1994-1997:
El INICIO DEL CAMINO DE LA ATENCION A ADOLESCENTES
UN REPASO HISTÓRICO DE UTILIDAD PARA EL FUTURO

Dr. Freddy Ulate Mora1

RESUMEN
En salud, al igual que en otras actividades humanas es importante realizar un esfuerzo para volver a los orígenes, no sólo con el interés de analizar los procesos históricos y sus protagonistas, sino en particular de evaluar las distancias recorridas como un medio útil para visualizar las metas no alcanzadas y replantear el camino.

Si no realizamos este ejercicio, podemos entrar en amnesia social y olvidar el nacimiento de los procesos sociales, lo cual nos puede condenar a su repetición y producir un cruel atraso en la aplicación de las acciones propuestas para la población que pretende beneficiarse, en nuestro caso, la población adolescente.

Este artículo pretende realizar un repaso histórico de la génesis de los primeros esfuerzos nacionales en la sistematización de la atención en salud de los adolescentes, esfuerzos que reflejan el grado de preparación y participación de los profesionales de varias disciplinas (pediatría, psiquiatría, odontología, psicología, orientación, trabajo social), el interés y compromiso de varias instituciones (Caja Costarricense de Seguro Social, Universidad de Costa Rica, Ministerio de Educación, Organización Panamericana de la Salud, INCIENSA) y el estado de coordinación e interés de los diferentes sectores (salud, educación, universidades).

El documento está organizado para facilitar el conocimiento de las actividades realizadas durante el período analizado como las principales conclusiones planteadas sobre la atención a adolescentes.

ORIGEN DE LA INICIATIVA

En noviembre de 1984, en un medio de comunicación escrita , apareció un reportaje sobre dos experiencias en salud del adolescente que dos instituciones de la CCSS llevaban a cabo (Hospital Nacional de Niños y Clínica Marcial Rodríguez de Alajuela) en dos escuelas y dos colegios de San José y Alajuela), lo que llevó a que directores de instituciones educativas le solicitaran a la Caja Costarricense del Seguro Social la posibilidad de ampliar esa experiencia a otras instituciones educativas.

El presidente Ejecutivo de la Caja Costarricense del Seguro Social en ese momento2 motivado por esa iniciativa, convocó a un grupo de profesionales en ciencias médicas, sociales y de educación para que presentara una propuesta en atención en salud a adolescentes, proceso, que a su vez, fue dirigido por la Gerencia Médica3.

Este origen extrainstitucional demuestra la importancia de la presión social en el impulso de programas realmente necesarios, siendo, en este caso, educadores los que al comunicarse con autoridades de salud, logran que estas a su vez soliciten el apoyo de otras instituciones (Universidad de Costa Rica, INCIENSA)4

Es de justicia citar que las experiencias que motivaron el inicio de la sistematización de la atención en salud del adolescente, no hubieran sido posibles, si no se hubiera iniciado desde 1979 en el Depto de Pediatría Social del Hospital Nacional de Niños un programa de atención a escolares y adolescentes en dos escuelas (Estados Unidos de Brasil y Escuela Juan Rafael Mora) y Liceo de San José de Barrio México, experiencias que sirvieron de base para que a partir de 1983 INCIENSA y la Clínica Marcial Rodríguez continuarán la experiencia en el cantón de La Unión y Alajuela respectivamente.

Hasta aquí vemos que, aunque se venían desarrollando desde 1979 experiencias extrahospitalarias de atención a adolescentes, no fue sino hasta en 1983 cuando por solicitud de un grupo de educadores, la Caja Costarricense del Seguro Social, decidió llamar a un grupo de profesionales en Ciencias Sociales, educativas y de salud, para que planteara una propuesta de políticas institucionales en la atención integral de la salud del grupo de preadolescentes y adolescentes.

En julio de 1985, se inicia la participación directa de la OPS5, nombrándose al asesor de materno infantil como su representante ante la Comisión, lo que permitió la profundización de las acciones al facilitar recursos humanos y materiales sin los cuales no hubiera sido posible cumplir con las metas programadas, incluyendo talleres, proyectos de investigación y la traída de asesores internacionales de reconocida calidad en la adolescencia.6

En este momento se inician loa contactos con programas en otros países (Venezuela, México, Panamá, Brasil, Chile, Argentina, Estados Unidos de América), momento vital pues, en ese momento de avance, nuestro país ameritaba conocer otras experiencias.

En 1987 se presenta la Propuesta para la Atención Integral de la Salud del Adolescente, lo que da por concluida la participación de la primer comisión de atención a adolescentes, grupo pionero de salud del adolescente en nuestro país.

De toda esta experiencia, repasamos algunos aspectos fundamentales para comprender el avance conceptual logrado y que aparece enriquecido la propuesta inicial.
 

INTERDISCIPLINARIEDAD,
INTERINSTITUCIONALIDAD E
INTERSECTORIALIDAD
Tres requisitos indispensables

Los profesionales e instituciones representadas7 en la primer comisión de atención a adolescentes refleja a su vez las características de los grupos que trabajan con adolescentes, las disciplinas que intervinieron en el inicio de este proceso (cuatro psicólogos, una educadora, una trabajadora social, un pediatra, un odontólogo), Las instituciones (CCSS-INCIENSA-UCR-MEP), y los sectores representados (salud-educación-social), indica que desde sus inicios, la visión de la adolescencia fue integral, aunque podríamos decir que, posteriormente, tomó una fuerte visión psicológica, seguida en su orden por trabajo social y ciencias médicas, lo que se revela, a su vez, en los recursos con los que se ha ido enriqueciendo el trabajo institucional con adolescentes.
 

SALUD ESCOLAR Y DE LA
ADOLESCENCIA

Una estrategia para cerrar el círculo de
atención

Considerando que en nuestro país la atención específica y sistemática por grupos de edades termina a los seis años (exceptuando en algunos servicios hospitalarios pediátricos en los que termina a los 12 años), se tomó la decisión de incluir en la propuesta a los preadolescentes escolares, lo que tenía como fin cerrar el círculo de atención hasta el momento incompleto.

Posteriormente, la decisión de incluir a los preadolescentes escolares fue cambiada, lo que ha significado un atraso de 13 años en la atención en salud a los escolares. Esta decisión ha significado en lugar de un paso ordenado, un salto desordenado, dejando a los escolares en espera de un sistema de atención que tome sus necesidades específicas.

LA ESTANDARIZACION DE LOS GRUPOS
DE EDADES

Al decir ordenar la información existente en el país sobre adolescentes, un obstáculo que se presentó fue la falta de acuerdo institucional sobre el rango de edades, tomándose la decisión de adoptar la definición de la OMS (10 a 19 años y 11 meses, dividido en dos etapas: 10 años 14 y 15 a 19)8 consideración que tenía como fin la estandarización de los informes, facilitando de esta manera sus análisis.

Esta decisión de la comisión, llevó a solicitar a las respectivas instituciones su consideración, sin embargo, por diversos motivos esta estandarización no se ha llevado a cabo, continuando hasta el momento el desacuerdo en los informes que incluye los grupos de edades de la adolescencia.

LAS TAREAS INICIALES

Al no contarse con información sistematizada sobre salud del adolescente, se definieron dos etapas de investigación general y específica antes de presentar la propuesta final, la cual sería, a su vez, la tercera y última fase del trabajo de la comisión.

Las fases del trabajo propuestas fueron las siguientes:

1.Definición del marco de análisis preventivo, caracterización demográfica, diagnóstico de los programas institucionales.
II. Diagnóstico de la problemática del adolescente, identificar indicadores positivos y negativos, definición de grupos postergados (en particular discapacidades), identificación de riesgos prevenibles.
III. Propuesta de un programa que se lleve a cabo en todo el país. Esta programación refleja en primer lugar las circunstancias hasta este momento: la falta de información sistematizada y la adolescencia como una población invisible para el sistema de salud.

Como estrategias para obtener información sobre las actividades desarrolladas con adolescentes se realizaron dos talleres (29-30 y 31 de agosto, 1985) con diferentes profesionales que tuvieran trabajos de investigación o participan en programas de adolescentes, incluyéndose: CCSS (Hospital Nacional de niños, Hospital México, Hospital Calderón Guardia, Hospital Nacional Psiquiátrico, Programas adolescentes de Alajuela), Ministerio de Salud, INCIENSA, INSA (actualmente IAFA), Ministerio de Educación, Ministerio de Seguridad (Control de Drogas), Ministerio de Justicia (Adaptación Social), PANI, UNIPRIM, Asociación Demográfica Costarricense.

Los resultados de dichos talleres junto con los análisis posteriores, se convirtieron en argumentos para justificar el programa: la vulnerabilidad por razones de maduración social, biológica, integración a la economía, ausencia de una infraestructura nacional y sistematizada y la necesidad demostrada de construir la continuidad en la atención de todo el proceso de crecimiento y desarrollo, se vislumbró el análisis de género al concluir que el ingreso temprano a la fuerza laboral afecta a los adolescentes en general y a las adolescentes en particular.

Es interesante citar que aunque la comisión tenía objetivos muy concretos, también tuvo que funcionar como asesora de la gerencia médica, evaluando proyectos y otras actividades a realizar con adolescentes", participando en mesas redondas10 y organizando actividades de divulgación y capacitación.
 

CONCLUSIONES DE LA FASE
DE INVESTIGACIÓN

Sobre la atención a adolescentes en la
CCSS:

1. La demanda de servicios es alta.

2. Gran cantidad de adolescentes es desatendida y amerita atención especializada, la que logra ser atendida, lo es en muy poca cantidad e inadecuadamente atendida.

3. La atención especializada se da especialmente en el área psicosocial y se da en un solo centro hospitalario y a un grupo reducido (Hospital Calderón Guardia).

4. La formación de recursos humanos es ineficiente e insuficiente, no se cuenta con centros de internamiento de cuadros agudos o crónicos propios de la adolescencia.

Sobre las acciones en el
Ministerio de Salud:

1. Los recursos humanos dedicados a escolares y adolescentes son insuficientes.

2. Las actividades cumplidas a cabalidad son: inmunización, desparasitación, salud bucal y facilidad de exámenes de laboratorio, problemas visuales y auditivos.

3. No hay coordinación entre MEP-comedores y salud escolar del MSP, incluyendo vigilancia nutricional.

4. La información que se obtiene en las escuelas (ej. Peso y talla) no es utilizada.

5. Los exámenes de laboratorio que se realizan no cuentan con los recursos de seguimiento adecuados (tratamiento).

6.No se realizan acciones en problemas de aprendizaje.

7.No existe coordinación con los servicios de la CCSS.

8.No se da prevención de problemas crónicos.

9.No se da capacitación al personal.
 

En INCIENSA:
1. Es una experiencia local en un cantón de la provincia de Cartago.
2. Abarca tanto adolescentes como escolares.
3. Se realiza coordinación CCSS-MEP-MSP.
4. Se establecen tres niveles de atención (básica, intermedia y especializada), en la comunidad funciona el nivel básico e intermedio, al participar educadores en el programa, integra también especialistas en este sector, la cobertura de la comunidad es alta (14 centros educativos).

En el INSA (actualmente IAFA):
1. Sólo tiene acciones informativas.
2. La coordinación abarca solamente la realización de charlas.
3. Según el INSA, el alcoholismo en adolescentes no es un problema prevalente.

En el MEP:
1. El orientador se dedica exclusivamente a labores administrativas o de vigilancia.
2. El personal no está formado adecuadamente.
3. Los contenidos en salud se diluyen.
4.No se da la integración de adolescentes discapacitados.
5. No se realiza una evaluación física de los adolescentes.
6. No se relaciona el deporte con salud.

Departamento de control de drogas:
1. La atención a adolescentes es pobre, no se coordina con otros programas como CREA o la CCSS.

Ministerio de Justicia:
1. La eficacia de sus acciones es discutible, son centros de reclutamiento, se trata al sujeto como causa de un problema social, no como consecuencia.
2. Se está probando la estrategia del menor en riesgo social.
3. La atención a los menores es asistencialista.

Patronato Nacional de la Infancia:
1. Los menores atendidos en el PANI no continúan sus estudios.
2. Las condiciones de atención en los Centros de menores no son adecuadas.

UNIPRIM (Asociación de organizaciones privadas que brindan atención a menores con diversas problemáticas):
1. No existen lazos de coordinación con la CCSS.
2. Satisface necesidades para un grupo específico de la población de adolescentes.

Asociación Demográfica Costarricense:
1. Desde 1979 le da importancia al embarazo en adolescentes.
2. Su proyección a nivel nacional es poca.
 

CONCLUSIONES DE LAS PONENCIAS
PRESENTADAS EN LOS TALLERES 12

 
1. El nivel de conocimientos en sexualidad es bajo (Asoc. Dem. Cost. Doris Sosa Jara y Virginia Vargas):
2. La ficha biopsicosocial del adolescente es un instrumento probado que facilita un diagnóstico conciso y realización de acciones tempranas de atención de la situación del adolescente. El instrumento abarca cuatro dimensiones: Social, interpersonal, familiar y personal. (Jaya Tchler, UCR).
3. De acuerdo con un análisis temático de programas televisión de mayor preferencia por parte de estudiantes, adolescentes del Área Metropolitana, los programas más vistos son los musicales y los policiales. De los musicales los más vistos son los de "vídeo rock", existe diferencias por estratos socioeconómicos en los tipos de programas que escogen (Daniel Flores, UCR).
4. Según la teoría de la Gestalt las principales polaridades de los adolescentes son: la inestabilidad emocional, la inseguridad en sí mismo, sumisos y pasivos en su relación otros, hay una tendencia a buscar en otros un medio de soporte personal (Celedonio Castanedo, UCR).
5. Información sobre crecimiento y desarrollo revela que la obesidad en adolescentes es un problema muy frecuente (32,9%)en el cantón de La Unión), debe estudiarse a fondo por relacionarse con morbimortalidad cardiovascular en el adulto. La hipertensión arterial debe prevenirse desde la adolescencia. El promedio de presentación de la monarquía es semejante a adolescentes de países desarrollados (Freddy Ulate, Luis Diego Calzada, INCIENSA).
6. Se analizó la necesidad de tomar en cuenta la realidad de los adolescentes con cáncer y sus efectos sobre la familia y el entorno social inmediato (Marlen Hidalgo, Hosp. Nac. De Niños).
7. Para definir algunos patrones de atención a adolescentes en los servicios de la CCSS, debe tomarse en cuenta el patrón de prevalencia de psicopatología en los adolescentes (Julieta Rodríguez, Hosp. Calderón Guardia);
8. Los inhalantes menores de edad tienen características familiares que deben tomarse en cuenta en su prevención y atención (Luz María Lee Núñez, PANI).
9. En adolescentes embarazadas existe desconocimiento de la fisiología de la reproducción y un alto conocimiento de los métodos anticonceptivos, aunque su uso es poco (Inés Quesada, Hosp. Mat. Infantil, CARIT).

RECOMENDACIONES13

1. Debe involucrarse a las instituciones de educación formal para favorecer la detección temprana y la prevención en salud de los adolescentes.
2. Tomar en cuenta la experiencia del INCIENSA en el modo de la organización de la consulta externa.
3. La CCSS debería organizar Centros de Atención de adolescentes, esto incluye tanto en consulta como en internamiento.
4. Debe darse capacitación al personal que atiende adolescentes.
5. Debe diferenciarse la atención del escolar de la del adolescente.
6. MEP, CCSS y MSP deben coordinar sus programas, relacionando sus metas.
7. Los departamentos de educación para la salud deben hacer llegar sus conocimientos a escolares y adolescentes.
8. Debe coordinarse los servicios a adolescentes alcohólicos o drogadictos.
9. Debe facilitarse la educación para la salud en los centros educativos.
10. Se proponen especialistas en educación para la salud.
11. Debe resolverse el problema de la coordinación de servicios de discapacitados y su integración social.
12. El sistema de salud debe brindar servicios de salud adecuados para escolares y adolescentes.
13. Todo estudiante debe contar con los servicios del sistema de salud.
14. Debe coordinarse entre instituciones que se relacionan con la atención a adolescentes delincuentes.
15. La educación sexual debe orientarse más al autocuidado del cuerpo.

Como vemos en las recomendaciones generales se plantean diversos retos, de los cuales hay algunos que se han estado tomando (su mejor ejemplo es el carné estudiantil otorgado recientemente por la CCSS), pero aún existen grandes vacíos entre los cuales los más urgentes son: autocuidado, educación para la salud, unión entre salud escolar y del adolescente.

 

BÚSQUEDA DE FINANCIAMIENTO

La actividad que permitió la búsqueda de fondos para llevar a cabo las las acciones propuestas, se presentó cuando el Departamento de Salud del Niño del Ministerio de Salud 14 solicitó a la Comisión su incorporación junto con el Ministerio de Salud a un equipo de trabajo para presentar una propuesta de financiamiento, actitud interinstitucional que facilitó el financiamiento de actividades que se llevarán a cabo durante varios años.

 

ELEMENTOS DE LA PROPUESTA PRESENTADA EN DICIEMNRE, 1986 15

1. TRES TIPOS DE ACCIONES ENTRE ADOLESCENTES Y
    PERSONAL DE SALUD
Hacia los adolescentes (acciones planeadas y ejecutadas por el sector salud los receptores son los adolescentes).
Con adolescentes (acciones planeadas y ejecutadas por los adolescentes).
Los adolescentes (acciones planeadas y ejecutadas por los adolescentes).
2.TRES TIPOS DE ACCIONES ENTRE PADRES DE ADOLESCENTES Y PERSONAL DE SALUD
Hacia los padres (planeadas y ejecutadas por el sector salud, los receptores son los padres).
Con los padres (planeadas y ejecutadas tanto por el personal de salud y los padres de familia).
De los adolescentes (planeadas y ejecutadas por los padres).
3. PARTICIPACION MIXTA (Adolescentes y padres)
Al igual que con adolescentes y padres por separado, también se contemplaron acciones donde participaban tanto los padres como los adolescentes.

NIVELES DE LAS ACCIONES

1. Nivel primario: promoción de la salud y protección específica en todas las áreas donde los adolescentes se insertan naturalmente.
2. Nivel secundario: acciones basadas en un diagnóstico del estado de la salud de los adolescentes, identificando las situaciones de riesgo, el impacto en su desarrollo y el tratamiento oportuno. Deben implementarse modalidades de atención que se adecuen a las características de las demandas de los adolescentes y den soluciones a su problemática consolidando y mejorando su nivel de salud y de interacción social.
3. Nivel terciario: acciones de salud en adolescentes con trastornos crónicos que influyen seriamente en sus condiciones biológicas, psicológicas y sociales cuya rehabilitación implica atender condiciones de marginación social, familiar, educativa y laboral así como discapacidades.
 

CRITERIOS PARA LA DECISION SOBRE
LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN A ADOLESCENTES
 

DEMOGRAFICO: los adolescentes constituyen una cuarta parte de la población total del país y un 47% de la población en crecimiento y desarrollo (o a 18 años de edad), esto habla de la importancia que tienen como grupo poblacional.

MORTALIDAD POR ACCIDENTES: los accidentes de tránsito y el ahogamiento por sumersión son las causas más importantes de muerte accidental.

ACCESO A SERVICIOS: Los adolescentes solo solicitan los servicios de salud actuales por razones de morbilidad física.
 
INICIO TEMPRANO DE LAS RELACIONES SEXUALES: el inicio de las relaciones sexuales es cada vez más temprano y en condiciones de inseguridad.

EMBARAZO EN ADOLESCENTES: El embarazo de adolescentes es una situación en ascenso y con grandes consecuencias tanto para sus madres o padres adolescentes como para sus hijos.

ACCESO A EDUCACIÓN: Menos de la mitad de los adolescentes del país estudian.

LA ADOLESCENCIA COMO FUERZA DE TRABAJO: La mayoría de los adolescentes que no están estudiando, están trabajando o buscando y este se lleva a cabo generalmente en situaciones de inseguridad y desventaja (en salud laboral, salarios, etc.).

ADOLESCENTES QUE PERMANECEN EN SUS CASAS: Debe tomarse en cuenta a los adolescentes (principalmente mujeres) que permanecen en sus casas, para los cuales deben planearse estrategias educativas y de información (televisión, radio, revistas, etc.).

LOCALIZACIÓN GEOGRÁFICA: La mayoría de los adolescentes se localizan en las regiones urbanas y rurales concentradas.

OBJETIVOS DEL PROGRAMA

 INTERVENCIONES Y ESTRATEGIAS
(De la propuesta lograda junto con el Ministerio de Salud, supervivencia infantil) PRINCIPIOS DEL PROGRAMA
PLANTEADO
1. El sistema de atención debe abarcar las áreas física, mental y social.
2. Reunir acciones durante la adolescencia que abarquen tanto la detección de trastornos iniciados en la pre-adolescencia, las necesidades en la salud durante la adolescencia y la prevención –detección de trastornos que se manifiestan durante la vida adulta.
3. Integración interdisciplinaria, interinstitucional e intersectorial.
4. Relación dinámica entre personal de salud, adolescentes y los adultos que los rodean (padres de familia, educadores, etc.).
5. Facilitar la capacitación en las diferentes disciplinas, instituciones y sectores.
6. Integrar a la comunidad y sus diferentes organizaciones (municipalidad, instituciones educativas, grupos organizados, etc.) tanto en la capacitación como en definición de servicios.
7. Favorecer la formación a nivel superior de profesionales que brinden servicios de atención a adolescentes.
 
ESTRUCTURA PROPUESTA
La estructura propuesta incluye los siguientes niveles: político, técnico, local y comunal.

1. Nivel Político: Un Consejo Coordinador General que establece políticas, planes, normas de atención para adolescentes, establecer metas nacionales, establecer mecanismos de monitoreo y evaluación del impacto del Programa de Atención a Adolescentes, establecer las necesidades de capacitación. Estaría integrado por personas nombradas por las autoridades superiores de las instituciones del sector salud y educación.
2. Nivel Técnico: Un Consejo Asesor que brinde al Consejo Coordinador General asesoramiento en el establecimiento del programa. Sus integrantes serían representantes de las instituciones o programas que brindan servicios a los adolescentes.
3. Nivel Regional: Comités regionales que implementen, adecuen y proporcionen la organización del programa en sus regiones. Sus integrantes serían los representantes de instituciones o programas por región.
4. Nivel Local: Comités locales que implementen y adecuen el programa de acuerdo con las necesidades locales. Su integración se da por los representantes locales de los diversos sectores (directores de clínicas, representantes de educación, municipalidad, etc.).
5. Nivel comunal o Microlocal: son los grupos organizados en las comunidades específicas (barrios, distritos, etc.), la integración está dada por educadores, médicos, enfermeras, líderes comunales, adolescentes, padres de familia, etc.). Este es el nivel más importante pues es el que realmente aplica y adecua el programa en los escenarios específicos donde hay adolescentes (escuelas, colegios, sitios de trabajo, casas, etc.).
 
Se definió la necesidad de contar con consultas especializada en adolescentes en los diferentes hospitales nacionales y regionales, donde pudieran referir adolescentes desde los niveles de atención comunales. Debe darse prioridad a las consultas en sexualidad-ginecología, reproducción, crecimiento y desarrollo y salud mental, incluyendo el área de aprendizaje en la adolescencia.

A causa de los avances en el cuidado prenatal, en el parto y en los recién nacidos de alto riesgo, la cantidad de niños discapacitados que llegan a la adolescencia está en aumento, lo cual significa que también se deben realizar esfuerzos en los servicios de atención, lo cual implica varias acciones: mejorar los recursos (en cantidad y calidad) humanos y materiales para la atención de adolescentes discapacitados, facilitar la coordinación entre los servicios que para esta población se dan en el Ministerio de Educación como por la Caja Costarricense del Seguro Social.

El aumento en la drogadicción hace necesario pensar en recursos que sean dedicados tanto a la prevención como a la atención del adolescente adicto al alcohol y otras drogas (marihuana, cocaína, etc.)

La problemática social debe orientarse en particular a cuatro prioridades en la adolescencia: delincuencia, prostitución, deambulación y abandono e inserción laboral temprana.

CAPACITACION Y FORMACION

Dada la importancia de la formación del recurso humano, la comisión definió un proceso que formaba en cuenta universidades y servicios institucionales en salud. Este proceso abarca tres programas: pregrado, posgrado y educación continua o capacitación en servicio.

Pregrado: revisar las carreras universitarias y los respectivos contenidos curriculares que se realcionan directamente con la adolescencia: medicina, enfermería, trabajo social, psicología, educación, sociología, antropología, ciencias de la comunicación, nutrición, derecho, asistentes de salud, promotores de salud, odontología. Al revisarlas se tratará de promocionar la necesidad de mejorar o introducir el análisis de la adolescencia.

Posgrado: Revisar los programas de posgrado y mejorar sus contenidos en adolescencia. Esto puede darse en las siguientes especialidades: ginecología y abstetricia, endocrinología, medicina del deporte, dermatología, cardiología, ortopedia, psicología, pediatría, psiquiatría, neurología, urología, traumatología, rehabilitación, medicina de familia, maestría en psicología, derecho, odontología y educación especial.

Educación continua: se considera la base de la actualización del conocimiento. Las estrategias que se proponen son aquellas que se adapten a las diversas necesidades del personal que atienda adolescentes: talleres, formación autoprogramada, emisiones por radio, televisión, supervisiones grupales, grupos de discusión, etc.

Se propone para mejorar lo anterior la creación de bibliotecas locales que favorezcan la autoenseñanza y el trabajo grupal. Además, deben promoverse centros de documentación como medio de consulta desde sitios de trabajo.

Todas estas estrategias deben estar a disposición no sólo de las personas encargadas de dar atención a adolescentes, sino también de las que están interesadas en la adolescencia (adolescentes, padres de familia, etc.).

RECOMENDACIONES DE LA PROPUESTA

1. El abordaje debe ser interdisciplinario, interinstitucional e intersectorial.
2. El sector salud debe reforzar sus recursos materiales y humanos.
3. Debe iniciarse en forma inmediata la formación del personal que atenderá adolescentes.
4. Proporcionar la investigación en adolescentes.
5. Debido que muchas instituciones organizan sus información en grupos de edades diferentes, se ve como una gran necesidad que los grupos de edades correspondientes a los adolescentes sean divididos de 10 a 14 y de 15 a 19 años.
6. La Caja Costarricense debe tomar la decisión de considerar a todo escolar y adolescente como asegurado, independientemente de su condición social o familiar.

ACCIONES CON LOS ADOLESCENTES EN PREVENCION PRIMARIA
1. Establecer las modalidades de atención (estilo, ambiente, etc.).
2. Módulos educativos (estilo, presentación, etc.).
3. Formación de líderes.
4. Favorecer la expresión y toma de conciencia.

ACCIONES DE LOS ADOLESCENTES EN PREVENCIÓN PRIMARIA
1. Promover y dar apoyo a actividades grupales.
2. Integrar a dirigir grupos de salud del adolescente.

 ACCIONES HACIA LOS PADRES EN PREVENCION PRIMARIA 1. Elaborar módulos educativos que fortalezcan las relaciones con los adolescentes.
2. Organizar actividades educativas con las familias de los adolescentes.
 
ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE ADOLESCENCIA16

Pretendiendo manejar conceptos en forma interdisciplinaria, logró llegarse a definiciones sobre algunos aspectos fundamentales en la adolescencia, estos aspectos fueron los siguientes:

CARACTERÍSTICAS DE LA ADOLESCENCIA
La adolescencia es el período de vida que presenta las siguientes características:

1. Cambios biológicos y fisiológicos acelerados.
2. Inicio de la capacidad reproductiva en condiciones de immadurez fisiológica y psicológica.
3. Incremento de la capacidad reflexiva y crítica.
4. Elaboración de las bases del proyecto de vida.
5. Ingreso a la fuerza de trabajo.
6.Desarrollo del sentido de identidad.
7. Autoestima vulnerable, inseguridad y baja tolerancia a la frustración.
8. Necesidad de interactuar tanto individualmente como en grupo.
9. Dificultada de interactuar con los adultos.
10. Es un proceso de individualización y separación.
 
Todas estas características resumen los cambios musculoesqueléticos y cardiopulmonares, el gran desarrollo intelectual y la elaboración de la identidad sexual, social y ocupacional de los adolescentes, constituyendo todos las grandes transformaciones que se inician en la adolescencia.

CARACTERIZACIÓN DEL PERIODO DE LA ADOLESCENCIA

Dado que la adolescencia está impregnada de factores ambientales (geográficos, socioeconómicos, culturales) en relación con el sexo (lo que define el género) y la edad, es conveniente que en algún momento nuestro país cuente con un perfil de nuestros adolescentes, lo que permitiría evitar el trasladar juicios con patrones no adecuados obtenidos en otras realidades sociales.

CONCEPTO DE SALUD

Las definiciones de salud oscilan entre dos extremos: ausencia de enfermedad y estado completo de bienestar físico, mental y social. Evaluada la salud del adolescente como ausencia de enfermedad, este período es considerado como la edad más sana del ciclo vital. Por el contrario, si se siguen los conceptos de la segunda definición, el sufrimiento típico de las confrontaciones propias del período adolescente, obligaría a reconocer que se trata de una fase característicamente enferma. Esto demuestra que ambos enfoques resultan inadecuados en la evaluación de la salud en adolescentes, lo que, a su vez, nos lleva a concluir que en la definición de salud en este grupo etario, deben abandonarse parámetros estáticos y reconocer que se tarta de un equilibrio dinámico en el cual el individuo debe ser capaz de conservar y mejorar su estado físico, mental y social, también se hace necesario realizar el análisis de la dirección que está tomando el desarrollo del individuo, sus transformaciones, la elaboración de respuestas y su capacidad para vigilar su crecimiento y desarrollo, vivir plenamente y contribuir a su entorno, todo lo cual se hace necesario enfocar las necesidades de éste integralmente, atendiendo tanto a los aspectos físicos, mentales y sociales.

CONCEPTO DE ENFERMEDAD

Al igual que el concepto de salud, las enfermedades de los adolescentes deben ser evaluadas denámicamente en el ciclo vital, siendo posible de esta forma distinguir anomalías en éstos, iniciadas con los cambios de esquema y del funcionamiento corporal incluyendo los cambios en la vida sexual, que traen importantes consecuencias individuales y sociales al aumentar la incidencia de las enfermedades de transmisión sexual, morbimortalidad asociada a la reproducción y consecuencias psicosociales asociadas en la maaternidad adolescente y otros problemas asociados a la sexualidad que tienen tanto consecuencias durante la adolescencia como en la vida adulta.

TRABAJO

Los trastornos del ciclo prematuro de la vida laboral, tienen también consecuencias importantes en los adolescentes tanto emocionales, académicos, sociales como económicos: fracaso escolar, deserción escolar, carencia de incentivos apropiados para la edad, inestabilidad laboral, aumento de accidentes laborales, produciendo en los adolescentes un graves sentimiento de desvalorización personal. Lo anterior se observa predominanatemente a estratos sociales bajos, en tanto que en estratos sociales altos, esta problemática frecuentemente se relaciona con inserción laboral tardía, desorientación vocacional y prolongación de la dependencia económica.

IMPACTO DE LAS ENFERMEDADES

Es importante tomar en cuenta el impacto que tienen sobre el adolescente las patologías agudas y crónicas (tumores, enfermedades neurológicas, trastornos endocrinológicos, secuelas de accidentes, etc., las cuales generan diversos problemas que impactan el equilibrio del desarrollo integral del adolescente: efectos de los medicamentos, modificaciones sobre el grupo familiar, alterando los vínculos, disminución de los recursos para el planeamiento de la vida presente y futura.

LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA

Se propone la comunidad terapéutica con un medio para crear un ambiente de compresión, confianza y crecimiento de los miembros, estimular la expresión de sentimientos, dudas y problemas, sin temor al rechazo y a la censura, manteniendo un cálido clima emocional. Esta comunidad terapéutica se propone establecerse como una organización descentralizada, democrática y no autoritaria, teniendo como principal espacio los barrios, pueblos, etc.

CONCLUSIONES FINALES

De la situación encontrada en 1984, 14 años podemos afirmar que la mayoría de los problemas de los adolescentes no sólo están aumentado (embarazo en adolescentes, drogadicción, tabaquismo, deficiencia en la atención a nivel nacional, suicidio, riesgo laboral, delincuencia, deserción educativa, accidentes, abandono, riesgo de enfermedad cardiovascular, etc.), sino que otros han emergido como nuevos retos a la salud (incesto, violencia física, aparición de pandillas urbanas, riesgo de SIDA, discriminación por género, prostitución, turismo sexual con menores, niños y niñas de y en la calle, etc.).

Si unimos esto al hecho de que aún son insuficientes las estructuras de apoyo, debiera hacerse un alto en el camino y revisarse las políticas actuales sobre adolescentes, siendo una de sus metas el buscar una mayor coordinación entre diversas iniciativas, planteando formas de encuentro con las estrategias llevadas en cabo en grupos de edades anteriores (preadolescentes) y posteriores (juventud y vida adulta), lo que realmente iría a logras resolver un reto aún pendiente para nuestro país: el cierre del círculo de atención integral de todo el proceso de desarrollo humano (la continuidad de la atención integral de todo el proceso de desarrollo humano (la continuidad de la atención sistemática en los diferentes grupos de edades desde el nacimiento).

1. Pediatra Inciensa. Coordinador de la Comisión Nacional de Salud del Adolescente entre 1984 y 1987.
2. Dr. Guido Miranda Gutiérrez.
3. Siendo el Gerente en ese momento el Dr. Oscar Fallas.
4. Acta No. 1 de la Comisión de Atención a adolescentes. Nov., 1984.
5. El Dr. Hugo Villegas, representante de la OPS en Costa Rica, nombró al Dr. Solum Donas, asesor de materno infantil como un delegado ante la comisión.
6. Dr. Herber L. Friedman, Asesor en Salud del Adolescente de la OMS, Dr. Daniel Korin, Dr. Fabio Antonio Adamo, Dr. Néstor uárez Ojeda, Asesor Regional en Salud Materno Infantil.
7. Psicología (Dr. Celedonio Castañedo – UCR, Dr. Daniel Flores – UCR, Lic. DINA Krauskopf UCR, (Licda. Vilma Villegas – CCSS Hosp.. México), Trabajo Social (Licda. Nuria Monge – MEP Liceo Monseñor Sanabria) y Ciencias Médicas (Dr. William Brenes, odontólogo, UCR).
8. OMS – Necesidades en salud de los adolescentes. Serie de informes técnicos #609. 1977.
9. Ejemplo: Análisis de un proyecto de la Asociación Demográfica Costarricense comentarios. 10 de junio de 1985.
10. Mesa redonda sobre adolescencia en el Congreso de Salud Pública de 1985.
11. Comisión Internacional para la atención en Salud del Adolescente, Informe de labores noviembre, 1985 Abril, 1985.
12. Taller adolescencia y salud memoria de ponencias, agosto 1985.
12. Comisión Interinstitucional para la Atención en salud del Adolescente, Informe de labores noviembre, 1984 – Abril 1985, pág. 38.
14. La Dra. María Elena López en nota dirigida al Dr. Fallas, Gerente Médico de la CCSS el 2 de Julio, 1985 solicita que miembros de la comisión se integren en un grupo con el Ministro de Salud, para colaborar en la elaboración de un proyecto dirigido a la atención a adolescentes. Este proyecto fue elaborado por el Dr. Joaquín Jiménez y el proyecto se pretende incorporar al Proyecto de Contadora en el área de Supervivencia Infantil.
15. La presentación de la propuesta era la culminación de la tercera fase del trabajo de la comisión inicial, ampliándose esta en el período final con otros representantes de la CCSS (Dra. Julieta Rodríguez de la Clínica Infanto – Juvenil del Hosp.. Calderón Guardia, a solicitud del Gerente Médico y el Dr. Alberto Morales del Hosp.. Nacional de Niños).
16. Comisión Atención Integral de la Salud en Adolescentes, Programa Nacional de Atención Integral, Diciembre, 1986.