un bebé").

f)- El examen debe ser una experiencia educativa y de auto-afirmación.  Háblele durante el examen físico y a medida que este progresa hágale comentarios respecto a la normalidad y aliente al adolescente a hacerle preguntas.  Conteste esas preguntas en forma directa y sincera.

g)- Se recomienda una tercera persona cuando se examina una adolescente mujer.  Puede ser una auxiliar de enfermería, la madre, una compañera o amiga.

h)- Durante el examen de las mamas en la mujer y de los genitales externos en el varón, se recomienda primero definir el procedimiento: "te voy a examinar tus mamas/testículos para descartar tumores; pon mucha atención al procedimiento para que tú seas capaz de autoexaminarlos en el futuro".  De esta manera la percepción del examen como un acto de "tocar" pasa a tener un contexto educacional que es mejor aceptado.

i)- El examen ginecológico está claramente indicado en toda paciente que ha tenido relaciones sexuales, o que se presenta con uno de los siguientes síntomas: dolor pelviano, descarga vaginal, sospecha de embarazo.  Debe considerarse también en el caso de trastornos menstruales y en toda jovencita al llegar a la mayoría de edad.

j)- La presencia de una enfermera o auxiliar es recomendable cuando el examinador es varón. Puede ayudar a reducir la ansiedad y dar apoyo emocional.

k)- Anotar los datos básicos, como peso, talla, estadíos de Tanner, pliegues cutáneos, presión arterial, pulso, temperatura, hallazgos clínicos por sistemas, resultados del examen ginecológico.
 
 






8.2 ANEXO 2
CONSEJERÍA ANTICONCEPTIVA



 
 

FUENTE:

LA CONSEJERIA



La Consejería es un elemento crucial.  Mediante la consejería los proveedores ayudan a que los clientes hagan sus propias elecciones sobre salud sexual y planificación familiar, y a que las pongan en práctica.  La buena consejería tiene como resultado clientes más satisfechos.  Además, la buena consejería contribuye a que los clientes utilicen la planificación familiar por más tiempo y con mayor éxito.

¿Qué se necesita para una buena consejería?  Particularmente en el caso de clientes nuevos que se hallan en la etapa de elegir un nuevo método de planificación familiar, hay 6 principios y temas que cubrir* y pasos que deben considerarse en el proceso de consejería.  Aunque aquí los describimos separadamente, durante las sesiones de consejería todos ellos se encuentran interrrelacionados.

No es necesario que la buena consejería tome mucho tiempo, especialmente si la información se ajusta a las necesidades del cliente.  Una buena consejería sí requiere capacitación y tener una actitud respetuosa y considerada hacia los clientes.
 
 

Principios para una buena consejería.

1.- Trate bien a todos los clientes.  El proveedor es cortés y trata con respeto a todos los clientes creando así un ambiente de confianza.  El proveedor le muestra al cliente que él o ella puede hablar abiertamente, incluso sobre temas delicados.  Por su parte, el proveedor, también habla abiertamente y contesta las preguntas con paciencia en forma completa.  Además, el proveedor le da al cliente la seguridad de que nada de lo que ella o él diga se discutirá con otras personas dentro o fuera de la clínica.

2.- lnteractúe.  El proveedor debe escuhar, aprender y responder al cliente.  Cada cliente es una persona diferente.  La mejor manera en que el proveedor puede prestar ayuda es comprendiendo las necesidades, las preocupaciones y la situación de esa persona.  Por lo tanto, el proveedor es quien alienta a los clientes a conversar y hacer preguntas.

3. Adapte la información al cliente.  Al escuchar al cliente, el proveedor conoce qué tipo de información necesita tal cliente.  Además, la etapa de la vida en la cual la persona se encuentra sugiere cuál es la información que podría serle más importante.  Por ejemplo, una mujer joven, recién casada puede querer saber más sobre los métodos temporales para espaciar los nacimientos.  Una mujer de más edad puede querer más información sobre la esterilización femenina y la vasectomía.

Un hombre o una mujer joven y soltero(a) puede necesitar conocer más sobre las maneras de evitar las enfermedades de transmisión sexual (ETS).  El proveedor debe proporcionar la información precisa expresándose en un lenguaje comprensible al cliente.

Además, el proveedor ayuda al cliente a comprender de qué modo se ajusta esa información a su propia situación personal y vida diaria.

Esta personalización de la información reduce la brecha entre lo que el proveedor conoce y lo que el cliente comprende.
 

4.- Evite el exceso de información. Los clientes necesitan información para hacer elecciones informadas.  Pero ningún cliente puede usar toda la información ofrecida sobre cada uno de los métodos de planificación familiar.  El exceso de información hace más díficil recordar la información realmente importante.  A esto se le da el nombre de "Sobrecarga de información".  Por otra parte, cuando el proveedor utiliza todo el tiempo disponible en proveer información, deja muy poco tiempo para la discusión o para las preguntas, preocupaciones y opiniones que tenga el cliente.

5.- Provea al cliente el método que desea.  El proveedor ayuda a que los clientes mismos hagan una elección basada en información, y el proveedor respeta esa elección - inclusive si el cliente decide no usar ningún método de planificación familiar o posterga su decisión.  La buena consejería sobre la elección de un método comienza abordando ese método.  Posteriormente, en el curso de la consejería, el proveedor verifica si el cliente sufre de condiciones que indiquen que el uso del método no es médicamente apropiado, así como si el cliente comprende el método y la manera de usarlo.  La consejería también aborda sus ventajas y desventajas, los beneficios que reporta para la salud, los riesgos y los efectos colaterales.  El proveedor también puede ayudar a que el cliente considere y compare con otros métodos similares.  De esta manera el proveedor se asegura de que el cliente haga una elección informada.  Si no hay ninguna razón médica en contra de su uso, se les debería dar a los clientes los métodos que ellos eligen.  Cuando consiguen los métodos que ellos desean, los clientes los usan por más tiempo y en forma más efectiva.

6.- Ayude a que el cliente comprenda y recuerde.  El proveedor enseña al cliente muestras de materiales para planificación familiar, le invita a que los manipule y le indica cómo usarlos.  Además, el proveedor muestra y explica el contenido de los rotafolios, póster, o de folletos sencillos u otros impresos con dibujos.  De vez en cuando, el proveedor comprueba si el cliente comprende.  Si al cliente se le puede entregar material educativo para que se lo lleve a su hogar, éste le servirá de ayuda para recordar qué es lo que debe hacerse.  Este material puede también compartirse con otras personas.
 

TEMAS

La consejería debe adaptarse a cada cliente en particular.  Al mismo tiempo, la mayor parte de la consejería sobre la elección de un método abarca 6 temas.

La información sobre estos temas debe también llegar al cliente a través de una multitud de otros medios - por ejemplo, por radio y televisión, póster y folletos, y en reuniones comunitarias.  Cuando los clientes tienen información precisa aún antes de visitar al proveedor, el trabajo de éste se hace más fácil, y el cliente puede tomar mejores decisiones.  Por supuesto, es importante que la información proveniente de las distintas fuentes sea lo más consistente posible.
 
 

8.3 ANEXO 3
Anticoncepción en la Adolescencia.


 
 


Fuente:

ANTICONCEPCION EN LA ADOLESCENCIA


 



1 - Definición:

Es el uso de anticoncepción por un adolescente o pareja de ellos con vida sexual activa, permanente o espontánea, o al borde del inicio de su vida sexual.

Se entiende por adolescente a la persona entre los 10 y los 19 años.
 

2- Requerimientos para la Prestación del Servicio:

2.1 Revisión de Normas

Revisar las Normas de Planificación Familiar, en lo referente a la composición y cronología de la consulta.
Realizar la Historia Clínica con los siguientes datos:
 

2.1.1 Anamnesis Completa:

Antecedentes mórbidos familiares y personales, monarquía - ciclos menstruales; telarquía y aparición del vello axilar
Antecedentes y respuesta al uso de anticonceptivos
Investigar el nivel de conocimientos básicos en reproducción y sexualidad
Grado de estabilidad de la pareja
Observar e indzigar sobre situaciones que ayuden a definir características de la salud mental o conflictos psicosociales del adolescente, tales como:

2.1.2 Examen médico completo, con especial énfasis en:
 

2.1.3 Diagnóstico
 

3. ESCOGENCIA DEL METODO PARA LA ANTICONCEPCION

El escogimiento se basará en los problemas prevalentes que caracterizan a los y las adolescentes.

a. Vida sexual activa esporádica
b. Relación de pareja débil
c. Fertilidad no probada
d. Eventuales problemas legales, por la edad

Los(as) adolescentes se pueden clasificar en los siguientes grupos, los cuales pueden reunir más de un problema.

Nuligesta o adolescentes sin experiencia coital (A.B.C.D.)

Primigesta nulipara o progenitor sin llegar a ser padre (A.B.C.)

Primipara o multipara o padre adolescente (B.)

Condultas Generales para la Elección del método
 

Grupo I:

Es el grupo más conflictivo.

La elección del método, idealmente, debe ser hecha con la pareja, para informar, instruir y educar en relación con la sexualidad y responsabilidad individual.

Los métodos ideales son los de barrera masculino, combinados con espermicidas y cálculo del
período del período fértil para aumentar la eficacia.

La segunda prioridad, corresponde a las pastillas con solo progestáfenos o las pastillas combinadas con contenido bajo de estrógenos.

Este grupo, por sus características, necesita instrucción en el método del retiro.
 

Grupo lI:
 

Este grupo es de alto riesgo para un nuevo embarazo, indiferentemente de si el aborto fue espontáneo o provocado.

Desde un punto biológico, la elección del método anticonceptivo es semejante al de la mujer adulta.

Si el método a indicar es el DIU, se aplicará el mismo criterio del grupo III y se hará un seguimiento de control más frecuente.

Si no existe contraindicación, lo ideal es insertar el DIU a los ocho días pasaborto, período en
el cual se facilita la aplicación.
 

Grupo lII:

Se deben aplicar los mismos criterios que para con la mujer adulta.

Tener especial protección en la lactancia.

Si el DIU es el método seleccionado, es indispensable histerometría y el examen ginecológico acucioso para determinar el tamaño del útero.

Hay un grupo de adolescentes en este grupo que no aceptarán un método anticonceptivo, porque creen que no tendrán más coitos.  Este grupo debe ser vigilado con mayor cuidado, pues reinician sus relacionares coitales en una alta proporción y tendrán un nuevo embarazo.

Debe tenerse un criterio permisivo para su atención, sin cerrar el caso en el puerperio, facilitando así el control y la eventual solicitud de servicios de anticoncepción.
 
 

3.2. Criterios específicos para elegir o recomendar un método en Adolescentes.
 

El uso de un método en las adolescentes, plantea una serie de situaciones que deben ser tomadas en cuenta.  Se deben aprovechar todas las consultas para darles educación en reproducción humana, por lo que es conveniente que asista la pareja.
 

4. Algunas consideraciones sobre los métodos anticonceptivos en los adolescentes
 

4.1. Métodos de barrera.

Debe insistiese en el uso correcto.
 

4.2. Gestágenos orales.
 

Cuando no exista evidencia de un adecuado funcionamiento del eje hipófisis-ovarioendometrio no se deben utilizar.  Cuando se utilicen deben prescribiese fórmulas con bajo contenido estrogénico (0,03 mg de Etinil Estradiol).  Cuando existan problemas de acné debe utilizarse una fórmula que contenga Ciproterona como progestágeno (Diane 35) con lo que el cua dro puede tener mejoría.
 
 




8.4 ANEXO 4
Educación de la sexualidad: Objetivos



 
 

Fuente:
 

La Dra.  Stella Ceruti, consultora, experta en adolescencia, define como Educación de la Sexualidad al "proceso vinculado estrechamente a la formación integral de niños y jóvenes que les aporta información científica y elementos de esclarecimiento y reflexión para incorporar la sexualidad de forma plena, enriquecedora y saludable en todas las etapas de la vida y acorde con el contexto económico, histórico, social y cultural en que se vive".

La misma autora define nueve objetivos de la educación de la sexualidad:
 


 
 

8.5 ANEXO 5
Algunas Consideraciones sobre VIH/SIDA



 
 

Fuente:

ALGUNAS CONSIDERACIONES
SOBRE El VIH/SIDA


 




I. PRESENTACION.

Desde que se reportaron los primeros casos a inicios de la década de los ochenta hasta ahora el sida se ha convertido en un crisis mundial de salud por lo que se le ha otorgado el apelativo de "la enfermedad del siglo".

Proyecciones conservadoras de la Organización Mundial de la Salud estiman que existirán, para el año 2000, lo millones de casos de SIDA en adultos y 40 millones de personas infectadas por el VIH como mínimo, de las cuales la cuarta parte serán niños.

¿A qué se debe que la gente siga contagiándose?  Podemos encontrar múltiples razones pero muchas están relacionadas con estereotipos, mitos, tabúes y en general ideas deformadas respecto a la sexualidad, al sida y a la protección.

En primer término podríamos decir que el hecho de que la gente piense que el sida es un riesgo exclusivo de los homosexuales, de los drogadictos intravenosos y de las(os) prostitutas(os) los hace pensar que no es necesario protegerse.  Esto unido a la "confianza" que les genera su pareja ya sea porque se ve saludable o porque en el momento presente es fiel (sin preocuparse si en el pasado habrá contraído la infección en otra(s) relaciones) y porque no hayan cómo proponer el uso del condón como medida de protección por temor a que se "ofenda" la pareja o por temor a que se cuestione su compromiso con la relación o inclusive por miedo al "qué pensarán y que dirán".

Todos estos factores y otros que, se haría demasiado extenso enumerar, han colaborado en que las cifras de personas contagiadas sigan creciendo. ¿Cuánto a afectado esto a los y las adolescentes como tú?  Pues fíjate que a agosto de 1997 el 12.26% de los casos de sida reportados en nuestro país están viviendo su período de adolescencia y por otro lado se calcula que un porcentaje verdaderamente significativo del grupo de casos de sida que están entre los 20 y los 40 años (que representa aproximadamente el 68% de todos los casos) adquirieron el virus mediante la vía sexual durante su adolescencia.

Ante éste panorama, la televisión, la radio y los medios impresos de comunicación nos brindan permanentemente informaciones diversas sobre este tema, pero, en realidad ¿sabes tú qué es el sida?, ¿tienes claro cómo se transmite?, ¿crees que puedes contagiarte? y ¿sabes cómo evitarlo?.
 
 

1. El SIDA Y SUS ORIGENES.
 

El VIH como agente causante del sida no era conocido por los humanos.  No se conoce realmente de donde proviene.  Hay varias teorías al respecto como por ejemplo que viene de un mono, otra dice que es una mutación de un virus no violento, etc.  Lo que es cierto en la actualidad es que la comunidad científica ha acordado hacer a un lado la pretensión de saber de dónde proviene el sida, para así utilizar los recursos en prevención, tratamiento y desarrollo de una vacuna.

Los primeros casos de enfermos de sida son reportados en el año 1981 cuando se reconoce como una enfermedad nueva pero se sabe que desde los años cincuenta ya circulaba en el mundo.  Existe evidencia de que ya en el año 1955 circulaba en el continente africano luego se disemina a todos los continentes convirtiéndose en pandemia.
 

2. El SIDA Y El SISTEMA INMUNE.

¿Qué significan las siglas SIDA: qué es el sida?

¿Qué es el sistema inmunológico?

En el medio en que vivimos existen muchos microbios:virus, bacterias, parásitos y hongos.
Estos son capaces, potencialmente, de atacar nuestro organismo.

Nuestro cuerpo se defiende de estos agresores a través del sistema inmunológico, cuya función
es destruirlos.

Este sistema de defensa actúa básicamente mediante "la dirección" de un tipo de glóbulos blancos presentes en la sangre llamados linfocitos, que vigilan permanentemente nuestro organismo.
 

¿Qué causa el sida?

El sida es una enfermedad infecciosa causada por un virus denominado Virus de la lnmunodeficiencia Humana (VIH).

Una enfermedad infecciosa es aquella que es causada por un germen microbio y que puede transmitiese de una persona a otra.

Un virus es una pequeña partícula infecciosa que sólo puede vivir como parásito de las células del organismo, donde se multiplica.  Fuera de las células sobrevive con dificultad y durante poco tiempo.
 

¿Cómo actúa el VIH?

El VIH tiene la particularidad de atacar a los linfocitos que, como hemos señalado, son los que "dirigen" nuestro sistema inmunológico.

Se introduce dentro de ellos para sobrevivir y multiplicarse lo que conlleva la destrucción de linfocitos y con esto, el progresivo debilitamiento del sistema inmunológico, haciendo que nuestro organismo no pueda luchar adecuadamente contra otros gérmenes que lo atacan.
 
 

3. LA REALIDAD DE LA INFECCION POR VIH.

¿Cómo saber si una persona está infectada por el VIH?

La única forma que se tiene para saber si una persona está infectada por el VIH es a través de un análisis de sangre.  A simple vista la¡ infección por VIH NO puede determinarse, la mayor parte de las personas que tiene el virus podría verse absolutamente saludable.

Este análisis de sangre indica si esa persona tiene anticuerpos frente al VIH, lo cual, en la práctica, nos sirve para determinar si está infectada por el virus.  Si la prueba es positiva decimos que esa persona es seropositiva o portadora del virus.

Hay que tomar en cuenta que una persona, tras infectarse, tarda alrededor de tres a seis meses en desarrollar los anticuerpos (período de ventana), por lo que en ese período los análisis que se hicieran podrían resultar negativos y, sin embargo, esta persona tendría el virus y sería capaz de transmitir la infección.

¿Es lo mismo estar infectado por el VIH que padecer la enfermedad del sida?

NO. El que una persona esté infectada por el VIH, es decir, que sea portadora del virus, no quiere decir que tenga sida, pero sí indica que puede transmitir la infección a otras personas.

El sida es la fase más avanzada de la infección.  Es el momento en el cual, por el nivel de destrucción de los linfocitos, se desarrollan en el cuerpo indefenso lo que se llaman enfermedades oportunistas.

Se les llama oportunistas por cuanto "aprovechan" la situación de indefensión del organismo para atacarlo.  Es importante tener claro que estas infecciones son provocadas por microrganismos que normalmente, aunque rodean a nuestro cuerpo, no logran causarle daño porque el sistema de defensa los controla.
 
 

4. LA TRANSMISION DEL VIH.

¿En qué fluidos del organismo se encuentra el VIH?

El VIH ha sido aislado en numerosos fluidos del organismo.  Sin embargo, es muy importante enfatizar que sólo en cuatro de esos fluidos existe una concentración de VIH que pueda resultar infecciosa (que pueda hacer que una persona que entre en contacto con ese fluido se contagie):
 

¿De qué maneras se transmite el VIH?

El VIH puede transmitiese por tres vías:
 

En las próximas páginas explicaremos cada una de las formas de transmisión y las medidas preventivas que pueden evitar que ésta se produzca.
 
 

5. TRANSMISION POR SANGRE.
 

La transmisión sanguínea se realiza principalmente: (1) por el intercambio de agujas contaminadas y (2) por transfusiones sanguíneas de sangre o derivados.

1. A través de agujas contaminadas.

Las jeringas y agujas contaminadas pueden, si se intercambian, transmitir la infección.  Estas agujas o jeringas pudieron ser utilizadas para inyectarse drogas intravenosas, medicamentos en general, o para abrirse las orejas, las cejas, la nariz, el ombligo, etc.  También son riesgosas las agujas utilizadas para la elaboración de tatuajes.
 

2. Transfusiones sanguíneas.

La transfusión sanguínea puede ser una vía de transmisión si se trata de sangre o derivados de
sangre contaminados que no han sido examinados.

¿Puede una persona infectarse cuando le sacan sangre, al donar sangre?

Ninguna de las dos posibilidades representa un riesgo de contagio ya que el material utilizado en esos procesos es absolutamente desechable.  Inclusive este material es esterilizado antes de desecharse para que no exista ningún riesgo de infección para otras personas como por ejemplo para quienes recogen la basura.
 

Medidas Preventivas.

A pesar de que la transmisión del VIH por esta vía no es realmente significativa en nuestro medio, es importante prevenir que se den casos aunque estos sean pocos dentro de las estadísticas.  Por tanto nuestras recomendaciones en este sentido son:

No intercambiar nunca jeringas ni agujas.  Una sola vez puede ser suficiente para infectarse.
Usar agujas desechabas, sólo una vez cada oportunidad en que se tengan que inyectar alguna sustancia
       o quieran hacerse una perforación en el cuerpo o un tatuaje.
 
 

6. TRANSMISION PERINATAL (MADRE/HIJO)

La transmisión perinatal puede darse antes del nacimiento, durante el mismo o después de éste.  Es decir este tipo de transmisión se produce ya sea por la transmisión intrauterino de la madre al niño, en el momento del parto o a través de la leche materna.
 

Medidas Preventivas.

Para evitar la transmisión perinatal debemos, en primera instancia e idealmente, prevenir que las mujeres adquieran la infección.

Ahora, en el caso de que iría mujer esté infectada se recomienda evitar el embarazo.

En caso de que una mujer seropositiva no haya podido, por diversas circunstancias, evitar el embarazo, en estos momentos existe la posibilidad de reducir en dos tercios la probabilidad de que su niño o niña se infecte a través de un medicamento antirretroviral (AZT).  Para tener éxito en estos casos es de suma importancia un diagnóstico temprano para lo cual la mujer debe solicitar la prueba del sida y a partir de esto ponerse en control con un médico.

También se recomienda a aquellas madres que son seropositivas no dar de mamar a su hijo o hija, esto con el fin de no aumentar las probabilidades de que el bebé adquiera la infección.
 
 

7. TRANSMISION SEXUAL.

El semen y las secreciones vaginales son los que originan que el VIH pueda ser transmitido a través de las relaciones sexuales.
 

¿Puede ser considerado el sida como una enfermedad de transmisión sexual?

SI. Las relaciones sexuales pueden transmitir el VIH.  La transmisión del virus se realiza a través de las lesiones o heridas microscópicas que se producen durante la penetración (vaginal o anal) y otras prácticas sexuales.  También el VIH puede transmitiese a través del sexo oral con mayor peligro para quien pone la boca y más si se trata de sexo oral practicado al pene.

La relativa fragilidad de las mucosas (vagina, pene, ano) y el hecho de que a menudo haya en ellas pequeñas lesiones e inflamaciones, explican la importancia de este modo de transmisión.  Todas las prácticas sexuales que favorecen las heridas (aunque sean muy pequeñas).

Las relaciones múltiples y de tipo promiscuo aumentan el riesgo, pero una sola relación sexual (sin importar que se trate de una relación heterosexual u homosexual) con un portador del virus puede ser suficiente para infectarse.

Las relaciones anales son las que implican un mayor riesgo, puesto que son las más traumatizantes ya que la mucosa del recto es particularmente frágil, mucho más que la mucosa vaginal.

Los besos íntimos boca a boca no se consideran una práctica de riesgo puesto que la concentración del VIH en la saliva no es lo suficientemente infectante.  El beso sobre la piel no presenta ningún riesgo.
 

Algunas prácticas sexuales según su riesgo.
 
 
 

RIESGO MUY ALTO PENETRACION ANAL
PENETRACION VAGINAL
RIESGO POSIBLE SEXO ORAL
AUSENCIA DEL RIESGO ABSTINENCIA
FIDELIDAD MUTUA ENTRE NO CONTAGIADOS
CARICIAS
BESOS BOCA A BOCA
MASTURBACION RECIPROCA
RELACIONES SEXUALES CON CONDON
        (PRESERVATIVO) DE LATEX.

 
 

¿El preservativo protege contra el VIH?

SI.  El preservativo o condón es el único método anticonceptivo que protege a las personas contra el VIH, siempre y cuando sea de LATEX y se use correctamente.

¿Cómo usar el preservativo correctamente?

1. Fijarse en la fecha de vencimiento

2. Tocar el "colchón del aire" del paquete

3. Abrirlo con los dedos de las manos

4. Sacar el condón de la envoltura

5. Oprimir la punta del condón para que salga el aire

6. Sostenga la punta del condón y lo desenrolla a lo largo del pene.

7. Lubricar el condón

8. Después de la relación, sostener el condón por el anillo de hule y retirarse antes de perder la erección

9. Botar el condón en el basurero

10. El condón solo se usa una vez.
 
 

8. El SIDA NO SE TRANSMITE POR...
 

Las investigaciones científicas realizadas hasta la actualidad muestran que el VIH no se transmite por vía aérea o a través de objetos utilizados por las personas infectadas.

Por tanto, el virus no se va a transmitir por la tos o el estornudo, al compartir lavatorio o inodoro, teléfonos, cubiertos, vajilla, al estrechar la mano, al abrazar o acariciar, a través de los contactos que se producen por los deportes, el uso de piscinas públicas, el piquete de algún zancudo o mosquito, etc.

Ningún amigo, familiar, profesor o compañero de clase ha sido contagiado por las personas infectadas por el VIH, a menos que haya compartido agujas o haya tenido relaciones sexuales sin preservativo con ellos.
 
 






8.6 ANEXO 6
LO QUE HAY QUE SABER ACER DE LAS
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL



 

Fuente:

PROGRAMA DE ATENCION
INTEGRAL A LA ADOLESCENCIA
C.C.S.S
 

COSTA RICA
 

LO QUE HAY QUE SABER ACERCA DE LAS
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL


 



 

Documento elaborado por:
  
Dra.  Grettel Díaz Anchía.
Farmacéutica del Hospital de Guápiles.
  
Revisión Técnica:
  
Dr Guillermo Ledezma lzard
Hospital de las Mujeres
Dr. Carit
  PRESENTACION
 

Las enfermedades venéreas o llamadas de transmisión sexual, son padecimientos del ser humano que se transmiten por medio del contacto sexual entre una persona enferma y una persona sana.

Existen varias enfermedades de transmisión sexual: el linfogranuloma venéreo, el chancroide, infecciones por clamidias, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), gonorrea blenorragia, la sífilis, la hepatitis B, el papiloma, el herpes II y las trichomonas vaginales.

Año a año aumentan los casos de clamidia, gonorrea, sífilis y SIDA.  Una sola persona enferma, que por irresponsabilidad o ignorancia tiene contacto sexual con otros, puede contagiarlas.

Esta guía contiene la información básica de las enfermedades de transmisión sexual con el propósito de que ustedes puedan reconocer los tipos de enfermedades, sus causas y el problema que representan para la salud social.

Lamentablemente todo lo relacionado con las enfermedades de transmisión sexual, y sexualidad en general, sigue siendo objeto de mitos, tabúes y falsas creencias en nuestra sociedad.  Sin embargo, es muy importante que los adolescentes y jóvenes busquen primeramente comentar todo a sus padres de familia.  Si esto no fuera posible, o como complemento, se puede buscar la ayuda de familiares cercanos u otros adultos de confianza, como por ejemplo los funcionarios de los EBAIS o profesionales de la clínica de Adolescentes y centros del Seguro Social (también en la línea telefónica "Cuenta Conmigo" al número 800-22-44-911).
 
 

OBJETIVO GENERAL

Analizar los diferentes tipos de enfermedades de transmisión sexual.
 

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Reconocer por sus síntomas y características las diferentes enfermedades de transmisión sexual.
Clasificar las enfermedades estudiadas de acuerdo a su peligrosidad para el ser humano.
Discutir sobre la educación sexual recibida en el hogar y en los centro educativos.
Discutir las ¡aplicaciones socioeconómicas para el núcleo familiar si uno de sus progenitores adquiere el VIH.
 
 

ENFERMEDADES VENEREAS


LINFOGRANULOMA VENEREO

El microorganismo causal del linfogranuloma venéreo es uno de los serotipos agresivos de Chiamydia Trachomatis.  La transmisión es sexual y los hombres se ven afectados con mayor frecuencia que las mujeres.  El período de incubación es de 7 a 21 días.  La transmisión ocurre por contacto sexual íntimo o por contacto con cualquier líquido contaminado (sangre, semen, etc.).
 

Signos y síntomas

Erupción vesicoputulosa, úlceras en la zona inguinal, color rojo o púrpura azulado en la zona afectada, defecación dolorosa y heces teñidas con estrías de sangre.  La posición sentada o el caminar pueden provocar dolor.

En la última fase pueden desarrollarse síntomas generales: fiebre, dolor de cabeza, escalofríos, dolor en las articulaciones y calambres abdominales.
 
 
 

EL CHANCROIDE

El microorganismo causal es el Haemophilus ducrei.  La exposición suele ser a través de relación sexual, pero han ocurridos lesiones accidentales en las manos.  El período de incubación es corto, de 3 a 5 días.  El chancroide es poco usual en el país, se transmite por contacto sexual íntimo, sangre o productos sanguíneos contaminados.
 

Signos y síntomas:

Se caracteriza por una úlcera genital dolorosa que produce una secreción espesa y fétida que es contagiosa.  Puede desarrollarse un racimo de úlceras.
 
 

INFECCIONES POR CLAMIDIAS

El microorganismo causal es la Chiamydia trachomatis, la transmisión ocurre por contacto sexual íntimo o por contacto con líquidos contaminados con sangre, semen o plasma.
 

Signos y síntomas:

Infección genital con secreción grisácea de mal olor.

Complicaciones:

Las secuelas son la infertilidad, en las mujeres, las embarazadas con infección por clamidias pueden transmitirla a sus hijos al nacer.  Este microorganismo puede producir en el neonato conjuntivitis, otitis o neumonitis.
 

SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)
 

Es una enfermedad infectocontagiosa, causada por un virus llamado "Virus de la lnmunodeficiencia Humana" (VIH), el cual puede destruir la habilidad que tiene el cuerpo de defenderse contra las enfermedades.

El virus del SIDA no se transmite por contacto casual, es decir no hay riesgo de contagio por compartir platos, cubiertos, vasos o servicios sanitarios con personas infectadas.  El virus del SIDA no se transmite por dar la mano, besar, por estornudos, o tos, ni por picaduras de mosquitos o insectos.

El virus del SIDA se transmite mediante contacto sexual íntimo, sin protección, o por contacto con sangre o productos sanguíneos contaminados, de madre infectada al hijo durante el embarazo, donación de órganos corporales infectados (riñón, corazón, etc.).
 

Síntomas:

La mayoría de las personas infectadas con VIH son asintomáticas y pueden pasar varios años (5 a 10 años) antes que la persona desarrolle la enfermedad.  Así, la persona portadora de VIH parece sana y al ignorar que tiene el virus, puede contagiar a otros.  Al desarrollarse la inmunodeficiencia aparecen manifestaciones como pérdida de peso, fiebre, fatiga, dolor en las articulaciones, diarreas, pérdida del apetito, sudores nocturnos.  El SIDA plenamente desarrollado se caracteriza por la presencia en la persona de infecciones de diversos tipos, como pulmonías por virus, bacterias u hongos que normalmente no afectan a personas con su sistema inmunológico sano (se les llama "infecciones oportunistas"), además de problemas en el sistema nervioso, cáncer de diversos tipos y otros que llevan al afectado al fallecimiento.
 

GONORREA

El microorganismo causa¡ es la Neisseria gonorrhoeae o vulgarmente llamado gonococo.

Signos y síntomas:

En el hombre generalmente aparecen de 3 a 5 días después del contacto sexual.  Las primeras manifestaciones son ardor al orinar y secreción de pus amarillenta, si no recibe tratamiento médico y la infección llega a los testículos, el paciente puede quedar estéril.

En las mujeres los síntomas son más difíciles de reconocer, muy pocas mujeres sienten ardor al orinar y más bien generalmente aparece una secreción vaginal amarillenta a los 10 días del contacto sexual.  Las secreciones pueden ser confundidas con otros flujos vaginales, por esta razón es que la mayoría de las mujeres no se dan cuenta que tienen la enfermedad y por lo tanto no buscan atención médica hasta que llega a los órganos sexuales internos como la matriz o las trompas de Falopio, en donde la infección puede producir dolores agudos.  Si no recibe tratamiento a tiempo podrá tener complicaciones como por ejemplo la esterilidad, graves daños como infecciones del sistema nervioso central, el corazón, hígado, riñones y los huesos.
 

SIFILIS

El microorganismo causal es el Treponema pallidum o comúnmente llamado "espiroqueta".

La sífilis se desarrolla en varias etapas:
 

La sífilis se transmite mediante contacto sexual íntimo, sangre o productos sanguíneos contaminados, madre infecta al hijo antes, durante o después del parto.
 

Signos o síntomas de cada etapa:
 

I.  etapa o sífilis primaria:

El primer síntoma es una pequeña llaguita o grano llamado chancro que aparece en los órganos sexuales del hombre o la mujer; generalmente este chancro no duele y puede confundirse con un grano o raspadura.

En la mujer el chancro o grano puede aparecer en los órganos externos, otras veces no se ven porque es muy pequeño o porque está localizado en algún otro lugar de los órganos genitales internos.
 

II etapa o sífilis secundaria:

Aparece 2 o 3 semanas después de que ha desaparecido el chancro y se caracteriza por erupciones o manchas que salen en la piel muy parecidas a las erupciones en casos de alergias a ciertas medicinas, comidas, etc.  Estas erupciones pueden aparecer en las palmas de las manos, espalda, plantas de los pies y desaparecen sin ningún tratamiento.
 

III etapa o sífilis latente:

Esta es la etapa más larga en la evolución de la enfermedad y puede durar de 10 a 25 años.
 
 

IV etapa o sífilis tardía:

Las lesiones de la sífilis tardía se presentan como grandes úlceras de la piel, deformación de los huesos y las articulaciones, también ataca el sistema nervioso central, el corazón y otros órganos; la persona puede quedar ciega, paralítica o morir de un ataque al corazón.

Otra forma en que se puede manifestar la enfermedad es la llamada Sífilis Congénita, cuando una mujer adquiere la sífilis antes o durante el embarazo y le transmite la enfermedad al niño antes de nacer.
 
 

TRICHOMONAS VAGINAL

Las trichomonas son microorganismos que se encuentran normalmente en la vagina, pero pueden replicarse en forma incontrolable y producir enfermedad.  Hasta el 50% de las mujeres portadoras y el 50% de los varones son asintomáticos.  Se puede presentar irritación, flujos y ardor en los genitales de las mujeres, y en los varones irritación en el pene.
 

HEPATITIS B

Es una enfermedad de¡ hígado que se caracteriza por mal estado general, ictericia (piel amarillenta), fiebre, dolor abdominal, vómitos, etc.  Las principales vías de transmisión son:

Transfusiones de sangre contaminada.
Uso de jeringas contaminadas en los adictos a drogas Inyectadas.
Relaciones sexuales sin protección con personas portadoras del virus.
 

Es una enfermedad grave que puede llevar a enfermedad hepática crónica o a la muerte por cirrosis o cáncer del hígado.  Hay más muertes por Hepatitis B en un día que de SIDA en un año.
 

PAPILOMA

También conocido como "enfermedad por el virus del papiloma humano".  El virus es transmitido por contacto sexual sin protección y hace que aparezcan lesiones en la piel y mucosas tipo verrugas que van creciendo poco a poco hasta alcanzar tamaños grandes si no se busca tratamiento médico.  También pueden aparecer lesiones no visibles que sólo se detectan por pruebas de laboratorios.
 
 

HERPES TIPO II

Es causado por el virus del herpes simple.  Generalmente los primeros síntomas aparecen alrededor de una semana después del contacto sexual: hay dolor e irritación en la región genital y luego vesículas y erosiones dolorosas.  Usualmente desaparecen en forma espontánea (2-3 semanas).  Sin embargo, las partículas virales ascienden a los ganglios y permanecen ahí ocultos por períodos prolongados, y luego reaparecen de nuevo.  Muchas de estas recurrencias pueden ser indoloras, lo que constituye un gran problema porque este es un período de alta infectividad, y la persona portadora lo puede transmitir a otras que tengan relaciones sexuales con él o ella.
 

PREVENCION
 

Ahora que usted conoce de las enfermedades sexuales, le recomendamos las siguientes medidas de prevención:

Si aparece un grano, llaga o secreción anormal en sus órganos genitales consiilte inmediatamente al
       médico.
Evite contactos sexuales ocasionales con desconocidos.
El lavado de los genitales con agua y jabón inmediatamente después de la relación sexual.
Uso adecuado del preservativo o condón.
Nunca trate de curarse usted mismo.
Todas las dudas que se tengan sobre temáticas de sexualidad deben ser evacuadas con los padres de
        familia en primer lugar, o con los profesionales en salud de la C.C.S.S.
 

GLOSARIO


Asintomático: Que no presenta síntomas.

Contagioso: Transmisión directa o indirecta de una enfermedad infecciosa.

Defecar: Quitar las heces o impurezas.

Estrías: Cicatriz lineal que suele aparecer como resultado de un exceso de tensión en la piel.

Flujo: Derrame abundante de un líquido o secreción orgánica.

Fétido: De mal olor.

lncubación: Período comprendido entre la penetración del agente infeccioso en un organismo
y la aparición de los síntomas que caracterizan una determinada enfermedad.

Infértil: Que no se reproduce.

Lesión: Daño causado por una herida, golpe o enfermedad.

Microorganismo: Organismo cuyas dimensiones oscilan entre la resolución del ojo humano y
el del microscopio óptico.

Matriz: Utero, víscera hueca situada en el interior de la pelvis de la mujer destinada a contener el feto hasta el momento del parto.

Recurrencia: Que reaparece de nuevo.

Serología: Rama de la bioquímica clínica que estudia el suero en busca de signos de infección mediante la evaluación de reacciones antígeno-anticuerpo.

Trompa de Falopio: Oviducto de los mamíferos.

Ulcera: Lesión en forma de cráter, circunscrita, que afecta la piel o mucosa.

Virus: Microorganismo diminuto, mucho más pequeño que una bacteria.

Vesicoputulosa: Vesícula de pus.